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Full text of "Nouveau dictionnaire de medecine et de chirurgie pratiques"

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University of Toronto 



http://archive.org/details/nouveaudictionna05jacc 



NOUVEAU DICTIONNAIRE 

DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE 

PRATIQUES 



r^pis. 



SIMON r.AÇO.N ET COMP., HUE D'id -FL (' TU , 1 , 



NOUVEAU DICTIONNAIRE 



DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE 



PRATIQUES 



ILLUSTRÉ DE FIGURES INTERCALÉES DANS LE TEXTE 

T. É D I G É l'A R 

E. BAILLY, A. M. BARRALLIER, BERNUTZ, P. BERT, BŒCKEL, BUIGNET, CUSCO, DEMARQUAY, 

DENUCÉ, DESNOS, DESORMEAUX, DEVILLIERS, Alf. FOURNIE!'., T. GALLARD, II. G1NTRAC, GOSSELIN, 

Alpii.GUÉRIN, A. HARDY, HÉRARD, HIRTZ, JACCOUD, JACQUEMET, 

KŒBERLÉ, S. LAUGIER, LIEBREICH, P. LORAIN, LUNIER, MARCÉ, A. NÉLATON, 

ORÉ, PANAS, PÉAN, V. A. RACLE, M. RAYNAUD, RICHET, Pu. RICORD, Jules ROCHARD (deLorient), 

Z. ROUSSIN, SAINT -GERMAIN, Cil. SARAZIN, Germain SÉE, Jules SIMON', 

SIREDEY, STOLTZ, A. TARD1EU, S. TARN1ER, TROUSSEAU, VALETTE, Arc. VOISIN. 

Directeur de la rédaction : le docteur JACCOUD 



TOME GINQUIÈM E 

«IL — K II S 

AVEC CU FKIU It i: S ! \ T V. R C A L V. V. S l> A N S t. K I I \ M 

BIBLIOTHECA 

.Q ftaviensj g, 

PARIS 
J. H. BAILLIÈRE et FILS 

1. 1 R K A I R E S I) E L ' A G A D É M I E I M P É R I A L E DE M É D K C I N E 

Rue Ilautcfcuille, 19 



ï.ondres 




Madrid 


New York 


lll'P. 1IAII.L1ÈI1E 




C. DAILLY-IIAILLIÈRF. 


BAILLIÈRE RROTIIKRS 


l. El P2IG, 


F. 


JUNG-TREUTTEL, 10, 

186 6 


QU ERSTR ASSE 



Tous droits réservés 




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NOUVEAU DICTIONNAIRE 



DE 



MEDECINE ET DE CHIRURGIE 

PRATIQUES 



IIII.i: — Produit de la sécrétion du foie, la bile (xoXfy &i/îs), n'est 
pas connue à l'état de pureté parfaile ; c'est toujours le liquide renfermé 
dans la vésicule ou provenant des canaux hépatiques, qui sert à l'analyse, 
et ce liquide est un mélange, qui contient à la fois le produit des cellules 
hépatiques (la bile proprement dite), et celui des glandes en grappe an- 
nexées aux voies biliaires. Comme ces glandes se montrent déjà dans les 
caualicules qui n'ont que 0" 1,n ,7 de diamètre, on conçoit qu'il n'est pas 
possible d'éviter le mélange; au surplus, cette inexactitude est sans im- 
portance: c'est coproduit mixte qui est versé dans l'intestin, c'est lui 
qui sert à l'accomplissement du rôle physiologique, c'est lui qui est ré- 
sorbé à l'état de santé et à l'état de maladie. Il suffit donc d'être pré- 
venu du fait, et d'être lixé sur la double provenance du liquide désigné 
sous le nom de bile. Cela dit, voyons les caractères physiques et les ca- 
ractères chimiques de cette humeur. 

Caractères piaysiciucs. — La bile fraîche est un liquide filant, légè- 
rement visqueux, jaune-brunàtre chez les herbivores, d'un vert plus ou 
moins foncé chez les carnivores; il a une saveur douce-amère, qui laisse 
un arrière-goût d'une amertume très-prononcée; l'odeur, nauséabonde, 
sui (jeneris, se rapproche de celle du musc sous l'influence de la chaleur. 
La réaction est neutre; la densité spécifique, chez l'homme, varie entre 
1020 et 1052. Versée dans l'eau, la bile gagne d'abord le fond du vase ; 
si on l'agite, elle se dissout presque totalement en formant une liqueur 
mousseuse. 

D'après Pflùger, les dissolutions de la bile dans l'acide sulfurique con- 
centré présentent à un haut degré le phénomène de la fluorescence ; elles 
sont d'un rouge foncé par transparence, et du plus beau vert par ré- 
flexion. 

Platner, le premier, puis d'autres expérimentateurs, entre autres Dalton 

NOUV. DICT. WÉD. ET CHIR. V. 1 



2 BILE. CARACTÈRES CHIMIQUES. 

et Lionel Bealc, ont montré que la bile est susceptible de cristallisation : 
voici le procédé auquel ce dernier savant donne la préférence. De la bile 
de bœuf, parfaitement fraîche, est évaporée rapidement au bain-marie 
jusqu'à siccité; le résidu sec, pulvérisé, est repris avec de l'alcool absolu. 
Cette solution alcoolique, d'un vert foncé, est iillrée dans un petit flacon, 
et l'on ajoute alors de Téther jusqu'à ce que le précipité blanc, formé 
d'abord, ne se dissolve plus par l'agitation. L'addition de l'éther doit être 
lente et graduelle, sinon un précipité en masse se forme quine peut plus se 
cristalliser. Le flacon est légèrement bouché et laissé en repos. Au bout de 
quelques jours apparaissent des groupes étoiles de beaux cristaux presque 
incolores, qui s'accroissent jusqu'à former des houppes considérables. Pour 
l'examen microscopique, on plonge ces cristaux dans une goutte de la solu- 
tion mère ; si on veut les conserver, il faut les laver soigneusement avec 
de l'alcool, additionné d'un dixième de son volume d'éther, puis les des- 
sécher rapidement dans le vide. Cela fait, il faut les enfermer dans une 
enveloppe de verre privée d'air; au contact de ce fluide, ils tombent en 
déliquescence. Avec ces précautions, Beale a pu conserver ces cristaux 
pendant plusieurs mois ; ils sont formés de glycocholate de potasse et de 
glycocholate de soude. 

La cristallisation réussit également bien avec la bile de bœuf et celle 
de cochon ; toutes les tentatives faites jusqu'ici pour obtenir des cristaux 
avec la bile de l'homme sont restées infructueuses. 

La bile normale et fraîche est tout à l'ait limpide, et l'examen micro- 
scopique n'y fait découvrir d'ordinaire aucun élément morphologique ; 
quelquefois, cependant, on y trouve des cellules d'épithélium provenant 
de la vésicule ou des grands canaux biliaires. Il est d'autres éléments qui 
apparaissent beaucoup plus fréquemment dans la bile, mais leur présence 
n'appartient déjà plus à l'état complètement normal; ce sont des gout- 
telettes de graisse, des granulations plus ou moins volumineuses for- 
mées par la matière colorante, plus rarement des cristaux de cholestérine, 
et des cristaux rouges aciculés de bilifulvine signalés par Virchow. Les 
granulations solides et les masses d'épithélium peuvent devenir le noyau 
et le point de départ de calculs biliaires. 

Les propriétés physiques que je viens de passer en revue appartiennent 
à la bile fraîche ; pour peu qu'elle ait séjourné dans la vésicule, elle de- 
vient plus épaisse, de couleur plus foncée, se concentre de plus en plus 
par la perte d'une certaine quantité d'eau, et prend une réaction franche- 
ment alcaline. La proportion de mucus y est en outre notablement aug- 
mentée. Le liquide biliaire s'altère promptement à l'air, et en se putré- 
fiant dégage une odeur repoussante. 

Caractères cfiBïMaiqBacs — L'étude de la composition chimique delà 
bile a donné lieu à une quantité considérable de travaux ; leur nombre n'est 
égalé (pie par la diversité des conclusions. Si je devais les reproduire ici, 
ou seulement les principaux d'entre eux, je pourrais réunir en colonnes 
serrées les chiffres les plus disparates et me perdre avec le lecteur dans 
la confusion d'une terminologie inextricable. Mais à quoi bon se con- 



BILE. CARACTÈRES CïJIMIQUFi. 5 

damner à un travail rétrospectif dont l'inutilité est surabondamment dé- 
montrée? Ce n'est pas, que je sache, un e obligation absolue que de re- 
prendre toute question ab ovo; cette méthode n'est opportune que là où 
l'étude des errements passés emporte avec elle un enseignement positif; 
autrement la méthode devient un abus, pour ne pas dire un artifice, des- 
tiné à voiler sous la richesse apparente des documents entassés l'igno- 
rance trop réelle du sujet en litige. Sachons donc bénéficier des progrès 
accomplis, et puisque les analyses sans cesse citées dcBerzelius, Thenard, 
Tiedemann et Gmelin sont toutes erronées à divers points de vue, puis- 
que les raisons mômes de ces erreurs sont dégagées, de telle sorte que le 
retour en est impossible, laissons enfin dans l'ombre ces travaux frappés 
de stérilité, et commençons l'histoire chimique de la bile où elle prend 
vraiment naissance, c'est-à-dire au travail de Demarçay et aux recherches 
célèbres entreprises par Strecker, en 1847, dans le laboratoire de Liebig. 
Ces derniers travaux, dont les conclusions ont été universellement accep- 
tées, et qui ont été poursuivis par l'auteur jusqu'en ces derniers temps, 
ont assigné à l'humeur biliaire la composition suivante. 

La bile est composée d'éléments organiques et d'éléments minéraux. 
Les prerniers sont de trois ordres, savoir : deux acides copules unis à 
un alcali, — une matière colorante spéciale, — une substance lipoïde, 
la cholestérine. 

Les deux acides copules, désignés d'abord par Strecker, sous les 
noms d'acide cholique et à'acide choléique, sont plus connus depuis les 
travaux de Lehmann sous les désignations à! acide glycocholique et d' acide 
taurocholique. L'acide glycocholique (cholique de Strecker) a pour for- 
mule C 52 H 42 AzO u , 110, le taurocholique (choléique de Strecker) est représenté 
par C 68 H 45 Az0 14 S 2 . Ces deux corps son! loi niés par un même acide orga- 
nique non azoté, l'acide cholique C 48 H s9 9 ,H0, combiné avec deux: sub- 
stances azotées différentes jouant le rôle d'alcaloïdes; dans l'acide gly- 
cocholique, l'acide cholique est uni à la glycine (glycocolle C l H 5 AzO*), 
dans le taurocholique, l'acide cholique est composé avec la taurine 
C*H 7 6 S 2 Az, qui diffère de la glycine, surtout par le soufre qu'elle con- 
tient ; en outre, la glycine a des propriétés basiques et forme avec les 
acides des sels cristallisables, tandis que la taurine ne peut contracter de 
combinaison ni avec les acides ni avec un autre corps. La taurine peut 
être préparée artificiellement; l'isathionate d'ammoniaque chauffé à 200°, 
perd deux équivalents d'eau et se transforme en taurine; aussi, selon la 
remarque de Funke, ce corps peut être considéré comme l'amide de l'acide 
isath ionique. 

On a longuement discuté, sans la résoudre encore d'une manière défi- 
nitive, la question de la préexistence de la taurine et de la glycine dans les 
acides copules tauro et glycocholique. Si l'on ne consulte que l'analogie, 
on sera porté à admettre que ces substances, unies à l'acide cholique, 
sont simplement des agrégats atomiques qui ne se transforment en tau- 
rine ou en glycine que par élimination de l'acide copule; cette sépara- 
tion, en effet, s'opère par absorption d'un certain nombre d'équivalents 



4 BILE. CARACTÈRES CHIMIQUES. 

d'eau, exactement comme pour la séparation- de l'acide hippurique en 
acide benzoïque et en glycine. 

D'après Gorup von Besanez, la bile de l'homme ne contiendrait pas 
d'acide glycocholique, et il fonde son opinion sur l'absence de glycine 
dans les produits de décomposition de cette humeur. Mais cette hypo- 
thèse est renversée par la présence de l'acide hippurique dans l'urine, 
puisque Kùhne et Halhvachs ont montré que cet acide se forme dans le 
sang au moyen de la glycine de l'acide glycocholique. 

Les acides copules sont unis, pour la plus grande partie, à de la soude, 
de sorte qu'en résumé le glycocholate et le taurocholatc de soude sont les 
éléments essentiellement caractéristiques du fluide biliaire. 

C'est à eux qu'il doit ses propriétés de cristallisation, c'est d'eux aussi, 
comme nous le verrons, qu'il tire son action pathogénique. C'est de ces 
sels qu'il sera toujours question dans la suite de cet article, lorsque 
j'emploierai, pour la rapidité du langage, l'expression de sels biliaires. 

L'acide cholique, les acides copules, les sels qu'ils forment et leurs pro- 
duits métamorphiques les plus immédiats présentent une réaction carac- 
téristique ; ils communiquent une coloration d'un rouge violet éclatant à 
un mélange formé d'acide sulfurique et d'une solution de sucre de canne. 
C'est sur ce fait qu'est basée la méthode diagnostique de Pettcnkofer 
que nous étudierons bientôt dans tous ses détails. 

Ces mêmes substances dévient à droite la lumière polarisée ; la connais- 
sance de ce fait est due à Hoppe-Seyler, qui a créé une méthode d'ana- 
lyse des sels biliaires fondée précisément sur l'action qu'ils exercent sur 
la lumière polarisée. Je ne puis l'exposer dans tous ses détails, je dirai 
seulement que d'après les recherches du professeur de Tùbingen, la ro- 
tation spécifique du taurocholate de soude en dissolution alcoolique est 
de 25,5° pour la lumière jaune, tandis que dans les mêmes conditions la 
rotation du glycocholate est de 27,6°. En appliquant cette méthode déli- 
cate à l'analyse de la bile du chien, Hoppe a constaté comme Strecker 
qu'elle ne renferme que de l'acide taurocholique. 

Bouillis avec des alcalis caustiques, les sels biliaires se séparent en 
acide cholique et en glycine ou taurine ; mais si on les fait bouillir avec 
des acides minéraux,, le chlorhydrique par exemple, ils donnent d'une 
part de la glycine ou de la taurine, et d'autre part un acide isomère avec 
l'acide cholique, savoir l'acide choloïdique. Si l'on pousse l'ébullition plus 
loin, ou si l'on chauffe seulement ce produit jusqu'à 295°, il se transforme 
par absorption de trois équivalents d'eau en un corps qui n'est plus acide 
et qui est insoluble dans l'eau, l'alcool, les acides et les alcalis ; ce corps 
c'est la dyslysine, dernier terme du métamorphisme des sels biliaires sous 
l'influence combinée de la chaleur et des acides puissants. 

Passons maintenant au second ordre des composés organiques de la 
bile, les matières colorantes. 

Ces matières, que je désignerai dans leur ensemble sous le nom de 
pigments biliaires, sont au nombre de deux: la cholépyrrhine ou bili- 
phéine, et la biliverdine, que Berzclius regardait comme identique à la 



BILE. CARACTÈRES CHIMIQUES. 5 

chlorophylle des végétaux. La biliphéine est une matière colorante d'un 
jaune brunâtre, unie à de la soude et à de la chaux ; elle se trouve dans 
la bile hépatique fraîche chez l'homme et chez la plupart des mammi- 
fères; mais déjà par son séjour dans la vésicule et plus encore au con- 
tact de l'air, elle subit une modification et se transforme, au moins en 
partie, en une matière d'un vert plus ou moins foncé, la biliverdine. 

Le savant physiologiste de Vienne, Brùcke, a montré que l'on peut sé- 
parer les deux substances au moyen du chloroforme; cet agent ne dissout 
que la cholépyrrhine ou biliphéine, et la bile qui reste après l'élimination 
de cette dissolution chlorol'ormique présente encore, avec l'acide nitrique, 
la réaction caractéristique de la biliverdine ; ce fait, contesté par Valen- 
tiner, a été mis hors de doute par les observations de Brùcke et de Funke. 
Tout récemment Maly (de Gratz) , reprenant cette étude, a obtenu des 
résultats intéressants qui méritent d'être exposés dans leurs principaux 
détails. 

Extraite de la bile par le chloroforme, selon la méthode de Brùcke et 
de Valentiner, et cristallisée deux fois, la cholépyrrhine a présenté les ca- 
ractères suivants. Déjà, à la température ordinaire, les alcalis cau>tiques 
en dégagent de l'ammoniaque et la solution d'abord rouge devient d'un 
vert jaunâtre. A froid, l'eau de chaux et l'eau de baryte sont sans action, 
mais par l'ébullition, elles donnent lieu à une production d'ammoniaque 
et il se dépose des flocons verts d'une combinaison de baryte ou de chaux. 
Lorsqu'on fait bouillir avec un excès d'acide acétique la cholépyrrhine 
dissoute dans le chloroforme, aucune réaction n'a lieu; mais si l'on chauffe 
le mélange pendant huit à douze heures dans des tubes de verre fermés, 
alors la solution orangée passe au vert foncé, la cholépyrrhine est trans- 
formée en biliverdine. Versc-t-on dans Peau le contenu d'un de ces tubes 
la couche chloroformique d'un vert foncé se dépose au fond, et l'eau dis- 
sout l'acide acétique. Cette dernière dissolution laisse par évaporation di 
l'acétate d'ammoniaque, tandis que le chloroforme, lavé avec de l'eau eV 
évaporé, donne un résidu de biliverdine d'un vert presque noir. Les réac- 
tions sont semblables avec l'acide chlorhydriquc et l'acide tartrique ; 
elles sont seulement moins nettes et moins complètes. 

De cette première série de recherches, Maly conclut que la cholépyr- 
rhine est une amide qui se dédouble en ammoniaque et en biliverdine. 

Quant à la biliverdine qui reste après l'élimination du chloroforme, 
elle se dissout dans l'alcool avec une belle couleur verte; cette solution 
alcoolique est précipitée par l'eau avec séparation de la biliverdine ; avec 
l'acide nitrique, elle donne les réactions caractéristiques; la solution 
aqueuse de potasse ne les trouble pas, elle lui donne une couleur d'un 
vert herbacé, et plus tard jaune; l'ammoniaque liquide ne la trouble 
pas non plus, ce qui montre qu'il s'est formé un composé soluble dans 
l'eau; la combinaison avec la soude est également soluble dans l'eau, 
mais les composés obtenus avec le baryte, la chaux et le plomb sont inso- 
lubles; le nitrate d'argent produit une coloration d'un brun foncé. 

Tar une série d'opérations inverses, Maly a montré que l'on peut repro- 



6 I31LE. CARACTÈRES CHIMIQUES. 

duirc avec de la biliverdine les cristaux primitifs de cholépyrrhine. Ces 
recherches remarquables qui fixent les caractères propres de cette der- 
nière substance, nous apprennent en outre qu'elle présente une étroite 
affinité avec la biliverdine, et que la transformation réciproque de ces 
matières en est un des traits distinctifs. 

Ainsi est jugée la question souvent débattue de la dualité des pigments 
biliaires; un seul est préformé dans la bile, c'est la cholépyrrhine; la bi- 
liverdine n'est que le produit de la transformation de cette dernière. Se- 
lon Heintz, cette transformation est simplement le résultat d'une oxyda- 
tion ; un équivalent de cholépyrrhine (C 32 H 18 Az 2 9 ) absorbe un équivalent 
d'oxygène et donne deux équivalents de biliverdine (C 1G II 9 Az0 5 ). 

D'après les recherches récentes de Stadeler, les pigments biliaires se- 
raient bien plus nombreux qu'on ne l'avait cru jusqu'ici. En soumettant à 
une analyse complète des calculs biliaires, ce chimiste a pu isoler cinq 
matières colorantes distinctes dont il a pratiqué l'analyse élémentaire ; il 
les a ainsi désignées: bilirubine C 52 H l8 Az 2 Q 6 ; — biliverdine (? 2 IP°AzH) 10 ; 
— bilifuscine C 52 H 20 Az 2 8 ; — biliprasine C rj2 Il 22 Az 2 12 ; — bilihumine. 

Cette dernière substance est le produit final de la décomposition de 
toutes les autres matières colorantes de la bile, lorsque celles-ci sont 
abandonnées au contact de l'air dans une solution sodique. Le schéma 
ci- dessous indique les relations très-simples qui unissent ces divers corps 
les uns aux autres: 

+ 2110= c 52 H 20 Az 2 8 

Bilifuscine 

(+2HO + 20=) (+2H0+.20=) 

C3 2 H 2 °Az 2 10 -4- 2110 C 52 H 22 Az 2 12 

Biliverdine Biliprasine 

Bilihumine 



La formule de cette dernière substance n'a pas été déterminée, mais 
Stadeler ne doute pas qu'elle ne soit, avec la biliprasine, dans les mêmes 
rapports réciproques que les autres matières colorantes entre elles. Si l'on, 
compare la formule assignée à la biliverdine dans le tableau précédent 
avec celle qui a été donnée par Heintz, on constate une différence qui 
provient, d'après Stadeler, de ce que la biliverdine analysée par Heintz 
n'était pas parfaitement pure. Comme je Lai dit, c'est dans des calculs bi- 
liaires que Stadeler a trouvé ces diverses matières colorantes ; il infère 
naturellement de là qu'elles existent aussi dans la bile, et cette conclu- 
sion, logiquement déduite, est acceptable ; mais ces cinq matières sont- 
elles préformées dans la bile, y existent-elles toutes ensemble comme pig- 
ments distincts? c'est là une autre question dont la solution doit encore 
être réservée, jusqu'au moment où, appliquant à la bile fraîche le procédé 
analytique de Stadeler, on aura retrouvé dans ce liquide les mêmes ma- 
tières colorantes. Celte réserve est d'autant plus légitime que l'étude des 



BILE. — CARACTÈRES CHIMIQUES. 7 

formules précédentes révèle d'étroites affinités entre tous ces pigments, 
de sorte que les quatre derniers pourraient bien n'être que les produits 
de la transformation successive du premier. 

Dans ses recherches dialytiques sur la diffusion des éléments de la 
bile, Antisell a constaté que la matière colorante possède le coefficient 
de diffusibilité le plus élevé, elle passe avec une grande facilité dans 
P esprit-de-vin, Péther, le chloroforme; elle entraîne toujours une cer- 
taine quantité de graisse, et se présente sous la forme de granules en- 
tourés d'une enveloppe albumineuse. 

La cholépyrrhine est susceptible de cristallisation, propriété qui a été 
découverte par Valentincr. D'après lui, ces cristaux seraient différents de 
la matière colorante génératrice et identiques à l'hématoïdine ; mais 
Brùcke, tout en constatant P affinité intime qui les rapproche de cette der- 
nière substance, a reconnu qu'ils présentent toutes les propriétés fonda- 
mentales et essentielles de la biliphéine. J'ai dit que cette matière forme 
avec la chaux des composés insolubles, c'est là ce qui explique la fré- 
quence des concrétions de cholépyrrhine dans la vésicule biliaire. 

La cholestérine (C 2j II 22 0) existe en très-petite quantité dans la bile 
normale; mais, dans certaines conditions pathologiques, elle augmente 
notablement de proportion, se précipite et fui nie des concrétions solides; 
souvent aussi elle se précipite après la mort par suite de la décomposi- 
tion de l'acide taurocholique qui la tient en dissolution. Cette substance 
qui présente quelques-unes des propriétés des corps gras, mais qui en 
diffère essentiellement parce qu'elle n'est pas saponifiée par les alcalis, 
cristallise en écailles blanches," brillantes, inodores, insipides, rhomboïda- 
les, fusibles à 137°, insolubles dans l'eau, solubles dans Féther et l'alcool; 
par l'action de l'acide azotique, clic se convertit en acide cholestérique. 
Elle se distingue en outre par la série de colorations remarquables qu'elle 
présente lorsqu'on la traite par l'acide sulfurique ou bien par l'acide sul- 
furique et l'iode; enfin lloppe a trouvé qu'elle dévie à gauche la lumière 
polarisée. 

Indépendamment de ces trois ordres de matières organiques, la bile 
contient en proportions variables de la graisse, des graisses saponifiées, 
et une certaine quantité de mucus. Enfin Stokvis et Frcrichs ont trouvé 
du sucre dans la bile humaine parfaitement fraîche, mais Cl. Bernard 
attribue le fait à une diffusion post mort cm. 

Les éléments minéraux de la bile sont le chlorure de sodium , le 
carbonate de soude, des phosphates de soude, de chaux et de magnésie, 
des traces de fer, de manganèse et parfois du cuivre. Yoici trois analyses 
quantitatives dues l'une à Frerichs et les deux autres à Gorup Bcsanez : 



FREIUCIIS. GORUP. 

Eau 85,92 89,81 — 82,27 

Glycocholatc cl laurocholatc de soude. . 9,14 5,05 — 10,79 

Cholestérine 0,20 ) „ ari , n - 

„ . , ,,, A ' no ) 5,09 — 4,7o 

Margarine et oléine 0,92 ) 



BILE. ORIGINE ET MODE DE PRODUCTION. 

FRERICHS. GORUF. 

Mucus et matière colorante 2,98 1,45 — 

Chlorure de sodium 0,20 

Phosphate de soude tribasique 0,25 

- de magnésie tribasique. . . ) Q 2g 

— de chaux tribasique. . . . ) 

Sulfate de chaux 0,04 

Oxyde de fer Traces 



Au surplus, ces proportions présentent des oscillations souvent consi- 
dérables ; tandis que la proportion d'eau varie déjà entre 82 et 90 
pour 100, celle des matériaux solides est bien plus mobile encore. En 
réunissant les résultats obtenus par divers expérimentateurs, on voit que 
cette quantité est contenue chez l'homme entre 9 et 17 pour 100. Bidder 
et Schmidt qui, chez des mammifères, ont examiné à part la bile obtenue 
par le canal hépatique et celle de la vésicule biliaire, ont trouvé pour la 
première 5 pour 100 chez des chats, des chiens et des moutons, tandis 
que dans la vésicule la proportion montait à 10 et 20 pour 100 pour les 
chats et les chiens, à 8 pour 100 seulement pour les moutons. — D'après 
Nasse ces oscillations dépendent surtout de la mobilité des composants 
organiques delà bile, et la proportion centésimale des sels minéraux est 
à peu près constante; enfin Ludwig a fait remarquer que la richesse de 
la bile en matériaux solides n'offre aucun rapport nécessaire avec la rapi- 
dité de la sécrétion. 

Origine et motle tîe production. — Plusieurs questions sont ici 
soulevées qui offrent un grand intérêt. Le foie reçoit deux ordres de vais- 
seaux afférents, la veine porte et l'artère hépatique : quel est de ces deux 
vaisseaux celui qui préside à la sécrétion de la bile? C'est là le premier 
point à examiner. 

La bile est-elle apportée toute faite à la glande, et l'action du foie con- 
siste-t-elle en une simple séparation ; ou, au contraire, l'organe ne reçoit-il 
du sang que les matériaux générateurs, et son action est-elle une fabri- 
cation véritable? Telle est la seconde question. 

Enfin si la seconde alternative est la vraie, quels sont les élémenls du 
sang qui jouent le rôle de matériaux générateurs et qui sont transformés en 
bile par les cellules hépatiques? Voilà un troisième problème à résoudre. 
La question du rôle respectif de l'artère hépatique et de la veine porte 
dans la production de la bile a été grandement controversée, et l'expéri- 
mentation directe a donné, entre les mains des divers observateurs, des 
résultats contradictoires. 

Laissant de côté les expériences incomplètes de Malpighi et l'assertion 
surprenante de Bichat qui donne l'artère hépatique comme la source de 
la bile, quoiqu'il n'ait jamais pu réussir, de son propre aveu, à lier con- 
venablement ce vaisseau, je rappellerai que la question n'a été soumise à 
une expérimentation régulière qu'en 1828 par Simon (de Metz) ; il opéra 
sur des lapins et sur des pigeons ; sur les premiers, les recherches ne 
donnèrent aucun résultat positif; sur les seconds, la ligature de l'artère 



BILE. ORIGLNE ET MODE DE PRODUCTION. 9 

hépatique n'empêcha pas la bile de couler dans le duodénum comme à 
l'état normal. Ce résultat si concluant en apparence est pourtant non 
avenu, ou du moins n'est pas applicable aux mammifères ; chez les oi- 
seaux, il y a toujours un grand nombre d'artères hépatiques, et Simon ne 
parle jamais que de l'artère hépatique; il est donc fort douteux qu'il 
ait réellement et totalement supprimé l'abord du sang artériel dans la 
glande. 

Un peu plus tard, en 1853, B. Philip agissant sur des chiens vit la sé- 
crétion biliaire continuer également, après la ligature de l'artère hépati- 
que, et après celle de la veine porte; toutefois, dans ce dernier cas, la 
quantité produite était moins considérable. Malheureusement, dans deux 
autres cas où il lia à la fois la veine porte et l'artère hépatique, la sécré- 
tion continua encore? Ce fait inacceptable jette du doute sur l'ensemble 
des recherches et autorise à admettre que l'expérimentateur n'avait lié 
qu'une portion de la veine porte. Du reste la question n'allait pas se sim- 
plifiant, car Valentin faisait remarquer avec raison que toutes ces liga- 
tures de la veine porte ne pouvaient avoir aucune signification, parce que 
les veines de la vésicule et des canaux biliaires s'abouchent dans les ra- 
meaux supérieurs delà veine porte, et que le réseau vasculaire sécréteur 
n'est formé que dans l'intérieur du foie. 

Tel était l'état des choses, on voit qu'il n'était rien moins que satisfaisant, 
lorsque Gintrac et Oré tentèrent d'éclaircir enlin ce sujet. Gintrac réunit 
une série d'observations, montrant que des malades avaient présenté, pen- 
dant un temps plus ou moins long, une oblitération de la veine porte 
sans modification appréciable de la sécrétion biliaire, et il attribua avec 
toute raison les résultats différents que présente l'expérimentation chez les 
animaux, à la soudaineté de l'oblitération dans ce dernier cas; chez l'homme, 
elle se fait plus lentement, une circulation collatérale peut s'établir; chez 
l'animal, la suppression subite et totale de ce vaisseau amène la mort pres- 
que immédiate. Oré prit soin de se mettre à l'abri de cette cause d'erreur, 
et pour cela, il produisit l'obstruction de la veine au moyen d'une inflam- 
mation lente. Chez des chiens, il entoura la veine porte d'un lil sans 
étreindre le vaisseau ; au bout de cinq ou six jours, le contact du lil ayant 
dû déterminer, suivant lui, l'inflammation des parois vasculaircs et l'ob- 
struction de la cavité, il enlève le lien et abandonne les animaux à eux- 
mêmes ; plusieurs succombèrent rapidement à une péritonite, d'autres 
survécurent; la veine porte fut trouvée réellement oblitérée, et la sécré- 
tion de la bile avait continué à se faire ; le foie contenait encore du 
sucre, il était un peu atrophié et plus paie qu'à l'état normal. De ces re- 
cherches remarquables, Oré conclut que la production de la bile est indé- 
pendante de la veine porte; il aurait dû dire peut être indépendante de la 
veine porte, car, dans sa forme absolue, la conclusion n'est légitime 
qu'après une contre-épreuve sur l'artère hépatique. 

L'année suivante, en 1&57, Kottmeier observait l'arrêt de la sécrétion 
après la ligature de l'artère, et ne pouvait obtenir de résultats précis en 
agissant sur la veine; or, comme le l'ait remarquer Funke, l'arrêt dans la 



10 BILE. 



origim; et mode de production. 



production de la bile, après la ligature d'un des vaisseaux, est beaucoup 
moins probant que la persistance de la sécrétion après la ligature de l'autre 
vaisseau, parce que l'opération est par elle-même assez grave pour arrêter 
court toute sécrétion. Enfin, tandis que Chassagne soutenait l'opinion 
d'Oré, Kùthe concluait de ses recherches que la veine porte est la source 
exclusive de la bile. Les expériences de Moos sur les lapins ont aussi la 
même signification, mais comme l'auteur leur en a assigné une précisé- 
ment opposée, j'ai dû laisser ces faits de côté. 

Toutes ces incertitudes tenaient-elles à la question elle-même, ou bien 
étaient-elles imputables au mode expérimental? c'est ce qu'il est bon 
d'examiner; en cela est l'utilité de cette revue rétrospective. Or bon 
nombre de ces expériences, nous l'avons vu, sont incomplètes ou mal 
instituées, et il n'y pas à chercher ailleurs la raison des contradictions et 
de l'obscurité qu'elles présentent. Mais ce reproche ne peut atteindre les 
recherches d'un physiologiste habile tel qu'Oré, et pourtant la conclusion 
qu'il a formulée n'est pas absolument acceptable; où donc est ici l'erreur? 
Kùthe l'a révélée, et c'est peut-être le fruit le plus précieux de son travail ; 
les veines biliaires de Yalentin sont restées perméables. 

Fort heureusement en 1862, Moritz Schiff a repris ces éludes, et avec 
cette sagacité et cette habileté expérimentales dont il a donné tant de 
preuves, il est parvenu enfin à terminer le débat. Comme on ne peut lier 
l'artère hépatique sans étreindre en même temps quelques-uns des nerfs 
qui l'accompagnent, Schiff s'est occupé avant tout de constater les effets 
de cette lésion des nerfs sur la sécrétion de la bile ; des épreuves répétées 
ont montré que la paralysie des nerfs hépatiques est sans influence appré- 
ciable, au moins pendant tout le temps nécessaire a l'étude des expériences 
sur les vaisseaux. 

Ce premier point établi, l'auteur a cherché comment l'on doit pro- 
céder à la ligature de l'artère hépatique, pour être certain d'interrompre 
complètement l'abord du sang artériel; la simple ligature derrière l'esto- 
mac n'est point suffisante, il faut lier les trois branches du plexus cœ- 
liaque, et de plus l'artère diaphragmatique inférieure. Il faut ensuite éta- 
blir une fistule biliaire et ne tenir compte que de la bile jaune ; celle-là 
seule est le produit d'une sécrétion actuelle, la bile verte est celle qui 
était contenue dans la vésicule ou dans les canaux au moment de l'expé- 
rience; c'est donc un reliquat de l'état normal, il doit être négligé. Sur 
trois chats ainsi opérés, la sécrétion de la bile a continué, et comme 
Schiff s'est assuré à l'autopsie que toutes les ligatures avaient bien tenu, 
il a pu conclure sans réserve aucune, cette fois, qu'après la cessation com- 
plète du courant artériel, la production de la bile persiste, et en compa- 
rant les quantités obtenues avec les chiffres qui expriment la proportion 
normale (voyez plus bas), il a pu s'assurer en outre que la sécrétion n'est 
pas diminuée. 

L'épreuve sur la veine porte n'est pas moins délicate, elle n'exige pas 
moins de précautions. Ce qu'il faut obtenir, c'est que toutes les petites 
branches qui se rendent au foie, soient oblitérées comme le tronc même de 



BILE. ORIGINE ET MODE DE PRODUCTION. il 

la veine. Dans ce but, Schiff a ou recours alternativement à l'un des deux 
procédés suivants : il comprime le tronc de la veine, les branches deve- 
nant turgides sont plus visibles, et il les lie avant de lier le tronc; ou 
bien il isole dans le ligament bépato-duodénal l'artère hépatique, et lie 
tout le reste en bloc, le canal cholédoque compris ; puis il établit une 
listule biliaire. Cinq expériences ont été faites ; la survie n'a pas dépassé 
une heure et demie, pas une goutte de bile n'a été produite; les chats 
sont morts dans le coma , deux ont eu de légères convulsions. Ainsi donc 
la ligature soudaine et totale du système porte supprime instantané- 
ment la sécrétion biliaire, et les animaux meurent empoisonnés par les 
matériaux générateurs de la bile. 

Cependant les faits pathologiques et les recherches d'Oré nécessitaient 
une autre série d'expériences, afin d'élucider les effets d'une oblitération 
graduelle de la veine porte ; il fallait déterminer si une obstruction de ce 
genre entrave la circulation dans les branches hépatiques du système 
veineux afférent, au point (pie le foie ne reçoive plus du tout de sang 
porte. Schiff a fait l'expérience sur des chats et des chiens ; les expé- 
riences n'ont pu être prolongées au delà de six jours et demi, mais elles 
ont montré que l'oblitération lente du tronc porte produit une augmen- 
tation graduelle de pression dans le système de la veine cave, d'où ré- 
sulte dans les parties supérieures de la veine porte un nouvel afflux de 
sang; ce liquide, joint au sang encore présent dans les branches intra- 
hépatiques de la veine porte, y entretient la circulation et la sécrétion de la 
bile. Ces faits expliquent à merveille la persistance de la sécrétion biliaire 
dans certains cas pathologiques, notamment dans cette oblitération lente 
et partielle de la veine porte, que produit la cirrhose du foie. Ces recher- 
ches de Schiff ont eu encore pour résultat de confirmer l'existence de 
ces veines biliaires (désignées par Sappey sous le nom de veines portes ac- 
cessoires), et surtout de la principale d'entre elles, la veine parombilicale, 
déjà signalée par Bertrandi en 1718, et décrite plus complètement chez le 
fœtus par Burow, en 1838 (Schiff). Ce sont ces canaux qui se dilatent 
dans le cas d'oblitération graduelle du tronc porte, et appellent aux 
vaisseaux intra-liépatiqucs les éléments nécessaires à la fabrication de la 
bile. Quant aux dispositions anatomiques de ces veines accessoires, elles 
sont étrangères à mon sujet et trouveront leur place ailleurs (voy. Veine 
porte). 

On remarquera que, dans ces dernières expériences, le sang qui four- 
nissait à la sécrétion biliaire venait eu grande partie de la circulation 
veineuse générale. L'opinion dos anciens, qui attribuaient la production 
de la bile aux qualités particulières du sang porte, est donc complètement 
erronée. Dans d'autres expériences, le tronc porte étant oblitéré, Schiff 
a vu la sécrétion de la bile se faire aux dépens du sang fourni par l'artère 
hépatique aux ramuscules intra-hépatiques de la veine porte (anastomoses 
de Glisson, Locquct et Wallcr); enfin, après quelques essais très-difliciles 
de transfusion du sang de l'artère rénale dans la veine porte, le célèbre 
physiologiste est porté à croire que le sang artériel proprement dit peut 



12 BILE. — ORIGINE ET MODE DE PRODUCTION. 

aussi fournir à la sécrétion biliaire, mais ce n'est là, en tout cas, qu'un 
fait complètement exceptionnel, qui n'a plus rien de commun avec la 
source physiologique de la bile. L'oblitération soudaine ou lente du 
système porte n'a jamais produit la dilatation de Tarière hépatique. 

Tel est dans ses éléments principaux le travail de Schiff ; il me paraît 
clore la discussion et autoriser les conclusions suivantes, qui sont la ré- 
ponse à notre première question. 

La sécrétion de la bile, à l'état normal, est sous la dépendance exclusive 
du système porte. 

L'oblitération totale et soudaine de ce système supprime instantanément 
la production de la bile, et les animaux (mammifères) meurent empoi- 
sonnés par les matériaux générateurs de ce liquide; tout comme après 
l'extirpation des reins, ils meurent empoisonnés par les matériaux de 
l'urine. 

L'oblitération lente du tronc de la veine porte n'interrompt pas néces- 
sairement la sécrétion biliaire; lorsque celle-ci persiste, elle est entre- 
tenue par les veines portes accessoires. 

Dans certaines conditions, que réalise l'expérimentation, le sang arté- 
riel peut fournir à la production de la bile; mais ces conditions purement 
artificielles, ne sont observées ni à l'état sain, ni à l'état morbide ; ce 
fait est donc sans intérêt pratique. 

La bile préformée dans le sang, est-elle simplement séparée par le 
foie, ou bien est-elle fabriquée par l'organe au moyen d'éléments généra- 
teurs contenus dans le sang porte? C'est la seconde question que nous 
devons examiner; elle nous retiendra moins longtemps que la précé- 
dente. 

Bien que Monro, Eller, Reil, Saunders, eussent combattu depuis long- 
temps déjà l'idée de ia préformation de la bile dans le sang (théorie an- 
cienne de Glisson, V. Swieten, Boerhaave, Darwin, etc.), cependant la 
discussion resta ouverte aussi longtemps qu'on ne put invoquer à l'appui 
des idées nouvelles que des preuves indirectes, telles que le défaut d'ictère 
dans certaines maladies chroniques du foie, ou dans le cas d'oblitération 
de la veine porte. Aujourd'hui les démonstrations directes ont été données, 
et il n'est pas en physiologie de proposition plus certaine que celle-ci : la 
bile n'est pas préformée dans le sang, elle n'est pas séparée par le foie, 
elle est fabriquée par lui au moyen des matériaux qui lui arrivent par le 
sang porte. Les preuves sont de deux ordres ; elles sont également pé- 
remptoires. Les analyses de Lehmann, répétées par Scherer, Frerichs, 
Gorup vonBesanez, et d'autres physiologistes, ont établi que les éléments 
de la bile font totalement défaut dans le sang de la veine porte. D'un 
autre côté, chez les animaux (grenouilles) qui survivent un certain 
temps à l'ablation du foie, il n'est pas possible, au bout de plusieurs 
jours, de trouver dans le sang, ni les sels, ni la matière colorante de la 
bile, même en réunissant en une seule masse le sang de plusieurs gre- 
nouilles ainsi opérées (Kunde, Moleschott). 

Puisque les éléments caractéristiques de la bile ne sont pas préformés 



BILE. ORIGINE ET MODE DE PliODUCTIOX. 13 

dans le sang, puisque celui-ci n'apporte au foie que les matériaux néces- 
saires à cette fabrication, il importe de déterminer, ou tout au inoins de 
rechercher quels sont les éléments du sang qui jouent le rôle de matériaux 
générateurs de la bile. Question hérissée de difficultés, obscure encore 
sur bien des points, mais sur laquelle cependant nous savons déjà quelque 
chose. 

C'est Lehmann qui a ouvert la voie, c'est à lui qu'est due la seule 
méthode qui peut conduire à la vérité. Cette méthode consiste dans 
l'analyse comparative du sang de la veine porte et du sang des veines 
sus-hépatiques. Le principe est aussi simple que l'application est difficile; 
si certains matériaux contenus dans la veine porte ne se retrouvent plus en 
proportion égale dans le sang des veines elférentes, c'est-à-dire dans le 
sang qui a traversé le foie, il est clair que ces matériaux ont été employés à 
la fabrication de la bile et de la matière glycogène. Or, voici les résultats 
fournis par cette méthode (je laisse de côté la matière glycogène, dont je 
n'ai pas à m'occuper ici). 

Le sang des veines sus-hépatiques diffère du sang de la veine porte par 
l'absence de fibrine coagulable, par la diminution de la graisse et de l'al- 
bumine, par l'abaissement considérable de la proportion d'eau et des sels 
du sérum (chez le cheval la perte des sels va jusqu'à 31,2 pour 100). En 
revanche la quantité des matières dites extractives est notablement 
accrue; elle va au double et même au triple de la proportion contenue 
dans la veine porte. Le chiffre des globules présente aussi une élévation 
considérable, mais cette modification si intéressante au point de vue de 
l'hématopoïèse est sans rapport direct avec la sécrétion biliaire. En 
résumé le sang de la veine porte en traversant le foie perd de l'eau, des 
sels minéraux, de la graisse, de l'albumine et de la fibrine; il est clair 
que c'est aux dépens de ces substances perdues qu'a lieu la formation de 
la bile, et les matières extractives en excès sont le reliquat, le résidu de 
cette opération organique. 

Tels sont les faits fondamentaux; creusons la question plus profondé- 
ment, nous pourrons peut-être préciser mieux encore les rapports des 
générateurs au produit. L'eau et les sels minéraux de la bile sont des 
éléments non modifiés du sang; il en est de mémo de la eholestérine, 
ceci ne présente aucune difficulté; occupons-nous des éléments vraiment 
caractéristiques de la bile, les acides copules et la matière colorante. 

Les acides copules se composent, ainsi que nous l'avons vu, d'un acide 
simple, l'acide eholique et d'un élément eopulatcur, la glycine ou la 
taurine. La provenance de ces divers composants n'est point la même. 
En ce qui touche l'acide eholique, il est extrêmement vraisemblable qu'il 
résulte de la transformation de la graisse contenue dans les cellules 
hépatiques. En effet celte proportion de graisse est en rapport direct avec 
la quantité de cette substance puisée dans le canal intestinal ; Funke, 
chez des individus qui s'étaient suicidés en état de santé, a trouvé plu- 
sieurs fois, avec les chylifères turgides, les cellules hépatiques remplies 
d'une grande quantité de fines gouttelettes de graisse, et Laue, sur des 



14 BILE. OP.IGLNE ET MODE DE PRODUCTION. 

lapins, a constaté que la réplétion graisseuse des cellules du foie présente 
son maximum quelques heures après l'ingestion de substances grasses. 
D'un autre côté on ne retrouve dans la bile qu'une très-petite quantité 
de graisse, soit en nature, soit saponifiée; le reste a disparu, c'est cette 
portion-là, qui, élaborée dans les cellules, devient libre et passe dans les 
canaliculcs excréteurs sous forme d'acide cliolique. Les produits d'oxyda- 
tion de cet acide témoignent en faveur de cette origine, et Lehmann croit 
môme qu'on peut rapporter l'acide cliolique exclusivement à l'acide 
oléique, combiné avec le complexus atomique C 12 II 6 s . Si l'on ajoute cette 
formule à celle de l'acide oléique on obtient en effet la formule de l'acide 
eholique (C 56 H 55 5 -j-II0) -f-(C 12 IP0 6 )= (C 48 H 59 9 -+- HO) acide cliolique. 
Lehmann s'appuie en outre sur les recherches de Redtenbaclier qui a 
montré qu'en agissant au moyen de l'acide azotique sur l'acide eholique 
on obtient tous les membres de la série (C 2 H 2 ) AzO 4 , aussi bien que lors- 
qu'on agit sur l'acide oléique. 

Que cette provenance soit exclusive ou non, on peut admettre aujour- 
d'hui que l'acide eholique de la bile a pour origine les matières grasses 
contenues dans les cellules du foie ; et cette conclusion basée sur l'obser- 
vation et l'analyse ne me semble pas permettre d'accepter la théorie de 
notre célèbre micrographe, le professeur Robin, qui attribue la sécrétion 
biliaire aux glandes en grappe, contenues dans les canaux excréteurs. 
Acceptée par Morel, cette théorie, il est vrai, a conquis tout récemment 
l'appui de Ilcnlc, mais elle me paraît difficilement conciliable avec les 
faits (pli viennent d'être exposés. Tout au moins n'est-on pas encore auto- 
risé à diviser le foie en deux appareils anatomiquement distincts, l'un 
destiné à la sécrétion de la bile (foie cholégénique), l'autre à la produc- 
tion du sucre (foie glycogénique). 

Quant aux éléments copulateurs, la glycine et la taurine, ils ont pour 
matériaux générateurs les substances albuminoïdes laissées dans le foie 
par le sang de la veine porte. Une plus grande précision ne paraît pas 
possible pour le moment. Lehmann a regardé comme substance généra- 
trice la fibrine, en se fondant sur son absence dans les veines efférentes ; 
mais on ne sait pas encore aujourd'hui si cette substance manque réelle- 
ment dans les veines sus-hépatiques, ou si elle a seulement perdu la 
propriété qui la fait reconnaître entre toutes, la coagulabilité. Frerichs 
et Stàdeler pensent que la glycine provient de la tyrosine, un des pro- 
duits de décomposition des matières albuminoïdes; l'équation suivante 
exprime cette dérivation. Tyrosine (C 18 H ll Az0 6 ) = (C 4 Il 5 Az0 4 -}- 2 HO 
H-C 14 ir0 4 ). On sait qu'on trouve de la tyrosine dans le foie lorsque la 
sécrétion biliaire est suspendue, fait qui vient à l'appui de l'opinion pré- 
cédente. Si ces questions de détail ne sont pas encore suffisamment éluci- 
dées; il n'en est pas de même du tait fondamental : la formation de la 
glycine et de la taurine aux dépens des matières albuminoïdes apportées 
au foie. Déjà l'on a pu obtenir directement la glycine en traitant par les 
alcalis les matières protéiques azotées, et il est bien certain a priori qu'on 
pourrait obtenir de môme la taurine, en agissant sur les matières 



BILE. ORIGINE ET MODE D" PRODUCTION. 15 

protéiqûes sulfurées. Je rappellerai avant de quitter ce sujet un fait qui 
démontre positivement que la glycine se forme dans le foie et non pas 
ailleurs. L'acide hippurique peut être considéré comme de l'acide benzoï- 
que combiné avec la glycine ; or lorsqu'on introduit de l'acide benzoïque 
dans l'organisme, il ne se change en acide hippurique qu'à la condition 
de traverser avec le sang la glande hépatique (Kùhne, ÏTalhvachs); c'est 
donc là seulement qu'il trouve la glycine nécessaire à sa transformation ; 
nouveau fait difficile à concilier avec la théorie du professeur Robin. 

Gomme tous les pigments, tant normaux que pathologiques, la ma- 
tière colorante de la bile provient du contenu des cellules colorées du 
sang. Ce fait est hors de doute. Déjà nous avons vu plus haut que la bili- 
phéine cristallisée de Valentiner et de Brûcke, est très-voisine de l'héma- 
toïdine, le produit cristallisé du pigment sanguin ; une observation faite 
en commun par Funke et Zcnker, démontre encore cette identité, j'en 
emprunte la relation au professeur Funke. Dans certaines conditions 
pathologiques, Virchow avait trouvé dans la bile en stagnation, une 
matière colorante d'un rouge jaunâtre, cristallisée en aiguilles brisées 
ou groupées, et la tenant pour différente de la biliphéine et de la bi- 
liverdine, il l'avait nommée bilifulvine, mais il appelait lui-même l'at- 
tention sur la ressemblance de celte bilifulvine avec l'hématoïdine sous 
l'action des réactifs. Or Funke et Zenker ont montré que celte bilifulvine 
se transforme spontanément ou par Faction de l'éther en gros cristaux, 
qui ont toutes les propriétés de l'hématoïdine; ces observations unies à 
celles de Brùcke, prouvent que la bilifulvine de Virchow, n'est autre chose 
que de la biliphéine cristallisée. En somme, la matière colorante jaune 
de la bile (cholépyrrhinc ou biliphéine) qui passe par F oxydation à la 
modification verte, est identique avec le produit que donne le contenu dc> 
cellules sanguines colorées dans le sang en stagnation, et le pigment bi- 
liaire provient du pigment sanguin, d'où cette conséquence intéres- 
sante, qu'une certaine quantité de globules rouges sont détruits dans 
le foie. 

Jusqu'ici tout est net et précis ; mais les remarquables expériences 
de mon savant ami, le professeur Frerichs, ne permettent plus de s'en 
tenir à cette conclusion absolue; en fait, le pigment sanguin est bien 
certainement la source principale du pigment biliaire, mais il n'est pas 
prouvé qu'il en soit la source unique. Après avoir injecté dans le sang de 
plusieurs chiens, de la bile parfaitement décolorée, ou bien les sels bi- 
liaires purs, Frerichs a vu l'urine de ces animaux se charger de pigment 
biliaire. Le fait, en lui-même, est positif, l'expérience a été répétée avec 
le même résultat (Neukomm-Kùhne) ; l'interprétation varie, elle n'est pas 
sans difficultés. Frerichs a conclu de ses observations que les arides de la 
bile se métamorphosent directement dans le sang en pigment biliaire, il y 
aurait donc là pour cette matière colorante une source nouvelle, indépen- 
dante du pigment sanguin. Le professeur de berlin invoque, à l'appui de 
sa manière de voir trois ordres de faits, qui n'ont pas tous subsisté. En 
faisant digérer des sels biliaires dans de l'acide sulfurique, la transfor- 



16 BILE. ORIGINE ET MODE DE PRODUCTION. 

mation de ces sels en pigment biliaire est produite. — 2° En traitant l'a- 
cide glycocholique par l'acide sulfurique, on obtient un corps (substance 
chromogène) qui présente à l'air le même jeu de couleurs que le pigment 
biliaire avec l'acide azotique. Depuis que Stàdeler a montré que l'acide 
chohque, non azoté, traité de la même manière, fournit des résultats 
identiques, cet argument n'en est plus un. — 3° Chez les chiens en 
expérience , l'urine qui renfermait la matière colorante de la bile ne 
contenait point d'acide biliaire. Ce dernier argument doit être modifié; 
l'absence des acides biliaires n'était qu'apparente, elle tenait à l'insuffi- 
sance du procédé réactif, ainsi que l'ont montré les recherches subsé- 
quentes de Hoppc et de Kùhne. Il faut noter cependant que la quantité 
d'acides biliaires retrouvée dans l'urine est toujours hors de toute 
proportion avec la quantité injectée dans le sang. On voit donc qu'au 
point de vue de la question en litige, le lait conserve une grande valeur, 
et s'il n'y avait pas d'autre élément à faire intervenir dans le débat, l'in- 
terprétation de Frerichs ne serait pas douteuse ; il serait positivement dé- 
montré que le pigment biliaire peut provenir de deux sources distinctes : 
du pigment du sang, ce qui est le fait ordinaire, et de la transformation 
des acides biliaires lorsque, pour une raison quelconque, ces acides exis- 
tent dans le sang. 

Malheureusement, les expériences de Frerichs, il nous l'apprend lui- 
même, n'ont pas toujours donné les mêmes résultats, et, dans un certain 
nombre de cas, l'injection des sels choliques n'a pas été suivie de l'ap- 
parition du pigment biliaire dans l'urine. L'auteur n'a pas manqué de te- 
nir compte de ces faits négatifs, et tout en admettant en principe, ainsi 
que je l'ai dit, la transformation des sels en pigment, il a eu soin d'ajou- 
ter que cette métamorphose exige le concours de certaines conditions qui, 
inconnues encore, ne se trouvent pas toujours réalisées. Sur ces entre- 
faites, Kùhne a répété ces expériences ; il a obtenu les mêmes résultats, 
mais il a proposé une explication toute différente; simple et précise en ap- 
parence, cette explication a été accueillie avec empressement, il me sera fa- 
cile cependant, de montrer, en m'appuyant sur les recherches mêmes de 
Kùhne, qu'elle soulève des objections plus graves encore que la théorie 
de Frerichs. 

D'après Kùhne, le pigment biliaire proviendrait encore ici de la matière 
colorante du sang ; la bile ou les sels biliaires injectés ont pour effet 
de dissoudre une certaine quantité de globules rouges, ou d'en mettre 
le pigment en liberté, et c'est ce pigment qui apparaît dans l'urine sous 
forme de chlolépyrrhine. Cette explication me paraît ruinée d'avance, 
qu'on en juge : Kùhne a injecté plusieurs fois dans les veines une dissolu- 
tion d'hématoglobuline, et il n'a jamais vu alors le pigment de la bile 
apparaître dans l'urine ; l'effet n'était produit que lorsqu'il ajoutait à la 
solution d'hématine une certaine quantité d'acides biliaires. S'inclinant 
devant les faits, l'auteur convient lui-même qu'une fois l'hématine dis- 
soute dans le sang, les acides de la bile ont une influence nécessaire sur 
sa métamorphose ultérieure en biliphéinc; par quoi il se rapproche déjà 



BILE. ÉVALUATION QUANTITATIVE DE LA SÉCRÉTION BILIAIRE. 17 

notablement de l'opinion de Frerichs. Au surplus, ilya d'autres difficul- 
tés encore ; avec la théorie de Kûhne, il est impossible de comprendre que 
l'urine contienne si souvent de l'hématine sans être chargée en même 
temps de pigment biliaire ; cette objection est d'autant plus grave qu'on 
peut faire apparaître dans l'urine la matière colorante du sang, précisé- 
ment en injectant dans ce liquide les acides de la bile (Dusch, Frerichs, 
Hùnet'eld). Enfin, il ne faut pas oublier que le pouvoir dissolvant des sels 
choliques sur les globules sanguins a été fort exagéré; c'est un point sur 
lequel je reviendrai en étudiant l'action toxique de la bile. Pour toutes ces 
raisons, la théorie de Frerichs, malgré les lacunes que le savant professeur 
y a lui-même signalées, me paraît plus satisfaisante et mieux établie, et je 
n'hésite pas à conclure par la proposition suivante : Le pigment biliaire 
provient ordinairement de la matière colorante du sang, mais lorsque le sang 
contient une certaine proportion de sels choliques, la cholépyrrhine peut 
provenir aussi de ces sels. Quel est le mode de cette provenance toujours 
exceptionnelle, nous le saurons peut-être quelque jour, mais aujourd'hui 
il est sage de ne pas se prononcer; il est peu probable en tout cas qu'il y 
ait une transformation directe; les troubles de circulation déterminés par 
la présence des sels choliques dans le sang sont assez considérables pour 
altérer les métamorphoses organiques, c'est là le seul fait certain. 

Évaluai ion quantitative cïe la sécrétion niliaêre. — Il en 
est des expériences anciennes sur ce sujet comme des premières analyses 
chimiques de la bile ; elles sont entachées d'erreurs, qui tiennent pour la 
plupart au procédé expérimental, nous ne devons plus y voir que des 
•souvenirs historiques. Cette remarque n'atteint pas seulement les évalua- 
tions de llaller et deMagendie ; elle frappe également les recherches plus 
récentes de Schultz et de Blondlot. 

Les résultats obtenus par Nasse et Arnold au moyen de la méthode 
des fistules biliaires permanentes, indiquées par Schwann, sont déjà beau- 
coup plus exacts, mais c'est principalement aux expériences répétées de 
Bidder et Schmidt, de Stackmann, et aux recherches plus récentes encore 
de Kôlliker et de Millier que nous devons les notions précises que nous 
possédons aujourd'hui sur ce sujet intéressant. Je ne puis exposer ici les 
détails et les précautions innombrables du mode expérimental, et je me 
borne à faire connaître les résultats obtenus. Afin que les chiffres soient 
exactement comparables, ils ont toujours été rapportés à un kilogramme 
de l'animal en expérience ; la durée de l'observation a varié de vingt- 
quatre heures à huit semaines (un chien, de Bidder et Schmidt); l'expé- 
rimentation a été pratiquée au moyen de la méthode des fistules bi- 
liaires, soit temporaires, soit permanentes. 

D'après Arnold, un kilogramme de chien produit en vingt-quatre 
heures une quantité de bile qui varie de 8 gr ,lf2, à ll gr ,642; chez des 
chiens alimentés exclusivement avec de la viande, Nasse avait trouvé des 
chiffres plus élevés compris entre 12 gr ,2 et 28 gr ,4. Bien que supérieure aux 
résultats annoncés par les anciens observateurs, cette évaluation est en- 
core au-dessous de la vérité. Bidder et Schmidt, opérant sur des chiens, 

NOUV. DICT. MLD. ET CUIR. Y. — '2 



18 BILE. ÉVALUATION QUANTITATIVE DE LA SÉCRÉTION BILIAIRE. 

ont obtenu des chiffres qui se rapprochent sensiblement de ceux de Nasse, 
15 à 28 gr. en vingt-quatre heures, par kilogramme de l'animal; mais- 
Kôllikcr et Mùller, en perfectionnant, non le procédé expérimental, mais 
la méthode de calcul par laquelle on déduit des observations isolées le 
total de la sécrétion pour vingt-quatre heures, sont arrivés au chiffre de 
52 gr ,7 et 32 gr ,19. Tenons-nous à oO grammes et nous verrons, en appli- 
quant à l'homme les résultats fournis par le chien , qu'un homme du 
poids de soixante kilogrammes sécrète en vingt-quatre heures 1800 gr. 
de bile; le même calcul pratiqué avec la moyenne de Bidder et Schmidt, 
qui est de 20 grammes, donne 1200 grammes. A supposer même qu'on 
s'arrête à ce dernier total qui est certainement trop faible, on voit com- 
bien étaient inexactes les conclusions de Blondlot, qui évaluait à 200 gr. 
la quantité quotidienne de la sécrétion biliaire chez l'homme. 

La production de la bile n'est pas également abondante à tous les mo- 
ments de la journée; elle présente son maximum quelque heures après le 
repas; immédiatement après l'ingestion des aliments, la sécrétion est 
très-réduite; à partir de la troisième heure elle commence à s'accroître, 
et atteint son maximum entre la troisième et la cinquième heure, dans 
d'autres cas, entre la sixième et la huitième; puis elle s'abaisse lente- 
ment, et s'il n'y a pas de nouvelle alimentation, elle présente, vers la 
dix-huitième ou la vingtième heure, le minimum constaté après le repas. 
Ces chiffres sont ceux de Kolliker et de Mùller, mais d'après les recherches 
d'Arnold et de Voit, le maximum de la sécrétion pourrait déjà se mon- 
trer de une à quatre heures après le repas ; ces variétés dépendent sans 
doute en grande partie de la nature des aliments ingérés, et de l'énergie 
des fonctions digestives. Comme moyenne générale, les chiffres de Kolli- 
ker sont seuls acceptables; Bidder et Schmidt ont même trouvé que le 
maximum pouvait être encore plus tardif. 

Entre toutes les conditions qui modifient la quantité de la sécrétion 
biliaire, l'alimentation est de beaucoup la plus influente. La suppression 
complète des aliments a pour résultat une diminution de plus en plus 
marquée, et dans la proportion totale de la bile et dans la proportion re- 
lative des matériaux solides; toutefois les animaux (chats) peuvent suc- 
comber à l'inanition avant que la production de la bile soit entièrement 
suspendue. Chez des chiens privés d'aliments depuis dix-huit heures et 
observés heure par heure jusqu'à la quarante-deuxième heure, Arnold a 
constaté que la quantité du résidu solide présentait de nombreuses oscil- 
lations, de telle sorte qu'il y avait un maximum le matin et le soir, un 
minimum à midi et à minuit. L'ingestion d'une grande quantité d'eau 
augmente la sécrétion biliaire ; cet accroissement dure une heure environ 
après la dernière ingestion du liquide, puis la sécrétion retombe à son 
chiffre normal ; il est remarquable que cette expérience n'ait pas d'effet 
constant sur la proportion des matériaux solides ; tantôt ils présentent 
une diminution absolue et relative, tantôt, au contraire, ils augmentent 
comme la sécrétion elle-même. 

La nature des aliments doit surtout être prise en considération en 



BILE. ÉVOLUTION ET RÉSORPTION PHYSIOLOGIQUES. 19 

raison des conséquences pratiques qui découlent de ces notions expéri- 
mentales. 

Le régime animal pur produit une augmentation considérable de la 
sécrétion biliaire; l'effet reste à peu près le même lorsqu'on joint à la 
viande une petite quantité de pain, mais l'augmentation cesse de se pro- 
duire avec un régime végétal, composé uniquement de pain et de pommes 
de terre ; Bidder et Schmidt ont montré que l'usage exclusif des matières 
grasses n'a aucune influence sur la sécrétion de la bile, qui présente 
alors les mêmes caractères que dans l'inanition complète. Enfin les re- 
cherebcs nouvelles de Ritter et de Nasse nous ont appris que l'addi- 
tion d'une petite quantité de graisse au régime animal augmente encore 
la proportion de la bile, et qu'un mélange de graisse et de matières amy- 
lacées paraît avoir un résultat analogue. — Lorsqu'on substitue un ré- 
gime à un autre, l'influence du dernier sur la bile ne se montre pas 
aussitôt, elle n'apparaît d'ordinaire qu'un jour après la substitution. 

Indépendamment de l'alimentation, il est quelques autres circonstances 
qui modifient la production quotidienne de la bile, et dont les effets mé- 
ritent d'être signalés. L'usage du bicarbonate de soude diminue la quan- 
tité totale de la bile et la proportion des matériaux solides qui y sont 
contenus; ce fait intéressant a été établi par Nasse, il nous rend compte 
des bons effets de la médication alcaline contre la polyeliolie ; cette in- 
fluence du bicarbonate de soude est assez puissante pour atténuer l'ac- 
tion opposée d'un régime cbolagogue, et pour ralentir l'excrétion, par la 
bile, de l'eau ingérée. D'après Kôlliker et Mùller, le biclilorurede mercure 
produit des effets analogues. 

Quant à l'influence des nerfs sur la production de la bile, elle est peu 
connue encore; à la suite de nombreuses expériences, Goldschmidt, 
Haussmanu et Lissa ont reconnu que les nerfs pneumogastriques n'ont 
aucune action immédiate sur la sécrétion biliaire ; d'un autre côté,Freund 
et Graupe, sous la direction de Heidenhain, ont constaté que cette sécré- 
tion n'est pas modifiée par la piqûre diabétique du quatrième ventricule 
cbez les cochons de mer, et Davidson est arrivé à une conclusion iden- 
tique. En dehors de ces faits, dont l'acquisition est toute récente, nous 
ne savons rien de positif sur cette question. 

Évolution et ré&orpaïoiî nfiyaloflogMiiscN. — Avant étudié dans 
tous leurs détails les caractères physiques et chimiques de la bile, la source 
et le mécanisme de la sécrétion, enfin les oscillations quantitatives de ce 
travail physiologique, je devrais, pour me conformer à Tordre logique, 
suivre maintenant la bile dans le trajet qu'elle parcourt du foie à la cavité 
duodénale, après quoi je devrais aborder l'étude des usages de ce liquide 
dans l'organisme ; mais le premier chef comprend tout simplement l'his- 
toire de l'excrétion biliaire, et cette portion est complètement traitée dans 
le remarquable article que mon savant collaborateur Luton a consacré 
aux voies biliaires (voy. l'art, suivant); je n'ai pas à m'y arrêter. Quant 
au second cbef, il comprend deux questions distinctes ; d'une part, le 
rôle de la bile dans l'accomplissement des phénomènes de la digestion, et 



20 BILE. — ÉVOLUTION LT RÉSORPTION PHYSIOLOGIQUES. 

de l'absorption intestinale ; d'autre pari, le rôle de ce liquide dans l'éli- 
mination des médicaments et des poisons. La première de ces questions, 
inséparable de l'histoire de la digestion (voy. ce mot), ne saurait être 
traitée ici : toutefois, afin de ne pas laisser sans réponse un problème 
qui a donné lieu à tant de controverses, je rappellerai que les travaux de 
Vurtinghauscn, Bidder et Scbmidt, ont définitivement établi et précisé le 
rôle delà bile, dans la digestion et l'absorption alimentaire; étranger aux 
transformations chimiques qui constituent la digestion proprement dite, 
ce liquide est l'agent principal de l'absorption des graisses à la surface de 
l'intestin grêle. On sait aussi que cette action de la bile n'est point indis- 
pensable «à l'accomplissement régulier du processus nutritif, puisque des 
chiens, porteurs de fistules biliaires permanentes, peuvent vivre pendant 
des années. Cette même circonstance prouve en outre que l'on avait fort 
exagéré à un autre point de vue l'importance de la bile, en la regardant 
comme un agent antiseptique, dont la présence serait nécessaire pour pré- 
venir la putridité du contenu de l'intestin. Tels sont les faits fondamen- 
taux. On trouvera aux articles Absorption et Digestion, les nombreux dé- 
tails qui se rattachent à ce sujet. Un mot maintenant du rôle de la bile 
dans l'élimination des substances médicamenteuses et toxiques. 

C'est aux recherches de Mosler que nous devons les quelques notions 
précises que nous possédons sur ce sujet ; elles peuvent être ainsi résu- 
mées : après l'injection dans le sang d'une quantité notable d'eau, la bile 
se charge d'une certaine proportion d'albumine. L'abaissement de la den- 
sité du sang, et, par suite, les modifications dans la diffusibilité de l'albu- 
mine , rendent compte de ce phénomène intéressant. Lorsque le sang 
renferme une proportion considérable de sucre de raisin, cette substance 
apparaît dans la bile, mais elle se montre toujours beaucenp plus tôt dans 
l'urine ; le sucre de canne passe plus facilement que le sucre de raisin 
dans le produit delà sécrétion hépatique. L'iodure de potassium, les sels 
de cuivre, absorbés même en petite quantité, sont retrouvés dans la bile ; 
en revanche, le nitrate de potasse, la quinine, le calomel n'y apparaissent 
jamais. En ce qui concerne le calomel, ces résultats négatifs sont d'autant 
plus remarquables qu'en thérapeutique le calomel est regardé comme un 
puissant excitant de la sécrétion biliaire. On peut rapprocher de ce fait 
l'observation de Scott qui, chez des chiens porteurs de fistules biliaires, a 
vu la sécrétion de la bile diminuer après l'ingestion du calomel. L'acide 
benzoïque ne passe pas non plus dans la bile, et Mosler s'est assuré qu'il 
ne s'y montre pas sous forme d'acide hippurique. 

11 résulte enfin des expériences de Chrzonszczewsky, que les diverses 
matières colorantes ne sont pas toutes également éliminées par la bile. 
Une solution de carminate d'ammoniaque étant injectée dans la veine ju- 
gulaire, on ne retrouve pas de matière colorante dans la bile, même 
après la ligature des deux artères rénales ; le bleu de Berlin, le bleu d'a- 
niline ne passent pas davantage. La fuchsine, l'indigo sulfate de soude, et 
l'indigo carmin du commerce sont éliminés à la fois par le foie et par les 
reins. Lorsqu'on injecte dans les veines une solution aqueuse de rouge 



B1LM — ÉVOLUTION LT RKS0RPTI03 PHYSIOLOGIQUES. 21 

d'aniline, additionnée d'une petite quantité d'alcool, les animaux meurent 
très-rapidement; mais si la solution est ingérée dans l'estomac, ils survi- 
vent deux ou trois heures, et une demi-heure après l'ingestion, la matière 
colorante apparaît dans la hile et dans l'urine. 

Suivant la bile dans son évolution physiologique, je dois examiner la 
destination ultérieure de ce liquide qui est versé en si grande abondance 
dans l'intestin. Passe-t-il dans les matières fécales? Est-il résorbé totale- 
ment ou en partie? S'il est résorbé, sous quelle forme l'est-il? Quelle est 
la portée de cette résorption dans le processus nutritif normal? Telles 
sont les diverses questions afférentes à ce sujet. 

Mulder avait avancé que la totalité de la bile versée dans l'intestin, 
passe dans les matières fécales; Frerichs, que ses recherches ont conduit 
plus près de la vérité, admet, dans son remarquable travail sur la diges- 
tion, que la plus grande partie de ce liquide est excrétée avec les fèces, après 
avoir subi diverses modifications dans son trajet intra-intestinal. Même 
sous cette lorme atténuée, cette proposition n'est plus acceptable aujour- 
d'hui ; ce n'est qu'une très-petite portion de la bile qui est évacuée avec 
les matières intestinales. Quelques chiffres empruntés à Bidder et Schmidt 
donneront une juste idée de cette proportion : un chien fut nourri pen- 
dant cinq jours avec de la viande; les matières fécales excrétées durant 
cette période furent réunies et analysées; on y trouva 4 grammes d'élé- 
ments biliaires;or, d'après le chiffre de la sécrétion normale chez le chien, 
il avait dû en arriver dans l'intestin 59 gr ,52 ; d'un autre coté, les fèces, 
quoique mêlées à l'urine, ne contenaient que gr ,384 de soufre, tandis que 
ces 39 gr ,52 d'éléments biliaires solides représentent 2, .17 de cette der- 
nière substance. Les expériences plus récentes du professeur lloppe-Seyler 
(de Tubinguc) ont donné des résultats analogues. 11 ne reste donc pas de 
doute sur cette première proposition : une certaine quantité de bile est 
excrétée avec les matières fécales, mais celte partie ne représente qu'une 
très-faible proportion (1/5-1/9) de la quantité totale qui est versée à la sur- 
face de l'intestin. De là cette autre proposition, corollaire légitime de la 
précédente : la plus grande partie de la bile produite disparaît dans l'in- 
testin, elle repasse dans le sang. 

Une objection doit ici être prévenue : on pourrait dire que la dispari- 
tion de la bile dans l'intestin n'implique point nécessairement sa résorp- 
tion dans le sang, et que si l'on ne retrouve pas dans les matières fécales 
une proportion suffisante d'éléments biliaires, c'est que ceux-ci ont été 
tellement transformés dans leur migration intestinale qu'ils ne sont plus 
reconnaissables à l'analyse. Cette objection, qui repose d'ailleurs sur une 
pure hypothèse, trouve sa réfutation dans les expériences de lloppe- 
Seyler. Ce savant a constaté que les excréments de la vache contiennent 
de l'acide glycocholiquc non altéré ; il devient donc très-difficile d'ad- 
mettre qu'une partie de cet acide arrive intacte dans les matières fé- 
cales, tandis que le reste est tellement transformé que les produits de 
métamorphose ne sont plus reconnaissables. Je le répète, la résorption 
physiologique de la bile dans l'intestin est un fait contre lequel ne s'élève 



22 BILE. ÉVOLUTION ET résorption, physiologiques. 

aucune objection sérieuse; en nous occupant dans un instant de l'in- 
fluence de cette résorption sur le processus nutritif normal, nous en 
trouverons une démonstration indirecte mais positive. Quant à la pro- 
portion de bile, qui repasse ainsi dans le sang, elle peut être évaluée au 
bas mot aux quatre cinquièmes de la production totale. 

Avant d'examiner sous quelle forme la bile est résorbée, indiquons ra- 
pidement, pour n'avoir pas à y revenir, quels sont les éléments biliaires 
qu'on retrouve dans les matières fécales : ce sont principalement l'acide 
glycocholique et l'acide cholalique, lesquels résultent évidemment de la 
dissociation des sels copules biliaires. Hoppe-Seyler a parfaitement établi 
que la décomposition porte surtout sur l'acide taurocholique, tandis que 
l'acide glycocholique, beaucoup plus tenace, passe souvent intact dans 
les selles. Celles-ci contiennent en outre (chez le chien) des pigments bi- 
liaires et de la cholestérine. Frerichs avait signalé également la présence 
de l'acide choloïdique et de la dyslysine; ces substances n'ont pas été 
retrouvées par Hoppe-Seyler. 

D'après Flint, ce n'est pas à l'état de cholestérine que cette substance 
arriverait dans les matières fécales; elle serait transformée en un corps 
qui présente tous les caractères de la séroline, et auquel le physiologiste 
américain a donné le nom de stercorine. Lorsque le processus digestif n'a 
pas lieu, alors c'est de la cholestérine qui apparaît dans les fèces, et non 
plus de la stercorine. Aussi trouve-t-on toujours de la cholestérine dans 
le méconium et dans les excréments des animaux hibernants. Selon le 
même observateur, les fèces décolorées des malades atteints d'ictère simple 
ne renferment pas non plus de stercorine. 

Le mode de la résorption physiologique de la bile présente encore bien 
des obscurités; il est un point toutefois qui est parfaitement élucidé, et 
c'est, à vrai dire, le point fondamental, celui qui présente le plus d'impor- 
tance pour l'étude pathologique de l'ictère. Les acides biliaires caracté- 
ristiques ne passent pas en nature dans le sang; ils sont décomposés 
complètement, et cette décomposition a déjà lieu vraisemblablement dès 
le début de l'absorption, car on ne retrouve aucune trace de ces acides ni 
dans les veines intestinales, ni dans la veine porte, ni dans les vaisseaux 
chylifères. On n'en constate pas davantage la présence dans le sang de la 
circulation générale ; en revanche, on rencontre dans certains tissus 
des éléments qui peuvent être considérés comme les résidus de cette dé- 
composition : la taurine, par exemple, dans les poumons et dans les 
reins (Clôtta). L'apparition de l'acide hippurique dans l'urine, après 
absorption de l'acide benzoïque, révèle encore ce travail de décomposi- 
tion; car c'est en ce combinant avec la glycine résultant de la dissocia- 
tion de l'acide glycocholique que l'acide benzoïque se transforme en acide 
hippurique (Wôliler, Frerichs, Kùhne, Hallwachs). Quant cà l'acide cho- 
iique provenant de la dissociation des acides copules glyco et taurocho- 
liques, il est probable qu'il reste uni à la soude et se transforme ulté- 
rieurement en carbonate de cette base (Kùhne). Au résumé, les sels 
caractéristiques de la bile au moment de leur arrivée dans le sang sont 



BILE. — de l'action tathogénique dp; la bile. 23 

immédiatement décomposés; on n'en retrouve aucune trace dans le li- 
quide en circulation. Cette décomposition rapide, qui fait disparaître les 
acides biliaires à mesure qu'ils arrivent dans le sang, est d'ailleurs un 
lait constant. Dans l'ictère par oblitération des voies cbolédoques, la ré- 
sorption des éléments de la bile est bien autrement active qu'à l'état nor- 
mal, et cependant la quantité d'acides biliaires, déceléc par l'analyse du 
sang, est si peu considérable relativement à l'absorption totale, qu'il faut 
admettre encore ici la décomposition presque immédiate de ces acides 
soit dans le sang, soit dans l'intimité des tissus. Ce fait si intéressant pour 
l'histoire de l'ictère a été vu par plusieurs expérimentateurs, et il a été 
positivement établi parles recherches nouvelles de Huppeit (1864) sur ce 
point spécial. 

Dans la résorption physiologique de la bile, une certaine quantité de 
matière colorante repasse dans le sang, mais il est évident qu'elle est aussi 
immédiatement transformée, car s'il en était autrement, nous serions tous 
ictériques. Enfin les éléments minéraux, principalement l'eau, le chlo- 
rure de sodium, le phosphate de chaux, le fer, le soufre, la soude, le 
phosphate et le lactate de soude, sont résorbés en nature (Bidder et 
Schmidl); il en est de même du mucus redissous dans l'intestin, et des 
graisses biliaires (Ludwig). 

Les matériaux de la bile résorbés dans l'intestin, constituent pour l'or- 
ganisme un appoint nécessaire à l'intégrité du processus nutritif. Lors- 
qu'au moyen d'une fistule biliaire on supprime cet apport, l'entretien de 
l'animal (chien, lapin) ne reste en équilibre que si Ton a soin de com- 
penser par un excès d'aliments la spoliation qu'on lui fait subir ; dans ce 
cas, la survie peut durer des mois et des années sans perte notable de 
poids. Si, au contraire, l'alimentation est la même avant et après l'opé- 
ration, l'animal ne tarde pas à présenter peu à peu tous les signes d'une 
réparation insuffisante, et cette inanition relative est la cause de la mort. 
Ces expériences si ingénieuses ont été faites d'abord par Bidder, Schmidt 
et Schellbach, et répétées avec des résultats identiques par Arnold, Kol- 
liker et II. Mùller. 

Me l'action putliogëiiiqtse «le la bile. — Durant des siècles, 
cette question fut tenue pour l'une des plus importantes et des plus consi- 
dérables qu'on puisse se proposer; c'était alors les beaux jours de l'hu- 
morisme; la bile et l'atrabilc régnaient en physiologie, et les altérations 
de ces humeurs étaient la cause directe, antécédente, selon le langage de 
Galicn, d'une foule de maladies; à la putridité de la bile était due îa 
fièvre tierce, la putrescence de l'atrabile engendrait la fièvre quarte, c'est 
encore la bile qui était coupable de l'érysipèle, sans parler île la caco- 
chymie mélancolique qui venait heureusement brocher sur le tout. Sin- 
gulières assertions! L'hypothèse en était la base, une adroite pétition 
de principe servait de démonstration; voici l'artifice : théoriquement 
et a priori, on attribue certains effets à la bile ou à l'atrabilc, puis, 
lorsqu'on observe ces effets chez un malade, on en conclut l'influence de 
1 humeur mélancolique, de sorte que l'humeur sert de preuve aux condi- 



24 BILE. — de l'action pathogénique de la eïle. 

lions mélancoliques du corps, et que ces conditions servent de preuve à 
l'existence de l'humeur. Laissons de côté ces rêveries d'un autre âge. Qui 
croirait, à en ouïr le récit, qu'elles ont pu trouver un instant de crédit? 
Et cependant elles ont pesé sur la médecine du poids écrasant d'une do- 
mination vingt fois séculaire. Etrange égarement de l'esprit de système^ 
tristes résultats d'une aveugle crédulité! 

En fait, cette question de l'influence patliogénique de la bile est des 
plus simples à résoudre, et pour quiconque sait rapporter les phénomènes 
à leur véritable cause, elle a perdu toute son importance. Rien de plus 
facile à établir. Les modifications quantitatives et les altérations qualita- 
tives de la bile, ont été tour à tour invoquées comme les causes efficaces 
de désordres plus ou moins graves. Mais, à regarder la chose de près, 
cela n'est pas admissible; il en est de ces altérations de la bile comme 
des altérations humorales en général, elles ne sont jamais spontanées. 
Elles sont le résultat d'une perturbation antérieure dans les organes de la 
sécrétion, parmi lesquels il faut compter non-seulement le foie, mais 
aussi le sang qui apporte à la glande les matériaux à élaborer. Lors donc 
que ces altérations de la bile sont accompagnées de phénomènes mor- 
bides, il ne peut y avoir là qu'une coïncidence, et non point une relation 
de causalité ; l'altération de la bile et les phénomènes morbides sont tous 
deux les effets contemporains d'une cause, qui, directement ou indirec- 
tement, a troublé le processus cholépoïétique. Ainsi, dans la polychoiie, 
ce qui constitue l'état morbide, ce qui est important à considérer, ce 
n'est point l'augmentation de la quantité de bile produite, c'est l'état du 
foie (irritation sécrétoire, hypercrinie) ou l'état des fonctions digestives, 
d'où résulte cette augmentation de sécrétion. Celle-ci, au contraire, 
tombe-t-elle au-dessous du niveau normal, sans cependant cesser com- 
plètement, cette condition n'est rien par elle-même, elle n'a d'importance 
que comme signe de désordres plus ou moins profonds dans l'organe 
sécréteur. Même remarque pour l'acholie complète ; que se passe-t-il 
alors? Pour une raison quelconque le foie ne fabrique plus de bile; ce 
n'est donc pas la bile qui est la cause des phénomènes si graves observés 
alors, et comment en serait-elle la cause, puisqu'elle n'existe pas; ces 
phénomènes résultent de la rétention et de raccumulation dans le sang 
des matériaux qui auraient dû servir à la sécrétion biliaire ; l'arrêt de la 
fonction du foie et l'altération du sang peuvent être ici légitimement mis 
en cause, mais quant à une influence patliogénique de la bile, il n'en 
saurait être question. Le même raisonnement est applicable, avec la 
même justesse, à l'interprétation des altérations qualitatives, peu con- 
nues, d'ailleurs, que la bile présente dans un certain nombre de mala- 
dies graves, telles que le typhus, la fièvre jaune, le choléra, etc. Au ré- 
sumé, la bile n'a d'influence pathologique réelle que dans les circonstances 
suivantes : lorsqu'au lieu d'être résorbée dans ses éléments dissociés à la 
surface de l'intestin, comme à l'état normal, elle est résorbée en nature 
dans le foie ou dans l'appareil excréteur, elle produit directement une 
coloration spéciale des téguments (ictère) et un ralentissement plus ou 



BILE. DE L'ACTION PATHOGÉiNIQUE DE LA BILE. 25 

moins marqué du pouls, lequel est dû à l'action exercée sur le cœur par- 
les sels biliaires, qui arrivent dans le sang en trop grande quantité à la 
l'ois pour pouvoir être immédiatement et totalement décomposés. 

Lorsque la bile produite par le foie ne peut plus arriver dans l'intestin, 
et que cette condition persiste pendant un certain temps, il en résulte, 
comme nous l'avons vu, un déficit notable dans l'apport nutritif; si cette 
perte n'est pas compensée, l'amaigrissement, et tous les signes d'une ina- 
nition relative, peuvent apparaître. Mais nous avons vu aussi qu'il suffit 
d'élever l'alimentation dans une proportion convenable pour éviter ces 
conséquences fâcheuses, la digestion étant supposée normale. Enfin, 
lorsque pour une raison quelconque, la proportion d'eau diminue dans la 
bile, ou, d'une manière plus générale, lorsque la bile est épaisse et vis- 
queuse, la formation des calculs biliaires est certainement favorisée; 
mais cette circonstance ne suffit point à elle seule pour en déterminer la 
production (voy. dans l'article suivant le chapitre consacré aux calculs 
biliaires). 

En dehors de ces diverses catégories de faits, il n'y a rien de positif, 
rien de démontré quant à l'action pathogénique de la bile. Nous voilà 
bien loin de l'omnipotence (pie les anciens se plaisaient à assigner à cette 
humeur. 

La rénovation n'est pas moins complète en ce qui touche l'action toxique 
■ de ce liquide. Les principes colorants de la bile peuvent être d'emblée 
éliminés; leur innocuité complète, journellement démontrée par l'ictère 
simple, l'a été dès longtemps par l'expérimentation ; il nie suffira de rap- 
peler à ce sujet les remarquables expériences de notre savant professeur 
Monneret. Restent les sels caractéristiques, giycocholate et taurocholate 
de soude. Deux ordres de phénomènes suivent l'injection artificielle de 
ces sels, unis ou isolés, dans le sang. Le plus constant, c'est le ralentisse- 
ment des battements du cœur (chez le lapin, une injection suffisamment 
concentrée peut amener la mort par arrêt complet et définitif de l'organe). 
Les expériences de Landois sur les grenouilles, les recherches plus com- 
plètes de Rôhrig, sur des lapins et des chiens, ont parfaitement établi ce 
fait. Ce dernier observateur essayant successivement la glycine, la taurine 
et l'acide cholique, a constaté que cette dernière substance est seule effi- 
cace sous ce rapport, et que l'influence moins marquée du glyco et du 
taurocholate de soude est entièrement due à l'acide cholique qu'ils 
contiennent. Rôhrig a démontré, en outre, que cette action des sels bi- 
liaires sur le cœur persiste après la section des nerfs pneumogastriques, 
fait intéressant qui ne permet pas de rapprocher l'action de ces sels de 
celle de la digitale, car cette dernière n'agit plus sur le cœur après la 
section des nerfs vagues. 

L'autre effet des sels biliaires porte sur les éléments du sang ; nous en 
devons la connaissance aux expériences de von Dusch, lesquelles ont 
démontré l'influence dissolvante du giycocholate, du taurocholate de soude 
et de l'acide cholique seul sur les globules rouges. Après l'injection 
de ces substances dans le sang, on voit survenir des urines sanguino- 



26 BILE. DIAGNOSTIC DE LA MATIÈRE COLORANTE. 

lentes, parfois des infiltrations hémorrhagiques, phénomènes dus à la 
dissolution de i'hératine. Les recherches ultérieures de Frerichs, Kùhne 
Neukomm, tout en confirmant ces résultats, ont montré en outre qu'ils 
peuvent manquer, de sorte que, selon la juste remarque de Huppert, 
l'hématurie, comme l'apparition du pigment biliaire dans l'urine, après 
l'injection artificielle des sels de la bile, pourrait bien tenir à des circon- 
stances accessoires plutôt qu'à cette injection même; ainsi la concen- 
tration du liquide injecté a une importance capitale qui prime même celle 
de la dose. Huppert injecte chez des lapins quelques centimètres cubes de 
glycérine de consistance sirupeuse; la dissolution des globules rouges a 
lieu, l'urine devient sanglante; il injecte la même quantité de glycérine 
diluée avec de l'eau, l'hématurie n'a plus lieu. 

A cela se borne l'action toxique des sels biliaires ; de ces deux ordres 
d'effets, le premier est seul constant, c'est le ralentissement parétique du 
cœur; l'influence dissolvante de ces substances sur les globules rouges est 
réelle, mais elle a été certainement exagérée. Enfin ces sels ne produisent 
ni accidents cérébraux ou nerveux, ni phénomènes adynamiques. Ainsi est 
jugée par l'expérimentation la théorie qui attribue les accidents formida- 
bles de l'ictère hémorrhagique et de l'atrophie aiguë du foie à la présence 
dans le sang d'une quantité anormale de sels biliaires; sans compter 
que l'existence de ces sels dans le sang, en pareille circonstance, n'est 
rien moins que constante. 

RÉACTIFS DE LA BILE. 

Diagnostic de la matière colorante. — Le diagnostic de l'exis- 
tence de la bile dans les liquides de l'organisme (urine, sérum du 
sang, etc.) présente deux parties bien distinctes; selon qu'il s'agit sim- 
plement de la matière colorante ou bien au contraire des sels biliaires. 
Autant la première constatation est facile et rapide, autant la seconde 
est compliquée et délicate ; il importe cependant que le clinicien soit fa- 
miliarisé avec cette opération, je l'exposerai donc avec assez de détails 
pour que la pratique n'offre aucune difficulté. 

Deux mots d'abord de la matière colorante (cholépyrrhine, biliphéine). 
L'acide nitrique contenant une petite proportion d'acide nitreux(par suite 
de l'action de la lumière) en est le réactif le plus ordinaire. On verse le 
liquide à essayer, l'urine par exemple, dans un verre à pied, puis quand 
le repos est complet, on ajoute goutte par goutte un peu d'acide ; il faut 
faire en sorte que les gouttes coulent le long de la paroi du verre, il faut 
en outre éviter toute secousse, toute agitation. Si le liquide examiné 
contient de la cholépyrrhine, il se forme dans le fond du verre et prin- 
cipalement au niveau du contact des deux liqueurs une zone verte, qui 
passe successivement par le bleu, le violet et le rouge, pour aboutir au 
jaune. Malgré sa sensibilité, cette réaction peut cependant induire en 
erreur; si la quantité de cholépyrrhine, contenue dans le liquide suspect, 
est extrêmement faible, elle peut n'être pas décelée par le procédé précé- 



BILE. DIAGNOSTIC DE LA MATIÈRE COLORANTE. 27 

dent; tant qu'on n'a employé que celui-là, on n'est donc pas en droit 
d'affirmer l'absence du pigment biliaire, il faut recourir alors à l'un des 
procédés suivants : 

Procédé de Neubaaer. — Au lieu d'acide nitrique, on emploie un mé- 
lange à parties égales d'acide nitrique et d'acide sulfurique. 

Procédé de Bruche. — On n'ajoute au liquide que quelques gouttes 
d'acide azotique, de manière à lui donner une coloration verte ; puis on 
fait tomber le long de la paroi du vase vingt à trente gouttes d'acide 
sulfurique concentré ; celui-ci tombe tout à fait au fond, sans se mêler 
au liquide, et la réaction se produit. 

Procédé de Kiïline. — On verse dans un verre à expérience de l'acide 
nitrique contenant de l'acide nitreux, de manière que cet acide forme 
au fond du verre une couche haute de quelques centimètres ; puis 
avec une pipette on fait arriver à la surface de l'acide une certaine quan- 
tité du liquide à examiner ; s'il contient de la cholépyrrhine le jeu des 
couleurs se manifeste d'abord, au contact des deux liqueurs, par un 
anneau d'un beau vert ; cette coloration gagne peu à peu de bas en haut, 
en même temps la zone inférieure de l'anneau tourne au bleu, au violet 
et enfin au jaune. 

Procédé de Relier. — Ce procédé, qui m'a été montré à Tienne par le 
savant professeur Heller, donne des résultats très-nets. On ajoute au 
liquide une petite quantité d'albumine liquide, et l'on agite avec soin 
pour obtenir un mélange intime; cela fait, on verse une petite quantité 
de cette liqueur, rendue albumineuse, sur une assiette de porcelaine, et l'on 
ajoute quelques gouttes d'acide nitrique ; l'albumine se coagule en 
entraînant une partie de la cholépyrrhine et les flocons solidifiés tran- 
chent nettement par leur coloration verte sur le fond blanc de l'assiette. 
Il va sans dire que si le liquide est par lui-même albuniincux (urine 
pathologique, sérum du sang), la première partie de l'opération devient 
inutile. 

Procédé par le chloroforme. — Le chloroforme dissout la cholépyrrhine 
en prenant une coloration d'un beau jaune; ce fait bien connu depuis les 
travaux de Ihùckc, Valcntiner et Funke sur le pigment biliaire, a servi 
de point de départ au procédé suivant, qui est le plus sensible de tous. 
On épuise le liquide à examiner avec du chloroforme en quantité suffi- 
sante, pour que la dernière portion ajoutée reste incolore ; c'est l'indice que 
toute la cholépyrrbine contenue dans le liquide a passé dans le chloro- 
forme ; alors la liqueur présente deux zones ; l'inférieure est formée par 
le chloroforme, coloré en jaune par le pigment biliaire ; la supérieure 
c'est le liquide primitif privé de cholépyrrhine; on décante cette partie 
supérieure de manière à ne conserver que le chloroforme, et on le 
recouvre d'une légère couche d'acide nitrique, contenant un peu d'acide 
nitreux; le jeu des couleurs se produit alors de haut en bas, de la 
manière la plus brillante, même avec de très-petites quantités de 
cholépyrrhine. Avant d'ajouter l'acide on peut mettre de côté une partie 
de la solution chloroformique, la laisser évaporer à l'air, et examiner le 



28 BILE. DIAGNOSTIC DES SELS BILIAIRES. ANALYSE QUALITATIVE. 

résidu au microscope ; on y trouvera quelques cristaux d'un rouge jaunâtre; 
c'est la cholépyrrhine (Valentiner) . 

Je rappelle, à ce propos, que le chloroforme ne dissout que la cholépyr- 
rhine; si le liquide contient aussi de la biliverdine, ce qui est l'ordinaire, 
elle reste dans la liqueur; c'est pour cela que l'urine ictérique convena- 
blement privée de cholépyrrhine par le chloroforme, donne encore, avec 
l'acide nitrique, la coloration verte caractéristique : je ne sais si ce fait a 
déjà été signalé, mais je l'ai constaté plusieurs fois. 

Lorsqu'on veut appliquer à l'urine ictérique le procédé par le chloro- 
forme, il importe de faire couler lentement le chloroforme le long de la 
paroi du verre qui contient l'urine; on voit alors le chloroforme traverser 
de haut en bas l'épaisseur de l'urine, et lorsqu'il arrive au fond du vase, 
il est coloré en jaune; la cholépyrrhine est totalement épuisée lorsque la 
dernière portion versée reste incolore. Il faut avoir soin également de ne 
pas agiter le mélange d'urine et de chloroforme, sinon il se produit une 
sorte d'émulsion jaunâtre due à la précipitation des matières albumi- 
noides ; la séparation des deux liquides est alors beaucoup plus lente, et 
les résultats offrent beaucoup moins de netteté. De là le conseil pratique 
précédent; il résulte d'observations que j'ai maintes fois répétées. 

Toutes les fois que l'on procède à la recherche du pigment biliaire au 
moyen de l'acide nitrique, il faut se mettre en garde contre une cause 
d'erreur qui a été récemment signalée par Huppert. Lorsqu'on verse de 
l'aîcool pur avec précaution sur de l'acide nitrique, il se produit un jeu 
de couleurs analogue à celui qui résulte de la présence des matières colo- 
rantes de la bile. Il faut donc, sous peine d'erreur, que le liquide examiné 
ne contienne pas d'alcool, et conséquemment, toutes les expériences faites 
avec les extraits alcooliques des substances sont sans valeur aucune. 

Dans l'exposé précédent j'ai indiqué la transformation successive des 
couleurs comme la réaction ordinaire de la cholépyrrhine; il importe 
d'ajouter que l'on n'obtient pas toujours la série complète ; une ou plu- 
sieurs de ces colorations peuvent manquer sans que les conclusions de 
l'expérience soient par là modifiées ; le violet et le vert sont les couleurs 
qui persistent le plus longtemps, et cette coloration verte qui apparaît 
la première est, à vrai dire, la seule qui caractérise exclusivement la 
cholépyrrhine, car, selon la remarque de Neubauer, les teintes rouges 
et violettes peuvent être aussi produites par l'uroxanthine (indican), et 
les produits de sa métamorphose. Notons enfin que si l'acide nitrique 
contient trop d'acide nitreux, la réaction est tumultueuse et les couleurs 
sont rapidement détruites. 

Voyons maintenant comment l'on décèle la présence des sels bi- 
liaires. 

Diagsiosfic dew sels ijIUatres». — Analyse <inaïâiati% r e. — 
L'opération diffère selon qu'il s'agit de constater simplement la présence 
des sels biliaires dans un liquide, ou de les isoler, pour en apprécier la 
quantité. La première est celle qui offre le plus d'intérêt au point de vue 
clinique, c'est celle-là que j'exposerai d'abord; cette analyse, purement 



CILE. ANALYSE QUANTITATIVE. 29 

qualitative, se fait par la méthode de Pettenkofer, à laquelle se rattachent 
plusieurs procédés ; celui de Neukomm est le plus usité. 

Méthode de Pettenkofer. — Procédé de Neukomm. — On évapore au bain- 
marie une certaine quantité du liquide à examiner, soit de 1 urine; cette 
évaporation est prolongée presque jusqu'à siccité, le résidu est repris par 
de l'alcool ordinaire ; cette première dissolution alcoolique est de nouveau 
évaporée, et le résidu extrait par l'alcool absolu. Nouvelle évaporation 
pour chasser l'alcool : le résidu est repris par de l'eau en petite quantité, 
et la solution traitée par l'acétate de plomb, qui détermine un précipité 
plus ou moins abondant; après douze heures, ce précipité est réuni, lavé 
et séché dans du papier à filtre. C'est ce précipité plombique qui contient 
les sels biliaires. On le dissout dans l'alcool bouillant, on ajoute à la solu- 
tion du carbonate de soude, et l'on évapore à siccité; le résidu qui ren- 
ferme les sels biliaires unis à la soude est repris par l'alcool absolu; après 
l'évaporation de celui-ci, on fait une solution aqueuse du résidu. Cette 
solution doit être aussi concentrée que possible. Cela fait, on évapore la 
liqueur dans une capsule de porcelaine, jusqu'à ce qu'il n'en reste plus 
que quelques gouttes ; on ajoute à ce reste quelques gouttes d'acide sul- 
furique bien pur, mais dilué (quatre parties d'eau pour une partie d'acide 
sulfurique monohydraté), et une trace d'une solution sucrée, faite avec 
une partie de sucre de canne, pour quatre parties d'eau. On porte le mé- 
lange au-dessus d'une petite lampe, et l'on évapore à une douce chaleur. 
La réaction apparaît nettement, alors même que le mélange ne contient 
que six centièmes de milligramme d'acide cholique. Voici en quoi con- 
siste cette réaction : s'il y a des sels biliaires ou de l'acide cholique, ou 
l'un de ses premiers produits métamorphiques, la liqueur se trouble 
d'abord, puis elle s'éclaircit et devient jaune, et passant successivement 
par le rouge cerise et le rouge carmin, se fixe à une belle teinte de pourpre 
violet; c'est cette dernière teinte qui seule est caractéristique; on ne peut 
pas conclure si la liqueur reste au rouge. 

Comme on le voit, l'opération, bien que délicate, ne présente aucune 
difficulté réelle. 

Analyse quantitative. — Les méthodes d'analyse quantitative sont 
au nombre de trois principales : la première n'est autre que la méthode 
de Neukomm, exposée ci-dessus; une fois obtenue la solution de cholate 
de soude, on en évalue le poids, et l'on déduit la quantité d'acide cholique 
contenue dans la liqueur. Cette méthode est assez exacte, si l'on a soin, 
selon le conseil de Huppert, de n'ajouter que la quantité d'acétate de 
plomb strictement nécessaire pour la précipitation des sels biliaires; avec 
cette précaution (inutile pour l'analyse qualitative), la perte totale ne 
dépasse guère cinq pour 100; elle augmente comme l'excès d'acétate 
plombique. Les deux autres méthodes sont ducs à Hoppe et à Huppert. 

Méthode de Hoppe. — Il faut avoir à sa disposition une grande quan- 
tité de liquide; l'auteur agissait sur trente litres d'urine ictérique. L'urine 
est précipitée avec du lait de chaux, puis filtrée; le liquide filtré est éva- 
poré, et le résidu repris par l'acide chlorhydriquc; on porte à l'ébullition, 



50 BILE. ANALYSE QUANTITATIVE. 

on laisse digérer au bain -marie en ajoutant de l'eau, puis on laisse re- 
froidir, on filtre et on lave le résidu aussi longtemps que le liquide filtré 
reste coloré. On fait bouillir avec de l'alcool, on filtre et l'on décolore 
par le charbon animal; cet extrait alcoolique ainsi décoloré, donne par 
évaporation un dépôt résineux de couleur jaunâtre. Celui-ci est repris par 
une très-petite quantité d'alcool absolu, et précipité par l'éther; celui-ci 
étant décanté, on dissout le précipité dans une solution de carbonate de 
soude, et l'on évapore a siccité ; le résidu est extrait par l'alcool absolu, 
et l'on filtre. Traitée par l'acétate de baryte, la liqueur filtrée donne un 
précipité floconneux abondant, qui lavé avec l'alcool, puis avec l'eau, est 
décomposé enfin par l'acide chlorhydrique et l'alcool. Après évaporation 
et extraction par l'eau bouillante, on obtient une substance que Hoppe 
crut être d'abord de l'acide choloïdinique, et qu'il rapporte aujourd'hui à 
lacide cholonique. Ce produit donne la réaction de Pettenkofer, mais elle 
n'est ni aussi rapide, ni aussi nette qu'avec les sels copules contenus dans 
la bile. Du reste, l'auteur recommande expressément de ne pas s'en rap- 
porter à cette seule réaction, pour juger de la nature de ce produit; il 
faut prendre en considération son action sur la lumière polarisée et l'en- 
semble de ses propriétés. C'est en opérant de la sorte que Hoppe a pu 
déceler la véritable origine de cette substance, et formuler la conclusion 
suivante : « En traitant l'urine ictérique selon la méthode que je viens de 
décrire, dit-il, on obtient en petite quantité une substance qui provient, 
sans aucun doute, des acides biliaires, et dont la composition chimique 
montre que dans l'ictère l'urine contient encore des acides biliaires 
azotés. » 

Quant à l'action de cette substance sur la lumière polarisée, elle a été 
ainsi déterminée par Hoppe : une solution contenant dans 20 cc . gr. 
0,2297 d'acide, a donné dans un tube long de 200"" n , pour la lumière 
rouge une déviation du plan de polarisation égale à H- 1, 5 de l'échelle 
du saccharimètre de Ventzke. La rotation spécifique de ce corps est donc 
(a) r = -+- 50°. 

Les recherches comparatives dcHuppcrt ont montré que cette méthode 
si compliquée n'est cependant pas favorable à une évaluation quantitative 
exacte; elle expose à des pertes considérables, et l'ébullition avec l'acide 
chlorhydrique produit un mélange de composés qui obscurcissent les ré- 
sultats. 

Méthode de Huppert. — Huppert traite Purine à la manière de Neu- 
komm, et de plus, il la dépouille des matières grasses et la précipite par 
le nitrate de baryte. Le liquide filtré et l'eau de lavage du précipité bary- 
tique sont précipités par l'acétate de plomb; le précipité plombique bien 
lavé est ensuite traité comme dans la méthode de Neukomm. Les autres 
différences portent sur les derniers temps de l'opération. La dernière so- 
lution alcoolique (celle qui contient le cholate de soude) est évaporée, le 
résidu dissous dans l'eau ; cette solution est filtrée dans une capsule d'un 
poids connu, puis évaporée ; le résidu est desséché longuement au bain- 
marie, ou dans le vide sur du sable chaud. 



BILE. BIBLIOGRAPHIE. 51 

Pour le sang, il laut d'abord coaguler par l'alcool les matières alhumi- 
noïdes; le coagulum doit être soigneusement épuisé par de nouvelles 
portions d'alcool; la liqueur est évaporée, le résidu est dissout dans 
l'eau; on agite avec de l'éther pour éliminer les matières grasses; le 
liquide est évaporé à siccité, le résidu redissout dans l'eau; cette solu- 
tion aqueuse est neutralisée si besoin est, et on la précipite par le nitrate 
de baryte, afin d'éliminer les acides gras, et les albuminoïdes qui 
auraient pu rester. Aussi n'obtient-on pas toujours de précipité. Cela 
fait, la liqueur est traitée comme l'urine. 

Cette méthode, perfectionnement de celle de Neukomm, paraît être la 
plus exacte. C'est celle qu'a employée Huppert dans ses intéressantes 
recherches sur iesort des acides biliaires dans l'ictère. 

Les dernières méthodes que je viens de passer en revue sont diffici- 
lement conciliables avec les exigences de la clinique médicale ; mais 
l'analyse qualitative plus simple, mérite d'être vulgarisée; caries lon- 
gueurs de l'expérience sont largement compensées par l'intérêt qui se 
rattache, dans certains cas, à la notion de la présence des sels biliaires 
dans l'urine, et partant dans le sang. Si l'étude précédente avait pour 
résultat de généraliser parmi nous ce genre de recherches, je croirais 
avoir rendu par là un véritable service. 



L'index suivant ne comprend pis toute la bibliographie de la bile, il renferme seulement l'in- 
dication des travaux cités dans cet article; conséquemment les indications sont données dans 
l'ordre même des citations. 

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moires sont contenus pour la plupart dans les Annales de Liebig. 
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Consultez en outre les Traités de physiologie de Longet et de Beclard, et le grand travail de 
Bouisson, De la Bile. Montpellier, 1843. 

Jaccold. 

BIJLïAIItES (voles). — Le foie, en sa qualité de glande parfaite, 
est pourvu d'un appareil d'excrétion des plus complets. Cet appareil, dé- 
signé habituellement sous le nom collectif de voies biliaires, est distinct 
de la glande elle-même ; et, comme les voies urinaires auxquelles les 
hommes les plus célèbres, J. L. Petit, Morgagni et Bordeu, entre autres, 
se sont complus à les comparer, elles peuvent, sous le triple rapport ana- 
tomique, physiologique et pathologique, donner lieu à une histoire tout à 
fait séparée. 

I. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 

AimtoniSc. — Les voies biliaires, chez l'homme, se composent d'un 
système de canaux qui, nés par des racines innombrables dans l'épaisseur 
du parenchyme hépatique, vont, d'autre part, par convergence succes- 
sive, aboutir à un canal unique et déboucher, par son intermédiaire, dans 
le premier segment de l'intestin grêle. Sur la partie latérale droite de ce 
conduit, on observe une sorte de diverticulum, d'abord canaliculé, puis 
renflé en ampoule pyriforme, dans lequel la bile s'accumule et séjourne 
pendant l'intervalle des digestions. La portion des voies biliaires encore 
contenue dans le foie constitue les conduits biliaires; le canal unique 
auquel ceux-ci donnent naissance s'appelle canal hépatique jusqu'au ni- 
veau de l'insertion du diverticulum latéral, et canal cholédoque dans le 
reste de son étendue. Quant au diverticulum lui-même, il se compose du 
canal cystique et de la vésicule du fiel. Chacune de ces sections demande 
quelques détails anatomiques. 

1° Conduits biliaires. — La connaissance des rapports exacts qu'offrent 
les radicules biliaires avec l'élément sécréteur du foie importe plus à la 
structure du lobule hépatique lui-même qu'à notre sujet (voy. Foie), 
Il nous suffit de savoir que de chaque lobule émergent environ dix 
ou douze canalicules qui se réunissent bientôt avec ceux qui sont à 
leur proximité et avec ceux des lobules voisins. En plongeant dans les 
espaces interlobulaires, ils se grossissent peu à peu des conduits qu'ils 
recueillent sur leur passage; et, lorsqu'ils ont fini par constituer des ca- 
naux d'un calibre assez notable, on les voit cheminer dans l'épaisseur de 
la capsule de Glisson, accolés aux ramifications correspondantes de l'ar- 
tère hépatique et s'appuyant avec celles-ci sur les divisions de la veine 
porte qui s'en distinguent par leur volume beaucoup plus considérable. 
Tous ces conduits aboutissent, en définitive, à deux troncs principaux qui 
se réunissent ensuite à un angle aigu et forment le canal hépatique par leur 
jonction. Ces deux troncs apparaissent dans le fond du sillon transverse 
du foie, où ils sont recouverts par le sinus de la veine porte et par 1 
branches provenant de la bifurcation de l'artère hépatique. La racine 

NOUV. D1CT. MÉD. ET CUIR. V. — O 



es 



54 BILIAIRES (voies). — anatomie. 

gauche du canal hépatique est ordinairement un peu plus longue que la 
racine droite; elle reçoit plus particulièrement les radicules biliaires du 
lobe gauche, du lobe carré, du lobe de Spigel et même du bile du l'oie. 

La plupart des anatoinistes signalent des anastomoses nombreuses entre 
les conduits biliaires ; mais tandis que le plus grand nombre, et Kôlliker 
notamment, n'admettent guère ces anastomoses que vers l'origine des 
conduits et dans les espaces interlobulaires où ils forment des réseaux 
très-serrés, Sappey les décrit et les représente comme existant dans toute 
l'étendue du foie; il reconnaît, cependant, qu'elles sont plus rares chez 
l'homme (pic chez le chien, le chat, le cheval, le bœuf et surtout le cochon. 
E. II. AVcber avait déjà indiqué les anastomoses qui existent entre les 
deux racines du canal hépatique dans la scissure transverse du foie. 

Indépendamment des conduits biliaires proprement dits, on trouve dans 
certaines régions du foie un système de canaux qui n'offrent point à leur 
origine de connexions avec les lobules hépatiques et qui pourtant viennent 
se jeter dans les conduits biliaires véritables : ils ont été désignés, par 
E. II. Weber, sous le nom àevasaaberrantia. On les rencontre particuliè- 
rement dans le ligament triangulaire gauche, dans le mésentère qui réunit 
le lobe Spigel au lobe droit, dans le sillon transverse et dans d'autres 
parties du foie où les lobules ont été atrophiés par une circonstance 
accidentelle (Sappey). Les vasa aberrantia sont évidemment de môme na- 
ture que les conduits biliaires eux-mêmes : ils communiquent avec ceux-ci, 
et les injections poussées dans les voies biliaires les pénètrent en même 
temps; comme les conduits de la bile, ils s'anastomosent fréquemment 
entre eux; enfin, ils n'ont point une structure différente. 

2° Canal hépatique. — Le canal hépatique est formé par la réunion des 
deux racines dans lesquelles se résument, en définitive, tous les conduits 
biliaires. Prenant son origine vers l'extrémité droite du sillon transverse, 
il se dirige en bas et à droite jusqu'au niveau de l'insertion du canal cys- 
tique qui marque sa limite inférieure. Il offre une longueur d'environ 2 à o 
centimètres; mais lorsque la réunion de ses deux racines est plus tardive, 
comme cela a été vu, il est beaucoup plus court et paraît même ne pas 
exister : il semble alors que le canal cholédoque ait une triple origine. 
Le diamètre du canal hépatique est de quatre millimètres ; suivant 
Glisson, il est de la grosseur d'une petite plume d'oie. Contenu dans 
l'épaisseur de l'épiploon gastro-hépatique, il est situé en avant de la veine 
porte et est côtoyé à gauche par le tronc de l'artère hépatique; il est en- 
touré de nombreux ganglions lymphatiques et d'un tissu cellulaire séreux 
abondant. 

5° Canal cholédoque. — Le canal cholédoque est la continuation du canal 
hépatique, sous le double rapport de la direction et du calibre. Nous avons 
vu en effet que la ligne de démarcation entre ces deux conduits était tout 
arbitraire et n'était indiquée que par l'origine du diverticulum latéral des 
voies biliaires. Le canal cholédoque se dirige un peu obliquement en bas 
et à droite, et d'avant en arrière, et vient aboutir d'autre part à la paroi 
interne de la deuxième portion du duodénum où il s'ouvre par un orilice 



BILIAIRES (voies). — anatomie. 35 

qui lui est commun avec le canal pancréatique. Sa longueur est de six à 
huit centimètres; son diamètre est seulement un peu supérieur à celui du 
'canal hépatique et atteint quelquefois les proportions d'une grosse plume 
d'oie. Le canal cholédoque offre des rapports qui varient suivant les diffé- 
rents points de son trajet. Contenu d'abord dans l'épiploon gastro-hépa- 
tique, il est situé en avant de la veine porte et répond au bord droit de 
cette veine; l'artère hépatique, dont les rapports avec lui sont plus va- 
riables, est ordinairement placée à sa gauche; dans la même direction, il 
est côtoyé par l'artère gastro-épiploïque droite ; il est entouré par des 
ganglions lymphatiques et par un tissu cellulaire abondant. Puis le canal 
cholédoque atteint le bord supérieur de la tète du pancréas, pénètre dans 
une gouttière, et quelquefois dans un canal complet, que cette glande lui 
ménage, rencontre le conduit pancréatique qui répond à son côté gauche, 
atteint ensuite la paroi intestinale, la traverse suivant un trajet oblique 
de 15 à 16 millimètres de longueur, et vient enfin déboucher dans l'am- 
poule de Vater. Cette ampoule est située sur la paroi interne de la deuxième 
portion, ou portion verticale, du duodénum, au niveau de sa partie 
moyenne et sur un point plus rapproché de la paroi postérieure que de 
l'antérieure ; elle est distante de 14 à 15 eenliniètrcs du pylore, elle se 
traduit du côté de la membrane muqueuse par un mamelon ou tubercule, 
un peu incliné en bas. Souvent caché par une valvule conni vente, ce 
mamelon est quelquefois difficile à découvrir et on ne peut alors le re- 
connaître qu'en examinant les parties sous l'eau. 11 présente à son sommet 
une fente verticale par laquelle on pénètre dans une petite cavité, déforme 
ovoïde, qui reçoit les embouchures isolées du canal cholédoque et du 
conduit pancréatique ; la première, située au-dessus, est la plus grande 
et est séparée de la seconde par un éperon. Telle est la disposition la plus 
commune; mais, dans quelques cas, on a vu le canal cholédoque s'ouvrir 
directement dans l'intestin par un orifice circulaire, tandis que l'ampoule 
de Vater ne recevait que l'insertion du conduit pancréatique. 

4° Canal cystique. — Le canal cystique naît au niveau du point où 
«'établi la continuité entre le canal hépatique et le canal cholédoque ; 
il se porte de là en haut et à doite jusqu'à la vésicule du fiel qui semble 
produite par son rendement ; d'abord rectiligne, il devient un peu llexucux 
vers sa terminaison, et ses flexuosités semblent continuer celles du col 
de la vésicule. Il offre une longueur de 2 à 5 centimètres; son calibre 
est inférieur à celui du canal hépatique; Glisson le compare, pour la gros- 
seur, à une plume de coq. Le conduit cystique est contenu dans Tépiploon 
gastro-hépatique ; il répond à la veine porlc qui est en arrière et à l'artère 
cystique qui est à sa gauche. 

L'ensemble des trois conduits, cholédoque, cystique et hépatique, re- 
présente assez bien, suivant la remarque de Glisson, la lettre Y. 

5° Vésicule du fiel. — Le canal cystique par son extrémité supérieure 
aboutit à un petit réservoir membraneux qui est la vésicule du fiel. Cet 
organe est situé à la face inférieure du foie dans une fossette qui lui es*, 
destinée et qui reçoit pour cette raison le nom de fossette cystique. C'est 



3G BILIAIRES (voies). — akatomie. 

à droite du sillon antéro-postérieur, donl elle est séparée par l'éminence 
porte antérieure, et en avant du sillon transverse, qu'est placée cette fos- 
sette. La vésicule y est lixée par le péritoine qui passe au-dessous d'elle ; 
d'autres fois la séreuse forme à la vésicule une sorte de petit mésentère ; 
celle-ci devient alors plus mobile et le canal cystique s'allonge en propor- 
tion pour se prêter aux déplacements possibles du réservoir biliaire. 

La vésicule du fiel représente assez bien la forme d'une poire; sa 
grosse extrémité est dirigée en bas, en avant et à droite, et sa partie ré- 
trécie en arrière, en haut et à gauche ; son axe par conséquent se porto 
d'avant en arrière, de droite à gauche et de bas en haut. Elle a environ 
8 à 10 centimètres de longueur, sur 25 à 50 millimètres dans son plus 
grand diamètre. Sa capacité moyenne lui permet de contenir 50 à 40 
grammes de bile. 

La forme de la vésicule montre, comme régions distinctes, un corps y 
un fond et un col. 

Le corps de la vésicule est en rapport, par sa face supérieure et anté- 
rieure, avec la fossette cystique à laquelle elle est unie par du tissu cellu- 
laire et par quelques veinules qui pénètrent dans l'épaisseur du foie; par 
sa face inférieure et postérieure, avec la première portion du duodénum et 
avec l'extrémité droite du côlon transverse. Ces derniers rapports peu- 
vent varier, et on voit souvent la vésicule entrer en contact, soit avec la 
région pylorique de l'estomac, soit avec le côlon ascendant, soit enfin 
avec le rein droit. La vésicule est quelquefois fixée dans ces rapports par 
des adhérences; dans les autopsies, ils sont indiqués par une teinte 
verdâtre des parties qui est due à la transsudation de la bile. 

Le fond de la vésicule déborde ordinairement le bord tranchant du 
foie; il est recouvert entièrement par le péritoine ; il répond à la paroi 
abdominale antérieure, vers le bord externe du muscle droit et à peu 
près au niveau de l'extrémité antérieure de la dixième côte droite. Mais 
ces rapports sont sujets à varier beaucoup, et le fond de la vésicule s'a- 
baisse plus ou moins, suivant le degré de distension de ce réservoir. 

Le col de la vésicule marque assez nettement la séparation entre cet 
organe et le canal cystique. Il est remarquable par sa direction sinueuse 
et par la disposition spiroïde des deux courbures de l'S, l'une par rapport 
à l'autre; ces sinuosités sont maintenues par des replis du péritoine. La 
longueur totale du col est de 15 à 18 millimètres et son diamètre le plus 
étendu de 8 millimètres environ. Il répond, en avant, à l'extrémité droite 
du sillon transverse, et, en arrière, soit à la première portion du duodé- 
num, soit au pylore. 

La structure des voies biliaires rappelle celle de tous les canaux mem- 
braneux: c'est-à-dire qu'on peut y distinguer trois tuniques principales : 
une tunique interne de la nature des membranes muqueuses, une tuni- 
que moyenne, ou tunique propre, qui est cellulo-musculaire, et une tu- 
nique externe formée par du tissu conjonctif pur. Ces divers éléments se 
modifient un peu suivant les diverses sections des voies biliaires où on les 
examine. 



BILIAIRES (voies). — anatomie. 57 

La membrane interne, ou muqueuse, offre à peu près les mêmes carac- 
tères dans les différents conduits. Elle est ordinairement colorée en jaune 
parla bile; sa surface interne paraît comme criblée par une multitude 
de petites dépressions- qui correspondent à l'ouverture des glandes mu- 
cipares. Dans le canal cystique et seulement vers sa partie supérieure, 
la surface muqueuse présente de petits replis valvulaires, au nombre 
de trois ou quatre principaux, qui continuent le repli spiral du col de 
la vésicule. Dans la vésicule, la muqueuse a une disposition toute par- 
ticulière ; elle est hérissée de petits plis entre-croisés dans tous les sens et 
lui donnant un aspect réticulé qui ressemble à celui du bonnet chez les 
ruminants. Ces plis ont un aspect villeux qui permet de les rapprocher des 
villosités lamelliformes de l'intestin grêle; ils sont très-vasculaires. Sui- 
vant Huschke, les espaces limités par les plis réticulés reproduiraient la 
disposition des glandes muqueuses agrégées comme les amygdales, par 
exemple ; tandis que Sappey leur donne pour fonction d'exercer une ab- 
sorption énergique sur la bile contenue dans la vésicule. 

La muqueuse des voies biliaires est abondamment pourvue de petites 
glandes en grappes. On peut en juger par les figures remarquables que 
Sappey en a données. Ricss, qui les a étudiées tout récemment, les a trou- 
vées plus nombreuses dans les canaux hépatiques du sillon transverse ; 
elles diminuent à mesure qu'on approche du parenchyme du foie; elles 
. sont plus rares et moins développées dans la vésicule du liel et dans les 
conduits excréteurs définitifs. L'épithélium de cette muquese est cylin- 
drique, comme dans l'intestin ; il devient pavimenteux dans les canaux 
qui ont moins de n,m ,09 à ,U '",11 (Kolliker). 

La tunique moyenne des voies biliaires est constituée par du tissu fibro- 
conjonctif, dans lequel existent des libres-cellules musculaires. En géné- 
ral, ces libres musculaires sont peu abondantes, surtout dans le canal hépa- 
tique, dans le canal cystique et dans le canal cholédoque. Dans la vésicule, 
il y a une mince couche musculeuse dont les fibres offrent une double di- 
rection, en long et en travers. L'état pathologique peut singulièrement 
développer cette structure musculaire, qui est quelquefois très-incertaine 
chez l'homme à l'état normal. 

Enfin la tunique externe est de nature purement celluleusc et renferme 
de nombreuses fibres élastiques fines. C'est à cette tunique que se rédui- 
sent les conduits biliaires qui n'ont pas au moins 0"' m ,22 de diamètre. Sur 
la vésicule du fiel, elle est en grande partie doublée par une enveloppe 
péritonéale. 

Les artères des voies biliaires sont fournies, soit par l'artère hépatique 
elle-même, soit par l'artère cystique qui se rend particulièrement à la vé- 
sicule. Les veines se jettent, pour la plupart, dans la branche droite de 
la veine porte; mais quelques-unes vont directement sur les lobules 
hépatiques où elles se distribuent à la façon des ramuscules de la veine 
porte, avant d'atteindre la veine intra-lobulairc ou sus-hépatique. Les 
vaisseaux lymphatiques, qui sont quelquefois très-évidents sur la surface 
de la vésicule dans les cas de rétention de la bile, se rendent aux ganglions 



58 BILIAIRES (voies). — physiologie. 

qui existent en abondance vers le hilc du foie. Les nerfs proviennent 
du plexus solaire et suivent dans leur distribution les artères destinées 
aux mêmes parties. 

Les voies biliaires semblent, dans leur développement, procéder de 
l'intestin par bourgeonnement et par ramifications successives; tandis que 
les lobules du foie se forment isolément dans le feuillet vasculaire du 
blastoderme : les connexions entre ces deux éléments ne s'établiraient 
que plus tard. L'existence des vasa aberrantia donne raison à cette ma- 
nière de voir, en nous montrant des canaux biliaires qui ne sont pas en- 
trés en contact avec l'élément sécréteur du foie. Le diverticulum latéral 
du conduit excréteur de la bile, c'est-à-dire le canal cystique et la vésicule 
du fiel, doit être considéré comme un vas aberrans considérablement 
développé. Cbez l'homme, où les conduits hépato-cystiques, c'est-à-dire 
des conduits qui se portent directement du foie à la vésicule, n'existent 
pas, l'interprétation précédente est très-légitime. Pour les animaux qui en 
sont pourvus, la vésicule n'est autre chose qu'un renflement situé sur le 
trajet de l'un des conduits biliaires qui contribuent à former le canal 
cholédoque : ce qui reproduit en partie la disposition de la vessie urinaire. 
La manière d'envisager le développement des voies biliaires, telle que nous 
venons de l'exposer, nous rendra un compte facile des anomalies que 
nous aurons à signaler. 

Physiologie. — L'appareil excréteur de la bile, bien que ne jouant 
qu'un rôle secondaire dans les fonctions du foie, a néanmoins lixé d'une 
façon particulière l'attention des physiologistes. On doit le considérer 
sous un double aspect, comme cavité de réception pour la bile et comme 
voie de transport de cette humeur jusqu'à l'intestin. 

L'écoulement de la bile dans le tube digestif n'est pas continu. Dans 
l'intervalle des digestions, la sécrétion biliaire se ralentit très-probable- 
ment, et ce qui s'en forme s'accumule dans le système de canaux que 
nous connaissons, et particulièrement dans la vésicule qui semble avoir 
précisément pour fonctions de servir de réservoir à l'humeur sécrétée. 
C'est la réplétion de cette cavité quia semblé le plus difficile à expliquer, 
en l'absence des conduits hépato-cystiques, et à cause de sa situation en 
dehors du courant direct suivi par la bile. Il est probable, il est certain 
même, que la continuité de la sécrétion, avec l'occlusion momentané de 
l'orifice duodénal du canal cholédoque et la distension progressive des con- 
duits biliaires, est la vraie cause de la réplétion delà vésicule; la bile y pé- 
nètre par la force a lergo, et sans qu'on soit obligé de faire intervenir, avec 
Amussat, l'action d'une valvule spiroïde existant dans le canal cystique et 
le transformant en une sorte de vis d'Archimède. L'existence de cette 
valvule est au moins douteuse, et la disposition qu'affectent les replis qui 
ont donné lieu à l'hypothèse que nous examinons empêche autant qu'elle 
facilite la progression de la bile. La théorie d'Amussat n'a été reproduite 
par tous les auteurs que pour se donner le facile plaisir de la réfuter, en 
faisant observer qu'une vis d'Archimède n'élève les liquides qu'autant 
qu'elle est animée d'un mouvement giratoire. Il reste pourtant acquis,. 



BILIAIRES (voies). — physiologie. 59 

grâce aux expériences d'Amussat, qu'un liquide poussé par le canal hé- 
patique et dans la direction de l'intestin a plus de tendance à passer 
d'abord dans le canal cystique, et de là dans la vésicule, qu'à s'écouler 
par le canal cholédoque : ce qui paraît tenir à l'étroitesse relative de 
l'embouchure de ce canal dans le duodénum. 

Quant à la nature des modifications qu'éprouve la bile à la suite de 
son séjour dans la vésicule, celles-ci ne sont point telles qu'on puisse en 
conclure à l'existence indispensable de ce réservoir. Il fait défaut cbez 
bon nombre d'espèces animales; nous verrons qu'il manque quelquefois 
chez riiomme ; et cela sans que les fonctions du foie soient radicalement 
différentes dans les deux cas. On a pensé que la présence de la vési- 
cule impliquait une intermittence normale dans l'acte digestif, comme 
cela a lieu chez les animaux dont les repas sont éventuels, et que son 
absence, au contraire, témoignait de la continuité de la digestion, comme 
chez la plupart des herbivores ; de telle sorte que l'anomalie, qui consiste 
dans le manque de la vésicule chez l'homme, semblerait devoir entraîner 
comme conséquence une grande voracité de la part de l'individu qui la 
porte. Mais ni la présence ni l'absence de la vésicule du fiel, dans les diverses 
espèces animales, ne se prêtent rigoureusement à aucune des lois qu'on a 
mises en avant. En somme, la bile, par son séjour dans la vésicule et 
dans les canaux hépatiques, subit un certain degré de concentration par 
résorption de sa partie la plus aqueuse, et se charge d'une grande quan- 
tité de mucus qui la rend plus filante que la bile qui s'écoule directement 
et activement dans l'intestin. Aussi il est d'observation que la stagna- 
tion du fluide biliaire dans ses cavités naturelles est une prédisposition 
très-réelle aux calculs. 

L'écoulement delà bile, au moment où commence la digestion intesti- 
nale, s'opère par un mécanisme des plus simples. La cause la plus évi- 
dente de cet écoulement réside dans la présence des fibres musculaires 
que nous avons signalées à propos de la structure des voies biliaires. L'ir- 
ritabilité de la vésicule et des conduits de la bile, admise par Glisson, a 
été, du reste, mise hors de doute parles expériences directes de Haller; et 
J. L. Petit, dans une opération qu'il entreprenait sur la région de la vési- 
cule du fiel, a vu celle-ci se contracter et se vider sous ses yeux. Comme 
moyens accessoires de cette action, il faut signaler la continuité de la 
sécrétion qui, de proche en proche, fait cheminer la bile, les mouve- 
ments respiratoires du diaphragme qui compriment le foie contre la paroi 
abdominale et contre la masse des intestins, puis enfin, dans l'état patho- 
logique, les secousses du vomissement qui finissent souvent par faire 
apparaître la bile au milieu des matières vomies. 

On notera que la disposition de l'orifice du canal cholédoque ne 
permet guère le reflux des matières intestinales dans les voies bi- 
liaires ; il se passe ici quelque chose d'analogue à ce qui a lieu à l'em- 
bouchure des uretères dans la vessie. Pour le même motif, le liquide 
pancréatique et la bile ne sauraient se mélanger dans leurs conduits 
respectifs. Nous verrons cependant que certains corps étrangers, comme 



•4 BILIAIRES (voies). — anomalies et vices de conformation. 

les entozoaires, peuvent franchir cet obstacle et envahir les conduits bi- 
liaires. 

Glisson F.':. Analomia hepatis, etc. Londini, 1G54, in-8. Amstelodami, 1659, in-12. Hagaeco- 

mitis. 1661, in-12. 
H allé n, Dissertation sur les parties irritables et sensibles des animaux. Trad. de Tissot. Lausanne, 

1755. 
Bordeu (Th.). Œuvres complètes. Èdit. de Richerand. Paris, 1818, p. 179 et 98i<. 
Amussat, Bull, de l'Acad. de méd. 182 ï et 1827. 
Hischke (E.), Traité de splanelmologie et des organes des sens [Encijcl. analom , t. V., Paris, 

1845). 
Vickam, Vésicule pourvue d'un mésentère [Bull, delà Soc analom. 18iG). 
Weber (ë. H.) et Keclam, Sur les vasa aberrantia hepatis [Bull, de la Soc. phîlorriatique, 1847, 

p. 21), 
Bérard (Ph.), Cours de physiologie. Paris, 1849, t. II, p. 542. 

Pcech (A.)', Note sur les canaux biliaires [Comptes rendus des séances de l'Ac. des se, 1854). 
Kôlliker (A ), Éléments d'histologie humaine. Trad. de J. Béclard et M. Sée. Paris, 1856, 

p. 478. 
Sappey(P1i. C), Traité d'anatomie descriptive. Paris, 1859, t. III, p. 273 et 301. 
Riess (L.), De la structure des conduits hépatiques dans le foie de l'homme. Archiv fur Anato- 

mic, Physiologie und Wissenschaftliche Medicin. 1803. 

IL ANOMALIES ET VICES DE CONFORMATION. 

Aaiomsïlifi 1 » et îic^s de conformation «le la vésicule. — 

1° Absence congénitale de la vésicule. — Les faits d'absence congénitale 
de la vésicule ont été bien réellement observés chez l'homme; il n'y a pas 
lieu de les mettre sur le compte de l'atrophie pathologique de cet organe, 
ainsi qu'on l'a tenté. Ollivier (d'Angers) mentionne les principaux faits 
connus de cette anomalie, ce qui ne l'empêche pas de partager les doutes 
de Hallersurle sens véritable qu'elle doit recevoir et de croire qu'il s'agit 
plus souvent d'une atrophie morbide que d'une agénésie proprement dite. 
Depuis lors d'assez nombreux exemples en ont été rapportés par divers 
auteurs. Nous signalerons celui de Follet (de Bourbon) et ceux qu'à son 
occasion Ghomel, Honoré et Nacquart ont mentionnés, puis les faits de 
Montaut, d'Amussat, de Ph. Bérard, etc. Meckel admet également la réa- 
lité de cette anomalie. Le plus ordinairement, la disposition générale des 
voies biliaires n'en est pas altérée : le diverticulum latéral seul est sup- 
primé ; on voit alors un conduit unique, représentant le canal cholédoque 
et formé par la réunion des deux racines du canal hépatique normal. 
Quelquefois il existe sur le trajet de l'un des conduits biliaires une dila- 
tation partielle qui représente la vésicule absente. On a même cru, lorsque 
cette dilatation occupe l'épaisseur du foie et siège sous la capsule de 
Glisson, que la vésicule n'était que déplacée (J. Frank); elle est réduite 
alors à l'état rudimentaire. L'anomalie qui nous occupe ne se traduit du- 
rant la vie par aucun signe appréciable; elle est compatible avec une santé 
parfaite et elle réduit à néant les suppositions que l'on a faites sur une 
élaboration nécessaire que subirait la bile dans la vésicule. Du reste ce 
cas de tératologie ne fait que reproduire l'état normal chez certains ani- 
maux, et particulièrement chez le cheval. 

2° Duplicité de la vésicule. — Cette duplicité s'établit ordinaire- 
ment par un cloisonnement dans le sens longitudinal d'une vésicule qui 



BILIAIRES (voies). — anomalies et vices de conformation. 41 

parait unique extérieurement; d'autres fois il y a deux vésicules tout 
à l'ait séparées. J. Frank, Huschke et Meckel citent des exemples de ces 
différents cas. L'un des faits les plus remarquables de duplicité de la vési- 
cule a été observé par Ed. Cruveilhier et rapporté par lui dans les bulle- 
tins de la Société anatomique : il y avait deux vésicules séparées dans la 
plus grande partie de leur étendue et aboutissant à un col unique; de ce 
col naissaient deux conduits cystiques qui allaient se jeter isolément dans 
le canal cholédoque. On conçoit facilement cette anomalie en considérant 
la vésicule du fiel et le canal cystique comme un conduit biliaire ou un 
vas aberrans offrant une tendance à se ramifier. 

Il ne serait plus aussi légitime de regarder comme une anomalie con- 
génitale les faits dans lesquels la vésicule paraît double par suite d'un 
resserrement portant sur sa partie moyenne. Ici il s'agit, ou bien d'un 
diverticulum de la vésicule et d'une sorte de soufflure, produits par un 
amincissement de ses parois dans une circonstance pathologique, ou bien 
d'un resserrement amené par quelque moyen mécanique. Bartb rapporte 
le cas d'une vésicule ainsi étranglée à sa partie moyenne, et qui, ayant 
été recueillie chez une femme, a pu être rapporté à l'usage du corset. 

5° Déplacements congénitaux de la vésicule. — Lorsque la vésicule 
est très-intimement unie au foie, elle ne peut guère se déplacer qu'avec 
cet organe lui-même : c'est ainsi qu'on l'a vue faire partie des hernies 
ombilicales congénitales. Cependant on cite des faits où la vésicule n'oc- 
cupait plus la fossette cystique, et dans lesquels elle était, ou bien dirigée 
en travers, ou bien placée dans le sillon de la veine ombilicale, etc. 
Lorsque la vésicule est pourvue d'un mésentère, ainsi que nous l'avons 
indiqué à propos de l'anatomie normale, ses déplacements sont rendus 
beaucoup plus faciles et elle peut alors entrer en contact avec la plupart 
des viscères de l'abdomen. 

AnoiMuluNS et vice* de cobb formation dea coosduifs l>i- 
liafres. — Ces altérations du type normal portent le plus souvent sur 
la répartition des conduits biliaires dans le sillon transverse du foie, et 
consistent, tantôt dans l'existence de trois racines pour le canal hépa- 
tique, tantôt dans le fait d'un conduit biliaire qui se rend directement, 
soit dans le canal cystique, soit dans la vésicule elle-même, et figure ainsi 
une sorte de conduit hépato-cystique, tantôt enfin dans la pluralité du 
canal cholédoque. Les deux cas suivants méritent une mention à part. 

1° Variétés d'insertion du canal cholédoque. — Nous avons vu que le 
canal cholédoque s'ouvrait dans le duodénum à une distance de 14 à 
15 centimètres du pylore. Cette insertion ne varie, à l'état normal, que 
dans des limites assez restreintes. Mais, dans quelques circonstances, on a 
vu l'embouchure de ce conduit se rapprocher davantage de l'estomac, 
s'ouvrir dans cette cavité (observé par A. Yésale) et être reportée même 
jusque dans l'œsophage (cas cité par Huschke). Le plus ordinairement il 
s'agit de faits de pluralité du canal cholédoque : l'une des embouchures 
reste à l'endroit ordinaire, et l'autre est située plus haut dans le voisinage 
du pylore. Morgagni mentionne les exemples qui ont été observés par 



42 BILIAIRES (voies). — lésions traumatjques. 

Fallope, par Abrah. Vater,par Vesling, par Bezoldus et par Diemerbrœck. 
D'après J. Frank, Paw aurait vu le canal cholédoque se terminer par deux 
branches, dont une s'ouvrait dans le jéjunum et l'autre dans le côlon. 
Il arrive quelquefois que ces conduits supplémentaires proviennent direc- 
tement de la vésicule biliaire, comme il en existe un exemple dans les 
collections de l'université de Naples (lluschke). 

2° Oblitération congénitale des conduits biliaires. — Les exemples de 
cette anomalie sont rares. Nous citerons particulièrement les faits de 
Blasius et de Lhommeau. Le cas de Blasius, tel que le rapporte J. Frank, 
manque des détails les plus essentiels : l'enfant avait vécu huit mois ; il y 
avait une énorme distension de la vésicule et une suffusion de bile dans 
l'abdomen. L'observation de Lhommeau est plus circonstanciée : l'enfant 
avait vécu trois mois ; il était ictérique ; il n'avait pas rendu de méco- 
nium; le canal cholédoque était imperforé, et il existait un engorgement 
biliaire de tout le foie et une dilatation générale des conduits hépatiques. 
Il est probable que quelques cas d'ictère chez les nouveau-nés doivent 
reconnaître pour cause une oblitération de la nature de celle que nous 
indiquons ici. 

Morgagni, De sedibus et causis morborum, etc. Lettres XXXVII, n° 54, et XLVIII, n* 55. Ve- 
ndus, 17G0). 

Ollivier (d'Angers), Note sur l'atrophie de la vésicule biliaire [Archives gén. de méd. Juin, 
1824). 

Frank (J.), Traité de pathologie interne. Trad. de Bayle. Paris, 1857, t. VI, p. 258. 

Follet (de Bourbon), Absence de la vésicule biliaire (Séances de l'Ac. roy. des sc. } 25 mars 
1828). 

Montault, Cas d'absence de la vésicule du fiel (Bull, de la Soc. anatom., 1829). 

Amussat, Foie sans vésicule [Séances deïAcad. roy. de méd., 22 mars 1851). 

Lhommeau, Imperforation du canal cholédoque [Bull, de la Soc. anatom., 1842). 

Barth, Vésicule étranglée par le corset [Bull, de la Soc. anatom., 1849). 

Cruveilhier (Ed.), Duplicité de la vésicule biliaire (Bull, delà Soc. anatom., 18G0). 

III. PATHOLOGIE MÉDICO-CHIRURGICALE. 

Lésions traainiatiqQies. — 1° Plaies. — On trouve dans la 
science quelques exemples de plaies des voies biliaires, et notamment 
de la vésicule. L'un des premiers faits qui aient été bien observés a 
été recueilli par Stewart et est rapporté par Van Swieten dans ses com- 
mentaires sur les apborismes de Boerhaave. Il s'agit d'un militaire qui, 
dans une plaie pénétrante de l'abdomen, eut le fond de la vésicule per- 
foré par l'instrument vulnérant. L'épancbement de bile dans la cavité 
du péritoine fut indiqué par le ballonnement du ventre, par une consti- 
pation opiniâtre, par des nausées, par le hoquet; le pouls resta d'abord 
fort, régulier et lent; il devint intermittent peu de temps avant la 
mort; il y eut de l'insomnie, mais point de délire; la plaie extérieure 
ne traduisit en rien la nature de la lésion interne. Le malade mourut le 
septième jour après l'accident. Sabatier observa avec Morand un cas du 
même genre : chez un invalide, la vésicule avait été percée d'un coup 
d'épée; il y eut des douleurs vives, de la lièvre, de la constipation, une 
soif inextinguible; le ventre se ballonna. Le troisième jour, il se mani- 



BILIAIRES (voies). — lésions trabmatiques. 45 

['esta a l'aine une tumeur qu'on ouvrit à l'aide d'un trocart; il en sortit 
90 grammes de bile pure. Le malade mourut bientôt après. Comme 
exemple de plaie de la vésieulc par arme à feu, nous mentionnerons le 
fait, observé par Paroisse, d'un militaire qui avait reçu un coup de feu 
dans la région bypocbondriaque droite, et qui en guérit; étant mort deux 
ans plus tard d'une pneumonie, on trouva, à l'autopsie, une balle ren- 
fermée dans la vésicule du fiel : il n'y avait pas sur celle-ci de cicatrice 
apparente (cité par Follin). Il résulte de ce fait et de ceux qui précèdent, 
que si une plaie des voies biliaires n'est pas nécessairement mortelle, elle 
offre néanmoins un très-grand danger. L'épanchement de bile dans la 
cavité du péritoine en constitue toute la gravité, non-seulement en raison 
de la quantité qui s'en épancbe immédiatement, mais aussi par suite de 
la continuité incessante de l'écoulement qui se fait à l'intérieur. Des chi- 
rurgiens ont cependant entrepris de traiter des accidents de cette sorte, 
en ayant surtout pour but de prévenir l'effusion ultérieure de la bile dans 
l'abdomen, llerlin a proposé de porter une ligature sur le col même de 
la vésicule et de réséquer cet organe. Campaignac se contente de poser 
la ligature entre la plaie faite à la vésicule et le canal cystique, de ma- 
nière à conserver le réservoir de la bile. Enfin Amussat et Yilardebo ont 
montré, par quelques expériences faites sur les animaux, qu'il suffirait. 
lorsque la plaie n'est pas trop étendue, d'appliquer le cautère actuel sur 
l'orifice même produit par l'instrument vulnérant. Mais aucun de ces 
procédés, qui ont réussi sur des animaux mis en expérience, n'a encore 
été employé chez l'homme, où l'on a rarement l'occasion de constater la 
lésion que nous étudions. De toute façon, la certitude d'une plaie des 
voies biliaires n'existerait que si la bile venait à s'écouler au dehors; 
or il arrive que l'épanchoincnt se fait presque toujours à l'intérieur; et il 
en doit être ainsi, à moins de supposer une large plaie des téguments. 
Dans un fait rapporté par Civialc, on voit un officier qui reçut, en 1812, 
un coup de lance dans le côté droit de l'abdomen, à deux pouces de l'om- 
bilic. Il en guérit d'abord; mais, en 1851, un abcès, suivi de fistule 
biliaire, se montra dans cette région : il s'écoulait environ un verre de 
bile dans les vingt-quatre heures ; les matières fécales étaient blanches ; 
l'appétit était perdu. 

c 2 Rupture. — Cet accident s'observe plus fréquemment que le pré- 
cédent. Il est babituellement produit par un coup porté dans la région 
du foie, ou par le passage d'une roue de voiture sur l'abdomen. Nous 
mettons à part les ruptures spontanées qui supposent une lésion préalable 
des voies biliaires, et dont il sera question plus tard. Pâtissier, dans le 
Dictionnaire des sciences médicales, et Velpeau, dans son Anatomie chi- 
rurgicale, mentionnent les faits connus de rupture des conduits de la 
bile. Le cas le plus remarquable est celui de Campaignac, dans lequel il y 
eut une rupture de la branche gauche du canal hépatique par la pression 
d'une roue de voiture sur l'abdomen : le malade mourut au bout de dix- 
huit jours d'une péritonite généralisée. Il semble que, dans un fait observé 
par Fryer et rapporté par Littré, la guérison ait eu lieu à la suite d'un 



44 BILIAIRES (voies). — inflammation. 

accident de cette nature; il est certain qu'après plusieurs pondions de 
l'abdomen, dans lesquelles on évacua de la bile presque pure, le malade 
se rétablit. Enfin Littré note encore une observation de J. P. Frank, qui 
vit la vésicule distendue et adbérente à l'utérus, chez une femme grosse, 
se rompre pendant les efforts de l'accouchement. 

Les conséquences de la lésion qui nous occupe sont peut-être encore 
plus graves que lorsqu'il s'agit d'une plaie proprement dite des voies 
biliaires ; car ici il n'y a plus de chance possible d'une fistule biliaire 
extérieure et l'épanchement se fait forcément dans la cavité du péritoine, 
à moins que des adhérences rapides ne préviennent la diffusion de la 
bile. Nous ne voyons qu'un précepte commun à appliquer dans ces cir- 
constances, c'est que, le diagnostic fût- il assuré, il n'y a lieu de se com- 
porter que comme lorsqu'on est en présence de toute péritonite par per- 
foration. 

Van Swieten (G.), Commentafia in H. Boerhaave Aphorismos. Parisiis, 17G9, t. I, p. 474. 

Herlin, Expériences sur l'ouverture de la vésicule du bel (Journ. de m éd., 1776, t. XXVII). 

Sabatier, Médecine opératoire. Paris, 1796. — 4 e édit. 1852, t. II, p. 159. 

Pâtissier, Art. Vésicule biliaire (Dict. des se. médic., 1821, t. LVIIj. 

Campaigxac, Des plaies des voies biliaires, etc. (Journ. hebdomadaire, 1829, t. II, p. 204;. 

Vilardebo, De la cautérisation appliquée au traitement des p'aies de la vessie et de la vésicule bi- 
liaire. Thèse de Paris, 183). 

Civiale, Observation de fistule biliaire (Bullet. de V Acad. des se, Janvier 1852). 

Littré (E.) (Dict. de méd., 2 e éd., t. V, Paris, 1855). 

Velpeau (A.), Traité complet d'anatomie chirurgicale. Paris, 1857, t. II, p. 134. 

Follin (E.), Plaies des voies biliaires (Dict. encyclop. des se. médicales. Paris, 1864, t. I, 
p. 161). 

inflammation. — L'inflammation des voies biliaires n'a reçu de 
dénomination particulière que lorsqu'elle occupe exclusivement la vési- 
cule du fiel : elle prend alors le nom de cholécystite. On pourrait de 
même, dans le cas où la maladie est étendue à tous les conduits de la 
bile, se servir, pour la désigner, du mot angéiocholéite. 

Cette affection se présente rarement à l'état de simplicité; presque 
toujours elle vient compliquer d'autres maladies, soit du foie, et par- 
ticulièrement les calculs biliaires, soit même de parties qui sont en 
relation directe ou sympathique avec cet organe. De sorte que les lé- 
sions anatomiques et les symptômes qui sont propres à Ya/igéiocho- 
léite viennent le plus souvent se perdre et se confondre au milieu des 
désordres plus accusés qui existent concurremment. Il suffit, pour s'en 
convaincre, de consulter les auteurs qui ont écrit sur ce sujet, depuis 
Littré qui a, le premier, essayé de donner une description métho- 
dique de l'inflammation des voies biliaires, jusqu'à Monneret, à qui l'on 
doit le travail le plus récent sur cette question. Aucun d'eux n'est par- 
venu ta la dégager entièrement des éléments étrangers qui la rendent si 
complexe. Frerichs est celui qui a le plus contribué à élucider le sujet, 
grâce à sa division de la maladie en deux formes : la catarrhale et Yex- 
sudative. Cette division n'est avantageuse que parce qu'elle correspond 
assez exactement aux deux groupes que constitue l'affection considérée 
au point de vue étiologique, et qui comprennent l'inflammation idiopa- 



BILIAIRES (voies). — inflammation. 45 

thique et l'inflammation symptomatique des voies biliaires. Nous revien- 
drons souvent sur cette distinction; mais les limites entre les deux for- 
mes n'étant point assez tranchées, il ne nous parait pas possible d'en 
{'aire des descriptions séparées. Il n'est pas à dire qu'une phlegmasie ca- 
tarrhale ne puisse être exsudative et même ulcéreuse, ni réciproquement 
qu'une phlegmasie symptomatique ne puisse se borner h la simple rou- 
geur de la membrane muqueuse, avec hypersécrétion de mucus. 

Anatomie pathologique. — Toutes les formes de l'inflammation ont été 
observées dans les conduits biliaires. Au degré le plus simple on trouve 
une rougeur érythémateuse de la membrane qui tapisse l'intérieur des 
conduits ; souvent cette rougeur a disparu au moment de l'autopsie; mais 
la muqueuse reste pâle ou livide, mollasse et boursouflée. Un mucus assez 
abondant, transparent ou puriforme, quelquefois très-concret, tapisse 
les conduits. On a rarement occasion de constater ces altérations; mais 
il faut en tenir compte, car la présence de ce bouchon de mucus a servi 
à expliquer, soit la production de l'ictère simple, en oblitérant le canal 
cholédoque, soit la formation des calculs, en facilitant la stagnation de la 
bile ou en servant lui-même de noyau à la concrétion. Cette phlegmasie 
superficielle est ordinairement étendue à la presque totalité des voies 
biliaires; elle peut être limitée à la vésicule; plus rarement elle occupe 
des ramiheations isolées des conduits de la bile : dans ce cas on trouve 
dans le foie des îlots colorés par la bile et les canaux correspondants 
dilatés (Frerichs). 

Dans des formes plus avancées et plus graves de la maladie, les produits 
inflammatoires peuvent devenir purulents et même diphthéritiques. 

La présence du pus dans les voies biliaires est signalée par un très- 
grand nombre d'observateurs, et notamment lorsqu'il s'agit d'une angéio- 
choléite calculeuse ayant déjà une certaine durée et à tendance ulcéreuse. 
Louis a noté la suppuration des voies biliaires dans certains cas de lièvre 
typhoïde, et Frerichs l'a observée trois fois dans cette même circonstance. 
Ordinairement le pus est versé dans l'intérieur des conduits biliaires, ou 
delà vésicule, et se mélange avec la bile dont il modifie l'apparence; quel- 
quefois il forme des collections sur certains points et constitue des espèces 
d'abcès qui ont été considérés comme des abcès du foie (Cruveilhier, 01- 
liifc). Ce qu'on a appelé l'abcès de la vésicule n'est souvent qu'une collec- 
tion de cette nature (Boudet). D'autres fois, ainsi que Gubler l'a observé 
dans la vésicule, le pus forme de petits abcès sous-muqueux et comme 
des pustules ; lorsque ces abcès se rompent, ils deviennent le point de 
départ d'ulcérations en tout comparables à certaines altérations du 
même genre qui existent dans l'estomac. Enfin l'abcès peut occuper les 
parois de la vésicule et être même tout à fait extérieur à cette cavité 
(Barth, Leudet); c'est ainsi que s'établissent, par cette inflammation 
phlegmoneusc, des communications entre la vésicule et différentes par- 
ties, telles que la peau, l'estomac, le duodénum ou le côlon. 

L'existence de l'inflammation diphthéritique des voies biliaires ne se 
trouve établie que parles faits que Frerichs en a rapportés. Il les emprunte 



46 BILIAIRES (voies). — inflammation. 

pour la plupart à Rokitansky qui, à la suite du typhus, du choléra, de la 
pyémie, aurait vu des exsudats fibrineux sur les parois de la vésicule; dans 
les conduits biliaires, ces exsudats forment des tuhes complets. Cette altéra- 
tion, qui ne se manifeste que dans le cours de maladies déjà graves par elles- 
mêmes, ne se révèlent, durant la vie, par aucun symptôme appréciable. 

L'existence d'ulcères dans les voies biliaires, et surtout dans la vésicule, 
n'est pas rare. Le plus souvent ces ulcères se rencontrent dans l'angéio- 
choléitc symptomatique; ils sont produits et entretenus par la présence 
de calculs; ils donnent lieu à une suppuration franche ou ichoreuse 
qui se mélange à la bile. D'autres fois, ils sont le résultat de l'ouverture 
d'abcès sous-muqueux, provenant de l'inflammation phlegmoneuse des 
parois de la vésicule; enfin ils peuvent encore succéder à une sorte 
d'éruption furonculeuse, ou à des petites folliculites, ayant leur siège dans 
les glandes mucipares des voies biliaires. De toute façon, ces ulcères ont 
pour inconvénient de présenter une tendance a l'accroissement, surtout 
en profondeur. De là résultent des perforations de la vésicule, des abcès 
péricystiques, des épanchements de bile dans le péritoine et des commu- 
nications listuleuses des voies biliaires avec la peau, ou avec les canaux 
muqueux qui les avoisinent. Il y a un fait remarquable à signaler ici, 
c'est lorsque, en vertu de cette tendance ulcéreuse, la destruction, après 
avoir dépassé les parois des conduits delà bile, atteint la parenchyme du 
foie et y creuse des excavations aux dépens de la substance glandulaire 
elle-même. Rayer a rapporté une observation relative à ce cas et dans 
laquelle on a noté une hémorrhagie mortelle produite par l'érosion d'une 
branche de la veine porte. On voit combien il y a d'analogie entre ce qui 
se passe ici et ce qui a lieu dans l'ulcère perforant de l'estomac. 

Enfin, l'altération des voies biliaires peut aller jusqu'à la gangrène. 
Sestier a publié un fait de cette nature recueillie chez un individu qui 
présentait un anévrysme de la branche droite de l'artère hépatique; il y 
avait en même temps une gastrite chronique. 

Pour compléter ce que nous avons à dire des lésions propres à l'in- 
flammation de l'appareil excréteur de la bile, il nous suffira d'énumé- 
rer : Vépaississement par infiltration plastique des parois de la vésicule 
et des conduits biliaires ou leur ramollissement, le développement exa- 
géré, dans certains cas, de la tunique musculaire de ces organes, leur 
dilatation générale ou partielle, leur rétrécissement et leur oblitération, 
leur atrophie, leur ossification, leur dégénérescence graisseuse, leurs adhé- 
rences aux parties voisines, etc. Il est facile de voir que parmi ces lésions 
le plus grand nombre sont des conséquences plus ou moins éloignées de 
l'inflammation qui a atteint ces parties, mais le caractère inflammatoire 
de quelques-unes d'entre elles n'est pas toujours très-évident. 

Du coté du parenchyme hépatique, on note souvent de l'hypérémie, 
des inflammations partielles, quelquefois la cirrhose et le cancer. On si- 
gnale aussi, dans les cas où la phlegmasie des voies biliaires amène une 
rétention trop prolongée ou trop complète de la bile, l'atrophie des cel- 
lules hépatiques. Des altérations coexistantes sont parfois observées du 



BILIAIRES (voies). — inflammation. 47 

côté du pancréas, de l'estomac, du duodénum, et même dans toute l'éten- 
due du tube digestif, et viennent ainsi témoigner que les lésions des voies 
biliaires ne sont souvent que le produit de l'extension d'une phlegmasie des 
parties énumérées plus haut qui, par continuité de tissu, s'est portée jus- 
qu'à la vésicule et jusqu'aux plus fines ramifications des conduits de la bile. 

Causes. — Il semble, au premier abord, que les causes extérieures ne 
puissent jamais produire directement l'inflammation des voies biliaires 
et que celle-ci ne soit toujours que le résultat secondaire d'influences 
placées dans leur voisinage ou dans leur intérieur même. Cependant lorsque 
l'angéiocholéite n'est produite, ni par un calcul qui irrite les conduits bi- 
liaires, ni par un entozoaire qui s'est introduit dans leur cavité, ni par 
aucune cause très-appréciable, et qu'elle coïncide d'autre part avec des 
pblegmasies du tube digestif ou avec quelque maladie générale, il est 
tout aussi naturel de la considérer comme primitive que l'affection qu'elle 
paraît compliquer et dont elle n'est plus alors qu'une nouvelle localisa- 
tion. Nous nous retrouvons donc en présence de la division que nous 
avons admise de l'angéiocholéite en idiopathique et en symptomatique : 
ce qui implique pour ces deux formes une étiologie toute différente. 

1° Anyéiocholéite idiopathique. — En première ligne, nous devons 
mentionner les relations qui existent entre l'ictère dit simple ou essentiel 
et la phlegmasie des voies biliaires. Il arrive en effet que le plus souvent 
l'ictère n'est que le résultat d'une inflammation très-supcrlicielle de la 
muqueuse des conduits de la bile et d'une occlusion momentanée de ces 
conduits par un bouchon de mucus : c'est dans ce cas qu'il mérite surtout 
le nom d'ictère catarrhal qu'on lui applique souvent. Cet état catarrhal 
des voies biliaires coïncide presque toujours avec une affection correspon- 
dante de l'estomac et du duodénum, troussais, Gendrin, Bouillaud ont 
insisté sur les rapports qui unissent la gastro-duodénile à l'ictère. Sur 
41 cas de la maladie qui nous occupe, Frerichs a constaté 34 fois les sym- 
ptômes du catarrhe gastro-intestinal comme précurseur de l'ictère. Il ré- 
sulte de cela que les causes attribuées à l'ictère simple sont applicables à 
rime des formes de l'angéiocholéite idiopathique (voy. Ictère). Mention- 
nons rapidement: le refroidissement, V indigestion, Y abus des alcooliques, 
l'usage immodéré des purgatifs, l'influence des saisons et des climats qui 
prédisposent à l'embarras gastrique, une disposition épidémique, etc. 

Plusieurs observateurs ont signalé la cholécystite dans le cours de la 
fièvre typhoïde et des divers autres typhus. Louis, Amiral, Rokitansky, 
Blane (cité par Frerichs), Budd, Leudet en rapportent des exemples. On 
en trouve quelques-uns dans les Bulletins de la Société anatomique. Ici la 
phlegmasie est ordinairement exsudative et même ulcéreuse. On sait jus- 
qu'à quel point les inflammations des membranes muqueuses en général 
sont étendues dans le cours de la fièvre typhoïde; l'angéiocholéite peut 
donc exister ici au même titre que la gastro-entérite, que la bronchite, etc. 
Budd attribue l'inflammation des voies biliaires à une action irritante oc- 
casionnée par la bile altérée : cela rappelle l'opinion de Beau sur la cause 
immédiate des ulcérations intestinales dans la fièvre typhoïde. 



48 BILIAIRES (voies). — inflammation. 

Les causes que nous avons indiquées jusqu'ici ne suffisent pas encore 
pour expliquer tous les cas d'angéiocholéite idiopathique. On trouve dans 
la science quelques faits d'inflammation spontanée de la vésicule du fiel, 
avec perforation de cette cavité, et sans aucune autre lésion concomittante. 
Curry (cité par Littré), Andral, Cruveilhier et Durand-Fardel ont publié 
des observations de ces cas si graves qui semblent prouver l'existence 
d'une véritable cholécystite essentielle. La cause en est tout à fait inconnue 
et elle se développe souvent au milieu de la santé la plus parfaite. Nous 
voyons un fait, cité par Labbé, de perforation gangreneuse de la vésicule 
produite sous l'influence de Y inanition. 

2° Angéiocholéite symptomatique. — L'étiologie de cette forme est éta- 
blie sur des bases plus certaines que celle de la précédente. Nous indi- 
querons en premier lieu la plupart des maladies du parenchyme du foie y 
inflammatoires ou cancéreuses, qui déterminent souvent une phlegmasie 
des voies biliaires par influence très-directe. Il nous suffit ensuite de 
mentionner la présence des calculs et des entozoaires dans les voies bi- 
liaires : nous aurons, en effet, à revenir sur ce sujet. Certaines altéra- 
tions de la bile, qui sont de nature à lui communiquer des qualités ir- 
ritantes, pourraient, à plus juste titre, figurer ici que parmi les causes de 
l'angéiocholéite idiopathique. Enfin la présence du sang dans les con- 
duits de la bile (cas rapporté par Fauvel) semble quelquefois produire 
leur inflammation. 

Symptômes. — La symptomatologiedc l'inflammation des voies biliaires 
doit nécessairement se ressentir de la difficulté que l'on a à isoler cette 
affection sous le double rapport anatomo-pathologique et étiologique. 
Dans un travail déjà ancien sur les maladies de l'appareil excréteur de la 
bile, Bouillaud avait déclaré que celles-ci ne sont pas en général suscep- 
tibles d'être spécifiées durant la vie. Monneret, au contraire, a affirmé, 
dans ces derniers temps, que ces affections offrent une clarté qui ne le 
cède en rien à la description des autres maladies. Il ne nous semble pas 
que cet auteur ait justifié son assertion ; son exposition ne comprend que 
très-peu de signes qui soient propres à la maladie qui nous occupe, et 
elle en renferme beaucoup d'autres qui lui sont étrangers et qui prouvent 
d'une façon péremptoirc la grande complexité du sujet. D'ailleurs nous 
ne pensons pas qu'on puisse tenter une description commune à tous les 
cas qui se présentent, et il faut de toute nécessité établir des catégories 
de faits en rapport avec les notions anatomiques et étiologiques que nous 
possédons déjà sur la matière. 

La première forme qui s'offre à nous est celle qui correspond au groupe 
symptomatique de l'ictère simple et qui constitue, par excellence, l'an- 
géiocholéite catarrhale. Indépendamment des manifestalions si caracté- 
ristiques de Y ictère, il faut noter les signes évidents de l'embarras gastro- 
instestinal : Yélat saburral de la langue } la sensibilité à Pépigastre, la 
perte de l'appétit, la constipation ; puis du côté du foie, une sensibilité 
marquée à la pression vers le rebord des côtes, quelquefois même une 
douleur spontanée très-vive en cette région, une rénitence duc à la con- 



BILIAIRES (voies). — inflammation. 49 

traction du ventre supérieur du muscle droit et pouvant faire croire à 
une tuméfaction du foie ou à une dilatation de la vésicule du fiel ; mais, 
en général, la percussion témoigne qu'il n'en est rien. Dans certains cas 
plus intenses, il y a réellement congestion du foie qui alors déborde les 
fausses côtes, et même réplétion exagérée de la vésicule qui forme une 
tumeur appréciable par le palper et par la percussion. La marche de cette 
maladie est en général assez rapide; et, après une durée de quinze jours 
à trois semaines, on voit les principaux symptômes se calmer; la sensi- 
bilité de l'hypocliondre et la contraction tonique du muscle droit cessent, 
et l'ictère lui-môme finit par disparaître. Le pronostic d'une semblable af- 
fection est presque toujours très-bénin, et il n'est pas prouvé que l'ictère 
grave offre des relations avec elle. 

Les signes de Y angéiocholéite typhoïde sont constamment masqués par 
l'importance des désordres qui sont propres à la maladie générale. Une 
perforation de la vésicule elle-même ne serait pas remarquée ; en voyant 
se développer une péritonite suraiguë, on songerait plutôt à une perfora- 
tion intestinale. 

Quant à ces cas de eholécystite essentielle dont nous avons parlé et qui 
sont si graves, il faut convenir qu'il se produisent habituellement d'une 
façon latente et que la perforation subite de la vésicule vient seule en 
révéler l'existence. Aux faits rapportés par Littré, nous devons joindre 
celui que J. Cruveilhier a observé sur la nourrice de ses enfants ; la malade 
succomba à une péritonite suraiguë ; la vésicule était enflammée, perforée 
et présentait même sur ses parois des plaques gangreneuses. Des obser- 
vations de ce genre infirment un peu la valeur de toute symptomatologie 
méthodique de l'inflammation des voies biliaires ; ils ont inspiré à Contour 
des réflexions très -justes dans un rapport qu'il fit à la Société anatomique 
sur un fait de cette nature. Certains exemples d'ulcère simple de l'esto- 
mac offrent beaucoup d'analogie avec cette forme de eholécystite; notre 
travail sur l'ulcère stomacal permet de s'édifier à cet égard. 

Il est bien évident que, lorsqu'au lieu de la rupture dans le péritoine, 
il s'établit des communications, à l'aide d'un ulcère, entre la vésicule et 
le tube digestif, le diagnostic devient encore plus obscur. Dans le cas où 
Youverture se fait du côté de la peau, par l'intermédiaire d'un abcès ex- 
térieur à la vésicule, la nature de la maladie est établie par l'écoulement 
de la bile au dehors; mais alors il s'agit presque toujours d'une eholé- 
cystite calculeuse. 

Des hématémèses peuvent être observées dans le cours de l'angéiocho- 
léite ulcéreuse. Budd rapporte une observation relative à ce cas ; il s'agit 
d'un jeune homme de dix-huit ans, qui fut pris, sans malaise précurseur, 
d'un vomissement de sang et de douleurs à l'épigastre ; le malade ayant 
succombé, non pas à ces accidents, mais au choléra, on trouva la mu- 
queuse de la vésicule détruite par une large ulcération ; il n'y avait pas 
de calculs biliaires. Il est évident que, dans le cas d'érosion des vais- 
seaux intra-hépatiques par des ulcères profonds des canaux biliaires, le 
même symptôme pourrait se produire et surtout le mehvna. 

NOIIV. DICT. MÉD. ET CHIP.. V. — 't 



50 BILIAIRES (voies). — inflammation. 

L'angéiocholéite symptomatique se distingue des formes que nous avons 
étudiées jusqu'ici par des caractères assez tranchés. Les calculs biliaires, 
par lesquels elle est le plus souvent produite, ont quelquefois révélé déjà 
leur existence par des accès subits de colique hépatique ; et il est difficile 
d'admettre qu'à la suite de ces attaques si violentes, il ne reste pas un cer- 
tain degré d'irritation des voies biliaires. L'ictère qui se manifeste alors est 
aussi bien le signe de cette irritation que de l'obstruction du canal cholé- 
doque par le calcul. Le même symptôme conserve la même signification 
dans les maladies du parenchyme hépatique et dans les différents cas où 
le liquide qui parcourt les voies biliaires a acquis des qualités irritantes. 

Les autres caractères propres au cas actuel sont : Sa durée de la mala- 
die, se révélant, soit par l'ictère, soit par la sensibilité à la pression de 
la région de la vésicule du fiel, soit par la tumeur biliaire ; puis la dispo- 
sition à la récidive de ces symptômes lorsqu'ils ont disparu une première 
fois. L'exploration du ])Oids a paru fournir à Monneret des indices précieux 
dans le diagnostic de l'inflammation des voies biliaires et l'existence d'une 
fièvre rémittente particulière est, suivant lui, aussi constante ici que dans 
les phlegmasies du foie lui-même. Le sens de cette fièvre mérite d'être ana- 
lysé. Elle n'existe pas habituellement dans l'angéiocholéite catarrhale 
qui est presque toujours apyrétiqueet dans laquelle on observe même le 
ralentissement du pouls propre à l'ictère simple» Elle serait donc d'un 
secours utile pour distinguer cette dernière forme de l'angéiocholéite 
symptomatique. En dehors des cas où il ne s'agit pas d'une véritable fiè- 
vre paludéenne qui s'accompagne souvent, on le sait, de complications 
du côté du foie, la fièvre rémittente hépatique correspond assez bien à 
la fièvre urineuse : celle-ci indique ordinairement une cystite entretenue 
par la présence d'un calcul, ou bien elle est la conséquence du cathété- 
risme de l'urèthre. De même, l'existence de tout corps étranger dans les 
voies biliaires, et y déterminant une irritation habituelle, peut très-bien 
occasionner une fièvre pseudo-intermittente ; mais, en l'absence de l'ictère 
et d'une douleur localisée vers le rebord des fausses côtes droites, nous 
ne pensons pas qu'on soit en droit de mettre cette fièvre sur le compte de 
la phlegmasic des canaux de la bile. C'est donc un caractère inférieur 
aux deux autres et qui ne fait que compléter leur signification. Nous 
noierons en terminant que l'inflammation bornée à la vésicule, ne Rac- 
compagnant pas forcément d'ictère, est d'un diagnostic encore plus in- 
certain peut-être que celle qui s'étend à la généralité des conduits biliaires; 
il ne resle plus pour elle, comme signes probables, que la douleur et la 
tuméfaction correspondant au siège anatomique de l'organe. 

Telle est la mesure dans laquelle doivent se tenir la symptomatologie et 
le diagnostic de l'angéiocholéite avec ses formes diverses. Au delà de ces 
limites, l'incertitude commence; et bien souvent encore, malgré la préci- 
sion que nous avons cherché à apporter ici, on confondra cette phlegina- 
sie avec une affection de l'estomac ou du duodénum, ou avec une 
péritonite localisée, ou avec une douleur intercostale, ou enfin avec une 
maladie du foie lui-même. 



BILIAIRES (voies). — inflammation. 51 

Traitement. — Le traitement de l'angéiocholôite sera subordonné à la 
forme qu'affecte la maladie et à la prédominance de tel ou tel symptôme. 

L'angéiocboléite idiopatliique , à forme catarrhale simple, n'a pas 
d'autre traitement que l'ictère dit essentiel; et, à vrai dire, celte ma- 
ladie si bénigne ne comporte pas de médication bien active. On doit se 
borner à combattre l'embarras gastro-intestinal, soit par un éméto-ca- 
thartique, soit par un purgatif salin ; le calomel obtient souvent la pré- 
férence en raison des vertus cholagogucs qu'on lui attribue. Lorsque la 
douleur sous-hépatique est trop marquée, on fait une application locale 
de sangsues, ou d'un vésicatoire volant. Puis si la maladie persiste au delà 
d'un certain temps, comme dix à quinze jours, on commence l'emploi 
des boissons alcalines et des bains additionnés de carbonate de soude. 
William Wallace a préconisé l'usage du chlore en fumigations générales 
dans la plupart des maladies du foie accompagnées d'ictère et par consé- 
quent dans l'inflammation des voies biliaires. Les observations qu'il rap- 
porte n'ont rien de concluant, et il ne semble pas que, dans le choix du 
médicament en question, on ait eu égard à autre ebose qu'à un rappro- 
chement de couleurs. Gcrhardt a indiqué un traitement direct de l'ictère 
catarrbal, (fui consiste dans la malaxation de la vésicule pour ebasser le 
bouebon de mucus qui obstrue le canal cholédoque. Sans ions porter ga- 
rant de cette médication toute mécanique, nous ferons remarquer que 
les efforts du vomissement remplissent à peu près le même but. On de- 
vra d'ailleurs se reporter au traitement de l'ictère pour compléter ce sujet 
que nous n'avons fait qu'effleurer. 

Quant au traitement de Pangéiocholéite symptomatique, il doit parti- 
ticiper à la fois de la nature de la cause et de l'effet produit. 
Cette cause étant le plus souvent des calculs qui irritent les voies 
biliaires, c'est au traitement de l'affection calculeuse du foie qu'il 
faudra toujours revenir (voy. p. 80). Mais au moment des exacer- 
bations inflammatoires, on appliquera un traitement antiphlogistique 
local ; ou ne craindra pas non plus d'avoir recours aux calmants em- 
ployés à assez haute dose, lorsque la douleur hépatique sera trop ac- 
cusée; la morphine, introduite par les méthodes endermique ou hypo- 
dermique, rendra de véritables services. Bien entendu il ne s'agit pas ici 
du traitement de la colique hépatique : cette complication n'est pas de 
nature inflammatoire et comporte une médication à part sur laquelle 
nous aurons à insiterplus loin. 

Pour certaines formes particulières d'angéiocholéile, le traitement est 
moins indiqué par l'affection des voies biliaires elles-mêmes que par la na- 
ture des accidents qui surgissent ; nous voulons parler des perforations, 
des péritonites suraigues, des communications listuleuses, des bémor- 
rbagics, complications pour lesquelles il n'y a pas de médication qui ait 
le moindre rapport avec la cause productrice. 

Stoll (Max), Médecine pratique. Trad. de Mahon. Paris, 1809. 
Martin-Soi.on [Bull, delà Faculté de méd. de Paris, n° 11, 1821). 



m 



BILIAIRES (voies). — dégénérescekces diverses. 



YYaliace (W.), Recherches sur las propriétés médicales du chlore, particulièrement dans les ma- 
ladies du foie. — Exlr. par Bailly [E. M.) (Arch. gén. deméd. Mai 1824; . 
Rayer (P.), Ohscrvations sur les hémorrhagies veineuses du foie, qui surviennent à la suite de 

l'hépatite ulcéreuse (Arch. gén. de méd. Février 1825). 
BoriLLAiiD (J.), Recherches cliniques sur les maladies tic l'appareil excréteur de la bile (Jouru. 

complémentaire du Dict. des se. med., t. XXIX, 1827, p. 150). 
Littré (E.), Inflammation des voies biliaires {Dictionnaire de méd. en 50 vol. 2 e éd., t. V. 

Paris' 1855, p. 251). 
Broussais F. J. V.) Coursde pathologie et de thérapeutique générales. 2 e éd., t. II. Paris, 1854, 

p. 210. — De la cystite biliaire associée à la présence des calculs. 
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Hussox, Ulcère perforant et ecchymose de la vésicule chez un enfant de huit ans (Bull, de la 

Soc. anat. 1855). 
Fauvei., Observations de cancer de foie, avec inflammation de la vésicule et sang coagulé dans les 

conduits biliaires [Bull, de laSoc. anat. 1855). 
Boudet, Inflammation calculeuse des voies biliaires; mort subile (Bull, de la Soc. anat. 1857). 
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Duiuxn-FAUDEL. Vésicule biliaire dont la membrane interne était enflammée, ramollie, ulcérée 

[Bull, de la Soc. anat. 1858). 
Andhal (G.), Clinique médicale de la Charité. 4 e édit., t. II. Paris, 1859, p. 520. 
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1848). 
Ollifte (F.), Inflammation des conduits biliaires (Dublin Quaterly Journal of med. Août 1848. 

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Bartii, Observation d'abcès extérieur à la vésicule et faisant communiquer cette cavité avec le 

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1855). 
Budd (G ), Diseases of the Liver. 5 e édit. London, 1857. 
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une inflammation des radicules biliaires distendues par la bile (Arch. gén. deméd. 1857). 
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d'inanition (Bull, de la Soc. anat. 1858). 
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Paris, 1802.— 2 e édit. Paris, 1806. 
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1863 . 
Moxneret (Ed.), Traité élémentaire de pathologie interne. Paris, 1804, t. I er , p. 659. 



DôgênôB-csccBtceii diverses, — 1° Atrophie de la vésicule. — Il 
importe de ne pas confondre l'atrophie de la vésicule biliaire avec son 
absence congénitale. Nous avons vu, à propos de cette dernière anomalie, 
que sa réalité n'était pas contestable ; les laits d'atropbic proprement dite 
ne sont pas moins certains. Ils se groupent naturellement en trois caté- 
gories, suivant que l'atrophie existe en dehors de toute complication de cal- 
culs biliaires ou d'occlusion du canal cystique, suivant qu'elle accompagne 
la présence des calculs dans la cavité même de la vésicule, suivant enfin 
qu'elle est consécutive à une obstruction du canal hépatique et surtout du 
canal cystique. Dans le premier cas, l'atrophie de Torgane peut aller jusqu'à 
sa disparition complète. Ollivier (d'Angers) rapporte une observation dans 
laquelle la vésicule était réduite au volume d'une noisette, et une autre 
où clic ne dépassait pas la grosseur d'un pois ordinaire. Le plus souvent 
une dissection attentive fait reconnaître ses traces vers son siège habi- 



JilLlAlilES (VOIES). DÉGÉKKIIESCEXCES DIVERSES. 55 

tucl , sous (orme d'un petit amas do tissu cicatriciel ; il semble que 
L'atrophie soit ici la conséquence ultime d'une inflammation qui aurait au- 
trefois frappé la vésicule en passant par les intermédiaires de L'infiltration 
plastique et de la dégénérescence graisseuse ou lardacée : ces états ana- 
tomiques ont en réalité été observés (voy. Frerichs). Lorsque la vésicule 
contient des calculs, son atrophie ne peut plus être aussi complète. On 
voit alors les parois de l'organe revenues sur elles-mêmes et appliquées 
exactement sur les concrétions ; elles sont ordinairement épaissies et pré- 
sentent quelquefois très-nettement une apparence musculaire (obs. de 
Jacquemet). Il faut, dans la circonstance actuelle, admettre la double in- 
fluence de l'inflammation atrophique et de l'empêchement à l'arrivée de 
la bile dans son réservoir. Eniin , dans le troisième et dernier cas, 
l'atrophie succède à l'obstruction , par des calculs , du canal cystique et 
Quelquefois aussi du canal hépatique; elle peut aller jusqu'à la disparition 
complète de la vésicule, comme dans un fait rapporté par Richard. Le cas 
actuel paraît, au premier abord, donner raison à Ollivier (d'Angers), qui 
attribue l'atrophie du réservoir de la bile à une diminution delà sécrétion 
hépatique, tenant à un état morbide du foie ou à toute autre circonstance, 
et le rendant ainsi inutile. Mais les mêmes lésions pourraient tout aussi 
bien donner naissance à l'hydropisie de la vésicule, car la sécrétion mu- 
queuse continue; et Durand-Fardel a eu raison de combattre l'explication 
d'Ollivier et de rendre à l'inflammation le rôle qui lui est du. 

L'atrophie de la vésicule ne parait pas en général avoir d'inconvénients 
pour la santé. Les faits d'absence congénitale de cet organe prouvent que 
son utilité n'est que secondaire. Nous n'admettrons donc pas que la pré- 
sente altération produise un développement excessif de L'appétit, par suite 
de l'écoulement continuel de la bile dans l'intestin ; car rien ne prouve 
que celle continuité soit la conséquence du manque de réservoir, et que 
les canaux hépatiques dilatés en ampoule ne puissent lui suppléer. Nous 
croirons encore moins avec Graz , et avec Littré qui semble accorder 
quelque valeur aux faits rapportés par le premier, que l'atrophie de la 
vésicule ait pu avoir le moindre rapport avec certains désordres cérébraux 
qui Font quelquefois accompagnée, mais à titre de pure coïncidence. 

2° Ossification. — La dégénérescence osseuse ou calcaire de l'appareil 
excréteur de la bile reconnaît presque toujours une origine pathologique. 
On sait qu'en général les conduits pourvus d'une membrane muqueuse 
subissent moins facilement que les vaisseaux la transformation calcaire, 
dite sénile ou physiologique. La plupart des observations d'ossification des 
voies biliaires mentionnent, en effet, dans ces organes, des traces d'an- 
ciennes phlegmasies, entretenues habituellement par des calculs. La cin- 
quante-deuxième observation d'Amiral signale à la fois l'inflammation de 
la vésicule, des concrétions osseuses dans ses parois et un développement 
inusité des fibres musculaires. Dans un cas où il y avait des lésions très- 
complexes de l'appareil biliaire, Fabre dit que la vésicule du fiel ne cédait 
que très-difficilement à une pression très-forte; sa surface interne, très- 
inégale, ressemblait exactement à celle des artères ossiliées des vieillards; 



54 BILIAIRES (voies). — dégénérescences diverses. 

ses parois avaient plus d'une ligue d'épaisseur; elles présentaient des 
plaques osseuses et cartilagineuses. Topinard a montré à la Société anato- 
mique une vésicule biliaire ossifiée, dont les parois offraient 5 millimètres 
d'épaisseur, et qui fut trouvée chez une femme morte de gangrène sentie^ 
c'est-à-dire dont les artères présentaient une altération de même nature. 
Frerichs a vu deux fois la transformation calcaire de la vésicule si com- 
plète, que la vésicule vide conservait sa forme, grâce à des plaques osseuses 
irrégulières de la grandeur d'un thaler, qui s'étaient développées dans 
ses parois. A ces faits, il faut joindre ceux que Littré a réunis et qui sont 
dus pour la plupart à des auteurs plus anciens. La nature de cette ossi- 
lication n'a élé bien précisée par aucun des observateurs qui l'ont constatée; 
les mots ossification et concrétion calcaire sont employés indifféremment 
par eux. Il est probable que les deux formes existent ici comme dans les 
vaisseaux. Pour compléter l'analogie, il suffit de rappeler que les dégéné- 
rescences graisseuse et athéromateuse ont également été observées dans 
les parois des conduits biliaires et de la vésicule (Virchow et Boettclier, 
cités par Frerichs) . Quant à l'altération tuberculeuse proprement dite, elle 
n'a pas été signalée dans les voies biliaires elles-mêmes; mais il n'est pas 
rare d'observer des lésions de ces organes chez des tuberculeux. On les a 
particulièrement vus détruits en partie par des tumeurs tuberculeuses 
provenant de la dégénérescence des ganglions qui occupent le hile du foie 
(Bouillaud, Brière de Boismont). 

5° Cancer. — ïl n'est pas rare de voir des cancers du foie, de l'estomac 
ou du petit épiploon s'étendre jusqu'aux voies biliaires, les comprimer et 
se les assimiler; on voit quelquefois aussi le cancer de la tête du pancréas 
s'étendre jusqu'à l'embouchure du canal chlolédoque et l'oblitérer. Mais 
nous voulons ici parler exclusivement du cancer primitif de l'appareil 
excréteur de la bile; il a été observé avec ses différentes formes. Durand- 
Fardel en a fait l'objet d'une étude spéciale et en rapporte six cas bien dé- 
taillés : l'encéphaloïde, le squirrhe et le cancer colloïde y sont représentés; 
presque toujours le cancer occupe la vésicule du liel ; une seule fois, il 
siégeait dans le canal cholédoque. Les Bulletins de la Société anatomïque 
renferment sept observations de cancer primitif des voies biliaires; cinq 
fois celui-ci avait atteint la vésicule et deux fois le canal cystique. En 
général, l'espèce de cancer n'y est pas indiquée ; les deux seules formes 
dont il est question sont l'encéphaloïde et le squirrhe. On doit à Stokes une 
observation de tumeur fongueuse du canal cholédoque avec dilatation des 
canaux biliaires et ictères. Aux formes de cancer signalées plus haut, il 
faut joindre les végétations en chou-fleur, ou cancer villeux de Ilokitansky. 
Sauf un seul cas, où le cancer de la vésicule fut rencontré chez une femme 
de vingt-huit ans (Markham), cette affection se rencontre surtout chez 
les vieillards de soixante-dix à quatre-vingts ans (Durand-Fardel). Un fait 
remarquable qui est signalé par beaucoup d'observateurs, c'est la fré- 
quente coïncidence du cancer des voies biliaires et des calculs. Frerichs a vu 
ce cas se présenter neuf fois dans onze observations. Dans les sept faits que 
nous avons empruntés aux Bulletins de la Société anatomique, il y en a 



BILIAIRES (voies). — dégénérescences diverses, 05 

cinq où des calculs biliaires existaient en même temps. Il est probable que 
le cancer agit surtout comme obstacle au cours de la bile et favorise la 
production des calculs en opérant le stagnation de ce liquide. 

Le cancer ne s'accuse ordinairement que par les ciTeis mécaniques 
qu'il détermine sur ces parties et particulièrement par fY ictère. Lorsqu'il 
occupe la vésicule et qu'il prend un grand développement, il forme, dans 
la région occupée par cet organe, une tumeur appréciable au toucher. 
Mais on comprend que ces signes sont plutôt de nature à fournir un dia- 
gnostic erroné. Dans la marche naturelle de l'affection cancéreuse , on 
voit quelquefois la dégénérescence atteindre les parties voisines, souder 
la vésicule au côlon, par exemple, et établir en définitive une communi- 
cation entre les deux cavités. Chez l'un des malades de Durand-Fardel, 
cette complication eut pour effet de produire des vomissements opiniâtres 
et de la diarrhée qui hâtèrent sa fin. Quant aux manifestations de la 
cachexie cancéreuse, elles apparaîtront ici comme dans les autres locali- 
sations de la même maladie. En somme, le diagnostic n'aura jamais, dans 
le cas actuel, une grande précision. Cela ne sera regrettable que lorsque 
l'erreur aura pour résultat de faire négliger une maladie curable, et no- 
tamment l'affection calculcuse; car, pour le cancer lui-même, il est au- 
dessus de toute ressource. 

4° Hydatides. — Les faits d'hydatides développées primitivement dans les 
parois des conduits biliaires sont très-rares. Nous ne connaissons, comme 
authentique que l'observation de Gadet de Gassicourt. Il s'agissait d'un 
jeune garçon de dix-sept, ans qui était affecté d'ictère, cl qui succomba 
à des hémorrhagies répétées par le nez, par les selles et par les vomisse- 
ments. Entre autres lésions à l'autopsie, on trouva sur le trajet du canal 
•cholédoque une poche de la grosseur d'un œuf de poule à peu près. Cette 
poche s'était en partie vidée par une double ouverture 1 dans la cavité même 
du conduit; elle contenait un peu de bile et une autre poche plus petite 
affaissée sur elle-même, qui fut aussitôt reconnue pour une hydatide. Le 
canal cholédoque avait été comprimé et assez altéré pour qu'on ne pût pas 
reconnaître sa communication avec le duodénum. 

Les exemples de kystes hydatiques du foie rompus dans les canaux bi- 
liaires sont plus fréquents. Nous aurons à revenir sur cette question, soit 
à l'occasion des enlozoaires trouvés dans les voies biliaires, soit à propos 
de l'occlusion des conduits de la bile. 



Olli'vier (d'Angers), Note sur l'atrophie de la vésicule biliaire [Àrch. gén. de m d. Juin 1824 . 

Fabre (J. A.), Ossification de la vésicule biliaire [Bull, delà Soc. anat. 1831V 

Littré (E.), Ossification de la vésicule biliaire [Dict. de m il . en 50 vol. 2 e édil., t. V. Paris, 

1835, p. 230). 
Andral (G.), Clinique médicale de la Chant.', i" édit., t. 11. Taris. 1839. 52° observatii n. 
Bouillaud (J.), Recherches cliniques sur les maladies de l'appareil excréteur de la bile. L Ta obs. 

[Jonrn. complémentaire du Dict. des se. med ., t. XXIX, 1827). 
Biuère de Boismont (A.), Observations sur quelques maladies du l'oie. 8 e ohscrv. Arch. gén. de 

med. 1828). 
Durand-Fardel (Marc), Recherches analoma-palhologïques sur la vésicule et les canaux bilhires 

[Arch. gén. de med. 1840). 



56 ■ BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 

RiciiAitD (X.), Oblitération et disparition complète de la vésicule biliaire (Bull, de la Soc. anat. 

1846 . 
Stokes (AV.), Observation d'ictère produit par une tumeur fongueuse du canal cholédoque [Dublin 

Quartcr!!/ Journal ofmedicine. Novembre, 1846). 
Jacquemet, Observation de vésicule biliaire atrophiée [Bull, de la Soc. anat. 1850). 
Capet Gassicourt, Observation de kyste hydatique développé sur le trajet du canal cholédoque 

llull.de la Soc. anat. 1855). 
Topinard (P.), Observation de vésicule biliaire ossifiée [Bull, de la Soc. anat. 1850). 
Freiuciis, Traité pratique des maladies du foie. Trad. de Duméml et Pellagot. 2 e édit. Paris, 

1866. 



Affection calcesieuse. — Historique. — Les calculs biliaires et les 
accidents qu'ils déterminent n'ont commencé à être de notion courante 
que vers le milieu du seizième siècle. Avant cette époque, on ne possé- 
dait aucune donnée certaine, ni sur la nature, ni même sur l'existence de 
ces productions. Malgré l'affirmation de Portai, Hippocrate ni Galien n'en 
ont fait mention dans leurs ouvrages. Il est probable cependant que les 
pierres de la bile étaient souvent trouvées sur les animaux et particulière- 
ment cliez les bœufs, où elles sont assez communes. Rhazès, qui les avait 
observées dans ce dernier cas, ne dit pas qu'elles existent cbez l'homme. 
Vers la fin du quinzième siècle et dans la première moitié du seizième, 
Gentilis de Foligno, André Vésale, et surtout Fernel, pour ne rappeler 
que les noms les plus connus, rapportent non-seulement des faits de 
calculs biliaires constatés chez l'homme, mais aussi s'inquiètent de leurs 
causes et de leurs symptômes. En 1565, Kentmann, dans un travail que 
le célèbre Conrad Gesner inséra dans son ouvrage sur les fossiles, range 
les calculs biliaires parmi les douze espèces de concrétions qui peuvent 
se développer dans le corps de l'homme. Une fois le fait démontré, la 
plupart des médecins qui écrivirent sur les maladies du foie, sur l'ictère 
et sur les douleurs hépatiques, firent implicitement l'histoire des calculs 
biliaires. Des hommes illustres ont consacré des études spéciales à cette 
question. A leur tête, il faut placer Fr. Hoffmann, Morgagni et Haller 
lui-même qui reproduit toutes les observations relatives à cette maladie 
et publiées jusqu'en 1764. Mais ce n'est qu'à partir du moment où l'on 
fut définitivement fixé sur la véritable nature des concrétions biliaires, 
que l'on conçut la prétention de les dissoudre sur le vivant et que Ion 
commença à les traiter efficacement. En 1782, Poulletier de la Salle, 
agissant d'après le conseil de Sénac, constata que des calculs biliaires se 
dissolvaient à chaud dans l'alcool et que la solution laissait précipiter en 
se refroidissant des lamelles micacées qu'il compara à l'acide borique. 
Fourcroy, s'emparant de ce fait, rapprocha la matière des calculs bi- 
liaires du blanc de baleine et du gras de cadavre, et considéra toutes ces 
substances comme un seul et même corps qu'il désigna sous le nom à'adi- 
pocire (1791). Mais, en 1814, Chevreul sépara la première substance des 
deux autres et lui donna le nom de cholestérine qu'elle a gardé jusqu' 
nos jours. La cholestérine ne constitue pas exclusivement tous les calculs 
biliaires et nous verrons plus loin ce qu'il en est à cet égard ; mais on ne 
peut méconnaître que la notion de son existence n'ait eu la plus grande 



BILIAIRES (VOIES). AFFECTION CALCULEUSE. 57 

influence sur la thérapeutique de l'affection calculeuse du foie, qui jus- 
qu'alors n'avait guère été qu'empirique. Cependant, il ne faut pas oublier 
que les essais deEtmùller, deVallisnieri et surtout ceux deDurande(177ô) 
ont précédé les recherches plus rigoureuses de la chimie moderne. 

Nous terminerons cet aperçu historique, en mentionnant l'un des ou- 
vrages les plus récents sur les calculs biliaires, celui de Franconneau- 
Dufresne (1851) qui, sans ajouter aucune donnée nouvelle au sujet, a 
cependant le mérite de l'envisager sous tous ses aspects et de la façon la 
plus complète. Enfin dans le traité des maladies du foie de Frerichs (1862), 
on trouve des détails très-savants sur la constitution des calculs biliaires 
et 1 on voit comment ceux-ci offrent des rapports de composition assez 
constants avec les éléments de la bile à l'état normal. 

Relativement, à la synonymie de l'affection qui va nous occuper, nous 
ferons remarquer que les calculs biliaires sont souvent désignés sous le 
nom de cholélithes ; et que l'ensemble des conditions qui leur donnent 
naissance, de leurs caractères propres et des effets qu'ils produisent dans 
l'économie est quelquefois compris sous le titre collectif de lithiase bi- 
liaire. 

Anatomie et chimie pathologiques. — A. Calculs biliaires considérés 
en eux-mêmes. — Ces concrétions sont si fréquentes qu'il en existe un 
très-grand nombre de collections publiques et particulières et qu'on a 
tout le loisir de les étudier dans leurs caractères extérieurs et sous le rap- 
port de leur structure et de leur composition chimique. 

Caractères extérieurs. — 11 est plus rare de rencontrer un calcul unique 
que d'observer un assez grand nombre de ces productions. Elles peuvent 
quelquefois arriver à un chiffre prodigieux : Morgagni cite le fait d'un 
individu dont la vésicule agrandie contenait 3646 petits calculs ; Frerichs 
rapporte (pie la collection d'Otto possède une vésicule renfermant 7802 
calculs. Le plus ordinairement leur nombre est de 2 à 10. En général, 
plus ils sont multipliés, moins leur volume est considérable; celui-ci 
varie depuis la grosseur d'un œuf de poule, et plus, jusqu'au degré du 
sable le plus fin. L'un des plus gros connus a été décrit par J. F. Meckel; 
il mesure cinq pouces de longueur et quatre pouces de circonférence. 
Nous avons sous les yeux un très-beau calcul ayant 3 centimètres et 
demi de diamètre et pesant 14 grammes; nous possédons d'autre part 
une collection entière de ces concrétions trouvées dans une seule vésicule 
et dont beaucoup ont le volume d'un gros pois, mais dont le plus grand 
nombre sont si petits que nous avons renoncé à les compter. On a, d'après 
cela, distingué pour les voies biliaires comme pour les voies urinaires 
les calculs proprement dits, les graviers et le sable; on a même parlé 
d'une boue biliaire. Souvent ces productions ne sont que des débris de cal- 
culs dissociés spontanément ou par suite des frottements qu'ils exercent 
les uns contre les autres. 

Lorsqu'un calcul biliaire est unique, il affecte habituellement la forme 
olivaire, c'est-à-dire avec une dimension qui l'emporte sur les deux 
autres et avec une surface régulièrement arrondie ou légèrement mûri- 



58 BILIAIRES (voies). — affection galculècse. 

forme; cependant le calcul, dont nous avons déjà parlé, est polyédrique 
et à cinq angles. Quelquefois la concrétion semble s'être moulée sur les 
cavités qui l'ont contenue : un calcul du réservoir de la bile, qui empiète 
sur le canal cystique, présente ordinairement un étranglement correspon- 
dant au rétrécissement formé par le col de la vésicule. On voit parfois 
dans les conduits biliaires, et Glisson a signalé ce cas chez le bœuf où il 
n'est pas rare, des concrétions ramifiées comme les branches du corail et 
même tubulées à l'intérieur. Il y a encore bien d'autres dispositions rela- 
lives à la forme des calculs biliaires. Lorsque ceux-ci sont multiples, ils 
offrent des facettes qui sont déterminées par le frottement qu'ils ont 
exercé l'un contre l'autre et dont le nombre est en rapport avec celui des 
corps de même nature avec lesquels ils ont pu entrer en contact. Dans 
certains cas, un calcul se creuse à ce frottement et finit par recevoir celui 
qui le touche comme un condyle dans une cavité glénoïdc. 

La couleur des calculs biliaires n'est pas moins variable que leur 
forme. Il faut lire dans Morgagni l'extrême diversité qu'ils peuvent pré- 
senter à cet égard. On comprend, d'ailleurs, l'importance qu'on accordait 
alors aux apparences tout extérieures de productions dont on ignorait la 
composition chimique. Qu'il nous suffise de dire qu'on a vu des calculs 
biliaires tout à fait noirs et d'autres tout a fait blancs; qu'on en voit qui 
sont brillants et nacrés comme des perles, ou demi-transparents comme 
de la gomme arabique. Entre ces extrêmes, on a signalé toutes les nuances 
intermédiaires, même la nuance bleue. Le beau calcul, que nous avons ob- 
servé et auquel nous avons déjà fait allusion deux fois, offre sur certains 
points une couleur rouge-grenat très-accusée. Mais, en général, les con- 
crétions biliaires, malgré des lavages répétés, restent teintées par la bile : 
c'est-à-dire qu'elles sont d'un jaune verddtre plus ou moins foncé, ou d'un 
brun sale. 

Leur densité est ordinairement assez faible et on est surpris de leur 
légèreté lorsqu'on les soupèse dans la main; cependant elles ne surnagent 
jamais lorsqu'on les jette dans l'eau, même lorsqu'elles sont exclusive- 
ment composées de cholestérine, à moins qu'elfes n'aient été conservées 
depuis longtemps et qu'elles ne soient complètement desséchées. On a vu 
des calculs biliaires perdre en quelques années près de la moitié de leur 
poids sans changer de volume; c'est l'eau de combinaison qui s'évapore et 
qui laisse des interstices remplis d'air, en rendant le calcul poreux et 
friable. 

Les calculs biliaires sont ordinairement d'un contact doux et comme 
savonneux ; il se rayent facilement avec l'ongle et se dissocient parfois en 
fragments nombreux lorsqu'on cherche à les écraser. Parmi ces produc- 
tions, il en est un grand nombre qui sont inflammables et qui brûlent 
comme de la graisse (Cortesi cité par Morgagni) : c'est déjà un premier 
caractère chimique des calculs biliaires et qui existe en dehors de 
outc condition de forme et de couleur. Mais tous les calculs biliaires ne 
sont pas inflammables : nous verrons bientôt à quoi cette différence cor- 
respond. 




BILIAIRES (voies). — affection calclleuse. 59 

Structure. — La structure delà plupart des calculs biliaires est celle 
d'un agrégat cristallin; ils sont constitués ^r^s^^^rw 

en général par une partie («entralc qu'on /$L 
appelle le noyau, par une couche moyenne 
et par une enveloppe ou écorce (flg. 1). 
Le noyau est presque toujours d'une 
nature très -différente des deux autres 
couches. Le plus souvent, c'est un peu 
de bile concrétée qui le forme; plus rare- Fig. 1. - Coupe d'un calcul biliaire 
ment il est représenté par un corps tout ^MF™^ *" " """ 
à fait étranger aux voies biliaires : par 

un petit caillot sanguin (Bouisson) ; par un lombric mort et desséché 
(Lobstein), ou par un distome (Bouisson, chez le bœuf); par une ai- 
guille qui avait traversé la paroi de la vésicule (Nauche); par des <jlo- 
bules (le mercure, comme cela a été observé chez des individus qui 
avaient suivi un traitement antisyphilitique ( Lacarterie, Beigel). Entin 
dans le cas le plus extraordinaire, Frerichs et Fuchs ont vu un calcul 
biliaire, pesant quatre onces, qui s'était développé dans un abcès du 
foie, occasionné par un ulcère perforant de l'estomac et dont le centre 
était formé par un noyau de prune. La couche moyenne et Vécorce, or- 
dinairement de même composition, malgré quelque différence de colo- 
ration, présentent des stratifications concentriques et des stries radiées 
qui se portent du centre à la périphérie. Dans certains calculs, la simple 
fragmentation démontre une disposition cristalline évidente cl leur donne 
l'aspect d'une géode remplie de feuillets micacés. L'apparence stratifiée 
de la couche moyenne témoigne d'un accroissement intermittent de la 
part du calcul ; et lorsque celui-ci est très- volumineux, l'accroissement 
s'étant fait d'une manière inégale, le noyau au lieu d'être central est 
plus ou moins rapproché de la surface. Quelques calculs possèdent plu- 
sieurs noyaux : Fauconneau-Dufresne en a constaté quatre sur un calcul 
de forme pyramidale, et Guilbcrt jusqu'à cinq. Il s'agit évidemment de 
plusieurs calculs qui, après s'être développés isolément, ont fini par se 
souder entre eux et par être englobés sous une enveloppe commune : Mor- 
gagni parle d'un calcul creux en dedans et en renfermant plusieurs autres 
de couleur noire. Les différentes parties d'un calcul ont parfois un aspect 
hétérogène : une extrémité sera par exemple demi-transparente et cristal- 
line, et l'autre sera opaque et évidemment calcaire. 

C'est d'après l'ensemble de ces caractères extérieurs qu'on a tenté de 
soumettre les calculs biliaires à une classification aussi rigoureuse que les 
corps qui appartiennent à l'histoire naturelle. Celle qui est restée la plus 
célèbre sous ce rapport est due à A. Walter, qui l'imagina pour la col- 
lection du musée de Berlin. Mais, en dehors de la constitution chimique 
prise pour hase, toute classification des corps de cette sorte est et doit 
demeurer stérile. 

Composition chimique. — Les calculs biliaires sont presque toujours 
formés par un ou plusieurs des éléments qui entrent dans la constitution 



60 BILIAIRES (voies). — affection càlculeuse. 

de la bile à l'état normal ; il faut donc avoir bien présente à l'esprit la 
composition de cette humeur pour analyser avec méthode les concrétions 
qn'elle laisse déposer (voy. Bile). Après avoir constaté leurs caractères 
extérieurs, on en soumet une petite portion à l'action des dissolvants, et 
particulièrement de l'alcool employé à chaud; après le refroidissement de 
la solution on obtient ordinairement une cristallisation dont on déter- 
mine les caractères à l'aide du microscope. Cette méthode d'analyse si 
simple, à laquelle on peut ajouter l'emploi de quelques réactifs sur la 
lamelle même que l'on examine avec l'instrument grossissant, fournit des 
résultats très-satisfaisants. Voyons maintenant quelle part prennent à la 
formation des calculs les principaux éléments de la bile. 

1° Cholestérine. — La cholestérine forme h elle seule un grand nombre 
de calculs biliaires et elle entre dans la composition de presque tous ceux 
qui sont complexes. C'est elle qui se rencontre à l'état de pureté presque 
parfaite dans ces concrétions qui ressemblent à des perles pour l'éclat et 
l'aspect nacré, ou dans celles qui offrent la demi-transparence de la gomme 
ou du sucre d'orge. Les calculs biliaires lui doivent leur faible pesanteur 
spécifique, leur contact onctueux, leur combustibilité et leur aspect cris- 
tallin à l'intérieur. Elle se dissout très-bien dans l'alcool chaud et fournit 
par le refroidissement des cristaux en forme de tablettes rhomboïdales. 
L'acide sulfurique la colore en rouge orangé, même à la température 
ordinaire. 

2° Matières colorantes. — Les matières colorantes de la bile paraî- 
traient très-multipliées si on ne les considérait pas comme des dérivées 
d'une seule et même substance assez bien définie qui est la cholépyrrhine 
de Berzelius. La cholépyrrhine se rencontre surtout dans le noyau et 
dans l'écorce des calculs qui lui doivent leur coloration plus foncée que 
celle de la couche intermédiaire. Elle y est rarement à l'état de pureté, 
presque toujours elle est combinée avec des sels calcaires qui dénaturent 
un peu sa véritable nuance. Par elle-même elle est soluble clans le chlo- 
roforme, qui par l'évaporation la laisse cristalliser en aiguilles, en 
prismes et en lamelles; elle est d'une couleur brun-rouge intense ou 
grenat; c'est elle qui, sous l'influence de l'acide azotique, passe successi- 
vement au vert, au bleu, au violet, au rouge, au jaune, puis enfin se dé- 
colore. Cette réaction, souvent appliquée aux urines ictériques, est bien 
connue. 

La matière colorante verte proprement dite, ou choléchlorine, n'entre 
que rarement dans la composition des calculs biliaires ; elle n'est d'ail- 
leurs qu'un dérivé de la cholépyrrhine. Comme dérivés encore plus éloi- 
gnés de ces substances, nous rappellerons la matière pigmentaire brune 
et presque noire qui colore si fortement certains calculs; quelques con- 
crétions semblent même formées exclusivement par l'agrégation d'une 
poussière charbonneuse sur laquelle les réactifs n'ont, pour ainsi dire, au- 
cune action : ce sont les calculs mélaniques de Fauconneau-Dufresnc. Ils 
ne sont, du reste, jamais composés de carbone tout à fait pur, et la potasse 
leur enlève, comme à l'humus, une certaine proportion de matière soluble. 



BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 61 

5° Acides spéciaux de la bile libres ou combinés à la chaux. — Le cholate 
de chaux existe surtout dans les calculs des ruminants ; il est soluble dans 
l'alcool et cristallise en aiguilles allongées, effilées à leurs deux extré- 
mités. Le glycocholate de la même base, obtenu par Frerichs à l'aide 
de la solution alcoolique d'un calcul de l'homme, se montra sous forme 
de petites conglomérations brillantes et semblables à la leucine. Les deux 
acides de ces sels et l'acide taurocholique existent quelquefois à l'état 
libre dans les calculs biliaires du bœuf. Dans une analyse que nous avons 
faite d'un calcul de l'homme, au moyen de la simple dissolution alcoo- 
lique, nous avons trouvé deux ordres de cristaux très-distincts (fig. 2), 




Fie. 2. — Analyse microscopique tFun calcul biliaire. — 1. Tablettes rhomboïdales de choles- 
térine. — '2. Cristaux aiguillés de cholate de chaux. — .">. Cristaux bacillaires de même sub- 
stance. — \. Matière grasse cristallisée; margarine? — à. Substance amorphe colorée eu vert. 
(Obtenu avec la solution alcoolique). 



les uns sont évidemment des tablettes rhomboïdales de eholestérin<\ les 
autres ayant la forme d'aiguilles à deux pointes et légèrement arquées 
correspondent assez bien aux représentations que l'on donne du cholate 
de chaux. On remarquera (pie c'est la chaux qui ligure surtout comme 
base dans les calculs, tandis que dans la bile normale les mômes acides 
sont combinés à la soude. 

4° Sels calcaires. — On a décrit des calculs exclusivement composés 
de carbonate de chaux et d'autres où cette substance existait en grande 
proportion. Le phosphate de chaux ligure aussi dans la constitution de la 
plupart de ces calculs. Amiral cite un fait dans lequel il a constaté plu- 
sieurs calculs phosphatiques. 

5° Substances diverses. — On a trouvé dans certains calculs de la 
margarine et du margarate de chaux. Frerichs rapporte l'analyse d'un 
calcul biliaire de l'homme, dans lequel il trouva 68 pour 100 de marga- 
rate de chaux. On reconnaît les caractères de cette substance en isolant 



62 BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 

l'acide gras qui cristallise dans l'alcool sous forme de lamelles elliptiques. 

Des mucus et des lamelles à'épithélium se rencontrent souvent dans le 
noyau des calculs biliaires. 

On a encore constaté dans ces concrétions la présence du fer, du mari* 
gmèse, du cuivre et des sels de magnésie. 

Entin on y aurait, dans quelques cas exceptionnels, reconnu l'existence 
de V acide urique. Ce fait a-t-il été bien vérifié, ou bien faut-il, avec Fre- 
richs, le mettre sur le compte d'une confusion opérée dans une collec- 
tion avec des calculs urinaires? 

Quelques-uns des éléments que nous venons d'énumérer hgurent par- 
fois d'une façon dominante dans certains calculs biliaires ; mais la plu- 
part, à l'exception de la cholestérinc, ne s'y trouvent que dans une pro- 
portion très-secondaire et surtout éminemment variable. Il en résulte 
qu'il est impossible d'exprimer dans un tableau synoptique la composition 
de ces concrétions. 

B. Action des calculs biliaires sur les parties qui les contiennent. — Des 
calculs ont été rencontrés dans les différents points des voies biliaires. Ils 
se développent primitivement, soit dans les radicules des conduits hépa- 
tiques, soit surtout dans la vésicule. Ils grossissent sur place, ou bien de 
là ils cheminent vers les autres sections de l'appareil excréteur de la bile, 
vers le canal hépatique, ou vers le canal cystique, et en définitive vers le 
canal cholédoque. Ils s'arrêtent souvent en route et vont sans cesse en 
s'accroissant par l'addition de nouvelles couches. 

La présence des calculs biliaires dans l'intérieur du foie est assez excep- 
tionnelle pour que Morgagni ait pris soin de rappeler tous les auteurs 
qui l'avaient constatée. Il pense que ces concrétions occupent toujours les 
branches même du conduit hépatique et n'accorde qu'avec peine à Riedlin 
qu'elles puissent se développer dans les grains glanduleux du foie. Quoi 
qu'il en soit, les calculs peuvent acquérir même dans ces parties un vo- 
lume considérable en dilatant sous forme de kyste le canalicule qui les 
renferme. Dans certains cas, ils sont si nombreux qu'il semble que tout 
le foie ait été injecté par ces concrétions et qu'il soit impossible de le 
couper avec le scalpel (Chopart cité par Fauconneau-Dufresne). Parmi les 
observateurs plus récents, P. Bérard, Aubry, Barth et Duménil ont rap- 
porté des faits de cette nature. Quelquefois, mais surtout cbez les ani- 
maux, on trouve dans les canaux biliaires de véritables incrustations co- 
ralloïdes, creusées d'un conduit central. Plater et Glisson ont signalé cette 
disposition chez le bœuf, Reverhorst l'a également trouvée sur le cadavre 
d'un homme. Morgagni la compare ingénieusement aux dépôts calcaires 
qui iinissent par obstruer les conduites d'eau. 

Pour les autres dépendances des voies biliaires, il nous suffira de dire 
qu'autant les calculs intra-hépatiques sont rares, autant ceux de la vési- 
cule sont fréquents. C'est là qu'ils se produisent de préférence; ils s'y 
multiplient quelquefois en nombre considérable en développant les dimen- 
sions de l'organe d'une faeon excessive. On voit souvent un calcul à 
moitié engagé dans le col de la vésicule, ou dans l'origine du canal cys- 



BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 03 

tique ; il peut en être de môme à l'embouchure du eaual cholédoque dans 
le duodénum : ce qui démontre très-clairement la tendance de la part des 
calculs au cheminement dont nous parlions plus haut, et ce qui peut les 
conduire à être rcjctés par les vomissements ou par les garde-robes. 

Souvent un calcul se lixe sur un point de la muqueuse des voies biliai- 
res, y prend droit de domicile et finit par s'y enchatonner. Les Bulletins 
de la Société anatomique renferment plusieurs exemples de cette disposi- 
tion ; Barth en rapporte quatre cas pour sa part. Ce n'est pas seulement 
dans la vésicule elle-même qu'a lieu cet enchatonnement, mais aussi 
dans son col et dans le canal cystique. 11 arrive parfois que le calcul sem- 
ble être placé tout à fait en dehors de la vésicule ; il est enveloppé de 
toutes parts, ne communique en aucune façon avec la cavité du réservoir, 
et cela sans qu'on trouve de trace d'ulcération ni de cicatrice. 11 faut ad- 
mettre alors que les calculs ont pris naissance dans les glandules de la 
muqueuse et que L'orifice de celles-ci passe inaperçu ou s'est oblitéré. 
Dans ces conditions, la vésicule semble présenter des diverticulcums ou 
bien être cloisonnée par des replis valvulaires de la membrane muqueuse: 
ce qui rappelle la disposition des vessies dites à cellules et à colonnes. 

Après la circonstance de l'enchatonnemeint des calculs, nous devrions 
mentionner les phénomènes d'occlusion qu'ils déterminent lorsqu'ils 
viennent à obstruer complètement le conduit où ils ont pénétré. Mais les 
calculs ne sont pas la seule cause qui amène l'occlusion des voies biliaires; 
cet accident présente du reste une physionomie assez accusée pour que 
nous en fassions l'objet d'une étude spéciale (voy. p. 96). 

A coté de la dilatation des voies biliaires que produit parfois l'obstruc- 
tion d'un point de leur parcours, il faut placer, en opposition, les faits 
de retrait et d'atrophie de lavésicule, qui se montrent lorsque celle-ci est 
entièrement remplie par un ou plusieurs calculs et (pie la bile n'y a plus 
accès. Nous avons étudié ce cas en un autre endroit à propos de l'atrophie 
de la vésicule en général (voy. p. 52). 

L'action des calculs sur les voies biliaires détermine souvent leur in- 
flammation : celle-ci s'y manifeste à tous les degrés, depuis la simple rou- 
geur des phlegmasies catarrhales, jusqu'à la suppuration, l'ulcération et la 
gangrène. En faisant l'histoire anatomique de l'angéiocholéite nous, avons, 
à vrai dire, eu égard surtout à celle qui est occasionnée par la présence 
des calculs. On devra donc se reporter à l'endroit où nous avons décrit 
les lésions propres à L'inflammation des voies biliaires, soit existant ac- 
tuellement, soit étudiée dans ses conséquences (voy. p. 45). Nous rap- 
pellerons seulement que l'inflammation peut dépasser les limites de la 
membrane muqueuse, devenir phlegmoncuse et se développer même 
d'une façon indépendante dans le tissu cellulaire extra-vrésiculaire où elle 
forme des abcès de voisinage. D'autres fois, et nous n'avons pas cité ce 
cas, l'inflammation s'étend aux branches et aux rameaux de la veine 
porte et l'on voit se produire une phlébite suppurative avec infection 
purulente. (Obs. de Contesse.) 

L'inflammation dans sa force ulcéreuse a souvent pour effet d'ouvrir 



64 BILIAIRES (voies). — affectio.n calculeuse. 

une voie nouvelle aux calculs, et de permettre l'épanchement de la bile 
dans le péritoine. L'évacuation des calculs dans ce cas se fait d'une manière 
très-variable. On les voit tantôt passer dans le tissu cellulaire qui unit la 
vésicule au foie (Barth); tantôt dans une excavation ulcéreuse du foie 
lui-même ; tantôt, à la suite d'adhérences établies entre les voies biliaires 
et les cavités qui les avoisinent, ils se dirigent vers le côlon transverse, 
vers l'estomac, vers le duodénum ou vers le tégument externe. Une com- 
munication pourrait même s'établir avec les voies urinaires, si on admet 
comme démontrés deux faits que mentionne Fauconneau-Dufresne. Enfin 
on a encore signalé le passage des calculs biliaires dans la veine porte. 
Realdus Columbus nous a conservé l'histoire d'Ignace de Loyola, chez 
lequel trois calculs s'étaient frayé un chemin de la vésicule jusqu'au con- 
fluent de ce vaisseau. Camicenus a rapporté un fait de même genre et 
Fr. Deway l'a également observé de nos jours. Ce qui prouve que les 
concrétions trouvées dans la veine porte ou dans ses branches, sont bien 
d'origine biliaire et ne sont point des phlébolithes, c'est leur composition 
dans laquelle figure la cholestérine, et c'est aussi, comme dans les cas de 
Camicenus et de Deway, la coexistence de semblables productions dans 
les conduits habituels de la bile, avec des lésions intermédiaires qui té- 
moignent d'un cheminement opéré à l'aide de l'inflammation et de l'ul- 
cération. 

Quelquefois on trouve dans le tube digestif des calculs volumineux qui 
ont la même composition que les calculs biliaires, sauf peut-être dans 
leurs couches extérieures qui ont pu être ajoutées après leur chute pré- 
sumée dans l'intestin. Comme ces concrétions n'ont pu, en raison de leur 
volume, être évacuées par les voies ordinaires, il faut admettre qu'elles 
n'ont pénétré dans le canal intestinal que par une communication listu- 
leusc établie entre celui-ci et la vésicule. Nous verrons que ces calculs 
ont parfois déterminé des accidents d'iléus. 

Pour compléter le tableau des lésions variées auxquelles les calculs bi- 
liaires peuvent donner lieu, nous nous contenterons d'énumérer : l'épaissis- 
sement des parois de la vésicule et le développement de ses fibres mus- 
culaires, la coïncidence fréquente du cancer du foie ou de l'estomac, et 
enfin, dans certains cas plus rares, les altérations propres à l'atrophie 
jaune du foie et la cirrhose. 

Etiologie. — Les causes qui président à la formation des calculs bi- 
liaires sont assez multipliées en apparence, mais en somme elles se rap- 
portent toujours aux conditions qui favorisent la précipitation des maté- 
riaux de la bile, soit à leur état naturel, soit ayant subi des altérations 
secondaires. Nous apprécierons donc d'abord les circonstances de cette 
précipitation, c'est-à-dire les phénomènes immédiats de la formation des 
calculs, puis ensuite les conditions générales et particulières qui la prépa- 
rent de longue main. 

A. Phéno7nènes immédiats de la formation des calculs biliaires. — Il 
faut laisser de côté la théorie du tartre de Paracelse et d'autres explica- 
tions bizarres qui avaient cours autrefois sur la production des calcu's bi- 



BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. G5 

liaires et en arriver tout de suite aux analyses délicates de la chimie 
moderne. Chacun des principes élémentaires des concrétions hépatiques 
dérivant de l'une des substances constituantes de la bile, voyons comment 
il se fait que celles-ci, plus ou moins modifiées, se solidifient et se grou- 
pent sous lorme de calculs. 

La cholestérine existe constamment dans la bile comme élément nor- 
mal : Chevreul l'a démontré pour la première fois en 1825 chez un 
homme qui venait de se tuer par accident. Sa proportion paraît y être 
très-variable et elle n'a point encore été fixée par des chiffres. Elle y est à 
l'état de dissolution, bien que Bouisson ait soutenu l'opinion contraire. 
Ce sont les savons biliaires et surtout la cholate de soude qui aident à la 
dissoudre ; en effet Berzelius a reconnu qu'elle se précipite lorsqu'après 
avoir séparé le mucus par l'alcool on fait agir l'acide sulfurique. On la 
voit également cristalliser en plus grande abondance dans la bile verte, 
c'est-à-dire acide, que dans la bile jaune ou alcaline. Quant à l'origine de 
la cholestérine, il ne paraît pas que cette substance soit formée de toutes 
pièces dans le foie; elle est* un produit de la dénutrition de certains 
tissus et le foie ne serait qu'un organe d'élimination pour ce principe, 
comme le rein pour l'urée. Cette opinion, soutenue en dernier lieu par 
Austin Flint, est très-plausible si l'on songe dans combien de tissus, 
d'humeurs et de productions pathologiques, on voit ligurer le corps en 
question. 11 suffit pour s'en convaincre de consulter le tableau qu'en ont 
dressé Robin et Verdeil dans leur Traité de chimie anatomique. La cho- 
lestérine circule même normalement avec le sang. On conçoit d'après cela 
que l'élimination de ce produit peut varier beaucoup dans son activité ; 
et, comme c'est un corps insoluble dans l'eau, la moindre circonstance 
peut en opérer la précipitation, tandis que l'urée s'évacue en quantité in- 
déterminée et sans jamais former de concrétions. 

Les mêmes conditions de solubilité et de précipitation se rencontrent 
pour la cholépyrrhinc. Cette substance ne se dissout qu'à l'aide du cho- 
late de soude, ou de toute autre liqueur alcaline, et elle critallise dès que 
la bile devient acide. Seulement, comme c'est \m composé moins stable 
(pie la cholestérine, elle donne rapidement des dérivés de toute nuance, 
surtout en se combinant à la chaux dont nous indiquerons tout à l'heure 
l'origine. 

Le cholate de soude subit des altérations correspondantes dans un milieu 
acide; l'acide cholique,ou résine biliaire, devenu libre, reste rarement à 
l'état de pureté; il donne rapidement naissance à des dérivés nombreux, 
soit en séjournant au milieu delà bile en stagnation, soit dans les opéra- 
tions de l'analyse chimique. L'acide margarique offre beaucoup plus de 
stabilité et se présente toujours avec les mêmes caractères. 

Mais ce qu'il y a de plus remarquable dans ces cas, c'est "l'apparition de 
la chaux qui tixe la plupart de ces produits et qui entre pour une si large 
part dans la constitution des calculs. D'après Frcriehs, elle ne provien- 
drait pas du foie, mais de la muqueuse de la vésicule. Cet observateur 
aurait vu sur la face interne de cette cavité d'innombrables cristaux de 

NOl'V. PICT. MÉD. ET C.1III1. V. — J 



GG BILIAIRES (voies). — affection calcijleuse. 

carbonate de chaux; et dans un cas où un calcul adhérait aux parois de la 
cholécyste, il aurait constaté que le côté adhérent était composé de carbo- 
nate de chaux et le côté libre de cholestérine pure. 

Toutes ces conditions réunies ne suffiraient pas encore, suivant Fre- 
richs, pour expliquer la formation des calculs biliaires, car les précipités 
pourraient être entraînés avec la bile sans cesse aftluente. Il reconnaît, avec 
Hein et avec Meckel, que le catarrhe de la vésicule joue ici un rôle essen- 
tiel, en retenant longtemps les dépôts dans ce réservoir, où ils éprouvent 
des altérations secondaires et où le mucus les réunit et les cimente. 

B. Conditions générales et particulières qui favorisent la production des 
calculs biliaires. — Un grand nombre de causes accessoires préparent et 
déterminent la précipitation des éléments de la bile et leurs métamor- 
phoses successives. 

En premier lieu, nous appellerons l'attention sur les conditions anato- 
miques des voies biliaires. Il est clair que la situation de la vésicule qui est 
placée en dehors du courant direct de la bile et de telle sorte que celle-ci 
n'y arrive que par une sorte de mouvement rétrograde, que la disposition 
de son fond qui est déclive par rapport à son col, que les alvéoles de la 
muqueuse qui sont des moules toujours prêts pour les calculs, que les 
sinuosités de son col qui retardent aussi bien la sortie de la bile qu'elles 
en gênent l'entrée, que le renouvellement lent et incomplet de cette 
humeur dans son réservoir où elle séjourne toujours un certain temps, 
que sa viscosité même, forment un contraste frappant avec ce qui se passe 
pour les voies urinaires. Aussi faut-il reconnaître la fréquence plus grande 
des calculs biliaires que des calculs de la vessie. Fabricius, Haller et Mor- 
gagni avaient déjà été frappés de ce fait ; et, sans qu'on puisse le préciser 
par des chiffres comparatifs , il reste encore acquis aujourd'hui comme 
impression générale. On retrouve une fois de plus la part que prend la 
vésicule à la formation des concrétions biliaires, en rapprochant la fré- 
quence de celles-ci dans sa cavité de leur rareté dans le canal hépatique 
et dans ses branches. 

Tout état pathologique qui viendra exagérer les conditions que nous 
venons d'indiquer sera une cause active de calculs biliaires. Les différents 
obstacles qui déterminent mécaniquement l'occlusion des conduits de la 
bile et que nous examinerons plus tard en détail rentrent dans cette 
catégorie d'influences. Nous avons déjà signalé la coïncidence fréquente 
du cancer du foie ou de son appareil excréteur et des concrétions biliaires; 
nous connaissons également le rôle du catarrhe de la vésicule dans leur 
formation. 

De même, une vie sédentaire, un séjour prolongé dans les prisons 
(Haller, Sommering, Bouisson), la profession d'homme de lettres (Tissot), 
une longue maladie qui condamne à un repos forcé (S. Gooper), un inter- 
valle trop grand entre les repas ont pour effet d'amener une stagnation 
habituelle de la bile dans son réservoir et d'agir dans le même sens que 
les obstacles mécaniques à son évacuation en provoquant une affection 
lithiasique. 



BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 07 

L'introduction accidentelle d'un corps étranger dans les voies biliaires 
détermine ordinairement la formation de calculs, soit en gênant le cours 
de la bile, soit en servant de noyau à la concrétion qui se produit. Nous 
connaissons les faits qui se rattachent à cette circonstance. Ou a encore 
invoqué le passage d'un acide qui, de l'estomac, pénétrerait jusque dans la 
vésicule. Il est certain que cette cause serait de nature à provoquer la 
formation des calculs, si l'on se rapporte à ce que nous savons au sujet de 
la pathogénie de cette affection; mais il est au moins douteux que cette 
pénétration ait jamais lieu. 

Quant à Vâge des individus, il est difficile de dire si la part qu'il prend 
à la production des calculs biliaires tient à quelque influence d'ordre mé- 
canique ou à une certaine disposition physiologique. Morgagni met en 
regard soixante et un vieux sujets et huit jeunes; parmi ceux-ci, le plus 
âgé avait vingt-neuf ans et le plus jeune douze ans. Mais on a rencontré 
des calculs sur des enfants d'un âge encore moins avancé; Frerichs, sur 
une jeune lille de sept ans; Portai, Cruveilhier et Bouisson, sur des nou- 
veau-nés. Dans le fait de Bouisson, il y avait un rétrécissement du canal 
cholédoque et trois calculs dans la vésicule. Ces exemples n'étonneront 
pas si Ton songe qu'à cet âge la production de la cholestérine se fait déjà 
très-activement, que le méconium en renferme de notables proportions, 
et que l'écoulement de la bile est en partie empêché par son défaut d'em- 
ploi. Pour les autres époques de la vie, on voit intervenir une foule d'in- 
fluences accessoires, de sexe, de profession, d'habitudes, de régime, de 
maladies accidentelles, qui ne permettent pas d'apprécier rigoureuscmenl 
la part qui peut être attribuée à l'âge seul. Gomme d'un autre côté les 
calculs biliaires sont souvent compatibles avec une santé parfaite, on ne 
saurait dire au juste à quel moment ils ont débuté lorsqu'on les ren- 
contre chez un individu qui a succombé dans un âge avancé. Suivant la 
statistique de Walter, la plus grande fréquence des calculs biliaires serait 
-de trenle à quarante ans; tandis que, d'après Fauconneau-Dufresne, elle 
serait reportée de cinquante à soixante ans et de soixante-dix à quatre- 
vingts ans. Une pareille variation prouve que l'influence de l'âge, dans le 
cas actuel, n'a peut-être pas la valeur qu'on lui a accordée. Ce qui paraît 
seulement démontré, c'est l'augmentation de la cholestérine dans le sang 
des vieillards. 

Le sexe a aussi sa part dans l'étiologic des calculs biliaires. Taudis que 
Morgagni avait admis une proportion parfaitement égale pour les deux 
sexes, puisqu'il avait trouvé soixante et un hommes et soixante et une 
femmes atteints de celle affection, F. Hoffmann, Ilaller, Sômmering, 
Pinel et Walter ont constaté une différence marquée dans les deux cir- 
constances. Sur un relevé de six cent vingt cas, Hein (cité par Frerichs) 
a trouvé trois cent soixante-dix-sept femmes et deux cent quarante-trois 
hommes : ce qui donne le rapport de trois à deux environ. Ici inter- 
viennent encore les conditions peut-être dominantes de la vie sédentaire, 
des habitudes et du régime. Le rôle des fonctions sexuelles reste encore 
incertain. 



68 BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 

On a beaucoup invoque la part du régime dans l'affection calculeuse du 
foie. Depuis longtemps déjà, Glisson avait remarqué que, chez les vaches, 
les calculs biliaires étaient plus fréquents pendant l'hiver que l'été : ce qu'il 
attribue à ce que, durant la première de ces deux saisons, elles sont sou- 
mises à une alimentation sèche, tandis que pendant l'été elles retournent 
aux pâturages. Il est évident qu'ici il faut tenir compte de l'influence de 
la stabulation, c'est-à-dire d'un repos de plusieurs mois. Quoi qu'il en 
soit, on a pensé que, chez l'homme, une nourriture trop animalisée et 
dans laquelle figure une trop grande proportion de matières grasses pou- 
vait expliquer l'apparition des calculs biliaires. On a attribué le même 
rôle à l'abus des boissons alcooliques. Il y a, au milieu de toutes ces 
données ince taines, un lait qui paraît admis et dont Durande avait con- 
naissance, c'est la coïncidence qui existe entre l'obésité et la fréquence des 
calculs biliaires : ce qui veut dire que cette affection est particulière aux 
individus chez qui le travail assimilateur est très-énergique et celui de 
dénutrition imparfait. L'Héritier et Fauconneau-Dufrcsne ont confirmé 
cette observation. 

On a cru à l'existence d'une diathèse spéciale présidant au dévelop- 
pement des calculs biliaires ; on a également voulu rattacher ces produc- 
tions à la diathèse goutteuse (Bianchi, Vicq-d'Azyr). Pour cela, on s'est 
fondé sur la coïncidence fréquente des concrétions biliaires et des cal- 
culs de la vessie ou de la gravelle urique. Mais il n'y a ici que le seul 
fait de la coïncidence qu'on puisse invoquer. Faucon neau-Dufresne fait 
remarquer que les femmes qui sont si sujettes aux calculs biliaires 
échappent le plus souvent aux manifestations de la. goutte. Pour ad- 
mettre un rapport quelconque entre l'affection calculeuse du foie et la 
diathèse urique, c'est-à-dire la goutte, il faudrait que les concrétions bi- 
liaires fussent formées d'acide urique ou d'urates, comme les tophus des 
articulations; or nous avons vu que ces éléments n'ont peut-être jamais 
ligure dans la composition d'un calcul hépatique que par suite d'une con- 
fusion faite avec un calcul des voies urinaires. 

Enfin, Petit (de Vichy), a pensé que Y hérédité pouvait jouer un certain 
rôle dans l'affection, calculeuse du foie. Il a vu, dans un cas, tous les 
enfants d'une même famille en être successivement atteints, et pour la 
plupart dans un âge peu avancé. 

Mais, en résumé, les influences générales ne s'exercent que d'une façon 
très-accessoire dans l'apparition des calculs biliaires, et, avec Frcrichs, 
nous reconnaissons que ces productions dépendent plutôt .de troubles 
locaux et d'ordre purement mécanique. 

SvMrTÔMEs. — Il faut convenir que la plupart du temps les calculs bi- 
liaires ne se révèlent par aucun symptôme et que le plus grand nombre 
sont trouvés dans les autopsies d'individus morts d'autres maladies. Ils 
ont pu parfois déterminer de vagues douleurs dans la région hépatique, 
amener quelques troubles digestifs, provoquer de légers accès de fièvre 
périodique et enfin s'annoncer par un ictère fugace; mais le diagnostic, 
dans ces cas si mal accusés, demeure toujours incertain et l'affection 



BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 69 

calculeuse est le plus souvent méconnue. D'ailleurs le siège occupé par 
le calcul n'est pas toujours le même; et, suivant qu'il se trouve dans les 
conduits biliaires, dans la vésicule, dans le canal cystique ou danslecanal 
cholédoque, la symptomatologie varie sensiblement. On voit encore inter- 
venir le volume du calcul, sa forme plus ou moins hérissée d'aspérités, sa 
tendance à l'évacuation ou sa fixité. Aussi Morgagni a-t-il pu dire qu'aucun 
signe de ces calculs n'est constant, qu'aucun ne leur est propre. Néan- 
moins il peut, dans la marche de cette affection, surgir des accidents 
assez significatifs pour autoriser un diagnostic précis, et de telle nature, 
au point de vue de la gravité, qu'il importe de les apprécier rigoureu- 
sement pour les traiter avec efficacité. Tous ces accidents paraissent se 
rattacher à une seule cause, la tendance au cheminement de la part du 
calcul. Sous cette influence, il se produit des manifestations symptoma- 
tiques qui sont séparées en groupes assez bien définis pour mériter une 
description particulière , comme autant de maladies distinctes. Nous 
aurons ainsi à étudier : 1° la colique hépatique, comprenant tous les 
phénomènes de douleur liés à la présence de calculs dans les conduits de 
la bile ; T V ictère calculeux ; 5° Vangéiocholéite et la cholécystite calcu- 
leuses; 4° la tumeur biliaire; 5° Y évacuation des calculs par les voies 
digestipes; 6° les fistules bilaires cutanées. 

1° De la colique hépatique. — On désigne sous ce nom des douleurs 
quelquefois peu intenses, souvent atroces, qui occupent la région du foie, 
qui reviennent par accès, qui sont suivies ou non d'ictère et qui parais- 
sent dues à la présence de calculs dans les voies biliaires. 

C'est lorsque les calculs deviennent mobiles, se déplacent et tendent à 
s'engager dans une partie relativement plus étroite de l'appareil excréteur 
de la bile, que l'on voit éclater l'accès de colique hépatique ; et particu- 
lièrement lorsque le calcul passe de la vésicule du fiel dans le canal cys- 
tique, ou bien lorsqu'il va franchir l'orifice duodénal du canal cholé- 
doque. Les mêmes conditions se reproduisent lorsqu'un calcul des conduits 
biliaires abandonne la partie qu'il avait élargie par sa présence pour des- 
cendre vers le conduit excréteur définitif; et enfin lorsqu'un calcul ovoïde, 
anguleux ou polyédrique s'offre à la lumière du canal qui le contient sui- 
vant son plus grand diamètre. On conçoit ce qui se passe dans ces diffé- 
rents cas : il y a disproportion enlre le contenant et le contenu ; les parois 
du conduit biliaire sont violemment distendues, quelquefois déchirées; 
il se produit en un mot de véritables phénomènes d'occlusion et même 
d'étranglement. 

Ces diverses circonstances sont amenées, soit par de violents efforts ou 
par les secousses d'une voiture mal suspendue, soit à la suite d'une émo- 
tion vive, soit après une purgation intempestive et surtout après un excès 
de table. Cette dernière influence est la mieux démontrée. C'est quelques 
heures après le repas qu'arrive l'accès de douleur et au moment où la 
bile afflue dans l'intestin pour la seconde période de la digestion, alors 
que la vésicule se contracte pour l'expulser et en même temps les calculs 
qu'elle peut contenir. Il semble enfin que, dans quelques cas, l'évacua- 



70 BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 

tion des calculs biliaires se lasse périodiquement, tantôt tous les ans, 
tantôt tous les mois. Cliomel et Fauconneau-Dufresne ont rapporté chacun 
une observation d'accès de coliques hépatiques chez des femmes et 
revenant aux époques menstruelles. 

La colique hépatique débute presque toujours subitement; rarement 
elle est précédée et annoncée par quelques malaises, par un sentiment 
de tension et de pesanteur dans l'hypochondre droit, par de la consti- 
pation, par un goût d'amertume dans la bouche, par des urines ictériques 
et par un commencement d'ictère général. 

La douleur, élément essentiel de la colique hépatique, occupe la moitié 
droite de l'épigastre et siège vers le rebord des fausses côtes, derrière le 
ventre supérieur du muscle droit. Wepfer la plaçait au niveau de l'appen- 
dice xyphoïde, dans une étendue que le pouce couvrirait; mais elle 
s'étend souvent bien au delà de son foyer primitif, vers l'abdomen, vers 
les hypochondres, dans le dos, au sein, à l'épaule droite, au bras et au 
cou. Elle consiste quelquefois en une sensation de resserrement doulou- 
reux ; mais le plus ordinairement elle est tellement violente qu'elle ar- 
rache des plaintes continuelles au patient et qu'elle peut aller jusqu'à 
provoquer le syncope et môme la mort subite (cas cités par Portai). Pour 
l'intensité d'une pareille douleur , il n'y a de terme de comparaison que 
dans la colique néphrétique qui est produite par des causes analogues et 
que dans la colique de plomb. Les malades la comparent à un pincement, 
à un déchirement, à l'action d'un corps térébrant, à une brûlure, etc. 
Sous l'influence d'une sensation aussi cruelle, ceux-ci sont en proie à 
l'anxiété, à l'agitation, prennent les attitudes les plus variées, sont le plus 
souvent courbés en deux et peuvent même être atteints de mouvements 
eonvulsifs. Ce dernier symptôme prend parfois une forme remarquable 
sur laquelle Duparcque a le premier appelé l'attention, et qui serait re- 
présentée par une sorte àliémi-épilepsie du côté droit; à la convulsion 
on voit même succéder une période de sterteur et de coma. On a encore 
: ndiqué, comme possibles, le délire et les hallucinations. 

Du côté du tube digestif, on note du hoquet et des vomissements, soit 
d'aliments à demi digérés, soit de mucosités dans lesquelles la présence 
de la bile est quelquefois observée. Il y a le plus souvent de la constipation ; 
mais on a vu aussi se produire quelquefois des selles bilieuses assez abon- 
dantes. On constate un méléorisme borné, en général, à l'estomac et 
assez marqué pour que Strack (cité par J. Frank) en ait fait un caractère 
essentiel de la colique hépatique. 

La palpation de la région épigastrique est habituellement intolérable, 
bien qu'on ait prétendu, comme pour la colique de plomb, qu'elle sou- 
lageait parfois le malade. En employant ce mode d'exploration avec 
ménagement, on sent une rénitenec correspondant au siège de la dou- 
leur et même se prolongeant dans une étendue plus considérable ; cette 
rénitence qui peut faire croire, soit à une tuméfaction du foie, soit à un 
développement exagéré de la vésicule, est due à la contraction spasmo- 
dique des muscles qui prennent leurs attaches aux fausses côtes droites ; 



BILIAIRES (voies). — affection calculeise. 71 

elle cesse avec la douleur, et c'est alors seulement qu'on peut se rendre 
compte de l'état physique de^ organes sous-jacents. 

Les caractères du pouls ne sont pas toujours en rapport avec l'intensité 
des symptômes que nous venons de décrire. Celui-ci reste souvent calme, 
régulier et peu fréquent. Quelques observateurs ont même attaché une 
certaine importance à ce ralentissement du pouls dans la colique hépatique. 
Mais le plus ordinairement le pouls est petit, concentré, assez rapide, 
comme toutes les fois que se manifestent des accidents abdominaux graves. 
Frerichs a remarqué, dans certains cas, que la colique hépatique débutait 
par un accès de frisson intense, pouvant se reproduire à chaque recrudes- 
cence de la douleur; à ce frisson succédait de la chaleur et de la sueur; 
la température s'élevait de 57°, 5 à 40°, 5, et le pouls de 92 à 120. 

Victère est loin d'être une conséquence forcée de l'accès de colique 
hépatique. Il se produit fréquemment ; mais il fait aussi défaut quelque- 
fois. Nous aurons bientôt l'occasion d'apprécier ce symptôme en lui-même 
et comme résultat de l'obstruction des voies biliaires. 

La douleur ne persiste pas longtemps avec la même intensité ; elle pré- 
sente des exacerbations à certains moments ; puis se calme pour revenir 
ensuite. Un accès tout entier se compose de ces reprises successives et a 
une durée variable de vingt-quatre ou quarante-huit heures. Quelques 
malades sont assez heureux pour voir leur accès se terminer à la suite 
d'une seule reprise, c'est-à-dire en quelques heures; d'autres voient leurs 
souffrances se prolonger pendant plusieurs jours, en offrant une sorte 
d'accès quotidien assez régulier. La lin de l'accès coïncide toujours avec 
le déplacement du calcul qui est définitivement tombé dans l'intestin, 
ou qui est remonté dans la vésicule ; chaque pas qu'a fait celui-ci a été, 
pour ainsi dire, marqué par une exacerbation douloureuse, et de cette 
façon on a pu suivre, par la pensée, le cheminement du corps étranger. 

Lorsque tout est terminé, le malade reste accablé et tombe dans un 
assoupissement profond; les divers symptômes accessoires se dissipent 
lentement; l'ictère et les troubles digestifs sont ceux qui persistent le plus 
longtemps. 

La colique hépatique pourrait donner lieu à un diagnostic différentiel ; 
mais, outre que ses caractères sont en général assez tranchés pour ne pas 
laisser de doute dans l'esprit, on trouvera les éléments de ce diagnostic 
à propos de la colique néphrétique, de la colique de plomb, de l'empoi- 
sonnement, de l'iléus, des perforations intestinales, etc. Le diagnostic 
absolu de l'accident qui nous occupe sera fondé sur l'intensité même de 
la douleur, sur son siège, sur ses irradiations qui se portent de préférence 
vers le côté droit et vers les parties supérieures du tronc, et surtout sur 
l'apparition de l'ictère lorsque celui-ci sera dans le cas de se manifes- 
ter. Mais ce qu'il nous importe de décider ici, c'est à savoir si la co- 
lique hépatique est un signe certain de calcul biliaire ou bien si elle 
n'est qu'une hépatalgie pouvant être produite par toute autre cause. Nous 
ne voulons pas faire allusion ici à cette hépatalgie, ou affection nerveuse 
du foie, dont la cause est indéterminée et qui a des caractères si peu 



72 BILIAIRES (voies). — affection c.uculeuse. 

définis; mais à cette affection, en tout calquée sur la colique hépatique 
càlculeuse et dont la cause serait due au transport de matières irritantes 
de l'intestin jusqu'au foie par l'intermédiaire de la veine porte. Déjà 
JBouillaud, en 1827, avait signalé ce l'ait et exprimé des doutes sur la 
signification clinique trop absolue qu'on accordait à la colique hépa- 
tique. Mais c'est Beau, surtout, qui dans une analyse approfondie des 
fonctions de l'appareil spléno-hépatiquc, a élevé les doutes les plus 
graves sur la valeur de ce symptôme. Beau fait remarquer que rarement 
on voit, à la suite d'un accès dit de colique hépatique, des calculs rejetés 
au dehors; puis il montre comment beaucoup à'ingesta, aliments, bois- 
sons alcooliques, médicaments et principes morbides puisés dans l'in- 
testin, vont avec le sang de la veine porte irriter la substance même du 
foie. 11 se base même sur le fait que nous connaissons, que c'est deux ou 
trois heures après le repas que débute l'accès douloureux, pour montrer 
que c'est justement à l'instant où se fait l'absorption dans l'intestin. Cette 
idée si séduisante, et développée avec ce talent toujours remarquable que 
l'auteur dont nous parlons a mis en usage pour défendre ses opinions, 
tombe devant l'observation des faits. Tout s'explique : les calculs sont 
plus souvent rejetés au dehors que Beau ne l'a cru; d'autres fois ils 
peuvent être retenus dans l'intestin, s'y dissocier, ou enfin n'avoir pas 
franchi l'embouchure du canal cholédoque dans le duodénum. Ajoutons 
à cela que souvent on néglige de les chercher dans les selles, ou qu'on 
ne fait pas cette recherche avec les précautions convenables. Nous savons 
que l'époque où débute l'accès douloureux par rapport aux repas tient 
surtout à ce que c'est alors que la vésicule se contracte pour chasser la 
bile dans l'intestin. Si donc on ne peut nier absolument l'influence des 
ingesta, on doit reconnaître qu'elle ne s'exerce que très-rarement en 
comparaison de l'action des calculs ; aussi Trousseau a-t-il pu dire que 
99 ibis sur 100 on pourra diagnostiquer une colique hépatique propre- 
ment dite plutôt qu'une hépatalgie produite par des matières irritantes 
puisées dans l'intestin. Il importe peu, du reste, que le diagnostic soit 
nettement posé au moment où éclate l'accès douloureux, car il s'agit 
moins alors de combattre l'affection càlculeuse elle-même que de calmer 
la violence de la douleur. 

2° De l'ictère calculeux. — Il ne saurait être question, en ce moment, 
d'autre chose que de montrer les rapports qui existent entre l'ictère et 
les calculs biliaires, et que de rechercher si l'ictère, dit calculeux, a des 
caractères qui lui sont propres. 

Nous avons vu que l'ictère n'était pas constant à la suite de la colique 
hépatique. Lorsqu'il vient à manquer, il faut supposer, ou que le calcul 
est dans le canal cystique, ou bien qu'il a été promptement évacué dans 
l'intestin avant que les phénomènes d'occlusion aient eu le temps de se 
produire. Si, au contraire le même symptôme est très-accusé et se ma- 
nifeste très-rapidement, on est en droit d'admettre que le calcul est en- 
gagé, soit dans le canal hépatique, soit surtout dans le canal cholédoque. 
Du temps de Morgagni cette donnée si simple n'était pas hors de doute, 



BILIAIRES (voies). — affection calcuî-euse. 73 

et cet auteur s'est cru obligé de dire : « Pour que j'avoue que l'ictère est 
produit par un vice des grandes voies de la bile, j'exige une obstruction 
non pas du conduit cystique, mais du conduit commun (hépatique et cho- 
lédoque). Il existe cependant des faits qui ne permettent pas d'accepter 
rigoureusement la réciproque de cette proposition. Nous voyons, dans 
les Bulletins de la Société anatomique, une observation où il est dit qu'un 
calcul biliaire volumineux obstruait le canal cholédoque à son embou- 
chure et qu'il n'y avait pas eu d'ictère pendant la vie (Dariste). Faut-il 
admettre ici que la lumière du conduit n'était pas complètement bou- 
chée? ou bien que le canal cholédoque avait une double insertion, comme 
nous en avons rapporté des exemples, à l'occasion des anomalies des 
voies biliaires (p. 41). On comprend, enfin, qu'une phlegmasie de la 
vésicule produite par la présence des calculs et propagée aux conduits bi- 
liaires peut amener un ictère, sans qu'il y ait obstruction du canal 
cholédoque par un calcul. 

L'ictère peut être dit calculeux sans qu'il succède forcément à une atta- 
que de colique hépatique ; il se présente alors, soit sous la forme chro- 
nique, soit avec une tendance à la périodicité. C'est surtout dans ce der- 
nier cas que le diagnostic prend une certaine précision et qu'on peut 
supposer qu'un calcul, formant soupape, ou que plusieurs calculs évacués 
à des intervalles plus ou moins rapprochés, viennent d'une façon inter- 
mittente faire arrêt au cours de la bile; car, pour l'ictère chronique, ii 
est aussi bien produit par toute cause d'obstruction permanente du canal 
cholédoque que par un calcul qui aurait pris droit de domicile dans ce 
conduit et qui aurait cessé d'en irriter les parois. 

5° Derangéiucholéite et de la cholécystite calculeuses. — On se reportera 
à l'histoire que nous avons donnée de l'inflammation des voies biliaires 
considérée dans sa forme symptomatique et comme résultant surtout de 
la présence des calculs à l'intérieur de ces organes (p. 50). A moins 
qu'elle ne succède à une attaque de colique hépatique, le caractère calcu- 
leux de l'affection reste toujours un peuineertain. En dehors de cri indice, 
nous n'avons guère, pour nous éclairer, que la forme rémittente de la 
lièvre, la douleur sous-hépatique, l'apparition de la tumeur biliaire et 
surtout l'ictère; et encore ce dernier signe l'ait-il défaut lorsque la vési- 
cule seule est enflammée. Quelquefois il n'y a que des signes négatifs : 
Bouillaud rapporte l'histoire d'une femme de soixante-huit ans chez la- 
quelle on trouva la vésicule enflammée, épaissie et contenant 90 calculs; 
il n'y avait eu pendant la vie aucun symptôme en rapport avec ces lésions. 
Souvent aussi la phlegmasie ne se révèle que par des accidents rapidement 
mortels, sans même qu'il y ait perforation des voies biliaires. Boudet a 
donné l'observation d'un homme de soixante-quinze ans qui lit une chute; 
il se déclara une douleur dans l'hypochondrc droit, de la lièvre, des 
vomissements, de l'ictère, et le malade mourut en trente-six heures. Il y 
avait des calculs biliaires, et un entre autres à l'orifice duodénal du canal 
cholédoque, et une inflammation aiguë des canaux biliaires. On connaît 
plusieurs autres observations du même genre. Nous avons parlé d'une 



BILIAIRES (voies). — affec 



CTION CALCULE USE, 



phlegmasie propagée jusqu'aux ramifications de la veine porte et qui 
avait marché avec toutes les apparences de l'ictère grave (obs. de Coutesse) . 
Mais les faits de rupture et de perforation de la vésicule ou des conduits 
de la bile sont de tous les plus fréquents. Amussat parle de calculs bi- 
liaires qui obstruaient le canal cholédoque et le canal hépatique; ce der- 
nier s'ulcéra; il y eut un épanchement de bile dans l'abdomen et une 
péritonite mortelle. Wolf (de Bonn), observa un fait analogue chez une 
femme de soixante ans ; la mort survint en vingt-quatre heures ; il y avait 
une déchirure du canal hépatique en travers et huit calculs dans la vési- 
cule. C'est cependant le réservoir de la bile qui s'ulcère et se perfore le 
plus souvent dans ces circonstances. Duplay, Durand-Fardel, Bercioux et 
Potain, ont rapporté plusieurs exemples de cette complication. Un pareil 
accident est toujours imprévu ; il s'annonce avec tout le cortège de sym- 
ptômes propres à la péritonite par perforation et il est constamment 
mortel. 

4" De la tumeur biliaire. — Ce symptôme se rapporte au développe- 
ment exagéré de la vésicule et peut recevoir une double signification. 
Tantôt, en effet, il est produit par une accumulation de calculs dans le 
réservoir de la bile et tantôt il dépend d'une obstruction du canal cystique 
par une concrétion ou par toute autre cause. La première forme nous 
occupera seule, car il sera question de la seconde à propos de l'occlusion 
des voies biliaires en général. L'ampliation de la vésicule par des calculs 
n'atteint pas ordinairement des proportions considérables ; nous avons vu 
qu'en effet il se produit plutôt alors une sorte de retrait des parois de 
l'organe par suite de l'empêchement à l'arrivée de la bile dans sa cavité. 
Lorsque la tumeur est accessible au palper, elle n'est point fluctuante; 
elle est d'une dureté pierreuse; en même temps on perçoit en la malaxant 
une sensation que J. L. Petit comparait à celle qu'on éprouve en remuant 
un sac de noisettes. Cette sensation est produite par la collision des calculs 
entre eux; l'auscultation la rend encore plus nette et plus complète (Mar- 
tin-Solon); si elle faisait défaut, les autres caractères de la tumeur étant 
bien tranchés pour le cas actuel, on admettrait que le calcul est unique. 
Dans les mêmes circonstances, la tumeur ne subit pas les variations de 
volume comme lorsqu'il s'agit d'une obstruction momentanée du canal 
cystique et telle qu'elle, se produit dans une attaque de colique hépatique. 
Il faut savoir encore que les calculs volumineux de la vésicule ont moins 
de part à la production de cet accident que des calculs moindres qui 
peuvent s'engager quelque peu dans le canal cystique. Enfin la tumeur 
biliaire calculeuse est parfois le siège d'une perforation spontanée qui est 
suivie d'une péritonite suraiguë; elle précède presque toujours la forma- 
tion des fistules biliaires internes et externes; mais alors des adhérences 
salutaires ont prévenu toute chance d'effusion dans le péritoine. Dans ce 
dernier cas, la tumeur al'fecte souvent la marche d'un abcès phlegmoneux 
qui finit par s'ouvrir au dehors en rejetant à la fois du pus, de la bile al- 
térée et des calculs. 

5° De l'évacuation des calculs biliaires par les voies digestives. — 



BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 75 

Lorsque des calculs biliaires sont rendus, soit par les vomissements, soil 
par les garde-robes, le diagnostic prend une précision très-grande; mais 
encore faut-il que ces calculs aient un rapport de composition avec ceux 
qu'on trouve habituellement dans les voies de la bile. Ils sont rejetés ainsi 
le plus souvent à la suite d'une attaque de colique hépatique et leur ap- 
parition coïncide avec une cessation brusque des douleurs; quelquefois, 
mais exceptionnellement, ils sont rendus sans efforts marqués. 

Le rejet des calculs biliaires par le vomissement est assez rare. Faucon- 
neau-Dufresne n'a pu en réunir que huit cas empruntés à divers auteurs. 
Nous avons vu dans le musée de l'École de Reims un calcul qui est indi- 
qué comme ayant été rendu par la bouche ; il est de forme pyramidale, 
de couleur vert foncé et du volume d'une assez grosse noisette. Ce n'est, 
en général, qu'après de violentes coliques hépatiques et dans les efforts 
de vomissement que celles-ci déterminent que des concrétions biliaires 
sont ainsi expulsées. Le calcul rendu est ordinairement unique; dans le 
l'ait de Petit (de Vichy) on en a compté six. L'observation de Uouisson 
mentionne le rejet d'une matière noire charbonneuse analogue à celle 
qui constitue la gravelle mélanique des voies biliaires. 

Il est plus commun de voir les calculs biliaires rendus avec les gatde- 
robes. Ceux-ci se représentent ici avec tous les caractères extérieurs et 
avec la composition intime que nous leur connaissons. Ils peuvent être 
expulsés en très-grand nombre à la fois, comme dans le fait observé par 
Bermond où la malade rendit par les selles une masse de calculs du vo- 
lume des deux poings. Lorsque les dimensions de ces productions sont 
par trop considérables et qu'elles égalent, par exemple, la grosseur d'une 
noix ou d'un œuf de poule, il est difficile d'admettre qu'elles ont pu tra- 
verser le canal cholédoque. 11 est plus probable, ainsi qu'on Ta constaté 
plusieurs fois directement, que c'est à la suite d'une communication fis- 
tulcuse établie entre la vésicule et le duodénum ou le colon transverse 
que l'expulsion est devenue possible. C'est ce qui a eu lieu sans doute dans 
le cas de Fricdler où le malade rendit par l'anus deux calculs de cholesté- 
rine du poids total de 445 grains. Pour un calcul de 2 centimètres de 
long sur 1 centimètre et demi de diamètre, observé par llérard et rejeté 
par l'anus, Cruveilhicr admit la perforation de la vésicule. 

La présence d'une facette sur un calcul expulsé de cette façon permet 
de conjecturer qu'il en existe d'autres provenant de la même origine : 
Van Svvieten rapporte (pie sa belle-mère était sujette à un ictère pério- 
dique et qu'après un accès de colique hépatique elle rendit parles selles 
un calcul du volume de la première phalange du pouce. Sur ce calcul 
étaient taillées deux facettes correspondant à deux autres calculs qui 
furent en elfet rejetés ensuite par la même voie; ils avaient à peu près le 
volume du premier. Le fait de Friedler présente quelque chose d'ana- 
logue. 

On a dû prendre quelquefois pour des calculs biliaires des masses 
graisseuses parfaitement arrondies, demi-molles, et qui sont rendues par 
les garde-robes. Fauconncau-Dufresnc signale deux cas de cette nature 



76 BILIAIRES (voies). — affection calcoleuse>. 

empruntés à Fujol et à Bourdois. Foucart a étudié avec soin ces produc- 
tions et a reconnu qu'elles étaient le résultat d'une sorte de saponifi- 
cation opérée par la bile des matières grasses ingérées. Il suffit de signaler 
cette cause d'erreur pour l'éviter. 

iNous avons supposé jusqu'ici que l'expulsion du calcul suivait d'assez 
près l'accès de colique hépatique; mais il arrive quelquefois que celui-ci 
après être tombé dans l'intestin y séjourne, s'y développe par l'addition 
de couches nouvelles et finit par provoquer des accidents graves d'obstruc- 
tion et d'iléus. L'arrêt peut avoir lieu dans les différentes sections du 
tube intestinal ; il est opéré par l'enclavement du calcul dans un repli de 
la membrane muqueuse ; on a vu souvent ces productions figurer parmi 
les corps étrangers qui déterminent la gangrène et l'ulcération du cœcum 
et de son appendice. Elles sont quelquefois fixées dans des parties aussi 
élargies que l'S iliaque. Lorsque les calculs biliaires ont ainsi séjourné 
quelque temps au milieu des matières qui traversent sans cesse l'intestin, 
ils s'accroissent ordinairement par l'addition de nouvelles couches, soit 
de sels calcaires, soit de matières fécales desséchées, et finissent par for- 
mer le noyau d'un calcul beaucoup plus volumineux. 

La présence, dans les intestins, de calculs biliaires ainsi grossis, et 
même parfois tels qu'ils ont dû y pénétrer par une perforation de la vési- 
cule, n'est pas toujours inoffensive. Bs déterminent une constipation opi- 
niâtre et même des accidents mortels d'étranglement. Nous ajouterons 
quelques faits à ceux que Fauconneau-Dufresne a rapportés. Howship parle 
d'une lemme de cinquante-deux ans qui était sujette à une constipation 
habituelle; elle Unit par mourir en présentant des vomissements sterco- 
raux; la vésicule et le duodénum avaient été perforés par un calcul biliaire 
de deux pouces de long sur un pouce et quart de large et du poids de 
440 grains; il y avait occlusion complète de l'intestin par le calcul. Neil 
mentionne un cas de colique hépatique suivie d'occlusion intestinale ; on 
trouva le calcul arrêté à la valvule iléo-cœcale. On doit encore une obser- 
vation à Peeble et une autre à H. Bourdon. Dans cette dernière, le calcul, 
du volume d'un œuf de poule et du poids de 62 grammes, occupait l'S 
iliaque. On conçoit tout de suite à quel genre de confusion pourrait don- 
ner lieu une pareille complication; mais il convient de ne discuter le 
diagnostic qu'à propos de toutes les causes qui provoquent l'iléus (voij. 
Intestinales (occlusions). Le seul indice qui mérite d'être mentionné ici, 
c'est lorsque le calcul étant arrêté au-dessus du sphincter de l'anus le 
doigt peut le sentir à l'aide du toucher rectal. 

ë° Des fistules biliaires cutanées. — Il n'est pas rare de voir l'évacua- 
tion spontanée de calculs biliaires se faire au travers de la paroi abdomi- 
nale. Ces calculs proviennent particulièrement de la vésicule du tiel qui 
formant tumeur vient adhérer au feuillet pariétal du péritoine et se comporte 
comme un véritable abcès qui finit par s'ouvrir à la surface des téguments. 
Il arrive qu'en présence de cette marche on croit à un abcès du foie, ou 
même à un abcès superficiel, et qu'on ouvre la vésicule du fiel. Dans un 
cas de cette nature dont J. L. Petit fut témoin, le liquide qui s'écoula fut 



BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 77 

reconnu pour être de la bile pure; et plus tard, la fistule ayant été dilatée, 
il en sortit une pierre biliaire. C'est ordinairement dans Vhypochondre 
droit et au niveau de la région occupée par la vésicule que s'ouvre ainsi 
la tumeur biliaire. Les exemples de ce cas sont si nombreux que nous 
ne pouvons en mentionner que quelques-unes. Parmi les deux observa- 
tions de fistule biliaire que Morand a rapportées et qui semblent avoir 
été laissées dans l'oubli, il en est une qui est relative à la présente cir- 
constance. Une femme portait une tumeur dans la région hépatique; la 
peau rougit à son niveau et elle s'ouvrit comme un abcès; il sortit d'abord 
du pus sans mélange de bile ; l'ouverture ayant été dilatée, il y eut issue 
d'une pierre biliaire grosse comme un gland de chêne. A la suite de 
cela il resta une fistule, mais la santé se rétablit complètement. Faucon- 
neau-Dufresne a reproduit les plus célèbres faits de cette nature. L'un 
des plus remarquables est bien certainement celui de Grand-Claude. 
Chez une femme de 81 ans, il se fit, en 1816, une ouverture spon- 
tanée de l'hypochondre droit, et il en sortit un calcul du volume d'un 
petit œuf de poule; il en résulta une fistule permanente qui, en 1821, 
laissa échapper un autre calcul gros comme une aveline; en 1827, issue 
d'un nouveau calcul du poids de 34 grammes ; la fistule persista et la 
malade mourut en 1829 d'une pleuro-pneumonie : la vésicule contenait 
encore un calcul de même aspect que le dernier rendu. On a vu ainsi 
un très-grand nombre de concrétions expulsées pendant la vie chez un 
même individu. Le vacher a compté seize calculs éliminés de cette façon 
et Hoffmann quatre-vingts. 

Les fistules biliaires, de nature calculeuse, se montrent ensuite le plus 

souvent à Yombilie. Dans le second fait de Morand, il s'agit d'un officier 

du régiment du roi, chez lequel se manifesta au-dessus de l'ombilic une 

tumeur fluctuante : cette tumeur s'ouvrit, il en sortit d'abord du pus fé- 

lide, puis un calcul gros comme le pouce, et deux autres plus petits. 11 

resta un écoulement permanent de matières bilieuses. Buettner vit ainsi 

sortir 58 calculs par la région ombilicale. Drouineau parle d'une femme 

de soixante-cinq ans qui rendit, pendant six mois, des calculs par la 

même voie ; elle mourut à la fin avec les symptômes de l'ictère grave. 

Une femme de soixante-sept ans, observée par Leclerc, de Caen, rendit 

par la région ombilicale, un calcul de cholestérine du poids de 18 grammes 

et guérit sans fistule consécutive. Dans un cas mentionné par Cruveilhier, 

il s'établit une fistule biliaire sous-ombilicale; et, malgré l'existence de 

celle-ci, le calcul fut rendu par les selles. 

Enfin, Mackinder a vu un calcul biliaire s'échapper parla région iliaque 
droite; Siry, au niveau du pli de Faine; et lluguier, près du pubis. 

Ces divers modes de terminaison peuvent, en général, être considérés 
comme favorables. Souvent la fistule s'oblitère après l'élimination du 
calcul, et la guérison devient définitive. La persistance de la fistule elle- 
même n'offre pas beaucoup d'inconvénients pour la santé. Il résulterait 
des observations de Dassit (pie, par suite de l'écoulement incessant de 
bile au dehors, l'appétit dv^ malades s'exagère, comme chez les animaux 



78 BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 

auxquels on a pratiqué des fistules biliaires artificielles. L'oblitération de 
la fistule offre même, dans certains cas, plus de danger que d'avantages ; 
c'est lorsqu'il s'agit d'une obstruction permanente du canal cbolédoque 
par un calcul, car la bile n'ayant plus aucun écoulement, il s'ensuit un 
engorgement rapide des voies biliaires et des accidents fàcbeux dus à leur 
réplétion excessive. 

Notons, en terminant, que la nature de ces fistules est nettement indi- 
quée par la bile qui s'écoule au dehors et qu'elles devront être explorées 
à l'aide du stylet, alin de savoir s'il n'y a pas quelque calcul engagé dans 
leur trajet et prêt à sortir. 

Diagnostic. — Le diagnostic des calculs biliaires est une question extrê- 
mement complexe. Reconnaître l'existence de ces concrétions, en debors 
des complications auxquelles elles donnent lieu, est souvent impossible. 
Nous savons que bon nombre de cas passent inaperçus durant toute la vie 
des individus et qu'on ne trouve les calculs chez eux qu'au moment de 
l'autopsie. Les véritables symptômes de l'affection calculeuse sont donc 
ceux des désordres que produisent les calculs. Le groupe symptomatique 
qui se manifeste le plus souvent se compose de la colique hépatique, de 
l'ictère et de l'apparition de la tumeur biliaire; celui-là laisse, en général, 
peu de doutes dans l'esprit. 

Lorsque la tuméfaction de la vésicule est très-évidente et qu'au lieu 
d'une simple fluctuation on perçoit la sensation tactile et le bruit de col- 
lision, il en résulte une certitude plus grande encore, bien qu'un kyste 
hydatique puisse quelquefois produire un phénomène analogue. Le rejet 
d'un calcul par le vomissement ou par les garde-robes est un signe patho- 
gnomonique ; mais le fait est exceptionnel, et encore faudra-t-il bien s'as- 
surer qu'il s'agit d'un calcul biliaire et non d'une autre espèce de con- 
crétion ; la présence de la cholestérine en grandes proportions et de la 
matière colorante verte sont des caractères propres aux concrétions hépa- 
tiques. La recherche d'un calcul au milieu des selles n'est pas une chose 
indifférente; on ne devra pas se contenter d'examiner les matières qui 
surnagent, comme on le faisait autrefois, mais aussi celles qui se sont dé- 
posées; quelquefois même on sera obligé de les tamiser. On reconnaîtra 
ainsi, non-seulement des calculs entiers, mais aussi des fragments de 
calculs, des parcelles brillantes de cholestérine, les graviers biliaires et 
la poussière charbonneuse de la gravelle mélanique. 

L'établissement d'une fistule cutanée et l'évacuation au dehors par cette 
fistule de calculs ayant la composition indiquée plus haut, sont des signes 
tout aussi absolus. Mais l'apparition de symptômes inflammatoires du côté 
de l'appareil excréteur de la bile, ou la manifestation pure et simple d'un 
ictère persistant, et encore moins les accidents propres à l'iléus ou à la 
péritonite par perforation, ne seront guère de nature à éclairer le dia- 
gnostic et devront tout au plus faire mettre en question l'existence des 
calculs biliaires comme cause possible de ces complications. 

Pronostic — Le pronostic de la lithiase biliaire est très-bénin ou très- 
grave, suivant que la maladie reste latente ou qu'elle provoque l'un des 



BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 79 

accidents que nous connaissons. Depuis l'apparition fugace d'un ictère qui 
s'accompagne à peine de quelques douleurs sourdes dans la région hépa- 
tique jusqu'à la rupture de la vésicule dans le péritoine, il y a tous les 
degrés intermédiaires de danger. Une attaque de colique hépatique n'est 
pas forcément très-inquiétante; cependant nous avons vu que l'intensité 
de la douleur pouvait déterminer la mort à elle seule. L'existence d'une 
iistule biliaire cutanée est parfaitement compatible avec la vie et doit 
dans certains cas, être considérée comme un mode de guérison spon- 
tanée; la fistule elle-même finit quelquefois par s'oblitérer, sans qu'il en 
résulte aucun autre inconvénient. L'occlusion intestinale par un calcul 
est un cas grave, mais elle n'est presque jamais diagnostiquée. L'inflam- 
mation des voies biliaires, occasionnée par la présence des calculs, com- 
porte toutes les conséquences fâcheuses que nous connaissons ; et, parmi 
celles-ci, le fait de la perforation des canaux de la bile, avec effusion de 
ce liquide dans le péritoine, est le plus redoutable. 

L'affecLon calculeuse du foie, considérée en dehors de toutes ses com- 
plications, peut guérir radicalement, sous l'influence d'un traitement long- 
temps continué et d'un régime approprié ; mais on devra toujours crain- 
dre les récidives. 

Tuaitement. — Celte question importante comprend deux choses bien 
distinctes, le traitement des calculs considérés en eux-mêmes et le trai- 
tement des accidents qu'entraîne leur présence. 

A. Traitement des calculs biliaires. — De l'aveu de tous les praticiens, 
on ne doit entreprendre le traitement radical de l'affection calculeuse du 
foie que dans les intervalles que laissent entre elles les attaques de colique 
hépatique, que lorsque les phénomènes d'irritation ont été calmés et 
qu'en un mot la maladie est devenue pour ainsi dire silencieuse; autre- 
ment on ne ferait qu'exaspérer des accidents qui réclament chacun un 
traitement particulier. Les divers moyens qui sont conseillés contre les 
calculs eux-mêmes forment trois groupes séparés : les uns ont la préten- 
tion d'aller dissoudre directement le calcul, comme s'il était dans levais- 
seau du chimiste; avec l'emploi des autres, on cherche à l'aire évacuer le 
calcul par les voies naturelles; et enfin, à l'aide de certaines méthodes, et 
particulièrement du régime, on essaye de combattre la disposition à pro- 
duire des calculs et de prévenir les récidives. Étudions donc successi- 
vement l'action des dissolvants, celle des évacuants, et enfin celle du 
régime. 

1° Dissolvants on lithontriptiques . — L'idée d'attaquer les calculs 
biliaires au moyen des dissolvants portés plus ou moins directement jus- 
qu'à leur contact, est antérieure à la connaissance de leur véritable 
composition ; elle est, par conséquent, d'origine tout empirique. Après 
avoir observé les effels de certains réactifs sur des calculs mis directe- 
ment eu expérience, on administra à l'intérieur ces substances convena- 
blement préparées : c'est ainsi que prirent naissance la médication alca- 
line, et l'usage des liquides éthérés ou des huiles essentielles dans le 
traitement des concrétions biliaires. On peut dire que la même méthode 



80 BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 

fait encore, de nos jours, le fond de la thérapeutique de cette affection. 

Pour expliquer le mode d'action de ces moyens, les uns, et Durande est 
de ce nombre, pensent que le dissolvant est porté en nature par l'intestin 
et le canal cholédoque jusqu'au contact de la concrétion ; les autres, res- 
suscitant avec Magendie la doctrine galénique des fonctions de la veine 
porte, admettent que la substance lithontriptique, absorbée par les ra- 
dicules de cette veine, est immédiatement éliminée par la sécrétion 
hépatique et vient encore, par conséquent, attaquer directement le 
calcul. 

Enfin, on peut supposer que l'emploi de certains moyens imprime à la 
masse totale des humeurs et aux produits de sécrétion une réaction très- 
favorable à la destruction des calculs qui obstruent les conduits des 
glandes : cette circonstance rentre en partie dans la précédente. Il est 
presque inutile de dire que la première explication est antiphysiologique 
et que le reflux des matières intestinales dans les voies biliaires est im- 
possible; quant aux deux autres, elles peuvent tour à tour être invoquées 
suivant la nature du remède employé. Sur ces données, entrons dans le 
détail des médications particulières. 

Médication alcaline. — Cette médication parait avoir été inaugurée par 
Fr. Hoffmann. Elle semblera très-rationnelle, dès le premier abord, si 
l'on se reporte à ce que nous avons dit de la formation des calculs bi- 
liaires. Les alcalins empêchent non-seulement la précipitation de la cho- 
lestérine et des matières colorantes de la bile, et, par suite, peuvent 
arrêter le développement ultérieur des calculs; mais ils exercent encore 
une action dissolvante sur certains éléments des calculs définitivement 
formés. On a dit que les alcalins, en complétant la combustion respira- 
toire, s'opposaient à la production de la cholestérine, comme à celle de 
l'acide urique ; ce qui est conforme à la signification de la première 
de ces substances qui semble être le ternie extrême des métamor- 
phoses que les corps gras peuvent éprouver dans 1* économie à l'abri du 
contact de l'air. En réalité la médication alcaline est celle dont l'effica- 
cité contre les calculs biliaires est le mieux démontrée, et elle a toujours 
été plus ou moins en honneur. 

On l'a employée sous les formes les plus variées : alcalis fixes, lessive des 
savonniers, carbonate de potasse, sel de soude, carbonate d'ammoniaque, 
savon médicinal, etc. On a aussi recommandé (Durande, Sômmering, Bou- 
chardat) les sels alcalins à acides végétaux, citrates, tartrates, acétates, 
malates, etc. , qui , comme on le sait , se transforment rapidement par 
l'acte respiratoire en carbonates de la même base et qui sont très-bien 
supportés. Mais le moyen le plus usité consiste dans l'administration du 
bicarbonate de soude donné pur, en solution, ou tel que nous le pré- 
sentent certaines eaux minérales naturelles, comme celles de Vichy, de 
Vais, de Carlsbad, d'Ems, etc. Ces eaux seront prises en boisson et en bain ; 
elles devront être employées avec une certaine persévérance et à diffé- 
rentes reprises pendant plusieurs années de suite ; les doses en seront 
réglées suivant la susceptibilité des organes digestifs et suivant d'autres 



BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. ôJ 

,ii constances particulières. Il faut cependant savoir qu'ici c'est la sub- 
stance alcaline elle-même qui est le véritable agent thérapeutique, et que 
l'abondance du véhicule aqueux est loin de jouer le même rôle que dans 
l'affection calculeuse des voies urinaires, car le foie n'est pas comme le 
rein un organe d'élimination pour l'eau. 

Sous l'influence du traitement alcalin, des guérisons certaines et du- 
rables des concrétions biliaires ont été obtenues. Tantôt les calculs sont dis- 
sociés, ou dissous réellement, et disparaissent sans qu'on en retrouve les 
traces; mais, le plus souvent, ils sont rendus intacts au milieu d'éva- 
cuations bilieuses abondantes. Cette crise est souvent précédée par une 
attaque de colique hépatique que provoquent les eaux alcalines elles- 
mêmes. A ce titre, il faut savoir que la présente médication n'est pas 
toujours inoffensive, et qu'elle met parfois en mouvement, d'une façon 
fâcheuse, des calculs qui n'exerçaient auparavant aucune influence mau- 
vaise sur les voies biliaires. Cette réserve faite, nous nous rattachons en- 
tièrement à l'idée de la prééminence du traitement par les alcalins dans 
l'affection calculeuse du foie. 

Remède de Durande. — Ce remède se compose de trois parties d'éthei 
sulfurique et de deux parties d'essence de térébenthine : ce qui peut donner 
lieu à la formule suivante : 

Éther sulfurique 15 grammes 

Huile essentielle de térébenthine 10 — 

Mêlez. De 2 à 4 grammes par jour dans du bouillon. 

Durande, qui était un praticien habile, donne pour le bon emploi de 
son remède des préceptes qui nous paraissent supérieurs à ce remède 
lui-même. 11 commence par proscrire l'usage préalable des purgatifs, 
comme pouvant provoquer rengagement prématuré des calculs dans les 
conduits biliaires encore irrités. Après un long usage d'humectants, de 
délayants, d'apéritifs doux, il prescrit sa mixture à la dose d'un gros, 
tous les matins, en faisant prendre par-dessus du petit lait, du bouillon 
de veau ou de l'eau pure édulcorée avec du sirop de violettes. En général, 
les malades doivent prendre une livre du remède pour que le traitement 
puisse être considéré comme complet. Pendant toute la durée de la mé- 
dication, on surveille avec soin ce qui se passe, et on combat toute ten- 
dance à l'irritation par la saignée, le lait d'ànesse, le petit-lait, la limo- 
nade et un régime doux. Ce n'est que lorsque le cours de la bile est libre 
et que Phypochondre cesse d'être douloureux qu'il est temps d'empli < 
un purgatif léger. 

Cette médication a été jugée d'une façon très-contradictoire. Des faits, 
qui lui sont favorables , ont été rapportés en assez grand nombre, soit 
par Durande lui-même, soit par d'autres observateurs. Guy ton de Mor- 
veau, Fourcroy, Ilallcr, Sommering, etc., lui ont donné l'appui de leur 
haute approbation. La plupart des praticiens la mettent encore en usage 
de nos jours; nous avons vu Briquet l'employer avec confiance et attribuer 



NOUV. Dir.T. !HÉ 



82 BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 

à l'action dissolvante directe du remède un certain degré de corrosion 
qu'un calcul biliaire présentait du côté par lequel il regardait l'intestin. 
Mais il faut reconnaître que la mixture de Dnrandc est difficilement 
supportée par le plus grand nombre des malades, et qu'elle provoque 
parfois des vomissements, de la diarrhée et une excitation que l'inven- 
teur cherchait par-dessus tout à éviter. Aussi a-t-on tenté de modifier 
de plusieurs manières la formule primitive de Durande. Haller l'associait 
à l'opium; Sômmering supprimait souvent l'essence de térébenthine et 
la remplaçait par le jaune d'œuf ; Durande lui-même, d'après le conseil 
deGuyton de Morveau, avait quelquefois employé ce mélange. Duparcque^ 
dans ces derniers temps, a substitué l'huile de ricin à l'essence de téré- 
benthine, et a donné la formule suivante : 

Huile de ricin 00 grammes. 

Éther 4 — 

Mêlez. A prendre en 24 heures, par cuillerée à bouche. 

En sens inverse, nous voyons Martin-Solon augmenter la proportion d'es- 
sence de térébenthine par rapport à l'éther. Comme dérivés de la même 
médication, nous citerons encore l'emploi du savon de Starkey et d'une 
autre formule de savon térébenthine que donne J. Frank, et qu'il regarde 
comme un remède précieux : c'est donc ici une association des alcalins et 
des huiles essentielles. On pourrait, sans porter une pareille atteinte à l'idée 
de Durande et pour dissimuler aux malades la saveur désagréable du re- 
mède, prescrire à la fois un certain nombre de capsules d'essence de 
térébenthine et de perles d'éther; mais c'est moins la saveur première 
de ces substances que les renvois consécutifs auxquels elles donnent lieu 
qui déplaisent par-dessus tout. 

En résumé, le remède de Durande a donné des succès; mais loin que 
ces succès soient dus à son action dissolvante, il se trouve que, dans les 
cas où il a réussi, les pierres ont été plutôt rejetées par les selles qu'elles 
n'ont été réellement dissoutes. Dételle sorte que Je médicament ne semble 
agir qu'en provoquant des évacuations, et qu'à ce titre il se rattache de 
préférence au groupe de moyens expulsifs. Quant aux modifications 
qu'on a apportées à cette mixture et qui la dénaturent plus ou moins, 
elles ne paraissent avoir aucune utilité directe ; la formule préconisée 
par Duparcque n'a même aucun avantage sur l'huile de ricin employée 
pure, c'est-à-dire sur les purgatifs doux en général. 

Chloroforme. — Parmi les éthers, il en est un qu'on a songé récem- 
ment à appliquer au traitement des calculs biliaires, c'est le chloro- 
forme. Il résulte des expériences directes d'A. Corlieu, de Bouchut et 
de Gobley, que le chloroforme est le meilleur dissolvant de la eholcs- 
térine; il se place, sous ce rapport, avant l'éther et bien au-dessus de 
l'essence de térébenthine et surtout des solutions alcalines qui ne pa- 
raissent avoir aucun effet sur les calculs biliaires que l'on soumet à leur 
action immédiate. Nous savons d'autre part que le chloroforme est le dis- 



BILIAIRES (voies). — aitection calculeuse:. 83 

solvant naturel de la choJépyrrhine. Cependant cette puissance dissol- 
vante ne parait pas mieux s'exercer dans l'économie que celle du remède 
de Durande. D'après les faits observés par Corlieu et par Bouchut, et qui 
sont en très-petit nombre, le chloroforme, employé à l'intérieur sous 
forme de sirop ou à la dose de quelques gouttes dans de l'eau sucrée, n'a 
guère modifié que l'élément douleur. Nous retrouverons ce moyen à l'oc- 
casion du traitement de la colique hépatique. 

2° Moyens destinés à favoriser V évacuation des calculs. — Nous venons 
de voir qu'en somme les prétendus dissolvants des calculs biliaires agis- 
saient plutôt à titre d'évacuants, soit en exagérant la sécrétion biliaire, 
ce qui détache et entraîne les concrétions, soit en sollicitant les contrac- 
tions péristaltiques de la vésicule du fiel ; et que les agents les plus effi- 
caces dans l'affection calculeuse du foie, les alcalins, étaient justement 
sans effet chimique sur la cholestérine, surtout dans l'état de dilution où 
il faut les administrer. 

Dans le même ordre d'idées, on emploie des moyens dont l'action est 
moins dissimulée et qui ont pour but d'expulser les calculs par les voies na- 
turelles et d'une façon toute mécanique. En tète de cette catégorie d'agents 
nous devons placer les purgatifs. Durande et la plupart des praticiens de 
son temps en excluaient l'emploi au début du traitement et tant que (oui 
n'avait pas été bien préparé pour l'expulsion du calcul. Bricheteau a plus 
récemment rejeté l'usage des purgatifs tant que les calculs sont dans la vé- 
sicule, c'est-à-dire tant qu'ils sont à peu près sans inconvénients. Les effets 
fâcheux de la médication évacuante se révèlent par l'explosion de la colique 
hépatique lorsqu'on les administre d'une manière intempestive. Après 
tout, cet accident n'est pas seulement sous la dépendance de la médica- 
tion purgative et nous avons vu que l'administration des alcalins pouvait 
aussi le provoquer. Il est assez difficile de concevoir l'élimination de 
certains calculs volumineux sans qu'il eu soit ainsi; la colique hépatique 
est une nécessité, dans certains cas, comme les douleurs dues à la con- 
traction utérine pour l'accouchement. On peut juger tout à la fois de 
l'utilité et de l'insuffisance des purgatifs contre l'affection calculeuse de 
la vésicule, en consultant une observation rapportée par Bonnet et dans 
laquelle on voit un homme de soixante ans qui faisait abus de l'élixir anti- 
glaireux et chez lequel on trouva, à l'autopsie, deux ou trois calculs 
biliaires dans le jéjunum et la vésicule toute remplie des mêmes concré- 
tions. Ainsi donc, si on n'exclut pas entièrement les purgatifs du traite- 
ment des calculs biliaires, il faudra faire la part nécessaire de leur mode 
d'action. On aura surtout recours aux purgatifs doux et particulièrement 
à l'huile de ricin dont les observations de Duparcque ont démontré les 
bons effets, ou au sulfate de soude. Le calomel, non plus que la plupart 
des cholagogues, n'a aucune supériorité marquée. 

Les vomitifs agissent dans le même sens, mais avec plus de violence 
encore, et offrent, par conséquent, plus de dangers ; on ne les prescrit 
guère que lorsque l'accès de colique hépatique est déjà déclaré et qu'on 
veut hâter sa terminaison, c'est-à-dire l'expulsion du calcul. 



BILIAIRES i voies). — affection calcule use. 

C'est encore par le même ordre (l'action qu'on a vu des secousses im- 
primées an corps, les cahots d'une voiture mal suspendue dans un che- 
min raboteux, une longue course à cheval (Musgrave), un voyage sur 
mer par les nausées et les vomissements qu'il peut produire, amener 
l'évacuation d'un calcul biliaire, après avoir quelquefois, ainsi que nous 
l'avons vu, provoqué d'abord une colique hépatique. 

Pour obéir aux mêmes indications, Pujol recommandait des frictions 
aromatiques et des mouvements de percussion sur l'hypochondre droit, 
Barth a employé des douches sur la même région et le message, 
Hall et Abeille ont appliqué Y électricité. Abeille a même publié une 
observation de calcul biliaire extrêmement volumineux qui aurait été 
expulsé après quatre mois d'accidents et à la suite de deux électrisa- 
tions. 

3° Réfjime. — L'emploi d'un régime approprié a autant pour but de préve- 
nir la formation de nouveaux calculs que d'éliminer ceux qui existent déjà. 
Les notions acquises sur la nature des moyens de cet ordre qu'il convient 
de mettre en usage sont toutes fondées sur l'ancienne remarque de 
Glisson au sujet des effets de la stabulation sur les bœufs et de ce qui se 
passe dès qu'on remet ceux-ci aux pâturages. Aussi Glisson lui-même, puis 
après lui Sylvius, Boerhaavc et Van Swieten, ont-ils prescrit contre les 
calculs biliaires des décoctions de gazon frais, de chiendent, de pissenlit, 
et ont-ils cru voir dans les matières rendues des calculs ou des fragments 
de calculs. C'est d'après cela qu'on recommande encore des boissons 
composées surtout avec des végétaux frais tirés de la famille des chico- 
racées, des borraginées, des hépatiques , etc. Il faut savoir que ces herbes 
renferment toujours une certaine proportion de sels alcalins à acides or- 
ganiques qui se comportent dans l'économie à la façon des carbonates de 
la même base; les cures de raisin, de fruits acides et de petit-lait sont 
également fort utiles. Dans l'emploi de ces différents remèdes, il faut 
tenir compte des effets laxatifs et des selles bilieuses abondantes qu'ils 
provoquent. 

On excluera, en général, du régime des calculeux les corps gras qui à 
tort ou à raison passent pour servir d'origine à la cholcstérine. Le lait, 
malgré le beurre qu'il contient, est cependant un aliment très-convenable 
dans l'affection calculeuse du foie. Le régime, de toute façon, sera doux 
et modéré, dit Durande ; il sera composé de viande de volaille, bouillie 
ou rôtie, d'herbages, de farineux, de fruits bien mûrs, de boissons dé- 
layantes, de limonades au citron, à l'orange, à la crème de tartre, de lait 
d'ànesse, etc. L'exercice, si salutaire dans tous"les cas, aura moins pour 
but de compléter, comme on l'a dit, la combustion de la graisse, que de 
favoriser l'écoulement de la bile dans l'intestin et d'empêcher sa stagna- 
non dans la vésicule. De même on prescrira de temps à autre quelque 
purgatif doux 5 , tel que la rhubarbe ou l'huile de ricin. 

B. Traitement, des accidents causés par les calculs biliaires. — Parmi 
ces accidents, il n'en est que deux, la colique hépatique et la tumeur 
biliaire, qui Fixeront notre attention; car, v<:"T les autres, le traitement 



BiiJ AIRES (voies). — afiecîio* calcilelse. 85 

nous est déjà connu, ou no se déduit en aucune façon de la connaissance 
de la cause. 

1° Traitement de la colique hépatique. — La nature de cette compli- 
cation et l'intensité des douleurs qui la caractérisent exigent un traite- 
ment prompt et actif. On emploie souvent les émissions sanguines, soit 
sous l'orme de saignée générale, soit surtout en applications locales à 
l'aide des sangsues ou des ventouses scarifiées. On a principalement égard 
ici à l'irritation inflammatoire causée par l'engagement du calcul et à la 
contraction tonique qui en est le résultat. Durande rappelle qu'Hippo- 
cratc et Galien avaient observé que l'hémorrhagie de la narine droite 
jugeait avantageusement l'ictère avec inflammation du foie, et que Heberden 
a vu un ictère de sept semaines guéri par une hémorrhagie qui fut portée 
à un tel degré qu'on craignit pour la vie du malade. Il est possible après 
tout que l'état syncopal qui suit toute hémorrhagie abondante favorise 
le dégagement du calcul, comme dans le cas de la hernie étranjrlée. Ce 
même elfet était recherché par Saunders qui prescrivait les émétiques à 
dose nauséeuse. 

Nous avons déjà apprécié le mode d'action des purgatifs et des vomi- 
tifs dans le traitement des calculs biliaires, nous n'y reviendrons pas ici. 
Seulement nous rappellerons que l'emploi de ces moyens, au moment de 
l'accès de colique hépatique, peut être aussi dangereux que leur utilité 
est contestable. 

Par-dessus tout c'est aux calmants de la sensibilité qu'on devra avoir 
recours. V opium et ses diverses préparations seront ordonnés avec avan- 
tage; on ne craindra pas de les employer à hautes doses, comme 10, 15 
ou 20 centigrammes d'extrait gommeux, ou 5 à 10 centigrammes de 
chlorhydrate de morphine. Mais les narcotiques pris à l'intérieur sont 
souvent rejetés en raison des vomissements qui existent déjà; alors il sera 
préférable de pratiquer des injections sous-cutanées de morphine, ou de 
l'aire absorber cette substance par la méthode enderrnique. 

La belladone a clé surtout vantée par Bretonneau et par Lolalie. On 
la prescrit à la fois à l'intérieur et à l'extérieur, en potion et sous forme 
de pommade. On a de même pratiqué des injections hypodermiques avec 
la solution de sulfate d'atropine. Les lavements de tabac, conseillés par 
Craigie, appartiennent à la même catégorie de moyens, llufeland préférait 
l'eau de laurier-cerise et Brichcteau la teinture de castor eum. 

Le chloroforme, employé en inhalations jusqu'à l'anesthésie, est un. 
moyen précieux au moment des paroxysmes les plus violents. Son action 
poussée assez loin ne se contente pas de calmer la douleur, elle peut en- 
core faire cesser la contraction spasmodique des voies biliaires et facili- 
ter l'expulsion du calcul. 

On fait en même temps des applications émoUientes, comme des cata- 
plasmes chauds, sur l'hypochondre droit. Il est encore plus utile d'em- 
ployer des vessies remplies de glace, ainsi que Ihicheteau l'a recommandé. 

Portai prescrivait des bains prolongés dont on entretenait la tempéra- 
ture à un degré convenable et en laissant les malades s'y endormir. Ce 



86 BILIAIRES (voies). — affection calculeuse. 

moyen, à la suite d'une application locale de sangsues, pourrait être fort 
utile, surtout en provoquant la syncope. 

Pour combattre les vomissements excessifs qui tourmentent les malades 
et qui ne sont pas sans danger, on prescrit des boissons gazeuses froides, 
l'eau de seltz, la limonade et par-dessus tout la glace prise à l'intérieur. 
(Bricheteau.) 

À la suite de l'accès, les malades restent épuisés et anéantis. Il ne faut 
pas se hâter d'employer les stimulants; le repos et un long sommeil, que 
la cessation de la douleur favorise, sont les remèdes les plus efficaces. 
Le régime sera celui que nous avons indiqué à l'occasion de l'emploi du 
remède de Durande. 

2° Traitement de la tumeur et de la fistule biliaires. — La connaissance 
de ce qui se passe lorsque les calculs biliaires sont éliminés au travers de 
la paroi abdominale, a inspiré à J. L. Petit l'idée d'une opération ana- 
logue à celle de la taille pour les calculs de la vessie. Mais ici les condi- 
tions anatomiques toutes différentes qui existent, et la nécessité qu'il y a 
de traverser la cavité du péritoine pour arriver à la vésicule, réduisent Im- 
plication de cette espèce de lithotomie aux cas où les adhérences entre les 
deux feuillets du péritoine sont bien évidentes, et surtout, comme le veut 
Boyer, lorsque la tumeur prend les apparences d'un abcès et qu'elle me- 
nace de se rompre à l'extérieur. Dans ces conditions l'opération est de la 
dernière simplicité. Mais on a aussi tenté de provoquer ces adhérences 
quand elles n'existaient pas et alors on se comporte comme lorsqu'il s'agit 
d'ouvrir un abcès ou un kyste hydatique du foie. Leclerc (de Senlis) rap- 
porte l'observation d'une femme de 72 ans qui avait une tumeur fluc- 
tuante dans rhypochondre droit; cette tumeur, ouverte à l'aide de la potasse 
caustique, laissa écouler d'abord de la sérosité, puis des calculs biliaires 
entassez grand nombre. Il resta une fistule qui même tendait à la cicatri- 
sation ; la malade reprit de l'embonpoint et sa santé. Toutefois, mal- 
gré quelques succès et malgré l'autorité de Chelius, on ne saurait 
recommander l'ouverture de la vésicule que lorsque l'indication d'agir 
est très-formelle et qu'il y a déjà tendance à l'élimination spontanée des 
calculs. 

Lorsqu'une fistule biliaire s'établit d'elle-même, il y a souvent lieu 
d'élargir son orifice et son trajet, afin de faciliter la sortie des calculs dont 
on aura reconnu l'existence à l'aide du stylet. On fait habituellement usage, 
pour ce cas, de l'éponge préparée. 

Il y a deux ans, Demarquay a communiqué à la Société de chirurgie 
le fait d'un homme de trente-cinq ans qui portait à la partie inférieure 
de l'hypochondre droit une plaie fistuleuse ayant succédé à l'ouverture 
d'un abcès delà vésicule du fiel. Cette plaie, qui datait de plusieurs mois, 
donnait issue de temps en temps à des calculs biliaires. Un examen attentif 
fit découvrir que le trajet fistuleux et la vésicule étaient remplis par des 
concrétions de même nature. Il fut facile, à l'aide d'une longue pince, 
d'enlever toutes celles qui occupaient le voisinage de l'orifice fistuleux et 
qui offraient un petit volume; mais il y en avait d'autres plus grosses qui 



BILIAIRES (voies). — bibliographie. 87 

ne purent être amenées au dehors qu'après avoir été fragmentées avec 
un petit brise-pierre. Le malade a parfaitement guéri. Ainsi il résulte de 
ce fait que la lithotritie a été et peut être appliquée, comme la lithotomie, 
au traitement des calculs biliaires. 

La fistule persistant, il ne faut pas toujours chercher à l'oblitérer, car 
on doit supposer que de nouveaux calculs pourront se présenter à l'orifice 
et que les voies biliaires ne sont pas libres. Dans le cas où un calcul obs- 
truerait le canal cholédoque et où la bile ne s'écoulerait pas dans l'intestin, 
l'occlusion de la fistule offrirait des dangers, tandis que par elle-même 
elle n'a que très-peu d'inconvénients. 11 est d'observation que ces sortes 
de fistules tendent à se fermer définitivement lorsque tous les calculs ont 
été évacués. 

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ftntozoalres. — Plusieurs espèces d'entozoaires ont été trouvées dans 
les voies biliaires de l'homme. De ce nombre sont les ascarides lombri- 
coules, les distomes et les vésicules à échinocoques ; relativement au 
taenia, il n'y en a pas d'exemple bien authentique. Examinons chacun 
de ces cas en particulier, et accessoirement la question des corps ovi- 
formes. 

1° Ascarides lombricoïdes. — L'histoire de la science renferme des faits 
nombreux et bien observés d'ascarides lombricoïdes rencontrés dans les 
diverses dépendances des voies biliaires. Laennec, Cruveilhier, Guersant, 
Tonnelé, Bonlils et Davaine, ont successivement rapporté les principales 
observations qui en ont été publiées. Ces vers proviennent évidemment 
de l'intestin où ils ont leur siège habituel ; c'est par une sorte de migra- 
tion ultérieure qu'ils pénètrent dans l'appareil excréteur de la bile, 
comme ils le font pour plusieurs autres organes. Ordinairement il y en 
a en même temps dans lciube digestif et dans les conduits de la bile ; on 
les a vus à demi-engagés dans le canal cholédoque, avec une extrémité 
encore libre du coté du duodénum. Cette pénétration se fait durant la 
vie. Cruveilhier a pourtant mis en doute sa possibilité, et a cru qu'elle 
n'avait lieu qu'après la mort ou pendant l'agonie, en se fondant sur ce 
que les orifices muqueux sont doués d'une sensibilité qui ne permet pas 
aux corps étrangers de les franchir dans une certaine direction. Mais 
l'hypothèse de Cruveilhier tombe devant l'observation des faits : toute une 
symptomatologie est, ainsi que nous le verrons, fondée sur la présence de 
ces vers dans les voies de la bile durant la vie ; et beaucoup d'autres circon- 
stances, que nous aurons l'occasion de mentionner, le prouvent également, 
ïl faut supposer que les vers, qui sont des corps animés, rencontrent 
dans leurs mouvements de progression, et par hasard, l'orifice du canal 
cholédoque et s'y engagent. Davaine a pensé qu'une dilatation préalable 
de ce conduit, par un calcul ou par des hydatides évacués récemment, 
devait favoriser cette pénétration. Il est vrai que dans certaines obser- 
vations on a signalé la coïncidence des calculs biliaires ou des hydatides 



90 BILIAIRES (voies). — entozoaires. 

avec la présence d'ascarides dans les conduits hépatiques; mais si l'on 
considère, d'après Davaine lui-même, que cette coexistence n'a été men- 
tionnée que deux fois pour le premier cas et qu'une fois pour le second ; 
et que, d'une autre part, le même auteur n'a pas rapporté moins de 
trente-sept observations relatives à l'affection verinineuse des voies biliai- 
res, on ne sera disposé à tenir qu'un faible compte de la précédente ex- 
plication. Il reste cependant démontré, par le même relevé, que, sous le 
rapport de l'âge, les faits de pénétration d'ascarides dans le canal cholé- 
doque sont trois fois plus fréquents après quinze ans qu'au-dessous de 
cette époque de la vie ; ce qui tient sans doute à ce que les dimensions des 
conduits de la bile, et surtout de leur embouchure dans le duodénum, 
deviennent de plus en plus favorables à l'accident que nous signalons. 

Les ascarides lombricoïdes se rencontrent quelquefois isolément dans 
les voies biliaires; mais, dans certains cas, ils y existent en très-grand 
nombre; ils se portent dans toutes les directions, soit vers la vésicule du 
fiel, soit jusque dans les plus fines ramifications des conduits biliaires 
qu'ils ont dilatés. Ces vers s'y montrent avec des proportions aussi varia- 
bles que ceux qui occupent l'intestin; et tout porte à croire que leur dé- 
veloppement n'a point été consécutif à leur pénétration. On les a tantôt 
trouvés vivants, et d'autres fois morts et plus ou moins altérés : on com- 
prend que, dans ce dernier cas, ils ont dû envahir les voies biliaires 
durant la vie du malade, et y séjourner au moins quelque temps. Dans 
l'une des observations de Mattel, des œufs d'ascarides ont été constatés 
en même temps que deux de ces vers dans l'épaisseur du foie. 

La présence des ascarides dans l'appareil excréteur de la bile s'accom- 
pagne souvent d'altérations des conduits qui le constituent. Ils offrent 
non-seulement des dilatations en rapport avec les dimensions du ver, mais 
aussi des indices d'irritation, des ulcères, des perforations. On a vu des 
ascarides occuper des foyers purulents creusés aux dépens du parenchyme 
du foie et en communication avec un conduit biliaire plus ou moins 
élargi. Rœderer et Wagler en ont rencontré dans un kyste hydatique 
rompu dans les voies de la bile. Par suite d'une migration encore plus 
avancée, des ascarides ont perforé le canal cholédoque et ont pénétré 
dans la cavité du péritoine ; ils peuvent même finir par se montrer au 
dehors, au moyen d'un abcès du foie qui se rompt à l'extérieur (fait de 
Kirkland) ; ici l'écoulement simultané du pus et de la bile et l'apparition 
de l'ascaride ne laissent aucun doute sur la voie qu'il a suivie. Enfin, 
rappelons le cas où un ascaride mort devient le noyau d'un calcul biliaire 
(fait de Lobstein). 

Il est rare que la présence de ces entozoaires dans les voies biliaires 
ne s'accompagne pas d'accidents plus ou moins inarqués. Lorsqu'il en est 
autrement, il faut nécessairement admettre que c'est pendant les derniers 
temps de la vie, ou après la mort, que le fait de la pénétration a eu lieu . 
Les symptômes par lesquels cette circonstance se manifeste habituelle- 
ment sont de différents ordres. Les uns se rapportent cà l'occlusion des 
voies biliaires, comme l'ictère, l'augmentation du volume du foie et le 



BILIAlPiKS (voies). — entozoaires. 91 

développement de la vésicule. D'autres témoignent d'une irritation plus 
ou moins violente des parties envahies et acquièrent une intensité qui 
rappelle les accidents de la colique hépatique. Enfin, la perforation du 
conduit cholédoque ou de la vésicule, la formation d'un abcès dans le 
parenchyme hépatique, ou le cheminement de cet abcès vers l'extérieur, 
s'accusent par leurs caractères propres. On voit combien cette sympto- 
matologie est peu significative ; elle reproduit en grande partie celle des 
calculs biliaires et le diagnostic entre les deux affections est souvent dif- 
ficile à établir. 

Insistant particulièrement sur les indices qui peuvent conduire à une 
distinction entre elles, nous ferons remarquer qu'on a assez fréquemment 
signalé des convulsions générales dans le cas d'affection vermineuse des 
voies biliaires; les faits de Lorry, de Cruveilhier, de Guersant et de 
Broussais, donnent une certaine valeur à cette remarque. Puis l'âge du 
sujet étant donné, on soupçonnera plutôt des vers chez un individu jeune 
encore, et plutôt des calculs chez un malade qui aurait atteint l'âge moyen 
de la vie. L'expulsion d'un vers par le vomissement ou par les selles après 
des attaques réitérées d'ictère et la cessation de l'ictère à la suite de 
cette évacuation, auraient pour le diagnostic une grande importance; 
c'est précisément ce qui a eu lieu dans un fait rapporté par Schloss : un 
ictère s'accompagnant d'accidents graves, chez une femme de trente-six 
ans, disparut après qu'un ascaride lombricoïde eut été rejeté par le vo- 
missement. Le cas de Kirkland est encore plus significatif, puisqu'il y 
eut issue, par un abcès ouvert dans l'hypochondre droit, d'un ascaride, 
et consécutivement une véritable fistule biliaire. 

11 est impossible de formuler un traitement fondé sur la connaissance 
d'une cause qui échappe presque toujours à l'observateur. On devra se 
borner, par conséquent, à obéir aux indications qui se présenteront. 
L'apparition brusque d'un ictère chez un jeune sujet, avec des phéno- 
mènes convulsifs se produisant en même temps, devrait engager à em- 
ployer les anthelminthiqucs, parmi lesquels le calomel occuperait le pre- 
mier rang. 

2° Distomes. — Tandis que les ascarides ne se rencontrent qu'acciden- 
tellement dans les voies biliaires, les distomes ou douves y ont leur siège 
habituel. Ils sont très-fréquents chez les ruminants et surtout chez le 
bœuf et le mouton où ils produisent une maladie grave et épidémique 
connue sous le nom de Cachexie aqueuse. Ils existent aussi chez le che- 
val, le lièvre, le lapin, les oiseaux de basse-cour, etc. Les faits de dis- 
tomes dans l'espèce humaine sont si rares que Bremser cite à peine 
sept observateurs qui en ont rencontré dans un nombre de cas très- 
restreints et que pour sa part il n'en a jamais vu que chez les animaux. 
Davaine n'en rapporte que neuf observations positives ; aucune ne lui est 
personnelle. 

Les deux principales espèces de distome, le distoma hepaticum et le 
distoma lanceolatùm, se trouvent habituellement réunies en même temps 
dans les conduits biliaires. Pour connaître leurs caractères zoologiques, 



\% B1LIA1KKS (voi-es). — entozoaihès. 

on devra consulter l'article Ektozoaires, groupe des Trématodes. fi nous 
suffira de savoir que ces parasites ont toujours été vus chez les animaux 
à l'état parfait. Ils pénètrent sans doute avec les aliments dans le tube 
digestif, sous la forme qui leur est propre, ou sous celli', de larve 
ou de cercaire, et éprouvent rapidement leur dernière transformation 
lorsque celle-ci ne s'est pas déjà accomplie au dehors. Quant à la 
voie qu'ils suivent pour arriver jusque dans les conduits biliaires, elle est 
encore incertaine. Il est probable cependant que c'est par l'intermédiaire 
de la veine porte, car on en a trouvé dans cette veine à l'état de complet, 
développement, bien distincts du distoma hxmatobium, et sans que les 
parois du vaisseau aient offert la moindre trace d'ulcération ni de commu- 
nication avec les canaux de la bile. (Observation de Duval.) Le torrent de 
la circulation peut même les porter ailleurs que dans le foie, puisque 
Giesker et Frey en ont observé dans une tumeur de la plante du pied; 
Jean Harris, dans un abcès situé à l'occiput chez un enfant; Fox, dans 
une tumeur située derrière l'oreille; Dionis des Carrières, dans une tu- 
meur de la région hypochondriaque droite; et enfin, Treutler, dans la 
veine tibiale antérieure. Ces faits, rapportés tout au long par Davaine, 
prouvent non-seulement le mode de translation de ces parasites, mais 
démontrent aussi que le foie n'est pas leur lieu exclusif d'habitation et où 
ils peuvent seulement acquérir leur développement parfait. 

Les altérations anatomiques produites par les distomes dans les voies 
biliaires ont été surtout constatées chez le mouton. Elles consistent dans 
la dilatation des conduits qui renferment les parasites et avec eux une 
matière visqueuse et plus ou moins concrète ; ces dilatations sont quel- 
quefois partielles et se présentent sous l'apparence de kystes. Les parois 
épaissies des conduits biliaires finissent par s'incruster de phosphate de 
chaux et par se transformer en tubes rigides. La vésicule ne participe 
guère à ces altérations. Chez l'homme, du reste, elles sont toujours moins 
prononcées et se bornent à la simple dilatation du canal envahi ; d'ailleurs 
les distomes s'y trouvent ordinairement en très-petit nombre ; ils se pré- 
sentent, comme chez les animaux, sous forme d'une petite feuille lancéo- 
lée, et roulés sur eux-mêmes. Quelquefois, par suite d'une migration con- 
sécutive, les distomes se rencontrent dans le duodénum et dans le reste 
des intestins, de telle sorte qu'ils ont pu être rendus, pendant la vie, par 
les vomissements ou par les garde-robes. 

Les symptômes, causés par les distomes, sont bien connus chez les 
moutons qu'ils font périr en grand nombre durant certaines années. Les 
observations de cette aflection vermineuse chez l'homme ne font mention 
que de signes fort incertains, parmi lesquels nous signalerons Victère^ 
les convulsions et Y anémie. Le rejet du parasite, parles évacuations alvi- 
nes ou parles efforts du vomissement, donnerait au diagnostic une valeur 
absolue, P. Franck a rapporté l'histoire d'une jeune fille de huit ans 
qui était réduite au dernier degré de marasme, qui avait le ventre météo- 
risé et de la diarrhée depuis six mois ; la région hépatique était doulou- 
reuse au point de déterminer de l'agitation et une anxiété violente ; h 



BILIAIRES (voies). — estozoaiiies. 93 

malade, qui n'avait jamais été ictériquc, mourut au milieu des convul- 
sions. Le conduit hépatique renfermait, dans une dilatation qu'il présen- 
tait, cinq vers roulés en peloton, vivants et de la longueur d'un ver à 
soie. Cette description, de l'aveu de tous les auteurs, ne peut se rappor- 
ter qu'à la douve du foie. Dans le fait de Mehlis, on voit une femme de 
trente et un ans, qui paraissait atteinte de maladie du foie depuis quel- 
que temps, qui rejeta dans une première circonstance, par le vomissement 
etau milieu de sang coagulé, des distomes encore vivants, et qui en ren- 
dit ensuite par les garde-robes. L'année suivante cette même femme, à la 
suite d'oppressions de poitrine, d'une toux brève et sèche, de lassitude 
dans tous les membres, de convulsions réitérées et violentes, d'aphonie, 
de tension de l'abdomen et d'ictère, rendit encore au milieu de sang 
vomi plusieurs distomes hépatiques et cinquante distomes lancéolés. La 
santé de la malade fut ensuite entièrement rétablie. Mehlis, qui ne con- 
stata jamais ces vomissements par lui-même, a soin de faire observer que 
la femme en question était honnête et simple ; d'ailleurs son visage pre- 
nait souvent une teinte ictérique. 

D'après des données aussi incertaines et avec un diagnostic toujours 
douteux, hormis le cas où les distomes sont rejetés au dehors, ii est im- 
possible de formuler un traitement régulier. Cependant Chabert, au dire 
de Rudolphi, aurait fait rendre à une jeune fille de petites distomes hé- 
patiques, à l'aide de son huile empyreumatique. 

5° Hydatides. — Nous connaissons le cas des hydatides développées 
primitivement dans les parois des conduits biliaires. Il s'agit ici des hy- 
datides qui se rencontrent accidentellement à l'état de liberté dans la 
cavité même de ces conduits et qui proviennent de kystes hydatiques du 
foie qui s'y sont rompus. Laenneca rapporté le fait d hydatides trouvées 
dans la vésicule du fiel et provenant vraisemblablement d'un kyste à 
acéphalocvstes qui communiquait avec l'un des conduits de la bile. Le- 
roux mentionne un cas semblable. Charcclay et Charcot ont vu les hyda- 
tides dans les conduits eux-mêmes. Enfin dans une remarquable observa- 
tion de Perrin, il est dit qu'un malade qui portait une tumeur dans la 
région du foie finit par rendre des hydatides et des calculs biliaires avec les 
selles et par guérir entièrement. Tout porte à croire qu'ici les hydatides 
avaient traversé les voies biliaires en entraînant avec elles les calculs qui 
s'y étaient iormés. La présence de ces corps dans les différentes parties 
de l'appareil excréteur de la bile a pour effet de le dilater et de provoquer 
momentanément des phénomènes d'occlusion, des douleurs de la nature 
de la colique hépatique et l'ictère. Chez le malade de Charcclay, on 
crut d'abord à une colique de plomb et on le soumit au traitement de la 
Charité; il mourut le cinquième jour en présentant un ictère assez in- 
tense et avec la face grippée. Il y avait un kyste hydatique du lobe droit 
du foie et des vésicules libres dans la racine gauche du conduit bépa- 
tique et dans le canal cholédoque. Le malade de Charcot eut de l'ictère 
et des douleurs de colique hépatique; on découvrit une tumeur dans 
l'hypochondre droit, et la mort survint au milieu de phénomènes res ? 



94 BILIAIRES (voies). — entozoaikes. 

semblant à ceux de la période algide du choléra. Outre les altérations 
propres aune péritonite généralisée, on trouva un kyste hydatique du 
foie ouvert dans l'arrière-cavité des épiploons et dans la branche droite 
du canal hépatique ; le canal cholédoque était rempli par un grand nom- 
bre de débris d'hydatides baignés dans la bile. Ces détails suffisent pour 
faire apprécier la nature de l'accident dont nous parlons, ses symptômes 
et sa gravité. 

4° Taenia. — Il n'y a pas d'exemple positif qui prouve que le tamia 
puisse s'engager dans les voies biliaires de l'homme. Nous ne connais- 
sons qu'un fait observé par Morcau, de Vitry-le -François, et mentionné 
par Fauconneau-Dufresne, et où il est dit qu'une dame de 56 ans, qui 
rendait des fragments de tamia, éprouvait, tous les quinze jours environ, 
un ictère accompagné de douleur et de gonflement du foie, et n'en fut 
débarrassé qu'après qu'un traitement par le calomel lui eut fait rejeter 
le parasite. Pour ce qui est des animaux, nous voyons que Jones, de Lon- 
dres, a présenté à la Société anatomique un taenia de 12 à 15 centi- 
mètres de long, trouvé dans le foie d'un rat pris à Montfaucon. Ce Uenia 
était enkysté, et rien ne prouve qu'il provenait de l'intestin. 

5° Corps oviformes. — Ces corps, dont la nature est encore un pro- 
blème aujourd'hui, s'observent très-fréquemment dans le foie du lapin, 
où ils forment des traînées ou des amas blanchâtres visibles à la surface 
de la glande ; ils offrent la plus grande analogie avec les ovules de cer- 
tains vers intestinaux, mais sans qu'on ait jamais constaté la présence 
de l'entozoaire qui les aurait déposés. Ces corps oviformes n'ont été ob- 
servés qu'une seule fois chez l'homme, et par Gubler qui en a donné une 
description détaillée. On crut pendant la vie à un kyste hydatique ; à 
l'autopsie, on trouva, entre autres altérations, de nombreuses tumeurs 
disséminées dans la substance du foie et de la forme et du volume de mar- 
rons, avec l'aspect du cancer encéphaloïde. Le contenu de ces tumeurs 
était formé par des cellules quatre fois plus grosses que la cellule hépa- 
tique, de forme ovoïde, à double contour et à contenu granuleux. Pour 
Gubler, ces corps doivent être considérés comme des œufs d'animaux in- 
férieurs, avec une coque à double contour et un vitellus granuleux, et 
ressemblant particulièrement à des œufs de distome. Nous mentionnons 
ce fait dans l'espoir que de nouvelles observations nous éclaireront sur sa 
véritable signification. 



Rœdeker et Vagler, Disscrlatio de morbo mucoso. Gottingue, 1762. — Trad. de l'encyclopédie 

de médecine. Paris, 1855, p. 571. 
Lorry (C), De melancholia et morbis melancholicis. In Commentaires de Leipzig. 17G7, t. IV, 

p. 064. 
Kirkland, On inquiry into the présent state of médical Surgery. London, 1786, t. IT, p. 186. 
Frank (J. P.), De curandis hominum morbis Epitorne. Lib. VI, 1811-1820. Trad. de Gouda- 

reau. Paris, 1842, t. II. p. 504. 
Laennec, Dictionnaire des sciences médicales, art. Ascarides, t. II. Paris, 1812. — Mémoire sur 

les vers vésiculaircs [Soc. de me'd. de Paris. 1812). 
Bremser (J. G.), Traité zoologique et physiologique sur les vers intestinaux de l'homme. Vienne, 

1819. Trad. de Grimdler. Paris, 1828. 
Mehi.is (Ed.), Obscrv. anatom. de distomate hepatico et lanceolato. Gollingue, 1825, p. 6. 



BILIAIRES (voies). — e.mozo aires. 05 

Leroux (J. J.}, Cours sur les généralités de la médecine pratique. Paris, 1826, t. III, p, 45. 

Bkoussais (F. J. V.), Histoire des phlegmasies chroniques. 4 e édition. Paris, 1820, t. III. 
p. 272. ' 

Tonnelé, Réflexions et observations sur les accidents produits par les Yers lombrics (Journ. heb- 
dom.de méd. Paris, 1829). 

Cruveilhier (J.), Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Entozoaires, t. VII. Pa- 
ris, 1831. 

Charcelay, Bull, de la Soc. anat. 185C. 

Gueksant, Dictionnaire en 50 vol., art. Vers intestinaux, t. XXX. Paris, 1846. 

Pekiun, Union médicale. 1849. 

Chakcot. Comptes rendus de la Société de biologie. 1854. 2 e série, t. I, p. 99. 

Mattei, Occlusion du canal cholédoque par un vers lombric; abcès du l'oie (Revue méd. c/tirur. 
1855. — Lombrics ayant pénétré dans le foie pendant la vie, etc. (Annali Omodei et Union mé- 
dicale. 1858). 

Schloss, Bull, de la Soc. anat. 1856. 

Lebert (H.), Traité d'anatomie pathologique générale et spéciale, Paris, 1857, t. I, p. 412. 

Bonfils (E. A.), Des lésions et des phénomènes pathologiques déterminés par la présence des 
vers ascarides lombricoïdes dans les canaux biliaires (Arch. (jcn.de méd. 1858). 

Cibler (A.), Tumeurs du l'oie déterminées par des œufs d'helminthe, etc. (Mém. delà Soc. de 
biologie. 2 e série. 1858, et Gaz. méd. de Paris. 1858). 

D at aine (C), Traité des entozoaires et des maladies vermineuses de l'homme et des animaux do- 
mestiques. Paris, 1800. 

Occlusion. — Nous avons vu, dans tout ce qui précède, une mulli- 
tude de circonstances qui sont de nature à provoquer l'occlusion des 
voies biliaires. Or, il arrive que, quelle que soit la forme de l'obstacle au 
cours de la bile, les lésions anatomiques et le groupe symptoinatique qui 
en dérivent, prennent une apparence assez uniforme; de telle sorte que, 
si Ton ne parvient pas toujours à diagnostiquer la cause de l'obstr.uction, 
on peut au moins affirmer que celle-ci existe et en déduire quelques in- 
dications utiles pour la pratique. 

Parmi les conditions mécaniques qui amènent l'occlusion des conduits 
biliaires, nous devons citer en première ligue les calculs dont nous con- 
naissons les effets sur l'appareil excréteur de la bile, et particulièrement 
la tendance au cheminement et à l'évacuation ; puis les entozoaires, et 
notamment les ascarides lombricoïdes qui remontent de l'intestin dans 
les voies biliaires. Notons encore les produits inflammatoires de l'an- 
géiocholéite catarrbalc ou exsudative : le bouchon de mucus, les fausses 
membranes, le pus, la bile concrétée, le sang lui-même. Gomme consé- 
quences plus éloignées de l'inflammation, il faut mentionner les rétré- 
cissements cicatriciels des conduits de la bile, les brides cellulo-fibreuses 
qui étranglent le canal cholédoque, ou le conduit cystique, dans l'épi- 
ploon gastro-hépatique, ou quelques-unes des ramifications des canaux 
biliaires dans l'épaisseur du foie : ce qui explique comment l'ictère est 
un des signes possibles de la cirrhose. Meekeren a signalé V invagina- 
tion du canal cholédoque sur lui-même. D'autres fois, ce sont des tu- 
meurs qui se développent à Vintérieur des voies biliaires, telles que 
des tumeurs fongueuses (W. Stokcs), ou même une hydatide (Cadet Gas- 
sicourt). H y a aussi des obstructions causées par une compression exté- 
rieure de l'appareil excréteur de la bile : les diverses tumeurs qui 
émanent du foie lui-même, le cancer, les masses tuberculeuses, les dé- 
générescences graisseuse ou lardacée, les kystes hydatiques, les abcès, 



96 BILIAIRES (voies). — occlusion. 

produisent souvent ce résultat. Il en est de même pour les altérations de 
même ordre ayant leur point de départ dans le petit épiploon, dans les 
ganglions du hile du foie, ou dans le duodénum; comme cas très-spécial, 
citons Fanévrysme de l'artère hépatique (W. Stokes). Nous devons aussi 
une mention toute particulière aux maladies de la tête du pancréas, en 
raison des rapports que le canal cholédoque offre avec cet organe et de la 
fréquence relative du cancer dans cette région; pour notre part, nous avons 
observé trois fois l'ictère chronique lié au cancer de la tête du pancréas. 
Enfin, il n'est pas jusqu'au spasme des conduits biliaires qui n'ait été in- 
voqué pour expliquer ces cas d'ictère essentiel, survenant brusquement 
sous l'influence d'une émotion vive et sans qu'on puisse les rapporter à 
l'inflammation catarrhale. On aura, de cette façon, un tableau assez 
complet de toutes les causes qui déterminent un seul et môme effet, un 
arrêt au cours de la bile par ses voies naturelles. 

Les conséquences anatomiques d'un pareil fait se devinent aisément. 
Lorsque l'obstruction porte sur le canal cholédoque, ou tout au moins 
sur le canal hépatique ou sur les conduits biliaires de second ordre, c'est 
la bile elle-même qui engorge la totalité ou une portion de l'appareil 
excréteur du foie. On a vu, dans ces cas, le canal cholédoque prendre des 
proportions égales à celles de l'intestin, et même de l'estomac (Traffel- 
mann, cité par Morgagni) . Les conduits biliaires affectent un développement 
correspondant, tantôt en se dilatant d'une façon uniforme, et tantôt en 
présentant des dilatations partielles ou ampullaires (fig. 3). Quant à la vé- 




Fjo. 5 — Cancer de l'orifice duo dénal du canal cholédoque. Dilatation des voies 
biliaires et du canal de Wirsung. (Fremchs.) 



siculc du ficK elle peut aller jusqu'à acquérir les dimensions d'une tête 
d'enfant et même plus, car'Vâtn Swretèn y a trouvé, dans un cas, huit livres 



BILIAIRES (voies). — occlusion. 97 

de bile épaissie. Il arrive alors que la vésicule envahit peu à peu l'abdo- 
men et finit par s'abaisser jusqu'au niveau du bassin. En faisant une opé- 
ration césarienne sur une femme arrivée au neuvième mois de la grosse>se, 
Th. Bonet vit la vésicule du fiel si dilatée que les assistants crurent que 
c'était un second enfant. La bile ainsi retenue dans ses canaux se con- 
centre et laisse déposer des cristaux abondants de cholestérine et même 
de véritables calculs. Plus tard la bile est remplacée par une sécrétion 
simplement muqueuse. Mais les altérations peuvent aller plus loin encore. 
La rétention de la bile provoque aussi l'inflammation ou l'ulcération des 
conduits qui la renferment et en amène la rupture (Cruveilhier, Àn- 
dral, Marjolin). Les lésions s'étendent parfois jusqu'au parenchyme de la 
glande elle-même. J. Cruveilhier et Notta ont rapporté des fails d'abcès 
multiples du foie qui n'avaient pas d'autre origine que l'inflammation 
des radicules biliaires distendues par la bile. Budd mentionne même, 
dans ces cas, une altération des cellules hépatiques de la nature de celle 
qui appartient à l'atrophie du foie et à l'ictère grave. La rétention de la 
bile finit par amener la suppression de la fonction hépatique, comme 
l'occlusion des points lacrymaux fait cesser celle de la glande lacrymale. 

Lorsque l'occlusion porte sur le canal cystique, les phénomènes pren- 
nent un aspect tout différent. La vésicule du fiel se trouve ainsi isolée du 
reste des voies biliaires, la bile n'y a plus accès, et alors, loin de s'oblitérer, 
on la voit, le plus souvent, se développer peu à peu sous forme de kyste et 
prendre des dimensions considérables : c'est ce qui constitue Vhydropisie 
de la ve'sicule. Dans ces conditions la vésicule se remplit du produit de sa 
propre sécrétion, c'est-à-dire par un liquide plus ou moins transparent 
et visqueux, ou même quelquefois tout à fait séreux. Ce liquide a été ana- 
lysé par divers observateurs, et notamment par Frerichs. Il contenait, dans 
un cas, de nombreux corpuscules de mucus qui lui donnaient un aspect pu- 
rulent, et se troublait légèrement par l'acide nitrique; il était composé de 
98,27 d'eau et de 1,73 de parties solides; celles-ci étaient formées de 
1,60 de matières organiques, de 0,06 de bases alcalines et de 0,07 
de bases terreuses. Une autre fois Frerichs y trouva une grande quantité 
d'albumine. L'hydropisie de la vésicule forme donc une troisième variété 
de tumeur biliaire, la première étant de nature calculeuse et la seconde 
produite par la rétention de la bile à la suite d'un obstacle siégeant sur 
le canal cholédoque. 

Les symptômes de l'obstruction des voies biliaires sont en rapport avec 
la section de l'appareil excréteur de la bile sur laquelle porte l'obstacle. 
Mais, en somme, il n'y a guère à distinguer que deux cas, suivant qu'il y 
a rétention de bile proprement dite ou bien simple hydropisie de la vési- 
cule. 

a. La rétention biliaire est indiquée surtout par un signe capital, ['ic- 
tère. La valeur de ce phénomène est telle que son apparition implique 
presque forcément et par réciprocité l'idée d'une obstruction générale ou 
partielle des conduits de la bile. Il n'en est point ici comme pour la sécré- 
tion urinaire; la bile est formée de toutes pièces par le foie, et la cholémie 

NOUV. MOT. JIIÎD. KT CUIR. V. — 7 



os BILIAIRES (voies). — occlusion. 

témoigne que l'écoulement du produit sécrété n'est plus en rapport avec 
l'abondance de sa production, c'est-à-dire qu'il est retenu dans ses voies 
naturelles : c'est là une loi qui nous semble applicable à tous les cas 
d'ictère, et sans laquelle il est difficile de comprendre l'existence de ce 
symptôme. L'intensité de l'ictère donne la mesure de l'obstacle qui s'op- 
pose à l'évacuation de la bile, et montre s'il est absolu ou incomplet. Sa 
marche éclaire quelque peu sur la nature de cet obstacle : un ictère 
périodique et apparaissant assez brusquement indique habituellement 
l'existence de calculs biliaires qui, de temps à autre, viennent obstruer 
le canal cholédoque; il en serait de même pour les entozoaires qui s'en- 
gagent parfois dans ce conduit; un ictère venu progressivement et très- 
persistant doit faire penser à un obstacle de nature organique et déiinitif. 
D'autres considérations accessoires doivent être invoquées : l'ictère cal- 
culeux succède presque toujours à un accès de colique hépatique, l'ictère 
organique se manifeste lentement et sans grands désordres apparents ; 
lorsque les matières fécales sont entièrement décolorées, on doit admettre 
que l'obstruction porte sur le canal cholédoque ou sur le canal hépatique; 
si la bile coule en partie dans l'intestin, c'est que l'obstacle n'existe que 
sur l'un des conduits hépatiques renfermés dans l'intérieur du foie, en 
supposant que les anastomoses ne puissent y suppléer; ou bien surtout 
c'est que la rétention biliaire n'est qu'imparfaite, et que, ainsi que le dit 
J. L. Petit, la bile peut encore s'écouler par regorgement. 

Les autres signes qui sont en rapport avec celui que nous venons 
d'examiner, sont la tuméfaction générale ou partielle du foie et la dila- 
tation de la vésicule. La tuméfaction du foie, produite par engorgement 
biliaire, s'apprécie par le fait que l'organe déborde plus ou moins les 
fausses côtes : l'intensité de l'ictère ne permettant pas de mettre cette 
augmentation de volume sur le compte d'une simple congestion hépa- 
tique. Quant au développement exagéré de la vésicule, qui constitue la 
tumeur biliaire proprement dite, il est facile à reconnaître : le siège de 
la tumeur qui correspond à celui occupé par l'organe en question, ou 
qui paraît s'y rattacher; son augmentation progressive venue sans îouleur 
excessive; sa fluctuation franche et aussi nettement accusée à la péri- 
phérie qu'au centre; la sensation de collision absente; et surtout la 
coexistence de l'ictère, ne permettront de la confondre ni avec la tumeur 
biliaire calculeuse, ni avec un abcès, ni avec un kyste hydatique du 
foie. Boernaave, Van Swieten, I. L. Petit et Boyer, frappés de l'impor- 
tance du diagnostic dans le cas actuel, ont insisté longuement sur les 
caractères qui permettent de l'établir. En dernier lieu, et pour écarter 
tous les doutes, on pourra pratiquer la ponction de la tumeur à l'aide 
d'un fin trocart explorateur; cette petite opération, même dans le cas 
où il n'y aurait pas d'adhérences entre les deux feuillets du péritoine, 
est sans danger, et nous l'avons pratiquée une fois sans qu'il en ré- 
sultât d'accidents. L'écoulement de la bile par la canule du trocart prou- 
vera que c'est ce liquide qui prend part à la dilatation de son réservoir. 
Nous avons vu, à la clinique de l'Hôtel Dieu de Reims, A. Thomas recon- 



BILIAIRES (toies). — occlusio.n. 99 

naître, par ce moyen, tout à la fois qu'une tumeur de l'hypochondre 
droit était formée par la vésicule du fiel, et que, non-seulement il y avait 
rétention de la bile, mais aussi que cette rétention tenait à des calculs, 
car le trocart détermina un choc significatif sur l'une de ces productions. 

b. Dans l'hydropisie de la vésicule, il n'y a point nécessairement d'ic- 
tère. Sauf cette circonstance, les autres caractères de la tumeur sont ceux 
que nous avons indiqués pour le cas précédent. De l'aveu de la plupart 
des observateurs, le diagnostic de l'hydropisie de la vésicule est l'un des 
plus difficiles à établir, et lorsqu'on a bien déterminé qu'une tumeur de 
l'hypochondre droit appartient à la vésicule augmentée de volume, il est 
presque impossible de dire quelle est la nature de son contenu, à moins 
de pratiquer une ponction exploratrice. Il faut savoir, du reste, que des 
calculs biliaires peuvent exister dans la vésicule transformée en kyste. 

En dehors des indications fournies par la connaissance de la cause qui 
a amené l'obstruction des voies biliaires, il y a lieu quelquefois d'appli- 
quer un traitement direct à cette affection. La médication à employer 
sera toute mécanique. Lorsque l'occlusion n'est pas absolue ou que l'ob- 
stacle est de nature à pouvoir être franchi, on doit tenter le massage et la 
malaxation des parties distendues par la bile, comme nous l'avons recom- 
mandé pour le cas de l'ictère catarrhal simple. J. L. Petit rapporte le l'ait 
d'un malade qui, par ce moyen, faisait cesser de lui-même la tension de 
sa vésicule ; une autre fois, il vit la vésicule, qu'on prenait pour un 
abcès du foie et qu'on allait ponctionner après l'incision de la paroi ab- 
dominale, s'affaisser au même instant, et bientôt après le malade eut par 
le bas une abondante évacuation de bile. Andral mentionne, dans sa 
quarante-septième observation, le cas d'une tumeur biliaire, avec dou- 
leur et ictère, qui disparut en une journée ; le malade guérit. Piorry 
recommande les frictions et la compression exercées au niveau de la vési- 
cule du fiel dans les différentes circonstances où il y a engorgement 
biliaire de cet organe. 

Lorsque l'obstruction est absolue et que la distension des conduits de 
la bile et de la vésicule est arrivée au point qu'on peut craindre la rup- 
ture de ces canaux, il faut avoir recours à d'autres moyens. C'est ici que 
J. L. Petit, établissant le parallèle entre la rétention de la bile avec la ré- 
tention d'urine, conseille l'opération que Méry avait imaginée pour la ré- 
tention d'urine, c'est-à-dire la ponction de la tumeur qui fait saillie au- 
dessous des fausses côtes. Seulement cette ponction devient fort périlleuse 
lorsque des adhérences préalables n'existent pas entre la vésicule et la 
paroi abdominale. Dans les trois premières observations que J. L. Petit 
recueillit sur ce sujet et dans lesquelles la tumeur biliaire, prise pour un 
abcès, fut ponctionnée ou incisée, il y eut deux cas de mort par épanche- 
ment de bile dans l'abdomen. D'autre part, il est fort difficile de déter- 
miner si les adhérences existent ou non. Il vaut donc mieux, dans tous les 
cas, renoncer à la ponction faite à l'aide du bistouri et se contenter d'un 
très-lin trocart, c'est-à-dire ne dépassant pas 1 millimètre de diamètre, tel 
que le trocart explorateur des trousses. Il s'agit moins, en effet, de vider 



iOO BILIAIRES (voies). — bibliographie. 

complètement la tumeur que Je se prémunir contre sa rupture et de re- 
connaître la nature de son contenu. Frerichs rapporte une observation de 
tumeur biliaire dans laquelle la vésicule était si distendue qu'elle mena- 
çait de se rompre; une ponction capillaire, qui fut suivie d'un écoulement 
de bile pendant trois semaines, amena une guérison complète. Ici les 
adhérences avaient été reconnues à ce que la paroi abdominale ne pou- 
vait pas glisser sur la tumeur. Pour le cas où ces adhérences n'existe- 
raient pas, on recommande de laisser la canule en place jusqu'à ce que 
les adhérences soient établies et de ne faire écouler que très-peu de li- 
quide, de peur que les rapports de la vésicule avec la paroi de l'abdomen 
ne soient trop brusquement détruits. Comme dernière ressource et imi- 
tant en cela ce qui se produit parfois d'une façon spontanée (voy. Calculs 
biliaires, p. 57), on pourrait provoquer la formation d'une fistule biliaire 
à l'aide du procédé de Récamier pour les abcès et les kystes hydatiques 
du foie, et ouvrir largement la vésicule au moyen du caustique. Cette mé- 
thode peut conduire à une guérison définitive lorsque l'occlusion des 
voies biliaires est duc à des calculs, et elle n'est, après tout, qu'une forme 
de l'opération imaginée par J. L. Petit. 

Meekeren, Rare und wunderbare ehirurgisch und geneeszkundige Anmerkungen. Nûrnberg. 
1675, p. 271. 

Petit (J. L.), Remarques sur les tumeurs formées par la bile retenue dans la vésicule du lie], 
et qu'on a souvent prises pour des abcès du l'oie (Mém. de VÂcad. roy. de chirur., t. I, 1733). 

Swieten (G. van), Commentaria in Hermanni Boerbaave aphorismos, t. III, p. 107. Parisiis, 
1771. 

Frank (J. P.), De curandis bom. morb. Epilome, lib. VI, 1811-1820. Trad. de Goudareau. Pa- 
ris, 1842, t. II, p. 333. Des rétentions hépatiques. 

Boyer. Traité des maladies chirurgicales. l r8 édit. Paris, 1814-1826. 3 e édil. Paris, 1849, t. VI, 
p. 147. 

Bérard (Pb.), Note sur une oblitération presque complète du canal cholédoque avec dilatation 
considérable des canaux biliaires (Bull, de la Soc. anal. 1827). 

Brière de Boismont (A.), Observations sur quelques maladies du foie [Arch. gén. de méd. 
1828). 

Fâche, Oblitération du conduit cystique; dilatation de l'un des conduits hépatiques en forme de 
vésicule (Bull, delà Soc. anal. 1831). 

Stokes (W.), Extrait d'un mémoire sur le diagnostic des anévrysmes internes (The Dublin Jour- 
nal, n° XV. 1834. Obs. l re ). — Obs. d'ictère produite par une tumeur fongueuse du canal cho- 
lédoque (Dublin Quarterly Journ. ofmed. se. 1846). 

Duplay (A.), Revue de la clinique de Rostan (Arch. gén. de méd. 1834. Obs. l re ). 

Sonnié-Moret, Oblitération du canal cystique; liquide incolore dans la vésicule (Bull, de la 
Soc. anat. 1835). 

Godin, Oblitération du col de la vésicule par un calcul liquide synovial dans la vésicule [Bull, de la 
Soc. anat. 1835). 

Marjolin, Épanchenient de bile dans le foie par rupture des canaux biliaires; obstruction de ces 
canaux par des calculs (Bull, de la Soc. anat. 1857). 

Boudet, Rétrécissement cicatriciel du canal cystique (Bull, de la Soc. anat.A87>8. — Ibid. 1839). 

Axdral (G.), Observation sur l'oblitération des canaux biliaires (Arch. gén. de méd. 1824). — 
Clinique médicale de la Charité. 47 e observation, t. II, 4 e édit. Paris, 1859. 

Bartii, Oblitération cicatricielle du canal cystique ; liquide aqueux incolore dans la vésicule (Bull, 
de la Soc. anat. 1840). 

Bourdon, Canal cyslique oblitéré; vésicule biliaire remplie par un liquide muqueux, transparent 
Bull, de la Soc. anal. 1840). 

Babington, Observation de distension énorme de la vésicule biliaire (Guys hospital report. Avril 
1842). 

Deville, Calcul biliaire oblitérant le col de la vésicule; liquide séreux dans cette cavité; dilata- 
tion des lymphatiques [Bull, de la Soc. anat 1846). 



BILIEUSE. — BISCI.ÏT. 101 

Lacaze-Dbthiers, Oldit. du canal cystique par un calcul; liquide incolore dans la vésicule [Bul!. de 

la Soc. anat. 1847). 
Notta, Arrêt du cours de la bile par un calcul engagé dans le canal cholédoque; hépatite avec 

foyers purulents [Bull, de la Soc. anat. 1848). * 

lUnTH, Oblitération- des conduits biliaires dans le foie avec dilatation des canaux au-dessus de 

l'obstacle et production de calculs biliaires [Bull, de la Soc. anat. 1851). 
Vidal. Canal cystique comprimé par un ganglion lymphatique volumineux [Bull, delà Soc. anat. 

1854). 
Cruviiliiier (.T.), Observations sur des abcès multiples du foie dont le point de départ était dans 

une inflammation des radicules biliaires distendues par la bile [Bull, delà Soc. anat. 1855 . 
Bcod (G.), On diseases of the Liver. 5 e édit. London, 1857. 
Laborde, Ictère dû à un cancer du duodénum oblitérant l'orifice du canal cholédoque [Bull, de la 

Soc. de biologie. Juin 1858 . 
Aran', Ictère par rétention de la bile (Gaz. des hôp. 1859). 
Piorry, Effets mécaniques de la compression de la vésicule [Séances de l'Acad. de m'd. 28 octobre 

1862). 
Harley, Obstruction complète du canal cholédoque et du canal pancréatique [Médical Times and 

Gazette. 1862). 
Frericbs, Traité pratique des maladies du foie. Trad. de Dumesnil et Pellagot. 2 8 édit. Paris, 

1800. 

A Luton. 
BILIEUSE (fièvre). Voy. Fièvres. 

BILIEUX (élai)- Voy. Fièvres. 

BISCUIT. — Le biscuit (bis coctus), ainsi nommé parce que ancien- 
nement on le soumettait deux fois à l'action du feu, est un pain prépare 
de manière à se conserver longtemps, et destiné a la nourriture des ar- 
mées et des équipages. 

Divers auteurs l'ont remonter son emploi à des époques très-reculées; 
on a dit que les Romains s'en servaient dans leurs expéditions lointaines, 
et que les Grecs en approvisionnaient leurs vaisseaux; on a avancé que 
Pline l'Ancien avait fait mention d'un partis nauticus; j'ai lu avec le plus 
grand soin le chapitre u du livre XVIII de l'Histoire naturelle de cet écri- 
vain, qui traite du pain, de sa préparation et de ses diverses espèces, et 
il n'est nullement question d'un pain destiné spécialement aux naviga- 
teurs. 

Le sire de Joinville, dans ses Mémoires sur le règne de Saint-Louis, 
parle d'un pain qu'il nomme bâjuiz, parce qu'il était cuit deux fois; il 
était employé par les soldats que le Soudan d'Egypte envoyait pour ex- 
plorer l'origine du Nil. Les renseignements que ce naïf historien nous 
donne sur ce pain prouvent suffisamment qu'il lui était inconnu, et que, 
par conséquent, rien de semblable n'entrait dans l'approvisionnement des 
navires qui transportèrent les croisés dans les pays du Levant. 

D'après des documents dignes de foi, il paraît que le biscuit était em- 
ployé en France par les armées en campagne et par les bâtiments, dès les 
premières années du seizième siècle, sous le règne de Louis XII ; en 1545, 
François I er prescrivit de fabriquer une grande quantité de biscuyts pour 
sa flotte de Provence. Depuis cette époque ce pain a toujours fait partie 
de la ration des marins. 

Le biscuit est composé de farine de froment dont on a ôté le son et tout 



102 BISCUIT. 

le gruau; ce dernier provient, comme on le sait, de la partie la plus 
dure et la plus sèche du blé ; il absorbe une grande quantité d'eau, sa 
présence dans la farine nuirait, par ce motif, à la conservation du biscuit. 

Les auteurs du siècle dernier qui ont écrit sur l'art de la boulangerie, 
Malouin, Parmentier, entre autres, recommandaient l'usage des levains 
dans la fabrication du biscuit; ils croyaient que sans levain le biscuit 
n'aurait pas eu un goût agréable, et qu'il eût trempé difficilement : l'ex- 
périence a prouvé que leur opinion était mal fondée, et que l'emploi 
des levains n'était qu'une complication inutile. 

D'après le docteur Gonzalez, on fabrique en Espagne le biscuit avec du 
levain en petite quantité ; on a soin de laisser dans la farine une certaine 
partie de son. Au dire de cet auteur, le biscuit espagnol est beaucoup 
plus savoureux, plus facile à digérer, et d'une plus longue conservation 
que celui des Anglais et des Français. 

En France, en Angleterre et en Espagne on se sert exclusivement, pour 
la fabrication du biscuit, de la farine de froment. En Russie on emploie 
de la farine de seigle seule ou mélangée à d'autres farines ; d'après 
Forster le biscuit russe est moins exposé à la moisissure ; sa saveur 
acide et sa dureté le préservent pendant longtemps des insectes. 

Le biscuit est actuellement fabriqué en France et en Angleterre par 
des agents mécaniques ; dans nos ports de guerre, on a généralement 
adopté l'appareil construit par Aubouin, modifié sur les indications de 
Rollet, directeur des subsistances de la marine. 

Cet appareil qui pétrit la farine, lamine la pâte, la divise en parties 
d'égales dimensions nommées galettes, et les perce de trous qui laissent 
passer une partie des gaz, est mû par une machine de la force de trois 
chevaux, et confectionne en une heure 255 kilogrammes de biscuit. Les 
galettes sont ensuite introduites dans un four où elles doivent séjourner 
de 25 à 50 minutes, temps nécessaire pour leur cuisson complète. 

Les galettes affectent diverses formes chez les peuples maritimes. Elles 
sont rondes et d'un diamètre de 5 à 6 centimètres chez les Espagnols ; 
leur diamètre est plus grand en Angleterre. En France elles sont rectan- 
gulaires, et, par suite, s'arriment plus facilement : une galette doit peser 
185,55 grammes, chiffre représentatif de la ration, mais ce poids n'est 
pas toujours le môme, il varie entre 150 et 180 grammes. 

La conservation du biscuit exige des précautions nombreuses et minu- 
tieuses qui varient suivant les marines. En Angleterre, les galettes, au 
sortir du four, sont placées dans de vastes chambres carrelées en briques, 
convenablement aérées et dont la température est de 55 à 10 degrés 
centigrade; le biscuit y séjourne pendant 72 heures environ, et quand 
il est reconnu sec il est mis dans des sacs du poids d'un quintal anglais 
(50 kilog. 780 grammes). Cette manière de renfermer le biscuit facilite 
son embarquement, mais le soumet à toutes les influences des variations 
atmosphériques et à l'action des insectes. 

En France, le biscuit, dès qu'il est cuit, est porté dans des chambres 
ou soutes à parois lambrissées et brayées, placées au-dessus des fours ; 



BISCUIT. . 105 

les galettes y sont arrimées de champ ; quand une soute est pleine, on 
ferme la porte, on la calfate et on braye tous les joints, de manière à 
rendre son intérieur inaccessible à l'humidité et aux insectes. 

Quand un bâtiment a besoin de biscuit, on retire les galettes une à une, 
on les arrime avec soin dans des caisses ou dans des boucauts; arrivé à 
bord, le biscuit est retiré à la main des boucauts et posé de champ dans 
des soutes disposées comme celles des magasins. 

Ces moyens de conservation sont imparfaits, et il serait à désirer que 
le biscuit, après cuisson, fût desséché dans une étuve convenablement 
aérée, et arrimé ensuite dans des caisses en tôle qui seraient tarées, ainsi 
que le propose Rollet. 

Le biscuit, convenablement préparé, présente les caractères suivants : 
sa surface extérieure est d'une couleur brune claire ; il faut qu'il soit 
compact, sec, sonore quand on le percute; quand on le brise, il ne doit 
pas se réduire en poussière, mais se diviser en morceaux plus ou moins 
grands, dont les bords ont un aspect blanc vitreux, sans taches et sans 
creux; son odeur est celle du pain rassis, sa saveur est agréable, la salive 
le pénètre facilement et il surnage dans l'eau. 

Le biscuit est sujet à diverses altérations qui reconnaissent pour causes 
principales l'humidité et la chaleur. Leur action nuisible engendre la 
moisissure et divers insectes qui pénètrent dans l'intérieur de la galetle 
et y creusent de nombreuses galeries; ces parasites sont, d'après Bosc, 
de l'Institut, qui avait été consulté par Keraudren, Yauobium pamceiun, 
leptinus fur, Yanthrenus musxorum, le trogostita caraboïdes, leplialœna 
farinuUs, le blatta orlentalls. On a proposé, pour corriger l' humidité des 
galettes et faire disparaître les moisissures, de les soumettre de nouveau 
à la chaleur du four. Pour détruire les insectes le dernier moyen peut 
être aussi conseillé. Lind propose de les asperger avec du vinaigre; enfin 
il est recommandé de faire brûler des mèches soufrées dans les soutes à 
biscuit. 

Les moyens de conservation les plus efficaces pour cette denrée pré- 
cieuse consistent dans l'emploi généralisé de caisses en tôles, et dans 
l'application du vide proposé par mon collègue le professeur Fonssagrives. 

Le biscuit altéré par les insectes n'est pas nuisible, mais la quantité de 
matière nutritive a diminué, puisque les insectes en ont absorbé une 
partie. La moisissure est plus fâcheuse, elle peut être une cause active 
de dysenterie, comme cela a eu lieu à bord de la frégate YAréthuse, en 
station aux Antilles eu 1819-1820. 

Le biscuit, considéré au point de vue de son emploi dans les voyages 
maritimes et dans les expéditions de terre, n'est qu'un aliment de néces- 
sité; d'une saveur fade, compact, plus lourd que le pain, il exige des 
efforts de mastication que ne peuvent pas toujours parfaitement accom- 
plir la plupart des matelots dont la denture est souvent en mauvais état; 
en résumé, on peut dire que le biscuit constitue un aliment que Ton 
subit, mais auquel on ne s'habitue pas. 

Divers essais ont été tentés pour donner sous la forme du biscuit de 



10-i BISCUIT. 

mer un aliment plus nutritif et suffisant pour constituer à lui seul les 
éléments d'un repas complet ; les essais qui ont eu lieu dans les États- 
Unis de l'Amérique du Nord ont porté sur deux produits analogues : 
1° le meat-biscuit (biscuit-viande) de Gaïl-Bordeu; 2° le flesh-biscuiî 
(biscuit-chair). 

1° Le meat-biscuit se préparc en mélangeant à la farine de froment du 
jus de viande concentré, obtenu par ébullition et évaporation, en pro- 
portions convenables pour obtenir une pâte ferme, à laquelle on donne la 
forme et l'apprêt du biscuit ordinaire. 

Le meat-biscuit, employé dans la marine américaine et dans les voyages 
des émigrants, est facile à transporter et se conserve pendant assez long- 
temps; on le mange soit à l'état sec, soit après l'avoir concassé et addi- 
tionné de 20 ou 50 fois son poids d'eau, de sel et de divers condiments, 
et l'avoir fait bouillir pendant environ une demi-heure. 

On a exagéré le pouvoir nutritif de ce biscuit quand on a avancé que 
150 grammes suffisaient à nourrir un homme pendant un jour; d'après 
Payen, cette quantité équivaudrait seulement à un quart de la ration en 
pain et en viande nécessaire à une homme supportant les fatigues du tra- 
vail et des voyages. 

2° Le flesh-biscuit, plus nourrissant que le précédent, se prépare en 
incorporant de la viande de bœuf bien cuite et hachée à la farine de fro- 
ment réduite en pâte à l'aide du liquide qui a servi à la cuisson de la 
viande. Ce biscuit, qui est moins usité que le précédent, se conserve dif- 
ficilement. 

On connaît encore sous le nom de biscuit, des produits de l'art du pâtis- 
sier sous forme de galettes minces, rondes ou rectangulaires, d'un dia- 
mètre de 5 à 4 centimètres. Ces galettes sont très-employées en Angle- 
terre, soit pour les voyages sur terre, soit pour les excursions journalières; 
on les trempe ordinairement avec le thé. En France on emploie des 
galettes à peu près semblables sous le nom de biscuit au sel. 

BiscaiMs nrêtii cl sa 4a u x. — Pour rendre plus facile l'administration 
de certains remèdes, on a confectionné des biscuits composés d'eeufs, de 
sucre et de farine dans lesquels on a incorporé divers médicaments. 

Cette forme pharmaceutique a pour avantage de masquer la saveur et 
l'odeur désagréables de certaines substances; elle est utile dans la méde- 
cine des enfants. 

Les médicaments que l'on ajoute aux biscuits doivent être convenable- 
ment dosés. On les choisit ordinairement parmi les substances purgatives 
ou vermifuges. Les biscuits du docteur Ollivier contiennent du bi-chlorure 
de mercure. 

Malouik, Ait du Boulanger. 1767. 

Pabmentiek, Mémoire sur les avantages que le royaume peut retirer de ses grains. 1789. 
Kollet, Mémoire sur la meunerie, la boulangerie et la conservation des grains et des farines. 1847. 
Payen, Des substances alimentaires. 1856. 

Gonzalez (Pedro), Tratado de las enfermedades de la génie de mar. parte tereera, cap. x. De la 
Galleta o bizeoebo de mar. 1805. 

A. Baruallier (de Toulon). 



BISMUTH. CHIMIE ET PHARMACOLOGIE. 105 

BISMUTH. — chimie et pharmacologie. — Le bismuth est un métal 
anciennement connu, et longtemps désigné sous le nom à'étain de 
glace. 

Il ne se rencontre que dans un petit nombre d'espèces minérales, dont 
la seule exploitée à cause de son abondance et de sa richesse est le bis- 
muth natif qui se trouve surtout en Saxe, et qui forme des filets métalli- 
ques engagés dans une roche quartzcuse. On l'extrait par un procédé 
très-simple, puisqu'il suffit de le séparer de sa gangue. On place des 
tuyaux de tôle ou de fonte dans un four suivant une direction légère- 
ment inclinée. Ces tuyaux présentent à la partie supérieure une ouverture 
par laquelle on introduit le minerai, et la partie inférieure est percée 
d'un trou par lequel s'écoule le métal à mesure qu'il fond par l'action de 
la chaleur. 

Le bismuth obtenu par ce procédé simple peut retenir quelques mé- 
taux étrangers; mais il renferme surtout du soufre et de l'arsenic dont 
il importe de le débarrasser. Pour cela, on le môle, après l'avoir réduit 
en poudre, avec \ /10 e de son poids de nitrate de potasse également pulvé- 
risé ; on introduit le mélange dans un creuset, et on élève lentement la 
température jusqu'au rouge, c'est-à-dire jusqu'à la décomposition du 
nitrate. Après refroidissement, on trouve au fond du creuset un culot 
de bismuth purifié, et à la partie supérieure une scorie qui renferme à 
l'état de sulfate et d'arséniate de potasse tout le soufre et l'arsenic que 
le métal contenait avant l'opération. 

Le bismuth pur est un métal fragile, à structure lamclleuse, d'un blanc 
gris un peu rougeàtre. Sa densité est de 9,9. 11 fond à 20 i°, et donne 
lieu, par refroidissement, à quelques phénomènes dignes d'intérêt. On 
observe d'abord qu'il se dilate au moment où il se solidifie, en sorte 
qu'il est moins dense à l'état solide qu'à l'état liquide, et qu'un morceau 
de bismuth surnage, quand on le projette dans un bain du môme métal 
en fusion. On remarque ensuite qu'il prend, en se solidifiant, une forme 
particulière et caractéristique. Le bismuth est, en effet, un des métaux 
qui cristallisent le plus facilement par voie de fusion. On obtient de très- 
belles géodes en laissant refroidir très-lentement une certaine quantité 
de métal purifié et fondu. Dès qu'il s'est formé à la surface une légère 
croûte solide, on la perce à l'aide d'un charbon rouge; on fait écouler 
la portion du métal qui est encore liquide, puis on enlève la croûte avec 
précaution. On obtient alors une magnifique cristallisation présentant des 
cubes de très-grande dimension, accolés les uns près des autres, de ma- 
nière à former des trémies pyramidales semblables à celles du chlorure 
de sodium. Les cristaux présentent, en outre, des couleurs irisées, très- 
belles, produites par une très-légère oxydation qui a lieu à la surface du 
métal au moment où il arrive encore chaud au contact de l'air. 

Le bismuth est volatil, mais à une très-haute température seulement, 
et il ne peut être distillé qu'avec une difficulté extrême. Chauffé au con- 
tact de l'air, il s'oxyde ; et, si la chaleur est assez élevée, il brûle avec une 
flamme bleuâtre accompagnée de fumées jaunes. Conservé dans un air 



106 BISMUTH. — chimie et pharmacologie. 

sec, il n'éprouve aucime altération sensible; mais, si l'air est humide, il 
se recouvre à la longue, d'une pellicule mince d'oxyde. 

L'acide nitrique attaque vivement le bismuth; il l'oxyde et le dissout 
en dégageant des vapeurs rutilantes. Les acides chlorhydrique et sulfu- 
rique ne l'attaquent, au contraire, que très-difficilement. En présence de 
ces acides étendus, le bismuth ne décompose pas l'eau à froid, comme le 
font le fer et le zinc. 

Oxydes de bismuth. — Le bismuth, en se combinant à l'oxygène, donne 
naissance à deux oxydes distincts, le protoxyde de bismuth, BiO 5 , et le 
deutoxyde ou acide bismuthique, BiO 5 . Ce dernier n'a aucune importance 
au point de vue médical. C'est un composé qu'on obient en faisant arri- 
ver un courant de chlore dans une dissolution concentrée de potasse 
tenant en suspension du protoxyde de bismuth. Il a l'aspect d'une poudre 
rouge clair. Son principal caractère est d'être inattaquable par l'acide 
nitrique. 

Protoxyde de bismuth, BiO 5 . — Le protoxyde de bismuth s'obtient en 
décomposant par la chaleur le sous-nitrate de bismuth dont il sera ques- 
tion ci-après. Il se présente sous la forme d'une poudre jaune clair. Il 
fond à la chaleur rouge, et attaque les creusets plus facilement encore 
que ne le fait la litharge ; par refroidissement, il prend l'apparence 
d'un verre jaune foncé. 11 est entièrement fixe. Sa densité est de 8,45. 

On peut obtenir cet oxyde à l'état d'hydrate, sous forme d'une poudre 
blanche, en décomposant le sous-nitrate par un alcali fixe ou par l'am- 
moniaque. Le protoxyde de bismuth est une base faible qui forme avec 
plusieurs acides des sels susceptibles de cristalliser. Ces composés salins 
sont précisément ceux que la médecine emploie. Voici les caractères gé- 
néraux qui leur appartiennent : 

Sels de bismuth. — Les sels de bismuth, même alors qu'ils sont chi- 
miquement neutres, sont tous acides aux réactifs colorés. 

1° Leur principal caractère est d'être décomposés par l'eau, en sous- 
sels qui se précipitent, et en sels acides qui restent en dissolution. Les 
solutions d'antimoine sont les seules qui partagent ce caractère ; mais l'a- 
cide nitrique et l'hydrogène sulfuré établissent entre les deux métaux des 
différences assez nettes pour que la confusion ne puisse avoir lieu. 

2° Les alcalis caustiques ou carbonates donnent des précipités blancs, 
insolubles dans un excès de réactif alcalin. 

5° L'hydrogène sulfuré et les hydrosulfates précipitent les dissolutions 
de bismuth en noir ; le précipité ne se redissout pas dans un excès d'hy- 
drosulfate. 

4° Le fer, le zinc, le cuivre précipitent le bismuth sous forme d'une 
poudre noire. Cette poudre, placée sur un charbon, et placée dans la 
flamme réductrice du chalumeau, se fond très-facilement en un globule 
métallique qui devient cassant après refroidissement. 

Sous-nitrate de bismuth, blanc de fard, magistère de bismuth. — De 
tous les composés de bismuth, le nitrate est le seul qui présente de 1 in- 
térêt au point de vue médical ; et encore n'est-ce pas le nitrate neutre, 



BISMUTH. CHIMIE ET HIAr.MÀCOLOGIE. i 07 

mais le sous-nitrate obtenu par la décomposition de ce sel au moyen de 
l'eau, que la médecine utilise chaque jour dans un grand nombre d'affec- 
tions gastriques et intestinales. Voici le détail de la préparation de ce sel : 

Après avoir introduit dans un matras six parties d'acide nitrique mar- 
quant 1,52 au densimètre, on y projette, par petites portions à la fois, 
deux parties de bismuth purifié réduit en poudre grossière. Il se produit 
une vive effervescence, et il se dégage des vapeurs de bioxyde d'azote qui 
deviennent rutilantes au contact de l'air. On porte la liqueur à l'ébulli- 
tion pour que la dissolution soit complète, et on la laisse déposer. On 
décante, on évapore aux deux tiers dans une capsule de porcelaine, et on 
verse le liquide dans 40 ou 50 fois son poids d'eau, en agitant continuel- 
lement le mélange. Il se forme un précipité blanc très-abondant qui n'est 
autre chose que le sous-nitrate de bismuth. On lave ce précipité, on le 
recueille et on le sèche, en évitant, pendant qu'il est humide, le contact 
des matières organiques qui, sous l'influence de la lumière, exercent une 
action réductrice très-marquée. 

Le sous-nitrate de bismuth est d'un blanc pur, très-dense, insoluble 
dans l'eau. Il se dissout sans effervescence dans l'acide nitrique, et donne 
une liqueur limpide que l'acide sulfuriquc ne trouble pas, mais que l'eau 
décompose en régénérant du sous-nitrate insoluble. L'hydrogène sulfuré 
le colore immédiatement en noir. L'acide sulfurique étendu de son volume 
d'eau le dissout, et forme un liquide incolore qui devient noir au contact 
du protosulfate de fer. 

Le sous-nitrate de bismuth est journellement employé contre les né- 
vroses de l'estomac. La dose par jour est de 1 à 4 grammes pour les adul- 
tes, et de 1 à 5 décigrammes pour les enfants. Toutefois, Monneret a éta- 
bli par de nombreuses observations que, dans les cas de diarrhée, on 
pouvait élever hardiment la dose jusqu'à 8 et 10 grammes, et que le sous- 
nitrate de bismuth constituait alors un agent précieux et d'une merveil- 
leuse efficacité. Il importe, en pareil cas, que le sous-nitrate de bismuth 
employé soit pur et parfaitement exempt d'arsenic; car E. Ritter (de 
Strasbourg) a montré, dans un mémoire récent, que, s'il faut admettre 
l'innocuité du sous-nitrate de bismuth pur, il faut reconnaître aussi qu'un 
sous-nitrate arsenifère peut produire des accidents graves lorsqu'il se 
trouve en présence de liquides ou de sécrétions acides. 

E. Ritter (de Strasbourg) a également reconnu, à la suite de faits nom- 
breux relatifs à l'histoire du sous-nitrate de bismuth qu'en suivant très- 
exactement le procédé de préparation que nous avons indiqué plus haut 
et qui est celui du Codex légèrement modifié, on obtient un sel de com- 
position constante, ayant la formule Ri0 5 AzO s 4-Aq. 

Le bismuth est encore la base de plusieurs autres composés salins 
usités en médecine. 

Hydrate d'oxyde de bismuth, Ri0 3 I10. — On l'obtient en précipitant 
un sel de bismuth par la potasse ou l'ammoniaque en léger excès, et la- 
vant avec soin le précipité formé. Il est blanc, insoluble dans l'eau; il se 
déshydrate par l'ébullition, surtout en présence d'un liquide alcalin, et 



408 BISMUTH. — chimie et pharmacologie: 

prend alors une couleur jaune due à la formation d'oxyde de bismuth 
anhydre. Il se dissout sans effervescence dans les acides chlorhydrique 
et nitrique. 

Sous-carbonate de bismuth. — Lorsqu'on verse du carbonate de soude 
dans une dissolution acide de nitrate de bismuth, on obtient un préci- 
pité blanc qui est un carbonate tribasique Bi0 5 ,C0 2 . Ce sel ne change 
pas de couleur par l'ébullition, et ne peut être confondu, par consé- 
quent, avec l'oxyde hydraté. Il se dissout avec effervescence dans les 
acides chlorhydrique et nitrique. Une température peu élevée le décom- 
pose en acide carbonique et en oxyde jaune de bismuth. 

Tannate de bismuth, Bi0 3 C I8 Il 5 9 . — On l'obtient en traitant par le 
tannin l'hydrate d'oxyde de bismuth récemment précipité. C'est un sel 
insoluble, peu sapide, jaunâtre. Il renferme 55 pour 100 d'oxyde de bis- 
muth et 57 pour 100 de tannin. 

Valérianate de bismuth, Bi0 5 C 10 IP0 5 . — Ce sel qui est basique, comme 
tous les sels de bismuth employés en médecine, est obtenu par la réac- 
tion du valérianate de soude sur le nitrate acide de bismuth. C'est un 
sel blanc, insoluble dans l'eau, décomposable par l'hydrogène sulfuré en 
acide valérianique et en sulfure noir de bismuth. 

Lactate de bismuth, Bi0 3 C 6 ll 5 5 . — On l'obtient par double décom- 
position du nitrate de bismuth et du lactate de soude. C'est un sel avec- 
excès de base, qui est très-peu soluble dans l'eau froide. Par un cou- 
rant d'hydrogène sulfuré, il donne une solution d'acide lactique et un 
précipité noir de sulfure de bismuth. 

H. BuiGNLT. 



Thérapeutique. — Le sous-nitrate de Bismuth est à peine mentionné 
dans les anciens traités de thérapeutique et de matière médicale. — 
Il fut d'abord considéré comme un cosmétique et utilisé par la coquet- 
terie des femmes, pour donner de la blancheur à leur peau et masquer 
une éruption cutanée. Pott, en 1759, parle bien du sous-nitrate de bis- 
muth comme remède interne ; mais ce fut Odier (de Genève) qui, le pre- 
mier, en 1786 l'employa contre un certain nombre d'affections, entre 
autres la gastralgie, la gastrite, la diarrhée et des troubles de la men- 
struation. Odier eut de nombreux imitateurs. Bassiani Carminati, 
Schôffer en Allemagne ; Clarke en Angleterre ; plus tard Kersig, Ricliter 
Reil, le firent connaître dans leurs ouvrages. 

En France le bismuth a été longtemps délaissé. Alibert ne le signale 
même pas. Ce sont Trousseau et Pidoux qui ont contribué a sa réhabilita- 
tion. Mais si le bismuth a pris aujourd'hui une place importante et définitive 
parmi les agents de la thérapeutique les plus efficaces, il doit sans nul 
doute à Monneret cette faveur, que je puis avec raison dire populaire. 
C'est en effet le profeseur de pathologie interne de la faculté de médecine 
de Paris, qui par ses études cliniques poursuivies avec grand soin pen- 
dant plusieurs années, a appelé l'attention sérieuse des médecins sur ce 



BISMUTH. EFFETS PHYSIOLOGIQUES. 109 

médicament. — Il cri a déterminé les indications spéciales, fixé les doses, 
établi le degré d'influence et le mode d'action. 

Effets physiologique». — Le sous-nitratre de bismuth, bien que 
porté à des doses élevées, ne détermine dans l'organisme aucun phé- 
nomène appréciable. Depuis le moment de son ingestion dans l'estomac, 
jusqu'à celui de la manifestation de ses effets thérapeutiques, on ne 
saisit aucun symptôme intermédiaire. La muqueuse gastrique ne parait 
subir aucune impression particulière; les fonctions nerveuses, la tempé- 
rature de la peau, les mouvements du cœur, les sécrétions urinaire et 
cutanée ne sont nullement modifiées. Des selles noirâtres, une consti- 
pation plus ou moins grande, tels sont les résultats de la médication 
bismuthique. 

L'expérimentation nous apprend l'innocuité absolue du sous-nitrate 
de bismuth. Monneret qui l'a conseillé à la dose de 40, 50 et même 
60 grammes par jour, dans les conditions les plus différentes d'âge, de 
tempérament, de maladies affirme qu'il n'a jamais produit d'accident, 
pas même d'incommodité. Telle est aussi l'opinion de Trousseau. S'il 
fallait en croire Lussana, ses effets seraient colliquatifs. La lace, dit-il, 
prend un aspect plombé, les yeux perdent leur éclat, s'entourent d'un 
cercle livide, la respiration est fétide, les gencives se gonflent, devien- 
nent fongueuses et fournissent une sanie sanguinolente ; de temps en 
temps il peut y avoir des hémorrhagies abondantes par les fosses nasales 
ou la muqueuse bronchique. Ce sel posséderait donc une action dissol- 
vante de l'élément globulaire du sang, analogue à celle dont jouissent les 
carbonates alcalins, et il devrait être rangé dans la classe de ces agents 
thérapeutiques, que Mialhe appelle fluidifiants. — L'influence du bismuth 
me paraît avoir été considérablement exagérée et môme entièrement 
dénaturée ; la description des symptômes que trace Lussana me fait 
supposer qu'il y a eu quelque erreur ou quelque substitution. J'ai très- 
souvent prescrit le bismuth à des doses assez élevées, pendant une longue 
période de jours, chez des individus de tout âge, dans des affections 
très-diverses ; jamais je ne l'ai vu déterminer un seul des accidents énoncés 
par le médecin italien ; j'ai toujours constaté son innocuité absolue. 

Chez deux malades qui ont succombé après un emploi prolongé du 
bismuth, j'ai recherché ses effets sur la muqueuse gastro-intestinale, et 
mes observations sont parfaitement conformes à celles de Monneret. 
Le bismuth était appliqué sur la muqueuse gastrique, il y avait conservé 
comme dans le jéjunum et l'iléon sa couleur blanchâtre ; dans le gros 
intestin il avait subi une action chimique, il avait pris une teinte noi- 
râtre et s'était transformé en sulfure de bismuth. Ce sulfure avait coloré 
en noir et désinfecté les matières stcrcorales, il avait encore communiqué 
à la membrane muqueuse cette même coloration noire que le lavage et le 
grattage ne détruisaient qu'avec peine, c'était comme une combinaison 
du sulfure de bismuth avec l'épithélium. Quant aux ulcérations dont la 
muqueuse était parsemée, le bismuth loin de les irriter semblait en 
favoriser la cicatrisation. 



HO BISMUTH. EFFETS PHYSIOLOGIQUES. 

Le bismuth est-il absorbé? Bien des auteurs ne l'admettent pas ; il est 
en effet peu soluble dans le sue gastrique, et cette insolubilité peut 
expliquer l'absence des phénomèmes physiologiques et la coloration noire 
que prennent les matières alvines. 

Orfila conclut des expériences auxquelles il s'est livré, que l'azotate et 
et le sous-azotate de bismuth sont absorbés et portent particulièrement 
leur action sur le système nerveux ; qu'injectés dans les veines, ils agis- 
sent avec plus d'énergie. 

Lussana pense que le bismuth est assimilable, qu'une partie de la 
quantité qui est administrée se dissout, et qu'elle est absorbée comme 
cela a lieu pour le calomel, le fer, le kermès, etc; que l'assimilation de 
ce médicament est due à l'acidité des liquides de l'estomac, mais une 
fois passé dans l'intestin, l'absorption cesse parce que les chlorures 
alcalins de l'intestin n'ont aucun effet dissolvant sur lui et le précipitent 
s'il a été dissous : de plus, il ajoute qu'on ne saurait conclure de la non- 
apparition de ce sel dans les urines à sa non-absorption; une fois introduit 
dans le torrent circulatoire, le bismuth est ramené à l'état insoluble par 
les chlorures alcalins du sérum et ne peut franchir les émonctoires. 

Girbal et Lazowski ont donné à des chiens pendant plusieurs jours du 
sous-nitrate de bismuth à haute dose, afin de savoir s'il est absorbé et 
retrouvé plus tard dans quelque organe. Voici leur manière de procéder : 
Ils ont analysé séparément le foie, les poumons, le cœur, les reins, etc. 
Chacun de ces viscères est divisé en fragments, traité par l'acide nitrique, 
puis laissé pendant une quinzaine de jours à la réaction de cet acide. 
La substance organique est détruite par la chaleur; le liquide restant 
est soumis à un courant de chlore en excès, puis livré à lui-même pen- 
dant vingt-quatre heures. On obtient ainsi un liquide presque clair, qui 
est évaporé à siccité avec addition d'une petite quantité d'acide sulfu- 
rique et carbonisé suffisamment. Cette masse charbonneuse est pulvé- 
risée, reprise par l'acide nitrique dilué, soumise à l'ébullition, jetée sur 
un filtre et lavée, toutes les eaux de lavage sont réduites par évaporation, 
le résidu est traité par un peu d'acide nitrique étendu, légèrement chauffé, 
filtré et soumis à un courant d'hydrogène sulfuré, afin d'obtenir un 
sulfure de bismuth. Or, après cette série d'opérations, dont j'ai cru né- 
cessaire de rapporter les détails, Girbal et Lazowski ont trouvé du bis- 
musth en quantité notable dans les poumons et les reins, en quantité 
moindre dans le foie, la bile et le cœur. 

Bricka rapporte un certain nombre d'expériences faites dans un but 
analogue. Il commence par mettre du sous-nitrate de bismuth en contact 
avec les sucs gastrique et intestinaux, et il s'assure qu'une faible quan- 
tité de ce sel se dissout dans ces liquides. En outre il donne pendant 
plusieurs jours du bismuth d'abord à des animaux, puis à des malades 
qui n'avaient aucune lésion des organes digestifs, il voit le bismuth ap- 
paraître bientôt dans les urines, mais la quantité éliminée par les urines 
est faible, l'hydrogène sulfuré ne produit qu'une légère coloration bleue. 
Voulant savoir dans quels organes se dépose le bismuth, Bricka fait de 



BISMUTH. EFFETS THÉRAPEUTIQUES. 111 

nouvelles recherches. Chez des individus qui avaient pris ce médicament 
durant un assez long espace de temps, il dirige les investigations d'une 
manière spéciale vers le foie. Cet organe est détruit par l'eau régale et 
l'excès d'acide chassé par l'évaporation. Un courant d'hydrogène sulfuré 
donne lieu à un précipité de soufre et de sulfure de bismuth; ce pré- 
cipité oxydé par l'acide azotique et chauffé pour détruire quelques traces 
de matières organiques est redissout dans de l'eau aiguisée d'acide azo- 
tique et précipité de nouveau par l'hydrogène sulfuré. La présence du 
bismuth était donc incontestable. 

Les expériences que je viens de relater, établissent d'une manière po- 
sitive que le bismuth est absorbé, qu'il est éliminé en faible quantité 
paries urines, qu'il se retrouve dans plusieurs organes spécialement dans 
les poumons et le foie. 

Effets (i&érape&Uiqiies. — C'est surtout contre les maladies de 
l'estomac et des intestins que le bismuth est mis en usage. 

Affections gastriques. — En tête des névroses se placent la gastralgie 
et la dyspepsie. Qu'elles soient idiopathiques ou qu'elles se rattachent à 
un état général (chlorose, anémie, etc.) le bismuth calme l'irritabilité exa- 



i>< ! 



rée de l'estomac, il rend les digestions faciles, ce qui permet d'employer 
ultérieurement, s'il y a lieu, des remèdes spéciaux pour combattre la 
maladie première, cause de la gastralgie et de la dyspepsie. On ne saurait 
contester l'heureuse influence du bismuth, cependant peut-être a-t-clle été 
exagérée, j'ai vu souvent ces états névralgiques lui résister et céder plus 
rapidement à la double intervention du régime et de l'hydrothérapie. 

Le vomissement constitue quelquefois le principal symptôme de la ma- 
ladie comme dans l'hystérie, ï'hypochondrie ; or, contre cette névrose, le 
bismuth est souvent impuissant; il l'est encore dans les vomissements de 
la grossesse, dans ceux qui précédent ou accompagnent une menstruation 
douloureuse et difficile. Son influence m'a paru plus marquée, mais, il est 
vrai, de courte durée, dans les vomissements qui résultent d'une lésion 
organique de l'estomac. Elle serait encore favorable, d'après Monneret, 
pour combattre chez les nouveau-nés les vomissements qui dépendent 
d'un ramollisement de la muqueuse gastrique; lorsque le ramollissement 
est réel, cette influence favorable me semble très-douteuse. 

J'ai surtout employé avec avantage -le bismuth chez les personnes dont 
les digestions sont laborieuses et s'accompagnent de tendance à la diarrhée, 
en outre dans la gastrite chronique et dans ses formes diverses, le pyro- 
sis, le pica, la boulimie, etc. 

Affections de l'intestin, — Le bismuth est principalement appelé à 
rendre des services dans les maladies de l'intestin. On lui reconnaît alors 
une action spéciale. Monneret l'appelle colique en se servant d'une expres- 
sion usitée dans le langage des médecins italiens. 

La diarrhée n'est le plus souvent qu'un symptôme , elle se pro- 
duit sous des influences multiples, elle se lie à des lésions de nature 
différente. 

La diarrhée qui a pour cause une phlegmasie simple de l'intestin cèd 



112 BISMUTH. EFFETS TIIÉCAI'EUTIQUES. 

en général assez facilement an bismuth et à un régime approprié, ii en 
est de même de celle dite catarrhale due le plus ordinairement à un écart 
de régime, à un refroidissement ou encore à une constitution médicale 
particulière. Si la diarrhée devient chronique se traduisant par des dou- 
leurs sourdes, un sentiment de plénitude dans tout le ventre, une disten- 
sion de l'estomac, des selles liquides et fétides, de l'amaigrissement, une 
faiblesse générale, elle est encore traitée avec succès par le sous-nitrate 
de bismuth. 

Il est des diarrhées colliquatives qui s'observent chez les malades at- 
teints de phthisie pulmonaire ou de toute affection chronique; dans cette 
forme le bismuth a pu être avantageux. Chez les phthisiques, le dévoie- 
ment devient un accident grave, il enlève les forces et s'oppose à l'assimi- 
lation. « Si l'on peut à l'aide d'un médicament faire cesser une telle si- 
tuation, soutenir par une nourriture convenable la lutte engagée avec la plus 
cruelle lésion qui désorganise les viscères, on aurait, dit Monneret, rendu 
un service signalé «à la thérapeutique. » Et plus loin il ajoute : « Je n'hé- 
site pas à déclarer que le sous-nitrate de bismuth est précisément un médi- 
cament de ce genre. Depuis sept ans que je le donne à tous les phthisiques 
atteints de diarrhée consomptive, j'en ai vu un très-grand nombre qui 
étaient dans un état tel qu'ils n'avaient que peu de jours à vivre. Je parve- 
nais à maîtriser la diarrhée, je commençais immédiatement à les nourrir et 
ces malheureux sortaient de l'hôpital se croyant guéris et ayant retrouvé 
quelque force et un peu d'embonpoint. Inutile de dire que la lésion pulmo- 
naire restait au même point.» J'ai conseillé fréquemment le bismuth dans 
les diverses périodes de la phthisie pulmonaire ; s'il a pu arrêter le de- 
voiement qui complique quelquefois cette affection à son début, j'ai l'ai 
trouvé en général insuffisant à une époque plus avancée de la maladie. 

La diarrhée est un phénomène à peu près constant de la fièvre typhoïde. 
Liée à la lésion des plaques de Peyer et à une irritation de la muqueuse 
intestinale, il est difficile de l'enrayer, du moins dans les premiers jours ; 
peut-être même que sa suspension complète serait alors sans grand 
profit. Mais si la diarrhée maintenue dans certaines limites ne réclame 
aucune intervention active dans les premiers septénaires de la fièvre ty- 
phoïde, il ne s'en suit pas qu'elle doive être toujours respectée ; plus tard 
elle rend la convalescence longue et difficile. Le sous-nitrate de bismuth 
administré à cette période m'a souvent paru d'une utilité réelle. 

De toutes les maladies de l'enfance, l'une des plus communes et des plus 
meurtrières est la diarrhée. Qu'elle soit le résultat d'un lait insuffisant, 
qu'elle soit produite par une dentition difficile, un sevrage précoce, un ra- 
mollissement de la muqueuse intestinale, qu'elle soit de nature phleg- 
matique ou atonique, le bismuth est employé avec avantage. « Pendant 
les quatre années, dit Monneret, que j'ai dirigé le service des nouveau-nés 
à Bon-Secours, je n'ai pas fait usage d'autre médicament, il ne m'a pas 
fait défaut; telle est son innocuité que la sœur et non le pharmacien était 
seule chargée de l'administrer sans dosage par demi-cuillerée à café, et 
non-seulement il n'a jamais produit d'effets fâcheux, mais il arrêtait si 



BISMUTH. EFFETS THÉRAPEUTIQUES. 113 

bien les diarrhées que l'on était parvenu à faire cesser entièrement la mal- 
propreté qui existe toujours clans les salles d'enfants. » C'est certaine- 
ment un très-beau résultat, mais les conditions meilleures dans lesquelles 
se trouvaient ces malheureux enfants n'y avaient-elles pas aussi puissam- 
ment contribué? 

Il est aujourd'hui démontré par l'expérience, que chaque épidémie de 
choléra s'annonce par une constitution médicale particulière; elle trahit 
son influence par des troubles des fonctions digestives (embarras gastri- 
ques, flux de matières bilieuses, cholérine, etc.). Si le bismuth, malgré les. 
assertions de Léo (de Varsovie) échoue dans le choléra confirmé, il est utile 
pour réprimer ces flux intestinaux qu'à juste titre on appelle prémoni- 
toires. Les expériences faites en 1849 et surtout en 1854 et 1865 sont 
très-concluantes. Monnerct est encore ici très-explicite. Il ne m'est jamais 
arrivé, dit-il, de voir une diarrhée ou une cholérine se transformer en 
choléra, parce que j'ai toujours eu soin de les arrêter avec de fortes doses 
de bismuth. La convalescence du choléra peut être enrayée par une diarrhée 
souvent incoercible, la réaction ne se fait qu'avec peine, le bismuth de- 
vient alors un antidiarrhéique très-puissant. 

Monneret a conseillé le bismuth dans la dysenterie, et il affirme que la 
guérison opérée en cinq ou six jours ne s'est jamais démentie. Je l'ai ad- 
ministré assez souvent dans cette maladie, et j'avoue que les succès sont 
loin d'avoir été aussi constants. 

Le bismuth est souvent employé à l'extérieur comme topique. 

On l'a conseillé, et je m'en suis servi avec avantage, contre l'érythème, 
l'érysipèle, l'herpès, l'eczéma, contre les érosions superficielles de la 
peau que l'on observe chez les individus atteints de fièvre typhoïde ou de 
maladie chronique. 

Longtemps le Uniment oléo-calcaire a été considéré comme un des re- 
mèdes les plus efficaces contre les brûlures. Dans ces dernières an- 
nées Velpeau ayant été amené à expérimenter l'action thérapeutique 
de plusieurs substances désinfectantes, constata que le sous-nitrate de 
bismuth constituait un des topiques les plus favorables à la cicatrisation 
des brûlures. On enlève l'épidémie, on saupoudre le derme dénudé avec 
le sel de bismuth ; en général l'inflammation diminue et la plaie marche 
rapidement vers la guérison. Ce pansement est d'autant plus simple que 
les parties sont laissées libres et qu'on renouvelle facilement la poudre à 
mesure qu'elle s'humecte et forme des grumeaux. 

Gilette, médecin de l'hôpital des enfants, qui a souvent administré le 
sous-nitrate de bismuth énonce en ces termes les résultats de son ex- 
périence. 

1° Le sous-nitrate de bismuth est préférable aux poudres végétales 
(amidon, lycopode, etc.) qui ont l'inconvénient de se pelotonner quand 
il y a beaucoup d'humidité et qui ne peuvent exercer aucune action chi- 
mique sur les produits de la suppuration. 

2° Il ne doit pas être employé sur une ulcération qui repasse à l'état 

NOUV. DICT. MÉD. ET CHIB. V. — P 



114 BISMUTH. EFFETS THÉRAPEUTIQUES. 

aigu et où une suppuration abondante est indispensable pour amener la 
guérison. 

5° Il est nuisible dans les plaies fîstuleuses, parce qu'il dessèche trop 
vite les parties, et la cicatrisation se fait plus rapidement que si on la con- 
fiait à la nature. 

4° Lorsque l'ulcération est plate, mais que la sérosité purulente qui s'en 
écoule n'a point de consistance, et que par conséquent il ne peut se former 
à la surface une croûte protectrice par laquelle s'établisse la cicatrisation, 
ou lorsque le frottement des parties malades détruit à chaque instant le 
travail réparateur, alors le sous-nitrate de bismuth en poudre fine est de 
la plus grande utilité. Il dessèche la sérosité promptement et amène la 
guérison ou il détermine, en donnant de la consistance à la suppuration, 
une croûte sous laquelle on trouve une cicatrice. 

Gilette dit encore avoir guéri à l'aide du bismuth un pemphigus chro- 
nique. Depuis quelques années j'ai traité, dans mon service à l'hôpital 
Saint-André, un certain nombre d'individus atteints de ce genre d'affec- 
tion, ce médicament est resté complètement inefficace. 

Bretonneau employait avec avantage le bismuth dans les ophthalmies 
catarrhales à l'état subaigu et chronique, il insufflait dans l'œil 1 à 2 déci- 
grammes de ce sel une ou deux fois par jour, ou bien après avoir 
entr'ouvert l'œil il y répandait une pincée de bismuth. Follin à la Sal- 
pètrière se sert d'un glycérole au sous-nitrate de bismuth dans certaines 
maladies des yeux, les blépharites ciliaires et glanduleuses, les conjoncti- 
vites granuleuses à marche chronique. 

J'ai obtenu de bons effets de l'emploi du bismuth dans le coryza chro- 
nique. Le bismuth seul ou mêlé à une poudre inerte (riz, amidon) est prisé 
comme du tabac. Cette application fait cesser les éternuments et l'écoule- 
ment muco-purulent qui sont la conséquence de la phlegmasie de la mu- 
queuse pituitaire. 

Monneret rapporte deux exemples d'ozène chronique qui avaient résisté 
à un traitement complexe, et cédèrent à l'usage du bismuth. Les malades- 
prisent cette poudre aromatisée avec la fleur de mélilot. Il faut avoir soin 
quand on emploie ce traitement de faire nettoyer tous les jours les fosses 
nasales avec de l'eau tiède, afin que la poudre puisse pénétrer et se loger 
dans les sinus du nez. Un des avantages de cette poudre est encore de 
pouvoir atteindre les parties qui restent inaccessibles aux différents 
caustiques que l'on a préconisés. 

Caby, ancien interne de la maison Saint-Lazare, a expérimenté k 
sous-nitrate de bismuth contre les écoulements des parties génitales chez 
l'homme et chez la femme, mais la condition indispensable pour le succès r 
c'est que ces écoulements aient perdu leur caractère inflammatoire. 

Sous le nom de blennorhée, blennorhagie chronique, suintement ha- 
bituel, on désigne une même maladie, l'écoulement du canal de l'urè- 
thre, soit qu'il succède à une blennorhagie aiguë, soit qu'il débute 
d'emblée sous la forme chronique. Contre ces écoulements en apparence 
bénins, ces suintements habituels qui résistent aux balsamiques les plus 



BISMUTH. EFFETS THÉRAPEUTIQUES. 115 

puissants et aux injections les plus variées, le sous-nitrate de bismuth de- 
vient presque un spécifique. La dose du médicament est de 50 grammes 
pour 200 grammes d'eau de roses ; au début trois injections par jour sont 
nécessaires, plus tard deux suffisent ; alors même que l'écoulement est 
tari, elle doivent être continuées un certain temps pour empêcher la réci- 
dive. L'injection est conservée deux ou trois minutes, afin qu'il se dé- 
pose une certaine quantité de nitrate sur les parois uréthrales, cette 
couche épaisse de bismuth ne détermine aucune sensation douloureuse et 
ne met aucun obstacle à l'émission des urines. 

Caby a employé avec le même succès le bismuth contre les écoulements 
des organes génitaux de la femme. De ces écoulements, les uns sont limi- 
tés à la muqueuse des parties génitales externes (leucorrhée vulvaire) ; les 
autres affectent la muqueuse vaginale (leucorrhée vaginale) ; quelques-uns 
ont tout à la fois pour siège, le vagin, la vulve et l'urèthre (leucorrhée vulvo- 
vaginale, vulvo-uréthrale) ; enfin il en est qui sont liés à des ulcérations 
ou à des phlegmasies du col utérin. Dans ces divers cas, le traitement 
consiste à appliquer sur les parties malades à l'aide du spéculum et d'un 
pinceau de charpie du sous-nitrate de bismuth en poudre ; il faut pro- 
jeter la poudre en grande quantité sur le col et sur toute l'étendue des 
parois vaginales à mesure que l'on retire le spéculum. Cette application 
qui ne cause aucune sensation pénible est faite au moins une fois par 
jour, elle est précédée d'une injection qui débarrasse le vagin de la poudre 
plus ou moins humide qui le remplit. Ce traitement fort simple agit avec 
une grande promptitude , des écoulements abondants sont taris dans 
l'espace de cinq à douze jours. 

Séduit par la simplicité de cette méthode et la rapidité de ses résultats. 
Mourlon, médecin militaire, essaya le traitement de Caby, il s'aperçut 
bientôt que ces injections irritaient quelquefois la muqueuse uréthrale. 
La solution rougissait alors le papier de tournesol. Afin de prévenir cette 
acidité, Mourlon fit laver le sel jusqu'à ce qu'il ne présentât plus aucune 
réaction acide, dès ce moment un succès constant vint couronner ses 
tentatives. Le travail de Mourlon a pour base 57 observations d'uréthrite 
dont 52 sont des exemples de guérison. La durée moyenne du traitement 
est de 21 jours. 

Dauvé, médecin aide-major, qui a expérimenté le sous-nitrate de bis- 
muth dans la blennorrhagie, affirme également que, pour ne causer aucune 
douleur, l'injection doit être récemment préparée et lavée, soit avec de 
l'eau étendue d'azotate d'ammoniaque (Lœwe), soit avec l'eau bouillante 
(Orfila). Ces moyens empêchent la décomposition du sel de bismuth dans 
l'eau de la mixture et s'opposent à ce que celle-ci devienne acide. 

Mode (faction. — Comment dans la gastralgie, le bismuth a-t-il la 
propriété de calmer la douleur? Plusieurs médecins ayant traité avec 
succès des gastralgies à l'aide de l'acide arsénieux, n'hésitent pas a dé- 
clarer que c'est l'arsenic qui, contenu dans le bismuth à l'état d'arséniate, 
est l'agent médicamenteux contre les névroses de l'estomac. Ce sel, étant 
insoluble, peut traverser le tube digestif sans produire d'effet sensible; 



iîO BISMUTH. EFFETS THÉRAPEUTIQUES. 

cependant, s'il rencontre un liquide assez abondant et fortement acide, il 
s'en dissoudra une certaine quantité. Or il est à remarquer que, dans la 
gastralgie, il y a presque toujours exagération d'une sécrétion acide. 

Il est une objection qui se présente naturellement à l'esprit : à savoir 
comment de hautes doses de sous-nitrate de bismuth n'ont pas plus sou- 
vent causé d'accidents. Bricka répond qu'un sous-nitralc arsenifère peut 
être toxique à faible dose, mais qu'il ne l'est jamais à dose élevée. En 
voici la raison : le sous-nitrate de bismuth des pharmacies est souvent un 
mélange de trois équivalents de sous-nitrate tribasique et d'un équivalent 
d'hydrate bismuthique; donc plus on administrera de sous-nitrate, et 
par conséquent d'arséniate, plus on donnera d'oxyde, oxyde qui se com- 
binant aux acides de l'estomac, empêchera l'action ultérieure de l'arsé- 
niate. 

Cette manière de voir, ajoute Bricka, est confirmée par les faits sui- 
vants : si, d'une part, on met dans une certaine quantité de liquide acide 
4 grammes de sous-nitrate de bismuth très-arsenifère, d'un autre côté, 
dans la même quantité d'un liquide identique, 20 grammes de ce sel ; le 
liquide, mis en digestion avec les 4 grammes de sous-nitrate, renfermera 
une quantité notable d'arséniate, tandis que le second n'en contiendra 
point. Donc la quantité d'eau acidulée étant la même, les chances d'ab- 
sorption de l'arséniate seront en sens inverse de la quantité du sous- 
nitrate ingéré. 

On a dit encore : l'action du sous-nitrate de bismuth peut être expli- 
quée de la manière suivante : le sous-nitrate est décomposé par l'eau, et 
une certaine quantité d'acide est mise en liberté. Cet acide azotique agit 
sur la muqueuse, avec laquelle il se trouve en contact, comme le ferait 
tout composé légèrement caustique. Toutefois, pour que l'acide nitrique 
contenu dans le bismuth produise un effet énergique, il faut que le bis- 
muth se donne à doses assez élevées, et se trouve en présence d'une cer- 
taine quantité d'eau. La présence de l'eau est essentielle pour faire jouer 
au sous -nitrate de bismuth le rôle de médicament irritant. Le sous-nitrate 
agirait donc par son acide, en produisant une inflammation substitutive. 
Cette opinion est confirmée par la pratique de Graves (de Dublin), qui 
traite habituellement les diarrhées chroniques par le pernitrate de fer, et 
il attribue la vertu curative de ce sel à l'acide nitrique, qui exerce une 
influence très-sensible sur un grand nombre de sécrétions. Ainsi ce serait 
à l'action de l'acide nitrique que le sous-nitrate de bismuth devrait ses 
propriétés anti-diarrhéiques. 

Telle est encore l'opinion de Béchamp (de Montpellier), qui admet bien 
que le bismuth agit en tapissant et protégeant l'organe affecté, mais qui 
ne peut s'empêcher de rapporter l'effet astringent de ce sel et la diminu- 
tion des sécrétions normales ou pathologiques des muqueuses à la mise en 
liberté de petites quantités d'acide, sous l'influence de l'humidité des 
membranes. L'acide nitrique du bismuth, devenant libre par son contact 
avec l'eau, cautérise en quelque sorte la membrane muqueuse. Aussi 
Béchamp fait-il remarquer que le sous-nitrate trop basique reste souvent 



BISMUTH. EFFETS THÉRAPEUTIQUES. 117 

inefficace, alors que le sous-nitrate bibasique qui contient 17 pour 100 
d'acide nitrique, réussit beaucoup mieux. 

Considérant les effets thérapeutiques du bismuth dans les maladies 
externes, et ceux qu'il produit dans les affections internes, Trousseau et 
Pidoux ont d'abord considéré ce médicament comme doué de propriétés à 
la fois astringentes et sédatives, ils le rangeaient dans la classe des sédatifs 
oucontro-stimulants. Plus tard, tenant compte de sa propriété dominante, 
et la plus évidemment caractéristique, ils ont pensé que sa place véritable 
se trouve parmi les astringents minéraux. 

Je me rattache bien plus volontiers à l'opinion émise par Monneret. 
Le sous-nitrate de bismuth n'est, le plus souvent, qu'un corps inerte; il 
se dépose sur les parties malades et les protège mécaniquement contre 
les irritants de toute espèce, comme le font les corps gras, le collodion 
ou les enduits imperméables. Quelquefois il devient un agent chimique, 
il se combine avec les gaz, les matières aqueuses, muqueuses, acides, et 
il désinfecte. Cette action chimique est attestée par la production dans 
l'intestin du sulfure de bismuth, et par cette autre circonstance que le 
bismuth agit d'autant plus utilement qu'il est rendu noir et sulfuré dans 
les selles. L'action mécanique et chimique résume donc l'ensemble des 
propriétés thérapeutiques du bismuth. 

Doses et mode d'emploi. — Comme le sous-nitrate de bismuth n'a ni 
odeur, ni saveur, on n'a pas besoin de le déguiser sous une forme par- 
ticulière, et son administration devient très-facile. On le donne en 
poudre, soit enveloppé dans du pain à chanter, soit délayé dans une cuil- 
lerée d'eau sucrée ou de potage, au commencement du repas , il peut être 
mêlé aux boissons médicamenteuses. Pour les enfants, on le mêle à du 
sirop de gomme ou à de la confiture. Suspendu dans une potion, il a l'in- 
convénient, à cause de son insolubilité, de retomber vers le fond de la 
fiole; il forme alors une bouillie difficile à avaler, et il est impossible de 
préciser la quantité que l'on prend chaque fois. Quant aux doses, Mon- 
neret conseille de commencer par 8 et 10 grammes, que l'on répète deux, 
trois, quatre et cinq fois par jour, de telle sorte que la quantité est rapi- 
dement élevée à 20, 50, 40 et 50 grammes par jour. Trousseau recom- 
mande pour les adultes, de 1 à i< grammes dans les vingt- quatre heures, 
pour les enfants de 1 à 5 décigrainmes. Jamais je n'ai eu besoin d'at- 
teindre le chiffre conseillé par Monneret. En général je n'ai point dépassé 
5 grammes par jour pour les maladies de l'estomac, et 10 grammes pour 
les affections intestinales. Ces doses ont toujours été suffisantes. 

Le sous-nitrate de bismuth est la base de tablettes qui sont aujourd'hui 
très-usitées, surtout chez les enfants, et dont voici la composition : sous- 
nilratc de bismuth, 1 gramme; sucre, 10 grammes; mucilage de gomme 
adragante, Q. S. Chaque tablette de 50 centigrammes renferme 5 centi- 
grammes de bismuth. 

Le sous-nitrate de bismuth est souvent associé à d'autres médicaments 
pour remplir des indications spéciales, tels que l'opium, le fer, le carbo- 
nate de chaux, la valériane, etc. Il est une préparation qui jouit d'une 



118 BISMUTH. EFFETS THÉRAPEUTIQUES. 

certaine vogue : elle consiste dans un mélange de bismuth et de magnésie 
(Pastilles de Paterson. — Poudre américaine). Elle a l'inconvénient de 
présenter les éléments composants dans des proportions fixes, tandis que 
les besoins de la pratique doivent exiger que chacun de ces éléments soit 
donné en des proportions diverses et selon la mesure nécessaire pour 
produire le résultat particulier qu'on désire obtenir (Trousseau). Autant 
que possible, il convient de donner les médicaments dans leur plus grande 
simplicité; leur réunion produit souvent une atténuation dans leurs ré- 
sultats définitifs. Un des bienfaits de la thérapeutique moderne est de 
nous avoir délivrés de ces formules complexes par lesquelles on préten- 
dait envoyer chaque drogue à l'adresse des éléments morbides que l'on 
se proposait d'attaquer. 

Le sous-nitrate de bismuth a été quelquefois donné en lavement ou plutôt 
en injections. Lasègue, dans le traitement de la colite, fait faire une 
mixture avec quelques œufs crus, ou bien avec un mucilage de gomme 
adragante ou de pépins de coings et du sous-nitrate de bismuth, à la dose 
de c 2, 4 et jusqu'à 10 grammes, et il injecte cette mixture dans le 
rectum. J'ai plusieurs fois essayé cette méthode, elle n'a point réussi. 
Monneret ne lui a vu exercer qu'une action fort incertaine. 

Comme topique, le bismuth sera préférablement employé sous forme 
de poudre, chaque fois du moins que les parties le permettront. L'asso- 
ciation du bismuth à un corps gras doit être surtout évitée, lorsqu'on 
veut combattre un écoulement des muqueuses, qui sont soumises au 
contact de l'air et à l'influence des agents extérieurs. Les corps gras 
deviennent alors nuisibles; mêlés avec les liquides sécrétés par des mu- 
queuses malades, ils subissent une véritable combinaison, qui suffit pour 
produire ou entretenir la maladie contre laquelle on les dirige. 

Réactif. — Le bismuth a été signalé comme réactif pour reconnaître 
la présence du sucre dans les urines. Ce procédé d'analyse qualitative du 
sucre diabétique, dû à Bôttger, repose sur ce fait, que le sous-nitrate de 
bismuth se réduit sous l'influence des liqueurs alcalines contenant du 
sucre de l'espèce glucose, tandis qu'il n'éprouve aucune action dans les 
mêmes circonstances, en présence du sucre de canne. Pour faire un 
essai, on ajoute à l'urine suspecte son volume d'une dissolution de car- 
bonate de soude au quart et environ 1 ou 2 grammes de sous-nitrate de 
bismuth. En faisant bouillir ce mélange, on verra presque aussitôt noircir 
le sous-nitrate de bismuth s'il y a du sucre diabétique, tandis qu'il con- 
servera sa blancheur s'il n'y en a pas de traces. L'acide urique et les autres 
sels contenus dans l'urine normale ne noircissent pas non plus le sous- 
nitrate de bismuth. 

Toxicologie. — Il n'est plus nécessaire aujourd'hui, dit Monneret, de par- 
ler de l'innocuité du sous-nitrate de bismuth. Dans toute la matière médi- 
cale il n'est pas une drogue qui soit plus facile à préparer, et qu'on trouve 
plus aisément partout avec les qualités requises... Je ne connais pas un 
seul médicament interne, depuis la vulgaire pilule de cynoglosse, la 
thériaque et le diascordium, jusqu'aux préparations plus dangereuses 



BISMUTH. EFFETS THÉRAPEUTIQUES. 1 | 

d'opium el de ratanhia , qui puisse être délivré d'une manière aussi 
expéditive et aussi sûre. Il faut bien que le sel de bismuth n'expose 
pas à la plus légère incommodité, pour que je me sois décidé à le consi- 
dérer comme une substance aussi facile à administrer que la poudre 
d'amidon ou que le cataplasme de farine de graine de lin. 

En 1741, Geoffroy rejette le bismuth à cause des dangers qui résultent 
de son emploi. 

En 1793, Pott cite l'histoire d'un homme qui aurait éprouvé des acci- 
dents gastriques graves après l'ingestion d'une petite quantité de cette 
substance. 

Odier, Traill et Wernuk constatent à la suite de l'usage de ce médica- 
ment des symptômes analogues à ceux de l'empoisonnement, par l'ar- 
senic. 

Un homme sujet à des aigreurs d'estomac, les combattait habituel- 
lement avec la crème de tartre et la magnésie. Un jour, et par suite d'une 
méprise, il prend 8 grammes de magistère de bismuth, mêlé à la même 
quantité de bitartrate de potasse; aussitôt il éprouve un sentiment de 
brûlure à la gorge, il a de la salivation, un gonflement considérable de la 
langue, des vomissements noirs, des évacuations alvines liquides, un refroi- 
dissement général, du hoquet, du délire; il meurt. À l'autopsie on trouve 
une gangrène de la membrane interne qui tapisse les amygdales, la luette, 
l'épiglotte, des pustules d'un rouge .foncé à la surface de l'estomac, une 
coloration pourpre et des points de gangrène le long du canal intestinal et 
spécialement vers le rectum (Kôrner). 

Cette observation, qui, du reste manque de détails importants, a sou- 
levé de nombreux doutes. Dierbach pense que le compose ingéré était de 
l'acide arsénieux. Frank admet un empoisonnement par le sublimé corrosif. 

En 18T>1, Mayer (de Bonn) expérimente le sous-nitrate de bismuth. 
Pris à haute dose par des animaux, il provoque des vomissements, de la 
diarrhée, de l'irrégularité des battements du cœur, quelquefois de la 
paralysie, des convulsions et môme la mort. A l'autopsie, l'estomac et les 
intestins présentent un ramollissement gélatiniforme, et môme de vérita- 
bles points hémorrhagiques. 

Orlila attribue aux préparations bismuthiqu.es la propriété d'irriter et 
d'enflammer les tissus avec lesquels elles sont en contact. 

Serre (de Dax) a publié quatre observations dans lesquelles le bismuth, 
porté à la dose de 2 et o grammes, détermine des accidents sérieux. 

Comment concilier ces deux opinions? Pour les uns, le bismuth est 
dangereux, il peut même devenir un poison; pour d'autres, il est inerte, 
ou du moins entièrement inoffensif. Nier les faits et les expériences se- 
rait trop facile, il est préférable de chercher à les expliquer. 

Béchamp et Saint-Pierre (de Montpellier) ont démontré que le sous- 
nitrate du commerce et des pharmacies est loin de correspondre au 
composé chimique véritable ; qu'il est variable dans ses éléments consti- 
tutifs, et qu'il est souvent mêlé à des substances étrangères, telles que 
l'arsenic, le cuivre, l'argent, etc. 



\ L 20 BISMUTH. — EFFETS THÉRAPEUTIQUES. 

Dans le but d'éclairer cette question, Bricka a institué un certain 
nombre d'expériences. Il administre à des lapins et à des chiens un mé- 
lange de 8 grammes de sous-nitrate de bismuth pur et 8 grammes de 
crème de tartre, ils n'en éprouvent aucun inconvénient. Mais l'emploi 
prolongé du bismuth peut-il devenir nuisible ? Bricka donne a des ani- 
maux, pendant vingt-cinq jours consécutivement, du bismuth pur à haute 
dose; ils n'en sont nullement incommodés. Désireux de connaître l'action 
de l'arséniate de bismuth, il en fait prendre une certaine dose, même 
innocuité. Cependant, ce sel étant un peu soluble dans le suc gastrique, 
il peut se faire, si la sécrétion de ce suc est exagérée, qu'on observera 
des accidents dus à la solubilité de l'arséniate dans ce liquide, et il ne faut 
pas oublier que les acides libres contenus dans les aliments sont suscepti- 
bles d'exercer la même action dissolvante. 

Girbal et Lazowski administrent, pendant huit jours, à des chiens du 
sous-nitrate de bismuth \mr\ 545 grammes sont pris, ce qui donne une 
moyenne de 68 grammes par jour ; ils ne paraissent en ressentir aucun 
effet fâcheux; l'un d'eux est tué par l'instillation de quelques gouttes 
d'acide cyanhydrique sur la conjonctive ; à la nécropsie on ne constate 
aucune altération de la muqueuse gastro-intestinale. Dans une deuxième 
série d'expériences, Girbal et Lazowski font prendre à des chiens, pendant 
quatre jours, de 50 à 60 grammes de sous-nitrate de bismuth impur, la 
mort a lieu, et à la nécropsie on trouve la muqueuse gastro-intestinale 
parsemée de taches rouges et ramollie en certains points. 

Donc le sous-nitrate de bismuth, s'il est pur, est entièrement inoffen- 
sif; il peut provoquer des accidents graves, un véritablement empoison- 
nement, lorsqu'il est combiné avec des substances étrangères, et de ces 
substances étrangères, la plus commune est l'arsenic. 

Hydrate d'oxyde. — Il a été proposé par Van den Corput, et jouirait 
d opropriétés neutralisantes et absorbantes, supérieures à celles du sous- 
iutrate. Il a été employé à l'intérieur contre les gastralgies, et à l'exté- 
rieur comme topique dans le coryza. 

Sous-carbonate, — Hannon (de Bruxelles) a préconisé récemment 
l'emploi de ce sel, qu'il a trouvé préférable au sous-nitrate de bismuth, 
particulièrement en raison de sa prompte solubilité dans le suc gastrique; 
il ne produit aucun sentiment de pesanteur à l'estomac, constipe rare- 
ment, colore moins les selles que le sous-nitrate, et peut être employé 
longtemps sans fatiguer les organes digestifs. 

Administré un certain temps, il semble sédatif pendant les premiers 
jours de son emploi et finit par provoquer tous les phénomènes qui ré- 
sultent de l'usage des toniques. 

Le sous-carbonate, dit Trousseau, sera préféré dans les gastralgies 
compliquées d'une certaine nuance d'irritation et dans les digestions 
laborieuses compliquées d'éructations nidoreuses et acides, il neutralise 
avantageusement les acides en excès, ce que ne fait pas le sous-nitrate; 
il calme assez promptement les douleurs gastriques, les vomissements et 
la diarrhée, rétablit l'appétit; en un mot, il ramène peu à peu les fonc- 



BISMUTH. EFFETS THÉRAPEUTIQUES. 121 

lions digcstivcs à l'état normal. Le sous-carbonate remplacerait avec avan- 
tage le mélange souvent nécessaire du sous-nitrate avec la craie ou la 
poudre d'yeux d'écrevisses. Il se prescrit en poudre dans un peu d'eau, 
ou de confiture. La dose est de 1 à 5 grammes pour les adultes, et de 

I à 5 décigrammes pour les enfants. 

Tannât e. — L'idée du tannate de bismuth, dit Cap, m'a été suggérée 
par l'analogie des propriétés des deux substances, dont l'une, le tannin, 
d'origine végétale, est un acide, et dont l'autre, le bismuth, de nature 
métallique, peut remplir le rôle de base : tous deux agissent, on le sait, 
sur les tissus vivants comme astringents, stypticjues, et bien que le pro- 
duit qui en résulte soit insoluble dans les véhicules, nul doute que, sous 
l'influence des forces physiologiques, il ne se décompose et ne reproduise 
les éléments d'une même nature. Mais un sel ne tient pas nécessairement 
des propriétés de ses deux facteurs, et son action thérapeutique n'est 
nullement le résultat de la décomposition du sel en ses éléments. Exem- 
ple : le sulfate de soude, sel inoffensif, qui résulte de la combinaison de 
deux agents caustiques, l'acide sulfurique et la soude. 

Quoi qu'il en soit, Aran, Bouchut et Demarquay, ont expérimenté ce 
médicament et lui ont reconnu des propriétés astringentes bien caracté- 
risées. 

Trinitrate. — Théophile Thompson, médecin à l'hôpital des phthi- 
siques de Londres, l'a préconisé contre la diarrhée des phthisiques. 

II l'a employé dans 21 cas (18 phthisies, 5 bronchites); chez quinze de 
ces malades, la diarrhée a été entièrement dissipée; chez quatre autres, 
il y a eu un bénéfice temporaire, le remède n'a été inefficace que dans deux 
cas. Les bons résultats obtenus dans cette affection par Thompson ont été 
confirmés par Lombard, de Genève. — On administre ce sel à la dose de 
25 centigrammes à prendre en trois ou quatre fois par jour, mélangé avec 
un peu de magnésie ou de gomme arabique. 

Valérianate. — Il a été préconisé récemment par Giovanni Righini, qui 
en a obtenu de bons effets dans les névralgies. Le même médecin le 
recommande contre les gastrodynies, les gastralgies chroniques, et dans 
ies palpitations de cœur anciennes. Il le prescrit sous forme de pilules à la 
dose de 2 à 10 centigrammes, répétée plusieurs fois par jour. 

Lactate. — Il est très-employé en Allemagne contre la diarrhée, il 
a été encore préconisé comme altérant et comme antispasmodique. On 
l'administre comme les autres sels de bismuth à la dose de 5 à 10 centi- 
grammes en poudre ou en pilules, répétée plusieurs fois par jour. 



Orfila, Traité do toxicologie. Dos préparations de bismuth, t. II, p. 10. 

Rigiiim, Valérianate de bismuth {Bulletin de Thérapeutique, 1840, et Journal de Chimie mé- 
dicale, 1846). 

Monneret, De l'einploi du sous-nitrate de bismuth à haute dose dans le traitement des affec- 
tions gastro-intestinales de la cholérine [Gazette méd , 1849, p. 299). — Du sous-nitrate dj 
bismuth àhaute dose dans différentes maladies (Bull.gén. de thérapeutique, 1850, t. XXXVIII, 
p. 433 et mêmejourn., 1854, t. XLYII, p. 113,209, 205, 417). 

Lussana, Gazeta medica toscana, 1853. 

Schina, Du sous-nitrate de bismuth dans la diarrhée (Gaz. dell' Associaz. med. Sard a . 1855). 



122 B1ST0RTE. 

Caby, Traitement des écoulements chez l'homme et chez la femme par l'emploi du sous-nitrate de 
bismuth [Presse méct., Journal de méd. de Bruxelles et Bull, gên de thérap., 1854, 
t. XLVII, p. 200). — Formule pour l'association du sous-nitrate de bismuth au copahu et au 
cubèbe (Bull. g. de thér., 1858, t. LV, p. 212). — De l'emploi du sous-nitrale de bismuth dans 
le traitement de la blennorrhée et de la leucorrhée chronique [Bull. gén. de thér., 1858, 
t. LV, p. 195 et 259). — Nouveau mode de traitement des affections des organes génit. chez 
l'homme et chez la femme par l'emploi du nitrate de bismuth [Thèse de Paris, 1858, 
n»221). 

Genp-rix, Du sous-nitrate de bismuth dans le traitement de la dyspepsie [Bull. gén. de thérap. 
1854, t. XLVII, p. 102). 

Serre (de Dax), Exemple de la mauvaise préparation du sous-nitrate de bismuth livré aux pra- 
ticiens de province (Bull. gén. de thérap., 1855, t. XLVIII, p. 172). 

Girbal et Lazowski, Du sous-nitrate de bismuth considéré au point de vue médical et toxicolo- 
gique (Annales cliniques de Montpellier, 1856). 

Hannon (de Bruxelles), De l'emploi du sous-carbonate de bismuth (Annuaire de thérap., 1857, 
p. 214). 

Cap, Note sur le tannate de bismuth {Bulletin de. V Académie de médecine. Paris, 1859, 
t. XXIX, p. 125). 

Velpeau, Bons effets topiques du sous-nitrate de bismuth comme traitement des plaies pro- 
fondes par les brûlures [Bull. gén. de thérap., 1860, t. LVIII, p. 250). 

Mourlon, Nouveaux faits à l'appui du traitement de la blennorhagie par le sous-nitrate de bis- 
muth (Bull. gén. de thérap., 1860, t. LIX, p. 280). 

Dauvé, Note sur le traitement de la blennorhagie par les balsamiques à faible dose et les in- 
jections de sous-nitrate de bismuth (Bull. gén. de thérap., 1860, t. LIX, p. 299). 

Béchamp et Saintpierre, Sur la préparation et les caractères du sous-nitrate de bismuth (Mont- 
pellier médical, t. IV, 1860, p. 555). 

Ferrand (de Lyon), Bemarque sur le sous-nitrate de bismuth (Bull. gén. de thérap., 1862, 
t.LXII, p. 360). 

Bricka, Du sous-nitrale de bismuth et de ses applications (Thèse inaugarale de Strasbourg, 
50 avril 1864, n° 747). 

Ritter, De quelques faits relatifs à l'histoire du sous-nitrate de bismuth. Strasbourg, 1864; in-8, 
28 pages. 

Henri Gintrac 

BISTORTË. — Description. — Dans les pharmacies et les herbo- 
risteries, on vend, sous le nom de Bistorte, ou de Racine de Bistorte, la 
tige rampante et souterraine (Rhizome) du Polygonnm Bistorta, Linn. de 
la famille des Polygonées. Elle croît en France dans les endroits bas et 
marécageux. 

La Bistorte (bis torta, deux fois tordue) se présente sous la forme d'un 
corps arrondi, articulé, contourné en s, comprimé, rugueux, de la gros- 
seur du doigt ou du pouce tout au plus ; marqué à la partie supérieure 
d'anneaux et de lignes demi-circulaires qui sont les cicatrices des feuilles 
anciennes, hérissé à la partie inférieure de faisceaux de racines fines et 
ramifiées (fig. 4). La Bistorte est d'un brun noirâtre à l'extérieur; sa 
cassure est rose ou même rougeàtre; elle n'a pas d'odeur, mais sa sa- 
veur est acre, astringente, styptique, surtout quand on goûte la plante 
fraîche. L'analyse y a démontré du tannin, de l'acide gallique, de l'ami- 
don et de l'acide oxalique. Sa décoction est rouge et précipite par les sels 
de fer. 

Propriétés et usages* — La Bistorte est un tonique et un astringent 
puissants, dont l'usage, dit Soubeiran, a été mal à propos abandonné de 
nos jours. 

On l'employait dans tous les cas qui réclament l'une des médications 
que nous venons de mentionner. Ainsi l'on s'était bien trouvé de son 



BISTOURI. 



12s 



usage à l'intérieur dans les diarrhées, la dysenterie, les hémorrhagies. 
A l'extérieur, on la prescrivait 
dans les écoulements de l'urèthre 
et du vagin, dans les fissures à 
l'anus ; enfin on la préconisait 
comme vulnéraire. Cazin ajoute 
qu'il l'a toujours employée avec 
autant d'avantage que la ratanhia. 
A faible dose, la Bistorte est sim- 
plement tonique. Nous devons 
ajouter que Cullen la regardait 
comme fébrifuge. 

Dans certains pays, on a utilisé 
l'amidon qu'elle contient en abon- 
dance, et, après l'avoir débar- 
rassée, par la décoction, des prin- 
cipes astringents qu'elle renferme, 
on l'a employée dans l'alimenta- 
tion. 

Doses et mode d'administration. 
— On l'administre : 

1° En tisane, en injection; en 
macération, à la dose de 15 à 
60 grammes, par litre d'eau. On 
ne devra point la traiter par l'eau 
bouillante pour ne pas dissoudre l'amidon qui précipiterait le tannin. 

2° En extrait, à la dose de 1 à 4 grammes : c'est la meilleure prépara- 
tion interne. 

3° En sac, à la dose de 20 à 50 grammes, pur ou mêlé avec du vin 
blanc. 

La Bistorte entre dans la préparation du diascordium. 

Incompatibilités. — Rappelons qu'on ne doit pas la formuler avec les 
sels de fer, l'émétique, les solutions de gélatine et d'amidon. 

Léon Marchand. 




Fig. 4. — Bistorte [Polygonumbistortà 



BISTOURI. — Couteau de chirurgie de petite dimension (scalpel- 
lus, op,{Xv], [/.a/aiptcv ; ail., bistouri; angl., bistaury ; ital., bistori; espag., 
bisturi), mot dérivé, selon Huet, du nom de Pistori, ville dans laquelle 
existait une fabrique très-renommée d'instruments de ce genre. Le bistouri 
a subi des moditications nombreuses quant à sa forme et quant à ses di- 
mensions suivant les usages variés auxquels il doit servir. 

Nous ne décrirons pas séparément toutes ses variétés, mais nous indi- 
querons les modifications les plus importantes qu'ont subies chacune des 
parties qui forment ceux de ces instruments dont l'usage est journalier 
et dont la connaissance est indispensable au chirurgien. 

Le bistouri se compose d'une lame et d'un manche réunis par une ar- 



124 BISTOURI. — lame. 

ticulation et solidement fixés l'un et l'autre dans une position invariable. 

Lame. — La lame est d'acier ; une trempe trop dure la rend cassante, 
une trempe trop molle lui permet de s'émousser rapidement. Elle est 
d'une longueur variable suivant la profondeur à laquelle elle doit agir ; 
son épaisseur est en rapport avec la résistance des tissus que l'instru- 
ment doit diviser. Elle s'effile insensiblement du talon vers la pointe dans 
les bistouris droits qui doivent pénétrer facilement par ponction dans les 
parties molles. Les bistouris convexes ne diminuent d'épaisseur que vers 
leurs tiers antérieur; l'amincissement est presque nul du talon vers la 
pointe, dans ceux qui sont boutonnées. La largeur des lames varie comme 
leur épaisseur. 

Les faces de la lame, légèrement évidées, s'inclinent vers le tranchant 
qu'elles forment en se rencontrant. Le dos est arrondi ou formé par deux 
plans qui se coupent pour donner naissance à une arête mousse. Cette dis- 
position transforme la pointe en une pyramide à quatre pans présentant 
au plus haut degré les conditions de pénétration et de solidité. Cette 
pointe doit correspondre exactement à l'axe de l'instrument. 

Le tranchant du bistouri est droit, convexe ou concave. Dans l'ancien 
bistouri droit il était recliligne, le dos Tétait aussi, la lame avait la forme 
d'un triangle dont la base correspondait au talon de l'instrument; le 
sommet du triangle qui formait la pointe ne présentait pas une solidité 
suffisante. De nos jours on a substitué aux lignes droites des lignes à cour- 
bure légère ; la largeur, et la force de la lame sont ainsi augmentées, sans 
que la facilité de la pénétration y ait en rien perdu. Le tranchant au lieu 
de descendre jusqu'au manche, ce qui est tout au moins inutile, s'arrête 
à deux centimètres plus liant et fait place au talon, partie mousse et ar- 
rondie dont les bords se continuent par une courbure imperceptible avec 
le tranchant et le dos de la lame. Grâce à un épaulement peu prononcé, 
c'esX la partie la plus étroite et en même temps la plus épaisse et la plus 
solide de la lame et alors même qu'elle serait plongée jusqu'au manche 
dans les parties molles, aucun relief du talon ne pourrait accrocher et 
déchirer les tissus ou arrêter l'instrument. On reprochait avec raison au 
tranchant rectiligne de n'agir que par la pointe et de nécessiter dans 
la dissection une inclinaison excessive du manche vers les surfaces à 
diviser : grâce à la convexité légère de son tranchant, le bistouri droit 
actuel que nous venons de décrire n'est pas passible des mêmes reproches 
et il peut être substitué au bistouri convexe dans presque toutes les dis- 
sections. Il présente même sur ce dernier l'avantage d'être vers sa 
pointe plus mince et plus délié, aussi lui est-il assez généralement pré- 
féré, même dans l'ablation des tumeurs. 

Le bistouri convexe diffère du précédent par la courbure plus prononcée 
du tranebant et du dos de la lame qui vont en s'écartant du talon vers le 
tiers antérieur où la lame atteint sa plus grande largeur. Le tranchant se 
rapproche du dos en décrivant presque un quart de cercle et forme une 
pointe peu effilée, mal disposée pour pénétrer par ponction et dont l'inu- 
tilité presque absolue semble évidente au premier abord. Aussi fut-elle sou- 



BISTOURI. — manche. 125 

vent supprimée. L'instrument fut alors coupé carrément ou arrondi à son 
extrémité comme le rasoir ordinaire. À. Dubois et Delpech préféraient 
cette disposition pour la dissection des tumeurs. 

Le tranchant est rectiligne dans la plupart des bistouris boutonnés, 
la lame est étroite et aussi mince que le permet la résistance que l'instru- 
ment est appelé à vaincre. Elle se termine par un petit renflement arrondi 
nommé bouton ou par une lentille aplatie peu en usage de nos jours. 
Le rôle de ces couteaux à débridement explique et nécessite cette disposi- 
tion de leur extrémité. La voie qu'ils doivent parcourir est ouverte; ils ne 
servent qu'à l'élargir. On les conduit sur une sonde cannelée ou sur la 
pulpe du doigt dans des trajets fistuleux ou à travers des orifices étroits, 
au milieu d'organes qu'il est important de ménager. Tantôt la largeur est 
la même dans toute l'étendue de la lame, tantôt elle diminue insensible- 
ment du talon vers l'extrémité boutonnée. 

Les bistouris concaves, dont le tranchant est situé du côté de la concavité 
delà lame, sont destinés à des opérations spéciales telles que la kélatomie, 
l'incision des fistules anales, l'ablation des amygdales. La lame est mince, 
étroite et boutonnée, tranchante sur une longueur souvent très-restreinte 
lorsque l'instrument est destiné à opérer des débridements ; ou elle affecte 
la forme d'un croissant et se termine par une pointe aiguë et fragile d'une 
utilité fort contestable, à laquelle est substitué un stylet conducteur dans 
le bistouri dit royal et dans le syringotome (voy. Fistules a l'anus). 

Manche. — Le manche est plein dans les bistouris à lame fixe ou dor- 
mante ; dans ceux où la lame est flottante et articulée, il est formé de 
deux valves dites jumelles ou chasses faites de corne, d'ivoire ou d'écaillé. 
Pour augmenter leur solidité, on les a souvent revêtues à l'intérieur d'une 
feuille de métal. Elles sont réunies et maintenues dans un écartement 
constant en rapport avec l'épaisseur de la lame qu'elles doivent recouvrir 
lorsque l'instrument est fermé, au moyen de deux clous rivés à tête ou à 
rosette, fixées aux deux extrémités du manche. L'un de ces clous sert de 
pivot à la lame. Dans les bistouris fabriqués nouvellement par Charrière, 
les chasses sont mobiles comme celles des lancettes et se fixent au moyen 
d'un tenon disposé au talon du manche ; où elles sont rivées Tune à l'autre, 
longues et flexibles, et il est facile de les écarter vers leur partie moyenne 
lorsque l'on veut y fixer les lames. Nous reviendrons plus loin sur cette 
disposition (fig. 5). 

Dans le bistouri à ressort, une lame d'acier longe le bord postérieur 
des jumelles et augmente leur rigidité. Cette disposition qui est celle des 
couteaux de poche et des canifs est très-usitée en Angleterre; mais le 
manche est ainsi transformé en une gouttière creuse qu'il est difficile 
de maintenir propre. C'est un inconvénient que ne présentent ni les 
manches pleins ni ceux que nous venons de signaler, dans lesquels ces 
jumelles sont mobiles ou réunies seulement à leurs extrémités. On peut 
faire à ces dernières le grave reproche de manquer de solidité et de pré- 
senter une flexibilité qui nuit à la sûreté de la main lorsque les parties à 
diviser présentent une certaine résistance au tranchant. 



126 BISTOURI. — ARTICULATION. 

Articulation. — Le mode d'union du manche avec la lame a varié à 
l'infini. En énumérant rapidement quelques-uns des nombreux systèmes 
imaginés par les chirurgiens et par les couteliers, nous donnerons une 
dée assez exacte des difficultés nombreuses et presque insurmontables 
que présentent cette partie de la fabrication de l'instrument. Les condi- 
tions du problème à résoudre sont les suivantes : il faut que la lame ou- 
verte ou fermée soit maintenue solidement immobile; qu'elle soit facile à 
ouvrir et à fixer sans que le chirurgien courre le risque en y procédant 
de se couper les doigts; que le mécanisme ne soit pas susceptible de se 
relâcher et de se détériorer rapidement; qu'il ne nuise pas à la solidité 
du manche; qu'il n'empêche pas de nettoyer facilement les valves. 

Dans le bistouri à lame fixe les deux parties sont réunies par une 
soie ou longue tige métallique qui fait suite au talon et pénètre dans l'axe 
du manche. 

Dans un premier système à lame flottante, le talon se prolonge du côté 
du dos de la lame par une queue postérieure et parallèle aux jumelles. 
Le clou supérieur qui réunit ces dernières sert de pivot à la lame. Lorsque 
le bistouri est ouvert, la queue s'appuie sur les chasses par un bouton 
lenticulaire aplati qui la termine. La lame ne peut se renverser en ar- 
rière, mais pour peu qu'elle joue facilement sur son pivot, l'instrument a 
de la tendance à se fermer. On peut le fixer en roulant autour du talon 
de la queue et de la partie correspondante des jumelles un ruban ou 
une bandelette de linge. 

Larrey arrêtait la lame au moyen d'un coulant qui glissait le long 
des jumelles. Ce large anneau métallique maintenait la lame ouverte ou 
fermée. 

On l'a remplacé par un tenon fixé au manche, sous le pivot de la lame 
mobile, dans deux mortaises allongées pratiquées dans les jumelles. Si on 
fait avancer le tenon vers le pivot, il s'engage dans une encoche pratiquée 
au talon de la lame et la fixe; si on l'en éloigne, il abandonne l'encoche 
et permet d'ouvrir et de fermer l'instrument. 

On s'est servi aussi pour fixer la lame sur le manche du ressort des 
couteaux de poche et même des couteaux dits poignards. Nous avons déjà 
signalé les inconvénients inhérents à ce système. 

Dans le bistouri de Percy le clou est aplati, la mortaise du talon de la 
lame est circulaire et d'un diamètre égal à la largeur du pivot ; à cette 
mortaise fait suite une fenêtre; elle a exactement les dimensions du clou 
aplati qui vient s'y engager et maintient l'instrument ouvert lorqu'on 
pousse l'un vers l'autre la lame et le manche. 

Le bistouri de Récamier était muni de chasses mobiles comme celles 
d'une lancette, mais elles arc-boutaient lorsque l'instrument était ouvert 
contre des lentilles placées alternes sur les deux faces du talon. Pour 
ouvrir l'instrument on faisait décrire à chacune des chasses une demi- 
circonférence dans le sens où le permettait la saillie de la lentille, puis 
on les fixait l'une à l'autre au moyen d'un tenon adapté à l'une d'elles. 

Dans un des nouveaux bistouris proposés par Charrière, on peut chan- 



BISTOURI. 



ARTICULATION. 



1<27 



ger les lames grâce à la 
disposition suivante : 

Le talon de la lame 
(fig. 5) est pourvu d'une 
encoche oblique, et, à 
deux centimètres au-des- 
sous d'un trou circulaire. 
Les chasses sont mobiles 
comme celles des lan- 
cettes ; l'une d'elles porte 
à deux centimètres du 
pivot un clou dont le re- 
lief égale leur écarte- 
ment, et à l'autre extré- 
mité un tenon. Pour fixer 
une des lames sur le 
manche , on met les 
chasses à angle droit ; on 
glisse la lame entre elles 
de façon à ce que le pivot 
pénètre dans l'encoche 
oblique et le clou dans le 
trou circulaire du talon de 
la lame, puis on rappro- 
che les chasses et on les 
fixe au moyen du tenon. 

Dans une autre variété 
de ce système où les 
mêmes moyens disposés 
différemment arrivent au 
même résultat, le pivot 
prend la place du tenon 
et réciproquement ; les 
jumelles s'écartent par 
leur extrémité antérieure, 
c'est-à-dire à l'inverse 
des lancettes, et le talon 
de la lame est muni de 
deux trous qui reçoivent 
l'un le tenon et l'autre 
le clou fixateur. Le grand 
avantage de ces bistouris 
à lame indépendante est 
de ne nécessiter qu'un 
seul manche pour un 
nombre illimité de lames. 




Fig. 5. — A. Main gauche dont le pouce écarte l'une de l'autre 
les jumelles. — B, Main droite qui fixe la lame. — .C, Clou 
rivé. — D, Clou qui lixe la lame en pénétrant dans le trou 
pratiqué au talon de la lame : c'est le clou fixateur, il faii 
saillie entre les jumelles. — E, Lame du bisiouri droit (sys- 
tème Charrière). 





Fig. G. — Instruments divers qui peuvent se monter sur le même 
manche. — ab, Aiguilles et lame convexe. — ce. Lame droite, 
curette, ténaculum. — d, Lame concave (système Charrière) 



28 



BISTOURI. — ARTICULATION. 



Un système voisin du précédent est celui où les chasses sont fixes, 
mais longues et flexibles. On les écarte l'une de l'autre grâce à leur élas- 
ticité, et on introduit entre elles la lame fixée par le procédé précédem- 
ment décrit (lîg. 5). 

Nous donnons encore le dessin (fig. 7 et 8) des articulations dues à 

Lùer et à Mathieu. Il est facile de com- 
prendre en jetant les yeux sur ces figures 
par quels moyens est obtenue l'immobi- 
lisation de la lame. 

Si nous comparons entre eux les dif- 
férents genres de bistouris que nous 
venons d'analyser, nous trouvons pour 
chacun d'eux des avantages et des incon- 
vénients. Le bistouri à lame fixe tient 
plus de place que les autres et nécessite 




Fig. 7. — Bistouri droit, système Lûer. 

— A, Lame. — B, Encoche dans la- 
quelle s'engage le tenon lorsque la 
lame est ouverte. — C, Tenon mobile 
en forme de marteau. — D, Encoche 
dans laquelle le tenon s'engage lors- 
que la lame est fermée. 




Pic. 8. 



Bistouri à lame mobile de Mathieu. 



pour son transport une boîte ou un fourreau; mais le manche est solide 
et d'une légèreté suffisante, la lame parfaitement immobile et ouverte 
d'avance, enfin la forme de l'instrument est compatible avec la plus 
stricte propreté. Nous lui donnons la préférence dans presque tous les 
cas. On peut, en effet, reprocher à tous les autres de manquer de fixité et 
de solidité; au bout de peu de temps, tous les systèmes d'articulations que 
nous avons passés en revue se relâchent et maintiennent mal la lame ; 
les jumelles flexibles nuisent à la sûreté de l'incision, lorsque les tissus 
à diviser présentent une certaine résistance, comme dans les résections 
et les désarticulations ; enfin, le chirurgien ou ses aides oublient souvent 



BLKNNOKRHAGlIi]. — synonymie, aperçu historique. l^D 

de {ixer la lame et faute d'attention on risque de se couper en ouvrant et 
en fermant l'instrument ou en changeant les lames. Pendant les dernières 
années plus de 500 élèves ont employé à l'amphithéâtre anatomique de 
Strasbourg des bistouris et des scalpels dont la lame est fixée au manche 
par les procédés de Charrière ; l'expérience faite sur une aussi vaste échelle 
est défavorable à cette invention plus ingénieuse qu'utile. 

Il nous resterait, pour être complet, à passer en revue un certain nom- 
bre de bistouris ayant une forme et un usage spéciaux et aussi d'assez 
nombreux instruments n'ayant de commun avec celui que nous venons 
de décrire que le nom et le tranchant. Contentons-nous de les nommer 
et renvoyons pour leur description aux différents articles qui traitent des 
opérations auxquelles ils sont destinés. 

Bistouri caché de Bienaise, bistouri de Percival Pott, bistouri d'A. 
Coopcr, bistouri à la lime de J. L. Petit, bistouri gastrique de Morand, 
bistouris convexes de Scarpa, de Dupuytren, bistouri caché de Sédillot 
(voy. Débridement de la hernie étranglée)-, bistouri aiguillé (voy. Ponctions 
exploratrices), bistouris de doigt de Rœderer, anneau-scalpel de Simpson 
(voy. Perforation du crâne dans les cas de dystocte), bistouri cannnelé de 
J. L. Petit (voy. Ponction du sac lacrymal). 

Ch. Sarazln. 

BliElVNOIlRHACiME. — La blennorrhagie (de (ÎXévva, mucus, 
et pYjYvu^t, je romps, je chasse dehors) est une inflammation spéciale de 
la muqueuse de l'urèthre. 

Elle est très-différente de Ynréthrite, laquelle est une inflammation 
simple de l'urèthre, ou bien un état morbide symptomatique d'affections 
diverses (goutte, herpès, etc.). 

La dénomination de blennorrhagie est encore appliquée à des inflam- 
mations réputées de même nature, mais de siège différent (blennorrha- 
gie du gland, du prépuce, du vagin, de l'anus, etc.). Nous n'aurons en 
vue ici que la blennorrhagie de l'urèthre, et nous la considérerons spé- 
cialement chez l'homme, nous réservant de l'étudier chez la femme dans 
une série d'autres articles de cet ouvrage. 

Synonymie. — Fluxus, profluvium seminis ; gonorrhœa (de yôvoq, 
semence, et peîv, couler); passio, calcfactio, incendium virgae; hamior- 
rhosaida; gomorre; stranguria, dysuria venerea-, ulcus ad canales virgae, 
iilcus interioris virgae, etc.; arsure, ardeur, incendie, échauffaisons ; 
muci-lluxus activus inllammatorius; gonorrhée, gonorrhée virulente, ma- 
ligne, vénérienne, vraie, syphilitique ; chaude-pisse; écoulement, échauf- 
fement, coulante; blennorrhagie (mot créé par Swediaur), blennorrhagie 
uréthrale, virulente, vraie, etc., etc. 

Aperçu historique. — On s'aceorde généralement à considérer la 
blennorrhagie comme une affection très-anciennement connue, presque 
aussi ancienne que le monde. On croit la trouver indiquée dans les cé- 
lèbres leçons de prophylaxie que Moïse traçait à son peuple : « L'homme 
affecté d'un écoulement de semence sera déclaré impur; on reconnaîtra 

nouv. mer. méd. kt ciiiu. V. — U 



150 BLENNORRHAG1E. — fréquence. 

qu'il est affecté de ce mal à ce qu'une humeur impure s'attachera à sa 
personne... Tous les lits où il dormira, tous les endroits où il se sera re- 
posé, seront impurs... Vous apprendrez aux enfants d'Israël à se garder 
de l'impureté, afin qu'ils ne meurent pas dans leurs souillures. » (Lévi- 
tique.) — On croit aussi reconnaître cette affection dans quelques pas- 
sages, d'ailleurs très-peu explicites, d'Hérodote, d'Hippocrate, de Celse, 
d'Arétée, de Galien, d'Aétius, etc. — Toutefois il faut arriver aux Arabes 
et aux arabistes pour trouver des indications plus certaines et des des- 
criptions ébauchées de la maladie. 

Il serait en effet difficile de comprendre comment une maladie qui re- 
connaît pour cause habituelle l'excès vénérien n'aurait pas existé de tout 
temps. Il est donc probable, rationnellement, qu'elle remonte à la plus 
haute antiquité. On se demande toutefois, dans cette hypothèse, com- 
ment une affection de ce caractère, à symptômes aussi manifestes, aussi 
facilement constatables, a pu échapper soit aux traits malicieux des sati- 
riques, soit aux descriptions des médecins grecs ou romains. C'est là une 
objection dont on ne saurait tenir assez compte. 

Il n'est donc pas étonnant qu'il ait surgi dans la science une opinion 
contradictoire de la précédente. D'après quelques auteurs, ce qu'auraient 
connu et succinctement indiqué les anciens, ce serait « la gonorrhée 
simple, maladie aussi ancienne que le genre humain. Quant à la gonor- 
rhée vénérienne (c'est-à-dire à ce que nous appelons aujourd'hui blennor- 
rhagie), elle fut inconnue des siècles anciens; il est constant, par le si- 
lence de tous les auteurs qui ont écrit sur la vérole avant 1545 et par 
le témoignage précis de Fallope, qu'elle commença seulement à paraître 
vers l'année 1545 ou 1546. » (Astruc.) 

Nous ne faisons que signaler ici ces deux doctrines, dont la discussion 
exigerait de nombreuses citations de textes et des développements éten- 
dus que ne comporte pas le caractère de cet ouvrage. 

Fréquence, — La blennorrhagie est peut-être la plus commune de 
toutes les maladies. Dans les grands centres de population, dans les villes 
de mœurs faciles et de plaisirs, il est peu d'hommes qui y échappent, et 
il en est beaucoup qui la subissent à plusieurs reprises. 

C'est aussi de toutes les maladies vénériennes la plus fréquemment ob- 
servée. Elle est notamment bien plus commune que la syphilis. — La 
statistique suivante, relevée aux consultations de l'hôpital du Midi pendant 
un trimestre, pourra donner une idée de cette fréquence relative : 

Blennoithagies uréthrales 685 | Chancres indurés 126 

Balanites, balano-posthites 95 Ulcérations de nature douteuse 47 

Chancres simples 199 I Végétations 44 

Ces chiffres sont loin d'exprimer la fréquence véritable de la blennor- 
rhagie relativement aux autres affections vénériennes ; car bon nombre 
de malades négligent de venir à l'hôpital pour un simple écoulement, 
dont ils cherchent à se débarrasser sans supporter les ennuis d'un dé- 
placement et d'une consultation publique; la plupart, au contraire, y 



BLENNORRHAGIE. — causes. 15! 

accourent dès qu'ils se croient menacés d'une autre affection. — La clientèle 
de villepeut offrir des résultats moins entachés d'erreur. Or, d'après mes 
relevés, le nombre des blennorrliagies serait à celui des chancres syphili- 
tiques comme 14 est à 1 . 

Causes. — Elles seraient excessivement nombreuses et aussi nom 
breuses que diverses, s'il fallait accepter comme démontrée l'action dr 
toutes celles auxquelles on a attribué le développement de la maladie. Si 
l'on ouvre en effet la plupart des livres classiques, on ne trouve pas sans 
surprise accumulées pêle-mêle dans, une étiologie aussi banale que com- 
plaisante les causes les plus disparates et les plus étranges : contagion 
tout d'abord ; excès vénériens, onanisme, érections prolongées, même sans 
coït; irritations trauniatiques ; injections irritantes; contact de tous les 
llux pathologiques de la femme (leucorrhée, catarrhe utérin ou vaginal, 
lochies, ichor du cancer, écoulements symptomatiques d'affections di- 
verses ; sang des règles, etc.); influence d'aliments divers (asperges, sa- 
laisons); excès alcooliques; abus de certaines boissons (bière, vins mous- 
seux, vin nouveau, thé, etc.); médicaments (cantharides, soit données à 
l'intérieur, soit en applications externes; drastiques, diurétiques trop 
excitants); influences morbides (diathèse dartreuse, rhumatismale, gout- 
teuse, herpétique, furonculeuse, scrofuleuse; calculs, gravelle, hémor- 
rhoïdes); influences des saisons; évolution dentaire; présence d'oxyures 
dar ; le rectum; ingestion de pus blennorrhagique par l'estomac ; idio- 
syncrasies ; voire même enfin constitution épidémique ! — Autant vau- 
drait presque dire que toutes les causes possibles et imaginables sont ca- 
pables de produire la blennorrhagie, et l'on serait tenté de s'étonner qu'il 
restât sur la terre un seul homme qui n'en lut pas affecté. 

Cette étiologie surannée, trop fidèlement reproduite d'âge en Age, ne 
résiste pas à un examen sérieux. 

Les causes véritablement efficientes de la blennorrhagie sont beaucoup 
moins nombreuses. A mon sens, elles se réduisent aux deux suivantes : 

1° La contagion; 

T ^irritation excessive de l'urèthre, résultant de diverses influences, 
au premier rang desquelles il faut placer Y excès vénérien. 

1° Contagion. — Elle n'est douteuse pour personne. Très-certainement, 
il est des blennorrliagies qui se prennent au contact de blennorrliagies. 
L'expérience clinique, les inoculations, le démontrent surabondamment. 
N'insistons donc pas sur un fait qui n'est pas contesté. 

Mais ici commencent les dissidences. Pour beaucoup d'auteurs, la 
blennorrhagie reconnaît nécessairement pour origine une blennorrhagie, 
Pas de fruit sans graine. « Soyez sûr, me disait récemment un des pro- 
fesseurs les plus distingués de notre école, que l'on ne gagne jamais la 
chaude-pisse, quoi qu'on fasse, avec une femme qui n'a pas la chaudepisse. 
Les faits contradictoires sont des faits mal observés, où l'uréthrite àv la 
femme a été méconnue. C'est qu'en effet cette uréthrite est parfois très- 
difficile à constater. On l'observe un jour, puis il peut se passer plusieurs 
jours avant qu'on ne la retrouve. Elle ne fournit qu'un suintement peu 



1,VJ BLKNNOIUUIAGIL. — causes. 

notable qui se dérobe facilement ; pour la surprendre, il faut la cbercber 
lorsque la femme n'a pas uriné depuis six ou huit heures, le matin par 
exemple, au réveil. En procédant de la sorte, toujours vous trouverez une 
blennorrhagie chez une femme près de laquelle un homme aura pris une 
blennorrhagie. » (Gosselin, communie, orale.) — D'autres, sans être 
aussi absolus, considèrent cependant la contagion comme la cause prin- 
cipale et la plus fréquente de la maladie. « Quand un homme, dit Cullc- 
rier, vient vous consulter avec une chaude-pisse franche, il y a cent à pa- 
rier contre un qu'elle résulte d'un coït impur. » — Pour d'autres, inver- 
sement, la contagion ne joue pas un rôle nécessaire dans la production 
de la blennorrhagie, laquelle peut naître sous l'influence de causes non 
spécifiques. Ricord surtout s'est fait le représentant de cette opinion qu'il 
a énergiquement soutenue dans son enseignement et dans ses livres. 
« Lorsqu'on remonte, dit-il, de la manière la plus rigoureuse et par l'ob- 
servation la plus sévère aux causes déterminantes des blennorrhagies les 
mieux caractérisées, on est forcé de voir et de convenir que le virus blen- 
norrhagique fait le plus ordinairement défaut. Rien de plus commun que 
de trouver des femmes qui ont communiqué des blennorrhagies des plus 
intenses, des plus persistantes, aux conséquences blennorrhagiques les 
plus variées et les plus graves, et qui n'étaient affectées que de catarrhes 
utérins, quelquefois à peine purulents. Assez souvent, le flux menstruel 
paraît avoir été la seule cause de la maladie communiquée. Dans un grand 
nombre de cas, enfin, on ne trouve rien, ou seulement des écarts de ré- 
gime, des excès dans les rapports sexuels, l'usage de certaines boissons, 
de certains aliments. De là cette fréquence dans la croyance des mala- 
des, croyance très-souvent légitime, qu'ils tiennent leur chaude-pisse d'une 
femme parfaitement saine. Sur ce point, je connais assurément toutes 
les causes d'erreur, et j'ai la prétention de dire que personne plus que 
moi ne se tient en garde contre les fraudes de tout genre semées sur les 
pas de l'observateur ; mais c'est avec connaissance de cause que je sou- 
tiens cette proposition : fréquemment les femmes donnent la blennorrhagie 
sans ravoir... Quand on étudie la blennorrhagie sans prévention, sans 
idée préconçue, on est forcé de reconnaître qu'elle se produit souvent 
sous l'influence de la plupart des causes qui peuvent déterminer l'inflam- 
mation des autres muqueuses. » 

Dans le but d'élucider cette difficile question de l'origine de la blen- 
norrhagie, j'ai fait depuis plusieurs années un grand nombre de confron- 
tations de malades, auxquelles je crois avoir apporté l'attention la plus 
minutieuse. Plus de soixante fois, j'ai pu examiner des femmes avec les- 
quelles des blennorrhagies vraies avaient été contractées, et cela dans des 
conditions qui ne pouvaient guère laisser de doute sur l'origine de la ma- 
ladie. Or, de cette étude il est résulté pour moi la conviction que l'opi- 
nion de mon maître est la seule vraie, la seule acceptable, la seule con- 
forme aux faits d'observation journalière. Il me semble même qu'elle 
reste au-dessous de la vérité. Ricord dit : fréquemment les femmes don- 
nent la blennorrhagie .sans l'avoir ; c'est, ; i mon sens, le plus fréquemment 



BLENNORRHAGIK. — causes. 155 

qu'il aurait fallu dire. Pour une blennorrliagïe qui résulte de la conta- 
gion, il en est trois au moins où la contagion (dans le sens précis de ce 
mot) ne joue aucun rôle. De ce que j'ai vu et observé jusqu'à ce jour, il 
résulte pour moi que l'homme est plus souvent coupable de sa blennor- 
rhagie que la femme dont il semble la tenir; il se donne plus souvent la 
chaude-pisse qu'il ne la reçoit. C'est du reste ce que j'essayerai d'établir 
dans ce qui va suivre. 

2° Irritation excessive de l'urèthre. — C'est là, je crois, la cause la 
plus commune de la blennorrliagïe. 

Elle résulte le plus souvent de l'excès vénérien, souvent aussi de diver- 
ses influences irritantes pour l'urèthre (excès alcooliques, contact des flux 
pathologiques de la femme, etc.) , très-communément enfin de ces diverses 
causes associées. 

V excès vénérien est l'origine la plus fréquente de la blennorrliagïe. 1! 
consiste en des rapports immodérés, répétés ou prolongés outre mesure. 
Nombre de sujets ne doivent leur maladie qu'à cette cause. 

L'excès alcoolique, l'abus de certaines boissons (vins blancs, Champa- 
gne, bière), sont des causes évidentes d'irritation pour l'urèthre. Seules, 
elles ne suffisent pas à déterminer la blennorrliagïe; mais ce sont des ad- 
juvants qui y concourent d'une façon active. Associées à l'excès vénérien, 
elles constituent une des origines les plus communes de la maladie. Il 
est une foule de sujets qui prennent la chaude-pisse « en s'échauffant » 
comme ils le disent, avec une femme après une orgie, après de trop 
copieuses libations, après une ingestion immodérée de Champagne ou 
de bière. Il en est môme qui la contractent dans un rapport incomplet où 
féjaculation s'est fait longtemps et vainement désirer. 

Les flux pathologiques de la femme, auxquels il faut ajouter l'écoule- 
ment menstruel, constituent pour l'urèthre des irritants qui peuvent con- 
courir au développement de la blennorrliagïe. Il est très-fréquent eneffel 
d'en constater l'existence dans les confrontations. Quelle influence onl- 
ils sur la production de la maladie, c'est là ce qu'il importe d'étudier. 

Lorsqu'on examine des femmes au contact desquelles des blennorrhagïes 
ont été contractées, on constate sur elles des affections diverses : des 
blennorrhagïes (mettons de côté ces cas qui rentrent dans la contagion pré- 
cédemment étudiée); très-souvent la "leucorrhée ou le catarrhe utérin, la 
vaginorrhée catarrhale; des écoulements muqueux ou muco-purulents de 
diverse nature ; des exulcérations et des granulations du col ; des engor- 
gements ou des lésions variées de l'utérus. Parfois aussi on ne constate 
rien, absolument rien autre que l'état le plus sain des parties sexuelles. 
— Voilà le résultat brut de l'observation, essayons de l'interpréter. 

Tout d'abord, cette variété dans les affections constatées sur la femme 
n'est pas sans signification. Elle témoigne au moins de ceci, que la blen- 
norrliagïe ne résulte pas d'une cause unique, qu'elle peut se développer 
au contact de divers états morbides. 

Quelle est en second lieu la nature des accidents que révèlent les con- 
frontations? Aucun d'eux, à part la blennorrhagie dont il n'est pas ici 



134 BLENNORKHAGIK. — causes. 

question, ne eomporte un caractère contagieux, dans le sens précis de 
ce mot; aucun n'est assimilable aux affections véritablement contagieuses 
(chancre, morve, variole, etc.), dont la spécificité virulente fait le prin- 
cipal caractère. Bien plus, ce sont des accidents très-souvent, le plus 
souvent même inoffensifs. Le muco-pus du catarrhe, le flux menstruel, 
ne développent pas des blennorrhagies, tant s'en faut, chez tous ceux qui 
s'exposent à leur contact. De même pour la leucorrhée. « C'est par mil- 
liers que l'on compte les jeunes filles qui ont de la leucorrhée au moment 
où elles se marient. Combien y en a-t-il qui donnent la chaude-pisse à leur 
mari? Si les llueurs blanches étaient contagieuses, les hommes seraient 
forcés de renoncer à se marier dans les grandes villes où les conditions 
hygiéniques développent de la leucorrhée chez la plupart des jeunes 
filles. » (A. Guérin.) Il est même des écoulements purulents du vagin et 
de l'utérus qui n'ont pas d'action nuisible sur l'urèthre, comme le démon- 
tre l'observation de chaque jour. Enfin, il paraît encore que le commerce ha- 
bituel d'une femme peut émousser complètement l'action irritante de ces flux 
pathologiques, pour lesquels il s'établit alors une sorte de tolérance, dé- 
signée par Ricord sous le nom très-expressif d'accUmatemeiit. 

Mais, pour ne pas porter en elles un contagium spécial, ces affections 
ne jouent pas moins un certain rôle dans l'étiologie de la chaude-pisse. 
Les confrontations le démontrent, et personne d'ailleurs ne se prêterait à 
soutenir que le commerce d'une femme affectée de catarrhe ou de flueurs 
blanches offrît la même sécurité que celui d'une femme saine. Or, si ces 
affections sont dangereuses, comment le sont-elles? Elles le sont par les 
flux qu'elles sécrètent, lesquels vraisemblablement agissent comme irritants 
sur l'urèthre, au même titre que les alcooliques, la bière, les excitants 
non spécifiques, mais avec un degré d'énergie bien supérieur. — li est certain 
encore que ces divers flux ne sont pas tous également actifs pour dévelop- 
per la maladie; ils paraissent l'être d'autant plus qu'ils se rapprochent 
davantage de l'état purulent; ainsi, comme le dit Ricord, « le muco-pus 
catarrhal semble être l'irritant le plus efficace pour déterminer l'inflam- 
mation de la muqueuse. » Signalons aussi comme particulièrement nui- 
sible le flux menstruel de certaines femmes, parfois assez acre, assez cor- 
rosif, pour développer de véritables érythèmes de la vulve et de la partie 
supérieure des cuisses. 

Cette action irritante, notons-le bien, est très-différente d'une contagion 
véritable. « Le produit d'une sécrétion quelconque, surtout lorsqu'elle est 
morbide, peut irriter, enflammer tout organe sain mis en contact avec 
lui. Est-ce là de la contagion? évidemment non. Il n'y a dans ce fait 
qu'une propagation par voie dHrritation... Entre une cause contagieuse 
et une cause simplement irritante, il y a une distance infranchissable. » 
(Thiry.) 

Que penser enfin des cas où la femme est trouvée saine, absolument 
saine? Ces cas ne sauraient, je pense, être désavoués. Ricord et tant d'au- 
tres en ont cité des exemples aussi bien observés que possible; j'en ai vu 
pour ma part quelques-uns aussi nets et aussi authentiques qu'on puisse 



BLENNORRHAGIE. — causes. 135 

les désirer. Bien plus, il est peu de médecins auxquels je n'en ai entendu 
citer de semblables. Les faits de cette nature semblent fort embarrassants 
à quelques pathologïstes; on a même dit qu'ils étaient « assez exorbitants 
pour n'y pas croire. » A mon sens, ils ont une signification toute natu- 
relle; ils témoignent simplement de ceci, c'est que la femme n'est pas 
toujours coupable de la blennorrhagie de l'homme ; c'est que la blennor- 
rhagie n'a pas toujours besoin pour se développer de l'irritation inflamma- 
toire des flux utérins, vulvaires ou vaginaux; c'est qu'elle peut se 
produire, indépendamment de cette cause spéciale, sous d'autres in- 
fluences d'irritation, personnelles à l'homme, et auxquelles la femme reste 
plus ou moins étrangère. 

Ces faits contiennent encore un autre enseignement; c'est qu'il ne faut 
pas toujours rapporter l'origine d'une blennorrhagie à tel ou tel état pa- 
thologique que l'on découvre chez la femme. On se satisfait en général 
trop facilement de la moindre lésion constatée sur l'utérus ou dans le 
vagin, pour expliquer la production d'une chaude-pisse. Si l'on descendail 
plus avant dans l'étiologie, on rencontrerait souvent d'autres causes qu'il 
serait bien plus rationnel d'incriminer, ou auxquelles du moins il faudrait 
faire une bien plus large part dans la pathogénie (excès vénériens de 
toute sorte, excitations uréthrales diverses, alcoolisme, etc.). Puisque la 
maladie peut se développer au contact d'une femme saine, elle le peul 
aussi bien en présence d'une lésion quelconque de l'utérus ou du vagin, 
sans que cette lésion joue le moindre rôle dans sa production, ("est là ce 
qu'on oublie trop, transformant ainsi une simple coïncidence en un 
rapport de causalité. 

II. Nous n'avons cité jusqu'ici que les causes d'irritation les plus habi- 
tuelles. Il en est d'autres, inoins fréquentes, qui peuvent prendre une 
certaine part à la production de la maladie : excitations génitales de toute 
sorte (masturbation, érection prolongée, succio virgaô); — injections 
dites de précaution à la suite d'un rapprochement suspect; — bains 
chauds et prolongés pris après le coït; — cathétérisme, etc. Aucune de 
ces causes ne serait capable par elle-même de produire une blennorrha- 
gie; mais s'ajoutant à d'autres, chacune d'elles peut avoir sa part d'ac- 
tion ; c'est en quelque sorte la goutte d'eau qui fait déborder le vase. 

Signalons encore certaines conditions individuelles qui facilitent le dé- 
veloppement de la maladie, en constituant de véritables causes prédispo- 
santes : 1" Conditions local es de conformation : avant tout, hypospadias; 
large ouverture du méat uréthral ; phimosis, état couvert du gland, etc.; 
— 2° Conditions générales, se rattachant au tempérament, à la con- 
stitution, au genre de vie, au régime, aux habitudes, aux idiosyncra- 
sies,ctc. Il est certain que la blennorrhagie se produit avec une fréquence 
significative chez les sujets blonds, lymphatiques, scrofuleux ou dartreux, 
chez ceux qui abusent des plaisirs, qui s'épuisent dans les veilles, les 
orgies, les fatigues de la débauche, et qui, comme conséquence, pré- 
sentent une excitation habituelle de Turèthre, etc. Enfin, il est des in- 
dividus mal doués chez lesquels la maladie se développe avec une facilité 



156 BLENN0RHHAG1E. — causes. 

toute particulière, à propos du moindre excès, du moindre écart, et au 
contact de femmes qui ne communiquent rien à d'autres. Il en est inver- 
sement, qui abusant de tout, s'exposant à tout, méritant cent fois la 
chaude-pisse, lui échappent toujours. Ce sont là des idiosyncrasies inex- 
plicables. — 5° La prédisposition par excellence à la blennorrhagie, c'est 
la blennorrhagie elle-même. Les individus qui ont été plusieurs fois at- 
teints par la maladie sont bien plus aptes que d'autres à la contracter 
de nouveau. Il en est même chez lesquels cette aptitude se continue pen- 
dant de longues années, au point qu'ils ne peuvent commettre le plus 
léger excès ou même s'approcher d'une femme, sans voir aussitôt repa- 
raître un écoulement. 

III. Lorsqu'elle ne reconnaît pas la contagion pour origine, la blennor- 
rhagie procède habituellement de plusieurs* des causes précédentes 
réunies et associées; c'est en quelque sorte la résultante de facteurs mul- 
tiples : excès vénérien, excitation alcoolique de l'urèthre, irritation pro- 
duite par les flux pathologiques de la femme, etc, etc. Que ces divers 
facteurs soient combinés, la maladie se développe; qu'ils agissent isolé- 
ment, ils peuvent ne plus suffire à la déterminer. 

Ainsi s'expliquent mille bizarreries apparentes. Tel individu qui a 
vécu impunément plusieurs mois, plusieurs années, avec une femme 
leucorrhéique ou affectée de catarrhe, prend avec elle une blennorrhagie 
à un moment donné; et pourquoi? C'est qu'à l'irritation habituelle des 
iïueurs blanches ou du catarrhe s'est jointe à ce moment une autre exci- 
tation du canal, sous l'influence d'un excès de rapport, d'un écart de 
régime, etc. — Telle femme inoffensive pour l'un donne ou mieux semble 
donner une chaude-pisse à tel autre, qui s'est « échauffé » davantage avec 
elle, qui s'est livré au coït après des libations immodérées, qui d'ailleurs 
présente une prédisposition évidente à la maladie soit en raison de son 
tempérament, soit par suite d'une conformation spéciale de la verge, soit 
enfin comme conséquence de blennorrhagies antérieures, etc. C'est là 
l'éternelle histoire de la femme mariée qui ne donne rien à son mari, et 
de laquelle reçoit la chaude-pisse un amant plus passionné. — Cela ex- 
plique encore pourquoi la blennorrhagie se prend bien plus souvent 
avec une maîtresse, près de laquelle on s'excite, que dans le rapport avec 
une fille publique, rapport habituellement unique, froid et rapide. 

IV. À ce dernier propos, il est un contraste curieux à établir entre la 
blennorrhagie et le chancre, au point de vue des sources d'où dérivent 
l'une et l'autre de ces maladies. J'ai montré ailleurs que : 

1° Sur 875 cas de syphilis observés soit en ville, soit surtout à l'hô- 
pital, 625 avaient été transmis par des filles publiques, c'est-à-dire plus 
des deux tiers et près des trois quarts. 

2° Sur 117 cas de chancres simples, 88 avaient été transmis par des 
filles publiques, c'est-à-dire près des quatre cinquièmes. 

Or, si nous recherchons d'une façon comparative les sources de la 
blennorrhagie, nous arrivons à des résultats tout à fait opposés, comme 
le montrent les chiffres suivants : 



BLENNORRHAGIE. — symptômes. 137 

Blennorrfiagies contractées avec filles publiques 12 

— — prostituées clandestines 44 

— — filles entretenues, filles de théâtre.. . 138 

— — ouvrières 120 

— — domestiques 41 

— — tommes mariées 26 

~587 

Ainsi, tandis que la proportion des chancres transmis par les filles 
publiques est considérable, celle des blennorrhagies provenant de la même 
origine est au contraire excessivement minime (12 sur 587). — Ce ré- 
sultat s'explique facilement; il aurait pu même être annoncé a priori. 
La blennorrhagie, en effet, comme je l'ai dit, se gagne bien moins sou- 
vent par contagion que par excès de coït, par suite d'approches répétées 
ou exagérées, ou dans des conditions d'excitation spéciales qui font le plus 
souvent défaut dans le commerce des filles. Pour le chancre, au contraire, 
un contact suffit, quelque rapide qu'il soit; pas n'est besoin, pour que le 
virus se communique, d'excitation, d'org:isme, d'excès; le tout est que 
le pus virulent soit déposé sur la verge, et la contagion est produite. Aussi 
les filles publiques sont-elles bien plus aptes à transmettre le chancre qu'à 
développer la blennorrhagie. 

V. La multiplicité habituelle des causes qui président à l'éclosion de la 
blennorrhagie, Ricord l'a traduite gaiement dans sa célèbre recette pour 
attraper la chaud e-pisse, plaisanterie qu'on m'excusera peut-être de re- 
produire ici en faveur des enseignements sérieux qu'elle contient. « Vou- 
Içz-vous, disait-il, attraper la chaude-pisse? en voici les moyens: prenez 
une femme lymphatique, pâle, blonde plutôt que brune, aussi fortement 
leucorrhéique que vous pourrez la rencontrer; dînez de compagnie; dé- 
butez par des huîtres et continuez par des asperges ; buvez sec et beaucoup ; 
vins blancs, Champagne, café, liqueurs, tout cela est bon ; dansez à la suite 
de votre repas et faites danser votre compagne ; échauffez-vous bien, et, 
ingérez force bière dans la soirée ; la nuit venue, conduisez-vous vaillam- 
ment; deux ou trois rapports ne sont pas de trop, et mieux vaut davan- 
tage; au réveil, n'oubliez pas de prendre un bain chaud et prolongé; ne 
négligez pas non plus de laire une injection ; ce programme rempli con- 
sciencieusement, si vous n'avez pas la chaude-pisse, c'est qu'un Dieu vous 
protège. » 

Symptômes. — Incubation. — La blennorrhagie ne succède pas im- 
médiatement au coït. Entre le moment où l'on s'expose et celui où la 
maladie se révèle par ses premiers symptômes apparents, il s'écoule tou- 
jours un certain intervalle. Ce fait est incontestable, mais il a été très- 
diversement interprété. 

Le délai qui sépare le moment où la cause agit de l'apparition des pre- 
miers phénomènes est considéré par quelques auteurs comme constituant 
une véritable incubation, complètement analogue à l'incubation caractéris- 
tique de certaines maladies, telles que la variole, la scarlatine, la rage, etc. 
Pour d'autres, ce n'est pas là une incubation, dans le sens précis de ce 



158 BLENN0RKHÀG1E. — symptômes. 

mot; ce n'est qu'une période à' action latente, où les phénomènes mor- 
bides se préparent et s'élaborent sans être encore assez intenses pour 
devenir manifestes. Ricord a surtout vivement défendu cette dernière opi- 
nion qui compte aujourd'hui un grand nombre de partisans. Pour lui, 
l'action exercée par la matière morbide sur l'organe qu'elle a touché 
commence dès le moment du contact ; seulement cette action est si faible 
qu'on en méconnaît l'existence. « Je ne nie pas l'évidence, dit-il, et, 
par conséquent, je ne nie pas qu'entre l'action de la cause et l'appa- 
rition des premiers phénomènes de la blennorrhagie il ne s'écoule un 
temps plus ou moins long; mais est-ce là une incubation proprement 
dite, une incubation pareille à celle du virus variolique ou vaccinal? Je 
le conteste... Il n'y a pas là plus d'incubation qu'il n'y en a entre l'action 
d'un refroidissement des pieds et l'apparition d'un coryza. On ne mouche 
pas immédiatement du muco-pus après un refroidissement des pieds ; il 
s'écoule un certain temps entre ces deux actes. Appelez-vous ce temps 
l'incubation du coryza? Pourquoi donc se servir d'une expression pareille 
pour la blennorrhagie?... Il n'y a pas de bronchite, de pneumonie, de 
phlegmon, etc., qui arrive au terme de la suppuration tout de suite après 
l'action des causes qui ont présidé au développement de ces maladies... 
Concluons donc, sur ce point, que les eflets de la blennorrhagie peuvent 
être éloignés de la cause qui les produit, mais que rien ne prouve que le 
temps qui s'écoule entre l'action de la cause et l'apparition des phéno- 
mènes morbides soit le résultat d'une véritable incubation virulente. » 

Quelle que soit l'interprétation doctrinale qu'on lui donne, le fait existe, 
et il est intéressant à constater. Toujours donc la blennorrhagie est pré- 
cédée d'une certaine période caractérisée par l'absence de tout phéno- 
mène appréciable. 

La durée de cette période, d'après certains auteurs, serait susceptible 
d'étranges variétés. Elle serait très-courte ici, là moyenne, plus longue 
ailleurs, énorme en quelques cas. Elle pourrait ainsi osciller entre les 
limites extrêmes de « quelques heures » et de plusieurs semaines, voire 
même de deux mois et au delà ! 

Je ne saurais accéder à cette manière de voir. Pour ma part, sur un 
grand nombre de cas soigneusement étudiés à ce sujet, je suis arrivé aux 
résultats suivants : 

Dans l'énorme majorité des cas, la blennorrhagie vraie manifeste ses 
premiers symptômes à la fin du quatrième ou au commencement du cin- 
quième pur après le coït; moins souvent elle apparaît le troisième ou le 
sixième jour ; bien plus rarement le second ou le septième, le huitième 
jour. Ces résultats sont du reste d'accord avec ceux de la plupart des au- 
teurs contemporains. 

De même, dans le cas où le pus blennorrhagique a été inoculé à l'urèthre 
(Bell, Baumes, Rodet), les premiers symptômes de la maladie se sont 
manifestés du second au cinquième jour, au plus tard avant le huitième. 

Les incubations ou plus courtes ou plus longues m'ont toujours paru 
suspectes, du moins d'après les faits que j'ai observés jusqu'à présent. 



BLENNORRHAGIE. — début. 159 

Celles qui ont été citées par divers médecins sont loin d'être entourées 
de toutes les preuves qui imposent la conviction. Est-il besoin de rappeler 
d'ailleurs combien la recherche de l'incubation présente de difficultés, 
d'incertitudes et de sources d'erreurs ? 

Les incubations courtes appartiennent bien plutôt àl'uréthrite qu'à la 
blennorrhagie vraie. On les observe encore assez souvent chez les sujets 
à urèthre facilement excitable ou excité d'une façon chronique. Il est cer- 
tains individus qui sont toujours, pour ainsi dire, à la veille d'une blen- 
norrhagie; leur canal, pour des causes diverses, est rouge, injecté, et 
présente une hypersécrétion habituelle ; que ces individus fassent un excès 
ou rencontrent une femme malsaine, ils gagnent une chaude-pisse qui se 
manifeste habituellement en moins de 48 heures. 

On observe encore très-souvent en pratique des malades qui, à la suite 
d'une blennorrhagie aiguë, conservent un suintement léger de l'urèthre. Or 
ce suintement, le plus habituellement négligé, oublié ou même ignoré, 
n'est que trop sujet à des recrudescences soit provoquées par des excès de 
divers genre, soit même spontanées ou, pour mieux dire, indéterminées 
quant à leur cause. Ces recrudescences ne manquent guère d'être prises 
pour une maladie nouvelle, tant par le malade inattentif que par le médecin 
mal informé. De là, au point de vue qui nous occupe, la possibilité d'er- 
reurs en divers sens sur l'incubation qui, suivant le hasard des circon- 
stances, peut sembler ou très-longue ou très-courte. Un fait de ce genre 
s'est présenté à moi ces derniers jours : un jeune homme qui n'avait pas 
vu de femmes depuis six à sept semaines fut pris, à son grand étonne- 
mcnt, d'un écoulement uréthral. Très-sùr de sa sincérité, je l'interrogeai 
avec soin ; informations prises, ce malade conservait depuis plus d'une 
année, comme suite d'une blennorrhagie aiguë, un suintement léger, sujet 
de temps à autre à recrudescence; cette fois, l'écoulement avait repris à 
la suite de fatigues et de veilles; il était abondant, phlegmoneux; il avait 
tous les caractères d'une affection récente ; chez un sujet moins obser- 
vateur de sa personne ou moins franc, il eût pu donner le change pour un 
exemple de blennorrhagie précédée d'une incubation démesurément 
longue. Et ainsi d'autres causes d'erreur qu'il serait superflu d'énumé- 
rer ici. 

Début. — L'invasion de la maladie est le plus souvent annoncée 
par une sensation particulière éprouvée dans le canal, par un prurit, un 
chatouillement vers le bout de la verge, ou une ardeur insolite dans la 
miction. Pour bon nombre de sujets toutefois, l'écoulement est le pre- 
mier symptôme. 

Puis, une humeur opaline se présente au méat urinaire, et en agglutine 
les lèvres légèrement rouges et tuméfiées. Dès ce moment, on peut, par la 
pression, faire sourdre de l'urèthre une petite gouttelette d'un liquide 
blanchâtre ou gris, filant et visqueux. 

Ce sont là les premiers phénomènes de la maladie. On dit avoir observé 
en certains cas, comme symptômes initiaux, du malaise général, des 
frissons, des douleurs uréthrales assez vives, des tiraillements inguinaux, 



140 BLEiN'NORRHAGlE. — maladie confirmée. 

de la fluxion des ganglions de l'aine, etc... Tout cela n'est que très- 
exceptionnel. 

Maladie confirmée. — Les phénomènes précédents ne tardent pas 
à s'accentuer davantage. Le méat rougit; l'émission de l'urine détermine 
une cuisson plus notable, qui cependant n'est pas encore une douleur 
vraie; l'écoulement augmente en même temps qu'il change de couleur; 
il devient jaunâtre, puis jaune et franchement purulent; il se répand au 
dehors et souille le linge; le gland est un peu turgescent, injecté; les 
veines de la verge, légèrement gonflées, témoignent d'un certain degré 
d'éréthisme et de congestion locale. 

Jusqu'au cinquième jour environ, les choses restent en cet état; mais, 
à dater de ce moment, les phénomènes prennent un plus haut degré 
d'intensité. L'écoulement devient verdâtre, phlegmoneux, parfois strié de 
sang; des douleurs, de plus en plus vives, accompagnent la miction; des 
érections répétées et très-pénibles troublent le sommeil, surtout dans la 
seconde moitié de la nuit; le pénis, puis la région du bulbe, puis le 
périnée sont sensibles et endoloris; le gland est rouge, turgescent; la 
verge est tuméfiée, etc. ; tout, en un mot, témoigne d'une violente irri- 
tation des parties, sans parler des complications diverses qui peuvent se 
manifester à cette période. 

C'est là ce qu'on appelle l'état aigu, la période de progrès ou d'augment 
de la maladie. 

Puis, après un temps variable, l'inflammation ayant atteint son apogée 
reste quelques jours stationnaire (période d'état). Elle s'apaise ensuite, 
et ses différents phénomènes s'atténuent progressivement. La douleur est 
la première à décroître ; les érections deviennent moins pénibles et moins 
fréquentes; l'éréthisme local se calme et disparaît ; l'écoulement diminue, 
change de couleur; il persiste encore, comme seul phénomène de la ma- 
ladie, pendant un temps assez long; finalement, il se change en un 
simple suintement catarrhal, et se tarit complètement. — Ce sont là les 
périodes de déclin et de terminaison. 

Tel est l'ensemble abrégé de la maladie. — Revenons maintenant en 
détail sur les différents phénomènes qui la caractérisent. 

a. État des parties. — Pendant la période inflammatoire, l'inspection 
de la région génitale montre : le méat rouge, incessamment souillé de 
pus; ses lèvres sont boursouflées, un peu déjetées en dehors, quelquefois 
dures et rénitentes, quelquefois aussi excoriées légèrement et saignantes, 
ce qui résulte soit du haut degré d'inflammation des parties, soit surtout 
du frottement de la verge contre le linge; — le gland hyperémié, tendu, 
luisant, et même un peu turgide, pour peu que la phlegmasie soit intense; 
— le prépuce souvent œdémateux, avec ou sans coloration rosée ; — le 
fourreau sillonné de veines et de veinules distendues , parfois aussi par- 
couru par une ou plusieurs traînées rougeâtres (lymphangite) ; — l'urèthre 
se dessinant sous la verge par un léger relief; douloureux à la pression, 
surtout au niveau de la fosse naviculaire; présentant souvent une ou plu- 
sieurs petites tumeurs granuleuses très-facilement perceptibles sous le 



BLKNNORlilIAGlË. — .maladie confirmée. 141 

doigt (folliculitc); constituant même parfois une corde rénitente et volu- 
mineuse, enclavée comme une baguette de fusil entre les deux corps ca- 
verneux. * 

/;. Écoulement. — C'est là le phénomène essentiel de la blennorrhagie. 
Il est constant. La prétendue blennorrhagie sèche en effet (dysurie véné- 
rienne sèche des anciens auteurs) n'existe pas en tant que maladie ; ce 
n'est qu'un symptôme d'affections diverses, que l'on observe parfois d'une 
façon transitoire au début des écoulements uréthraux de toute nature. 

Cet écoulement varie d'abondance et de nature aux divers âges de la 
maladie. 1° Son abondance est généralement en relation avec l'intensité 
et l'étendue de l'inflammation. C'est dire qu'elle augmente de jour en 
jour dans la période de progrès, et qu'elle diminue dans la période de dé- 
clin. Elle est telle parfois à l'apogée de la maladie que le pus s'écoule, pour 
ainsi dire, goutte à goutte de l'urèthre, et forme sur le linge d'énormes 
taches verdâtres. Souvent encore, elle reste considérable, alors même 
que les symptômes de réaction locale se sont amendés. — 2° Comme na- 
ture, l'écoulement ne consiste au début qu'en un suintement opalin d'une 
humeur (ilante et visqueuse; — quelques heures plus tard, il a déjà pris 
une teinte opaque et laiteuse, à laquelle s'ajoute bientôt un léger reflet 
jaunâtre; — le lendemain, il devient jaunâtre, puis jaune, et laisse alors 
surle linge des taches de nuance soufrée ; — plus tard, il prend une colo- 
ration verdàtre ; au summum de l'inflammation, il est absolument vert; 
souvent encore, à cette époque, il est strié de sang et rouillé. — Puis, à 
mesure que les symptômes aigus s'apaisent, l'écoulement parcourt en 
sens inverse la gamme des tons qui précèdent; du vert, il passe au ver- 
dàtre, puis au jaune foncé, puis au jaune clair ; plus tard, il n'est plus 
que laiteux, opalin ; finalement ce n'est qu'une simple humidité grisâtre 
ou incolore qui s'épuise et disparait. 

Cet écoulement est constitué par du muco-pus, analogue à celui que 
sécrètent les muqueuses enflammées. Plus la phlegmasie est vive, plus les 
globules de pus sont abondants par rapport à la proportion du mucus, et 
inversement. — Jusqu'à ce jour, l'analyse chimique et le microscope n'ont 
découvert dans ce liquide aucun élément spécifique. Les productions para- 
sitaires qu'on y a signalées ne paraissent être qu'accidentelles et sans 
relation avec la nature de la maladie. 

c. Phénomènes douloureux. — Ils sont multiples et différents : 

1° Le plus fréquent et le plus caractéristique, c'est la douleur de miction. 
Celle-ci, comme intensité et comme siège, suit en général une marche 
parallèle au développement des phénomènes inflammatoires. 

Comme intensité : au début, ce n'est qu'un simple prurit, qu'une ardeur 
qu'un « échauffement en urinant, » comme le disent les malades; phi> 
tard, c'est une douleur véritable, que les patients comparent à une brû- 
lure, au passage d'un corps chaud dans le canal (chande-pisse), plus rare- 
ment à une eonstrictiou, à un déchirement, etc. Au summum de l'inflam- 
mation, c'est une souffrance aiguë, parfois même atroce; certains malades 
la redoutent à ee point qu'ils diffèrent le plus longtemps possible le mo- 



142 BLENNORflHÀGtË. — maladie confirmée. 

ment de la miction, ou qu'ils se privent même de boire, pour avoir à uri- 
ner moins souvent. — Puis, comme nous l'avons dit, cette douleur di- 
minue dès que les symptômes d'acuité commencent à se modérer; elle 
devient supportable, légère; ce n'est plus bientôt qu'une sensation de 
chaleur, de chatouillement; enfin, elle disparaît alors même que l'écoule- 
ment persiste encore avec assez d'intensité. — Il n'est pas rare d'observer 
quelques exceptions à cette marche habituelle des phénomènes. Ainsi, 
parfois la douleur est très-vive avec une inflammation relativement modé- 
rée; ou bien, inversement, elle est légère, minime, ou même nulle dans 
des cas où l'on s'attendrait à la trouver très-intense, eu égard au déve- 
loppement des phénomènes inflammatoires. J'ai vu de la sorte certains 
sujets présenter le singulier privilège d'une immunité presque absolue de 
douleur dans le cours de blennorrhagies assez aiguës. Plus souvent, la 
miction reste notablement douloureuse alors que les symptômes de réac- 
tion locale ont complètement disparu. 

Comme siège, la douleur de miction offre ce caractère curieux de suivre 
dans l'urèthre un trajet ascendant du méat vers la vessie. Ainsi, dans les 
premiers jours, elle reste limitée exclusivement à la fosse naviculaire; 
plus tard, elle se fait sentir dans toute l'étendue de la verge, pour se 
localiser plus spécialement à la racine de l'organe ; plus tard encore, 
elle se fixe à la région périnéale. On a même prétendu, ce qui me semble 
exagéré, que la maladie suivait parfois, dans son extension, « la marche 
ambulante de certains érysipèles et qu'elle abandonnait les points primi- 
tivement affectés à mesure qu'elle gagnait les parties voisines. » — A 
la période de déclin, il est fréquent de voir la douleur se localiser au 
niveau de la fosse naviculaire, ou bien, mais plus rarement, à la racine 
de la verge. — Ajoutons encore que chez bon nombre de malades, surtout 
lorsqu'un traitement méthodique a été institué dès le début, les douleurs 
antérieures sont les seules qui se manifestent ; les postérieures font alors 
défaut. 

D'autres phénomènes douloureux s'observent encore dans le cours de 
la blennorrhagie. Ce sont : 

1° Des douleurs spontanées , à savoir : sentiment de tension et de pe- 
santeur dans la verge ; élancements dans le canal ; irradiations douloureuses 
dans les testicules, les cordons, les régions inguinales, les lombes, etc.; et 
surtout douleurs périnéales, gravatives, parfois très-pénibles, augmentant 
notablement par la position assise, par la pression et par la marche 
qu'elles rendent difficile et gênée. 

2° Des douleurs provoquées. Ce sont les douleurs produites par Y érec- 
tion et par Véjaculdtion* — L'éréthisme local détermine, pendant la pé- 
riode inflammatoire, des érections fréquentes, lesquelles ne se produisent 
qu'avec des douleurs plus ou moins vives. Ces érections se manifestent 
surtout la nuit, quelquefois même pendant le jour, spécialement chez 
les sujets qui font de longues courses en voiture. Lorsque la phlegmasie 
du canal est très-vive, elles deviennent presque incessantes pendant le 
sommeil ; elles réveillent les malades dix et vingt fois par nuit. De là des 



BLENPnOKRHAGŒ. — marche, durée, iio 

insomnies tatigantes , intolérables , laissant à leur suite un certain état 
de malaise, d'agacement nerveux, et même parfois de réaction fébrile. 

De plus, les conditions d'extensibilité de l'urèthre se trouvant modifiées 
par le fait de l'inflammation, il arrive que le canal ne peut suivre dans 
l'érection le développement des corps caverneux. De là des tiraillements 
douloureux toujours très-pénibles, parfois même atroces. De là aussi ce 
singulier état de la verge qui, recourbée inférieurement, figure un arc 
dont l'urèthre forme la corde (chaude -pisse cordée). — Cette courbure se 
produit parfois en sens inverse ou latéralement, mais cela est très-rare. 
— D'autres fois, et plus souvent, elle ne se produit qu'à l'extrémité de la 
verge; le gland seul est arqué (Ricord), et c'est au niveau de la fosse navi- 
culaire que la douleur est spécialement rapportée par les malades. 

L'éjacylation se produit parfois à la suite de ces érections. Au moment 
de la période aiguë, elle est excessivement douloureuse; elle détermine 
une sensation atroce de déchirement intérieur; elle est suivie parfois d'une 
hémorrhagie du canal, généralement assez légère. 

d. Troubles dans l'émission de l'urine. — La miction est moins libre 
qu'à l'état normal, surtout si les phénomènes inflammatoires sont un peu 
intenses. Le jet de l'urine est changé; il est plus mince, moins régulier; 
parfois même il ne sort plus droit, il se brise, il s'éparpille ; ce qui tient 
à la fois au boursouflement de la muqueuse qui rétrécit le calibre de 
l'urèthre, et à un état spasmodique du canal déterminé par la douleur. Ces 
phénomènes, du reste, s'atténuent et disparaissent dès que l'éréthisme 
local commence à se calmer. — Ce n'est que dans des cas assez rares 
qu'on observe soit l'incontinence, soit la rétention de l'urine. Nous revien- 
drons plus loin sur ces complications. 

De même, et pour des raisons analogues, l'émission du sperme au 
moment de la période inflammatoire, ne se fait plus par jet, mais en 
bavant, ce qui tient probablement à une diminution de la contractilité de 
l'urèthre. 

e. Etat général. — Le plus habituellement, alors même que les sym- 
ptômes atteignent un haut degré d'intensité, la blennorrhagie reste une 
affection toute locale. On n'observe guère de troubles généraux que dans 
les cas rares où la maladie revêt une acuité insolite, ou bien chez les sujets 
nerveux, facilement excitables. Il se produit alors un léger état de ma- 
laise : fièvre modérée^ inappétence, céphalalgie, etc. Cet état se dissipe 
en quelques jours au plus, bien que les phénomènes locaux ne subis- 
sent pas d'amendement parallèle. 

Marche, durée. — I. La blennorrhagie débute par la région balaniquc 
de l'urèthre et se propage d'avant en arrière, envahissant ainsi successive- 
ment les régions spongieuse, membraneuse et prostatique. Cette marche 
est démontrée par l'analyse minutieuse des faits cliniques. C'est ainsi 
que dans la symptomatologie qui précède nous avons vu les phénomènes 
inflammatoires, la douleur en particulier, remonter le canal, pour ainsi 
dire, du méat vers la vessie. Nous suivons de même cette progression 
dans la très-intéressante et très-célèbre expérience de Swediaur. On sait 



\U BLENNORRHAGIE. — marche, durée. 

que ce courageux observateur, pour démontrer « que certaines espèces 
d'écoulements doivent leur origine à une cause différente du virus syphi- 
litique, » se lit dans l'urèthre une injection d'ammoniaque étendue d'eau. 
Il se produisit aussitôt une inflammation des plus violentes, laquelle, au 
point de vue qui nous occupe, présenta les particularités suivantes : tout 
d'abord, les cinq premiers jours, écoulement abondant, douleurs très-vives 
dans la miction, érections nocturnes, etc.; puis alors, ajoute l'auteur, « ce 
qui me donna beaucoup d'inquiétude, c'est que j'éprouvai les effets d'une 
autre inflammation qui s'établissait plus avant dans le canal de l'urèthre, 
à un endroit où je n'avais rien senti auparavant, et jusqu'où aucune 
goutte de l'injection ne pouvait avoir pénétré. Cette nouvelle inflamma- 
tion s'étendait, à ce qu'il me parut, depuis la place où la première s'était 
bornée jusqu'à une certaine distance plus avant dans le canal. Elle fut 
suivie d'un écoulement abondant, accompagné des mêmes symptômes 
qu'auparavant, et dura six jours, après lesquels les symptômes furent 
extrêmement adoucis. Mais quel fut mon étonne ment, lorsqu'après ce temps 
je sentis très-distinctement les symptômes d'une nouvelle inflammation, 
qui paraissait s'étendre depuis les limites de la précédente vers le 
verumontanum jusqu'au col de la vessie, et qui fut accompagnée d'une 
ardeur d'urine, et d'un écoulement aussi abondant que le précédent ! 
Pour le coup, je fus sérieusement alarmé...; je voyais que l'inflamma- 
tion qu'avait d'abord excitée l'ammoniaque se communiquait très-évi- 
demment d'une partie de l'urèthre à l'autre, ce qui me faisait craindre 
qu'il ne s'ensuivît enfin une inflammation de toute la surface interne 
de la vessie... Je demeurai dans cet état, entre l'espérance et la crainte, 
pendant sept à huit jours; mais j'éprouvai enfin, à ma grande satisfac- 
tion, que cette inflammation s'apaisait par degrés, de même que l'éva- 
cuation, sans s'étendre au delà de l'urèthre; et je fus entièrement délivré 
de tous les symptômes de ces trois chaiide-pisses, comme je puis les 
appeler avec raison, à la fin de la sixième semaine. » 

L'examen endoscopique du canal permet de suivre pas à pas la pro- 
gression ascendante des phénomènes dans l'urèthre. Au huitième jour, 
d'après Desormeaux, l'inflammation est étendue à la moitié antérieure 
du canal , où l'on trouve la muqueuse rouge, dépolie , et présentant 
l'aspect des ulcérations superficielles qui se forment sur le gland dans 
la balanite. Dans les blennorrhagies plus anciennes, la lésion ne change pas 
de caractère, mais elle remonte vers la partie postérieure du canal. Elle 
finit ainsi par atteindre successivement le bulbe, la portion membraneuse 
et la portion prostatique. (Desormeaux.) 

On a même dit que l'envahissement successif de chacune des sections 
du canal « est marqué par une recrudescence de la maladie, durant six 
à sept jours, et suivie d'un peu de rémission. » (Cullerier.) Si cette parti- 
cularité s'observe en certains cas, je ne crois pas qu'elle soit habituelle. 

11. Lorsque la blennorrhagie a duré un certain temps et parcouru la 
presque totalité du canal, elle tend à se limiter; elle se localise sur une por- 
tion, sur un point de l'urèthre. L'examen endoscopique a parfaitement mis 



BLENNORRHAGIE. — marche, durée. 145 

en lumière ce fait intéressant. Ainsi, à une époque un peu avancée de la 
maladie, les lésions inflammatoires disparaissent souvent sur les parties 
soit antérieures, soit postérieures du canal, pour se localiser aux régions 
intermédiaires. « A cette période, dit Desormeaux, la partie antérieure de 
Furèthre reprend les caractères de l'état sain. Sur quelques malades, en 
effet, tandis que l'inflammation avait tous ses caractères dans le bulbe et 
la région membraneuse, la partie antérieure du canal présentait sa surface 
lisse et sa couleur habituelle. La portion prostatique dans laquelle l'affec- 
tion peut aussi se tixer guérit cependant sur beaucoup de malades, car il 
m'est arrivé fréquemment de trouver la lésion caractéristique confinée 
dans les environs du bulbe, tandis que les parties antérieure et postérieure 
étaient saines chez des malades qui avaient présenté tous les signes de 
l'extension du mal à la prostate et au col de la vessie. » — L'inflammation 
peut encore se limiter à la fosse naviculaire, mais cela est bien plus rare. 
— Fort souvent enfin, dans la blennorrhée , la lésion n'occupe qu'une 
étendue très-restreinte, qu'un point, pour ainsi dire, du canal de Furèthre 
revenu à l'état sain dans tout le reste de son étendue. 

Mais, en même temps qu'elle se limite en vieillissant, l'inflammation 
tend à devenir plus profonde. Au lieu d'affecter simplement la couche 
superficielle de la muqueuse, elle gagne toute l'épaisseur de cette mem- 
brane; elle s'insinue dans les follicules; elle s'étend même parfois aux 
tissus sous-jacents. Elle détermine ainsi l'épaississement, l'induration, 
l'excoriation de la muqueuse, et d'autres lésions encore dont l'étude nous 
occupera bientôt. 

III. Examinée dans son ensemble, la blennorrhagie présente, pour son 
évolution complète, quatre périodes que nous avons caractérisées précé- 
demment : période de début, où les symptômes sont peu intenses et an- 
noncent « plutôt un travail de congestion qu'une inflammation véritable » 
(M. Robert); elle dure environ quatre jours; — période d'augment ou 
d'acuité, se prolongeant en général jusqu'au milieu ou à la fin du second 
septénaire, parfois même du troisième; — période d'état, assez inégale 
comme durée ; — et enfin période de déclin, bien plus variable encore 
que la précédente, souvent courte grâce au traitement, souvent aussi 
longue et très-longue, en raison des conditions multiples qui peuvent 
entraver la guérison. 

De là, comme conséquence, des variétés infinies dans la durée totale de 
la maladie. Ici, les symptômes s'amendent et s'effacent en quelques 
semaines; là, l'écoulement persiste pendant des mois, pendant des 
années entières ; ailleurs encore, c'est une blennorrhée qui peut se 
prolonger indéfiniment. Il n'est rien de fixe, rien de certain à cet égard. 
Il n'y a pas, au début d'une blennorrhagie, de prévision à émettre sur 
sa durée possible, et, comme le disent les malades, si l'on sait quand elle 
commence, on ne sait guère quand elle finira. 

Dans les cas les plus heureux, la blennorrhagie, convenablement traitée, 
peut guérir en trois, quatre, six septénaires. Dans les cas un peu plus 
rebelles, la guérison s'obtient en deux ou trois mois. Mais dès que la 

NOUV D1CT. MÉD. HT CM il. V. — iO 



146 BLENNORRHAGlti. — marche, durée. 

tendance à la forme chronique ou aux recrudescences spontanées se ma- 
nifeste, il n'est plus de durée moyenne à établir. Le mal peut s'éteindre 
en quelques mois, comme il peut se prolonger et résister presque indéfi- 
niment à toutes les médications les plus rationnelles. On rencontre ainsi 
parfois de vieilles blennorrhagies remontant à cinq, dix, quinze, vingt 
ans de date, et même davantage. 

Ce qui fait la longue durée de la blennorrhagie en général, ce n'est pas 
la période aiguë, c'est-à-dire le stade des phénomènes inflammatoires ; 
ce sont les périodes d'état, et surtout de déclin. Règle presque absolue, 
les symptômes d'acuïté ne sont guère à craindre; on en a facilement 
raison, et en peu de temps ; mais il n'en est pas de même de l'écoulement 
qui leur survit. On réussit bien à modérer cet écoulement à l'aide d'une 
médication appropriée; on peut même le réduire à l'état d'un simple 
suintement. Puis, à un moment donné, l'amélioration progressive ne se 
soutient plus , ne se continue pas ; vainement l'on insiste alors sur le 
traitement , en modiliant les remèdes , en doublant les doses , en re- 
doublant d'attention et de soins; rien n'agit plus, le suintement persiste, 
et la maladie paraît se soustraire complètement à l'influence de la médi- 
cation. Cet état se prolonge parfois d'une façon désespérante, et c'est lui 
qui constitue l'énorme durée de certaines blennorrhagies. 

11 est d'ailleurs des conditions aussi variées que possible qui influent 
sur la durée du mal : conditions relatives au mode de traitement , ta 
l'observance de l'hygiène, au genre de vie, aux professions, aux habi- 
tudes, etc., etc.; — conditions individuelles, dépendant du tempérament, 
de la constitution, des idiosyncrasies, etc. Ainsi il est certains sujets 
blonds, lymphatiques, à constitution pour ainsi dire catarrhale ou « pyo- 
génique, » qui prennent un écoulement au moindre excès, et qui le con- 
servent des mois entiers en dépit de toute médication; — conditions rela- 
tives à la maladie même, qui présente tel ou tel degré d'intensité, qui 
revêt d'emblée telle ou telle forme, etc. Disons à ce propos que les blen- 
norrhagies les plus aiguës sont loin d'être toujours les plus mauvaises, 
ni surtout les plus longues. Tout au contraire, lorsqu'elles sont franche- 
ment inflammatoires, il est habituel qu'elles parcourent assez rapidement 
leurs diverses périodes, pour s'éteindre avec une vitesse en quelque sorte 
proportionnelle à leur acuité première. C'est là le fait en général d'une 
première chaude-pisse; elle est aiguë, douloureuse, pénible, mais elle 
s'éteint assez facilement. Telles ne sont pas les suivantes : moins inflam- 
matoires, moins vives, elles sont en revanche plus opiniâtres et plus 
longues; elles se rapprochent, en un mot, de la forme sub-aiguë de 
certaines blennorrhagies, forme bénigne quant aux symptômes, mais dé- 
solante par son uniformité, sa lenteur, et la résistance qu'elle oppose 
trop souvent aux médications de tout genre. 

IV. L'évolution de la maladie est loin de présenter, dans tous les cas, 
une progression régulièrement décroissante. Elle est fréquemment sou- 
mise, au contraire, à des oscillations en divers sens ; elle est souvent 
heurtée, incidentée par des recrudescences plus ou moins vives, des re- 



BU NNORRflAGIE. — marche, durée. 147 

tours plus ou moins complets aux périodes déjà parcourues, des compli- 
cations aussi nombreuses que variées. 

L'excessive fréquence des rechutes, des recrudescences, constitue un 
des traits les plus spéciaux de la maladie. Dans aucune autre affection du 
cadre nosologique, on n'observe une égale aptitude des phénomènes 
inflammatoires à se reproduire , à se reconstituer sous leur forme 
première. 

Ces recrudescences sont donc presque caractéristiques. Elles se mani- 
festent à tous les âges de la maladie ; mais elles sont surtout communes 
et remarquables à la période de déclin. Tel sujet vient de subir les phases 
aiguës d'une blennorrhagie; l'inflammation s'est calmée, l'écoulement 
se modère ou tend même à se supprimer; survient à ce moment une 
excitation quelconque de l'urèthre (coït , pollution, excès de boisson, 
é fatigue, etc.), tout aussitôt la phlegmasie se rallume; l'écoulement re- 
parait avec intensité, verdàtre, phlegmoneux, abondant, comme dans les 
plus mauvais jours; les douleurs, les érections se reproduisent, etc. ; en 
un mot, l'état aigu est reconstitué. — Disons, toutefois, que les recru- 
descences égalent rarement, comme intensité, la période inflammatoire 
du début ; elles rappellent, il est vrai, l'écoulement avec plus ou moins 
de violence, mais elles ne reproduisent pas en général les autres phéno- 
mènes avec une acuité proportionnelle. 

Il y a plus, c'est que parfois la maladie peut se renouveler, alors 
qu'elle paraît absolument éteinte. Tout vestige d'écoulement, tout signe 
d'inflammation a disparu; la guérison semble acquise; puis voici que, 
tout à coup, la hlennorrhagie se reproduit ! On voit ainsi des malades 
être repris d'écoulement après cinq, huit, dix jours de guérison appa- 
rente. 

Ou a même prétendu, mais ce fait mérite continuation, que de sembla- 
bles rechutes peuvent se manifester plus tard encore. « J'ai vu, dit Hun- 
ter, les symptômes de la gonorrhée se reproduire un mois après que toute 
trace de la maladie avait disparu. » — Ce qui n'est pas moins surprenant, 
c'est que ces rechutes, qu'on serait tenté d'appeler des récidives, ne sont 
souvent provoquées par aucune cause. Elles s'observent sur les malades 
les plus attentifs et les plus désireux de guérir; elles s'observent en dehors 
de toute excitation vénérienne, à la suite des traitements les plus métho- 
diques et les mieux suivis ; elles ne sont expliquées par rien ; elles se pro- 
duisent, je le répète, sans cause, tout au moins sans cause connue, ap- 
préciable. — Ajoutons que ces recrudescences singulières peuvent se 
répéter et se répètent même souvent à plusieurs reprises. Ainsi l'on a vu, 
et j'ai vu mainles fois, pour ma part, une série de rechutes se dérouler 
de la façon suivante : Blennorrhagie ; période aiguë faisant son évolution 
régulière; période de déclin bien caractérisée; diminution et disparition 
de l'écoulement sous l'influence d'un traitement méthodique; suppression 
du traitement; guérison apparente pendant quatre, six, huit jours ; puis 
rechute; nouveau traitement; nouvelle guérison, durant un ou deux 
septénaires ; puis seconde réduite ; nouveau traitement, supprimant de 



148 BLENNORRHÀGIE. — terminaisons. 

même tous les phénomènes de la maladie ; guérison durant encore un 
certain temps; puis troisième rechute; et ainsi de suite jusqu'à quatre, 
cinq, voire même six reprises! — C'est à cette forme « réellement incom- 
préhensible » de la maladie qu'on a donné le nom bien mérité de chaude- 
pisse à répétition. 

V. Enfin la marche de la maladie est très-souvent modifiée par le 
traitement de la façon suivante. Lorsqu'à une époque plus ou moins 
rapprochée du début, la médication suppressive (balsamiques, injections) 
est mise en œuvre, l'écoulement diminue sans disparaître complètement, 
la miction ne devient pas douloureuse, les phénomènes aigus de la pé- 
riode initiale ne se développent pas ; la maladie semble, sinon guérie, du 
moins comprimée et disposée à s'éteindre. Une blennorrhagie récente 
paraît de la sorte amenée dans l'espace de quelques jours à la période de dé- 
clin. Mais bientôt les choses changent de face : le malade cesse-t-il le trai- 
tement, tout aussitôt l'écoulement augmente, redevient intense et puru- 
lent. A ce moment, si la médication est reprise, les mêmes phénomènes se 
répètent ; de nouveau la sécrétion uréthrale se supprime, pour reparaître 
dès que la médication sera suspendue, et ainsi de suite. La même scène 
peut se renouveler trois, quatre, cinq fois et même bien davantage. C'est 
déjà là un fait curieux. De plus, ce qui n'est pas moins intéressant dans 
cette évolution artificielle de la maladie, c'est qu'aucune de ces recrudes- 
cences successives ne reproduit — du moins habituellement — l'ensemble 
complet de la période aiguë, tel qu'on l'observe dans les cas où l'affection 
suit sa marche naturelle. La rechute ne se traduit guère que par un seul 
phénomène, la reprise de l'écoulement ; mais l'on n'observe avec elle ni 
ces douleurs cuisantes de la miction, ni ces érections si pénibles, ni cet 
éréthisme local, ni ces divers symptômes qui caractérisent normalement 
la période d'acuïté. Cette période fait défaut ; elle est en quelque sorte 
supprimée par la médication; la maladie est réduite à une sorte d'état 
sub-aigu, qui, sous des apparences de bénignité relative, constitue en 
léalité une des formes les plus lentes à se résoudre, les plus difficiles à 
guérir. 

D'autres fois, l'emploi prématuré de la médication suppressive réagit 
différemment sur les symptômes. Il les exaspère au lieu de les calmer. 
Les injections notamment sont parfois mal tolérées; elles irritent vivement 
l'urèthre qui s'enflamme et prend une teinte purpurine; l'écoulement 
change alors de caractère ; il devient remarquablement séreux, ou bien il 
se mélange de sang et dépose sur le linge de larges taches rosées ou rou- 
geàtres (blennorrhagie rouge); en même temps, il se produit des douleurs 
très-vives dans la miction, de la dysurie, quelquefois même de la réten- 
tion d'urine, tous phénomènes qui témoignent dune violente irritation des 
parties. Cet état sur-aigu persiste généralement plusieurs jours ; il est la 
conséquence évidente d'une médication intempestive. 

Terminaisons. — I. La blennorrhagie aiguë aboutit soit à la guéri- 
son, ce qui est le cas le plus habituel, soit à la blennorrhagie chronique, 
soit enfin à la blennorrhée. — La blennorrhagie chronique n'est elle-même, 



BLENNORRHAGIE. - terminaisons. 449 

le plus souvent, qu'une étape intermédiaire entre l'état aigu et la blen- 
norrhée. 

La blennorrhée est vulgairement connue sous les noms de goutte mi- 
litaire, de goutte matinale, de suintement habituel ou chronique. Elle est 
d'une excessive fréquence, et cela à tous les âges, dans toutes les classes 
de la société. On ne saurait même croire combien il est commun de la 
rencontrer chez des sujets qui n'en soupçonnent pas l'existence. 

On la confond souvent, mais à tort, avec la blennorrbagie chronique. 
A mon sens, ces deux états sont très-distincts ; chacun d'eux se caracté- 
rise comme il suit : 

1° Sous l'influence de causes variées, une blennorrhagie peut se pro- 
longer plusieurs mois, plusieurs années même. Les phénomènes aigus sont 
alors éteints complètement; la miction n'est plus pénible; les érections 
ne sont plus douloureuses; tout au plus le malade conserve-t-il quelque 
sensibilité localisée dans un point du canal ou quelques titillations pas- 
sagères. Cependant l'écoulement persiste; il est encore purulent, jaune et 
assez abondant. Il tache le linge à la façon d'une chaude-pisse qui com- 
mence à entrer dans sa période de déclin. De plus, l'urèthre offre habi- 
tuellement une couleur d'un rouge sombre ou d'un pourpre fort ce, 
qui témoigne d'un état d'inflammation déjà ancien de la muqueuse. — 
La maladie, à cette époque, est parfois stationnaire et uniforme ; par- 
fois aussi elle subit des recrudescences temporaires sous l'influence 
d'excitations diverses. — C'est à cette forme de l'affection qu'il con- 
vient, je crois, de donner le nom de blennorrhagie chronique. 

2° Tout autre est la blennorrhée. Elle se distingue de la forme précé- 
dente par Y abondance bien moindre et par le caractère moins purulent de 
la sécrétion morbide. À vrai dire, il y a plutôt suintement qu'écoulement 
véritable dans la blennorrhée. Pendant le jour, le linge du malade n'est 
pas taché, ou ne l'est que par d'imperceptibles gouttelettes grisâtres, au 
centre desquelles on distingue parfois un léger reflet jaune; le canal est 
simplement humide, mouillé dune liqueur incolore et filante, qui 
agglutine incomplètement les lèvres du méat. Le matin seulement, au 
lever, c'est-à-dire après plusieurs heures passées sans miction, il se pré- 
sente à l'orifice uréthral une goutte laiteuse ou jaunâtre, constituée par 
un muco-pus visqueux et épais; c'est même moins une goutte liquide en 
certains cas qu'un grumeau consistant. Déposée sur le linge, cette sécré- 
tion matinale fait une tache à centre jaune et à large aréole grise. C'est 
elle encore qui, balayée par la miction , produit ces longs filaments 
blanchâtres qui nagent dans l'urine et que les malades comparent à de 
petits serpents, à de petites anguilles. — L'indolence est le plus souvent 
absolue ; elle est toujours plus complète en tout cas que dans la blennor- 
rhagie chronique ; aussi la goutte militaire passe-t-elle fréquemment 
inaperçue. — Enfin, si des recrudescences peuvent encore se produire 
dans cet état si atténué de la maladie, elles ne succèdent guère qu'à de 
très-vives excitations du canal; elles sont exceptionnelles relativement à 
la fréquence de celles qu'on observe dans la blennorrhagie chronique. 



150 BLENNORRHAGIE. — terminaisons. 

Donc, cliniquement, des différences très-accusées séparent la blennor- 
rhagie chronique de la blennorrhée, et je crois qu'il y a un véritable 
intérêt nosologique à distinguer ces deux états trop habituellement con- 
fondus. 

II. Si la blennorrhagie chronique n'est pas traitée, elle peut rester 
très-longtemps stationnaire; puis elle finit par se tarir, et passe finale- 
ment à l'état de blennorrhée. — Sous l'influence d'un traitement métho- 
dique, elle peut guérir ; mais la guérison est toujours lente et difficile ; 
elle ne se maintient de plus qu'au prix d'une longue continence. Si les 
malades reprennent trop tôt les rapports ou se laissent aller à quelques 
excès de table, il n'est pas rare que l'écoulement reparaisse, et cela du 
jour au lendemain. C'est sur de tels sujets à urèthre chroniquement en- 
flammé et facilement irritable qu'on voit des blennorrhagies se déclarer 
sans incubation, quelques heures après le coït. Ces blennorrhagies de 
retour ont en général peu d'acuité ; mais elles traînent en longueur, 
prennent une forme indolente et stationnaire, résistent aux médications 
les plus rationnelles, et guérissent assez rarement d'une façon complète. 

La blennorrhée a, comme nous l'avons dit précédemment, une durée 
beaucoup plus longue. Parfois elle s'épuise, usée par le temps, pour ainsi 
dire. Souvent aussi elle s'éternise et dure ce que dure la vie des malades. 

III. Sous ces formes chroniques, la blennorrhagie peut avoir des con- 
séquences très-sérieuses. Elle détermine souvent des lésions profondes de 
l'urèthre que nous étudierons bientôt (épaississements, ulcérations de la 
muqueuse, rétrécissements, etc.); parfois aussi elle est l'origine évidente 
de complications d'ordre divers, portant sur le col vésical, l'épididyme, 
la prostate, les vésicules séminales, etc. Inversement elle reste souvent 
inoffensive. De là un pronostic très-inégal suivant les cas, grave ici et là 
très-bénin. 

La blennorrhée est une affection toute locale qui par elle-même ne sau- 
rait altérer la santé. Toutefois il n'est pas rare de la voir réagir sur l'en- 
semble des fonctions par l'influence désastreuse qu'elle exerce parfois sur 
le moral. Certains malades font de cette goutte uréthrale l'objet de leurs 
préoccupations constantes; il» l'épient, ils la cherchent à chaque instant 
clu jour; ils se découragent, essayent de cent remèdes, et finalement 
tombent dans un véritable état de désespoir. Des troubles psychiques 
(hypochondrie, mélancolie) peuvent alors se manifester et aboutir même 
au suicide. 

Hâtons-nous d'ajouter que les conséquences graves de la blennorrhée 
sont en somme assez rares, que ces dernières en particulier sont tout à 
fait exceptionnelles. Aussi la maladie ne comporte-t-elle pas le pronostic 
effroyable que lui ont assigné certains auteurs. « Un simple suintement 
uréthral, dit Desruelles, peut produire des résultats terribles. C'est une 
affection grave, profonde, qui s'enracine de plus en plus avec les années, 
qui désorganise le canal, qui répand son influence sur Vorganisme en- 
tier, marche environnée d'accidents les plus inattendus, de lésions les plus 
bizarres, d'infirmités les plus dégoûtantes..., qui peut empoisonner les 



BLENNORRHAGIE. — terminaisons. 151 

premiers embrassements d'une épouse et maculer les fruits d'une union 
légitime, » etc. Exagérations évidentes dont l'observation clinique fait fa- 
cilement justice. 

IV. Il est d'un haut intérêt, au point de vue pratique, de rechercher 
les causes qui peuvent entraver la guérison de la blennorrhagie et favo- 
riser le passage à l'état chronique. 

Ces causes sont multiples et variées. Malgré leur diversité, elles peu- 
vent se ranger sous les quatre chefs suivants : 

1° Défaut d'hygiène. — Il est une hygiène spéciale de la blennorrhagie, 
plus indispensable même que les remèdes à la guérison. Toutes les causes 
qui transgressent cette hygiène exaspèrent et entretiennent la maladie. 
Signalons comme les plus fréquentes : 

a. Les excitations sexuelles de tout genre : coït, onanisme, érections 
suivies ou non de pollutions, etc. Il est très-habituel de voir un simple 
rapport dans le cours de la maladie devenir l'origine d'une recrudescence 
plus ou moins vive ou de diverses complications que nous étudierons 
bientôt. De même la reprise prématurée des relations sexuelles rappelle 
souvent un écoulement tari depuis plusieurs jours. — De même encore, 
chez certains sujets, des pollutions fréquentes entretiennent l'excitation 
du canal et favorisent la tendance à la chronicité. 

b. Les écarts de régime (excès alcooliques); l'usage de certains aliments 
(asperges, huîtres, fruits acides?) et surtout de certaines boissons (bière, 
cidre, vins blancs, Champagne, eau-de-vie, café, etc.). La bière surtout est 
particulièrement nuisible. Je l'ai vue d'une façon très-certaine déterminer 
des rechutes, et je m'étonne que sa mauvaise influence soit contestée par 
quelques médecins. 

c. Fatigues; veilles; excès de marche; danse, bals; équitation. Chez 
bon nombre de malades, l'écoulement est évidemment entretenu par ces 
diverses causes. 

2° Mauvaise direction du traitement. — C'est là une des causes les plus 
habituelles du passage de la blennorrhagie à l'état chronique. 

Une thérapeutique mal conçue, l'emploi de moyens inefficaces ou nui- 
sibles, l'usage intempestif ou l'abus des meilleurs remèdes, occupent une 
large place dans l'étiologie de la blennorrhée. 

En premier lieu, l'administration trop prolongée des a ntiph logistiques. 
des émollients, des boissons délayantes, amène parfois certains écoulé 
ments uréthraux à l'état de suintements atoniques singulièrement rebelles 
et persistants. 

Bien plus souvent, l'usage intempestif de la médication dite suppres- 
sive (balsamiques, injections) contribue à entretenir et à prolonger l'é- 
coulement. L'histoire d'un grand nombre de malades peut se résumer de 
la sorte. Empressés d'en finir au plus vite avec un mal qui les importune, 
ils se hâtent d'absorber, au plus fort de l'inflammation, de fortes doses 
de cubèbe et de copahu, ou bien ils s'administrent force injections. Qu'ar- 
rive-t-il alors? L'écoulement diminue; cela donne bon espoir. Puis, à un 
moment donné, on cesse la médication; alors l'écoulement reparaît. Nou- 



452 BLENNORRHAGIE. — variétés. 

veau traitement, analogue au premier ; même diminution apparente des 
phénomènes, puis rechute, et ainsi de suite pendant des semaines entiè- 
res, souvent même, le croirait-on? pendant deux, trois et six mois de 
suite. De là, comme conséquences, excitation prolongée du canal, entretien 
de la maladie, tendance à la chronicité, et tout cela se produisant, no- 
tons-le bien, sous l'influence des mêmes remèdes qui, administrés d'une 
façon opportune, auraient facilement assuré la guérison en quelques 
jours. 

Il en est de même de l'association de traitements opposés, dont les 
effets se neutralisent réciproquement (balsamiques et tisanes, bains et 
injections, etc.). — Fort souvent un bain pris intempestivement, pendant 
le cours ou à la suite de la médication suppressive, suffit pour rappeler 
un écoulement tari ou près de se tarir. 

Une autre cause moins fréquente, mais non moins réelle, qui prolonge 
la maladie, c'est l'excès, l'abus de traitement. Certains sujets ne croient 
jamais faire assez pour se débarrasser complètement; ils se prodiguent 
toute espèce de drogues; ils s'administrent injections sur injections, et 
se fatiguent le canal à force de remèdes. J'ai vu de la sorte plusieurs ma- 
lades qui, guéris de leur blennorrhagie, s'étaient donné de véritables 
uréthrites d'injections. 

3° Prédispositions individuelles . — Tempérament lymphatique ou scro- 
fuleux; — faiblesse de constitution; — diathèses diverses (rhumatisme, 
herpétisme, etc.); — idiosyncrasies. Il est certains sujets mal doués chez 
lesquels toute blennorrhagie revêt d'emblée les allures de la forme chro- 
nique. 

4° Causes locales. — Excitation habituelle de l'urèthre par excès vé- 
nériens ou alcooliques; — antécédents de blennorrhagies multiples (Ri- 
cord a dit avec raison : « Plus on a eu de blennorrhagies, plus facilement 
on en contracte de nouvelles, qui sont de moins en moins douloureuses et 
de plus en plus difficiles à guérir))); — atrésie congéniale du méat uri- 
naire; — maladies diverses des organes voisins entretenant vers l'urèthre 
un état de congestion habituelle (hémorrhoïdes, rectite, prostatite, cystite 
chronique; constipation, etc.) 

Variétés. — La maladie comporte un nombre infini de variétés dont 
l'étude détaillée ne saurait trouver place dans un ouvrage de cette 
nature. 

Il est d'abord des variétés multiples dans l'intensité des phénomènes. 
Entre les cas légers et les cas graves, tous les degrés intermédiaires sont 
possibles et se rencontrent fréquemment. 

Il y a, de plus, de nombreuses variétés au point de vue des symptômes, 
des formes, des complications, de la durée. Nous eu avons déjà signalé 
plusieurs incidemment. Ajoutons quelques mots sur certaines particula- 
rités intéressantes. 

L'écoulement n'est pas toujours, comme nous l'avons décrit, purulent 
et phlegmoneux. Parfois il se rapproche des sécrétions catarrhales; il est 
visqueux, filant, plutôt pvo-muqueux que purulent. — D'autres fois il est 



BLENNORRHAGIE. — variétés. 153 

remarquablement séreux; il offre alors une liquidité singulière; les taches 
qu'il laisse sur le linge sont très-étendues, jaunâtres plutôt que jaunes, 
avec une aréole simplement grise. — En quelques cas plus rares, il 
affecte une teinte rosée ou rougeàtre qui persiste plusieurs jours. Cet 
écoulement menstruiforme, dit Ricord, s'observe parfois dans les blennor- 
rhagies contractées au contact des règles. 

La maladie ne présente pas toujours l'évolution classique que nous 
avons décrite, c'est-à-dire une succession de périodes à caractères oppo- 
sés (augment, état, déclin). 11 est des blennorrhagies plus uniformes où 
ces divers stades sont à peine distincts. Les symptômes y sont à 
peu près stationnaires du début à la terminaison ; les phénomènes 
inflammatoires y font presque défaut; on n'y distingue ni phase ascen- 
dante ni phase descendante bien marquée. C'est là ce qu'on appelle 
la blennorrhagie sub-aiguë. 

Il est des blennorrhagies partielles, c'est-à-dire qui n'envahissent pas 
toute l'étendue du canal. — Il en est d'autres qui ne débutent pas par la 
région balanique pour remonter ensuite l'urèthre, comme c'est la règle ; 
d'emblée elles s'établissent sur une portion reculée du canal, par exemple 
sur les régions membraneuse ou prostatique. Celles-ci ne sont primitives 
que d'apparence ; en réalité, ce sont des recrudescences de blennorrhagies 
anciennes, au niveau de lésions persistantes de l'arrière-canal. 

Certaines blennorrhagies ont une forme toute spéciale de début. Elles 
s'annoncent par un suintement aqueux, limpide, transparent, lequel, au 
lieu de prendre rapidement les caractères de la purulence, conserve le 
même aspect pendant plusieurs jours, 8, 10, 15 jours, parfois même au 
delà. Puis, tout à coup, soit à l'occasion d'un rapport, soit même sans 
provocation, ce suintement dégénère, devient jaune, purulent, blennor- 
rhagique en un mot. Alors aussi se manifestent les symptômes habituels de 
la maladie, douleurs, érections, etc. — Il semble, dans les cas de cet 
ordre, que la blennorrhagie vraie soit précédée dune période d'excitation 
simple du canal, analogue à celle qui constitue l'uréthritc. 

Signalons enfin des différences singulières dans l'évolution et les ten- 
dances spontanées de la maladie. Le cas le plus habituel, c'est que les 
symptômes, après un temps donné, s'atténuent d'eux-mêmes, en dehors de 
l'influence médicatrice. On observe aussi parfois, bien que cela soit assez 
rare, des écoulements qui se suppriment complètement, sans traitement 
spécial, par le seul fait d'une hygiène bien observée. — Inversement, il 
est des cas où, en dépit des soins les plus intelligents et les plus attentifs, 
les phénomènes morbides persistent un temps fort long, sans la moindre 
tendance à décroître. Ou bien encore les symptômes aigus s'apaisent, 
mais l'amélioration ne se continue pas au delà; l'écoulement subsiste, 
indolent, passif, stationnaire. L'évolution semble enrayée, et des mois 
entiers s'écoulent sans modification. — Puis, à côté de ces faits, il en est 
d'autres où la guérison s'opère malgré tout, dans les conditions les plus 
aptes à exaspérer la maladie. C'est une croyance très-répandue qu'un fort 
excès, qu'une orgie, qu'une « bonne noce, » pour parler le langage de 



154 BLENNORRHAGIE. — lésions. 

certains malades, peut guérir un écoulement. Beaucoup de gens essayent de 
ce remède et n'ont guère à s'en louer ; mais certains privilégiés s'en trou- 
vent fort bien, cela n'est pas contestable. Pour ma part j'ai vu deux fois, 
mais deux fois seulement, des blennorrhagies être guéries de la sorte. Dans 
un cas, l'écoulement cessa le lendemain d'un excès vénérien (quatre rapports 
dans une nuit), arrosé de copieuses libations de vin blanc. 1 Dans l'autre, 
une blennorrhagie, qui pendant plusieurs mois avait résisté à toutes les 
médications, fut supprimée par la reprise des rapports et l'usage immo- 
déré de la bière. 

Lésions. — I. On considérait autrefois l'écoulement blennorrhagique 
soit comme un simple flux de semence corrompue, soit comme le résultat 
de l'inflammation des prostates, des vésicules séminales, des glandes de 
Cowper, soit surtout comme le produit d'ulcérations développées aux 
dépens de la muqueuse uréthrale. Astruc, par exemple, pour ne citer 
qu'un seul nom, admettait encore, au siècle dernier, que la gonorrbée 
virulente « a son siège dans les réservoirs des humeurs séminales, c'est- 
à-dire dans les vésicules, les glandes de Cowper, les cellules uréthrales 
(surtout au niveau de la fosse naviculaire où l'on sait par expérience 
qu'il se rencontre le plus souvent des ulcérations considérables), et plus 
spécialement dans les deux prostates, qui, comme l'ont démontré un 
grand nombre de médecins (Rondelet, Forestus, Bartholin, etc.), sont la 
principale origine de l'écoulement. » L'observation a fait justice de ces 
vieilles erreurs. Il résulte aujourd'hui d'un grand nombre de faits et de 
nécropsies : 1° que le siège de la blennorrhagie, dégagée de ses compli- 
cations, est la muqueuse uréthrale ; 2" que les lésions constatées à l'état 
aigu consistent simplement en ceci : rougeur et injection de la muqueuse, 
laquelle se présente parfois comme dépolie en certains points , mais 
conserve habituellement sa consistance et son épaisseur normale. Sou- 
vent l'injection est limitée à une portion du canal, comme la fosse navi- 
culaire, la région membraneuse ou la région prostatique, ce qui vraisem- 
blablement n'est pas sans rapport avec l'âge de la maladie. L'examen 
endoscopique démontre en effet, comme nous l'avons vu précédemment, 
que toute l'étendue du canal n'est pas affectée simultanément au même 
degré. Certaines parties sont même revenues à l'état sain , alors que 
d'autres présentent les caractères de l'inflammation. (Voy. Marche, 
page 145.) 

Le plus habituellement, tout se borne à ces phénomènes d'hyperémie, 
assez légers en somme. 11 est même à remarquer qu'en certains cas les 
lésions sont très-faiblement accusées ; la muqueuse peut ne présenter que 
des modifications presque insignifiantes de teinte et de vascularisation. 
Citons comme exemple une autopsie de Ph. Boyer, dans laquelle on ne 
constata que de la rougeur sur la partie antérieure du canal, rougeur si 
peu caractérisée qu'on fut porté à la considérer comme un phénomène 
cadavérique, un effet de la position déclive du gland. Je pourrais citer, 
pour ma part, deux faits semblables, dans lesquels l'urèthre paraissait 
presque absolument sain. 



BLENNORRHÂGIE. — lésions. 155 

On trouve encore signalées, dans quelques nécropsies, les lésions suivan- 
tes : tuméfaction de la muqueuse ; — arborisation linéaire, injection ponc- 
tuée du canal; — rougeur des sinus uréthraux, quelquefois gorgés d'une 
matière puriforme qui en sort par pression (Morgagni) ; — granulations 
développées sur certains points limités du canal et le plus souvent réunies 
en groupe. Sur un sujet mort au trente-troisième jour d'une blennorrhagie, 
Cullerier a observé « outre la rougeur et le gonflement de la muqueuse, 
une vingtaine de petites granulations réunies en groupe et placées à la 
paroi inférieure dans la région prostatique ; elles étaient toutes sembla- 
bles aux granulations delà conjonctive; autour d'elles on voyait se rami- 
fier des capillaires injectés. » 

On ne rencontre pas d'ulcérations à proprement parler, c'est-à-dire de 
pertes de substance de la muqueuse. C'est là un fait que Morgagni, Sharp 
et W. limiter ont démontré presque simultanément, et que des observa- 
tions ultérieures (J. Iïunter, Stoll, Swediaur, Cullerier neveu, Ri- 
cord, etc.) ont pleinement confirmé. Mais ce que Ton observe, surtout 
dans les cas où l'inflammation est un peu vive, c'est une exfoliat'wn 
remarquable de l'épithélium, souvent très-accusée, et pouvant aller, 
dit-on, jusqu'à dénuder la muqueuse. Pour quelques médecins, cet état 
serait de l'ulcération. « Nous pouvons conclure de nos observations, 
dit l'habile inventeur de l'endoscope, que les auteurs qui admettaient, 
comme J. Cruvcilhier, que l'écoulement uréthral provenait tf ulcérations, 
étaient*complétement dans le vrai, puisque la muqueuse présente tous les 
caractères d'une ulcération superficielle. » A. mon sens, cette lésion n'est 
pas, à vrai dire, de l'ulcération; c'est le début, la première phase d'un 
travail d'exulcération, et rien de plus. Notons d'ailleurs que ce travail mor- 
bide s'arrête toujours à cette première étape sans aller au delà, qu'il 
n'entame jamais la muqueuse, du moins à l'état aigu, qu'il se limite aux 
éléments les plus superiiciels des tissus, c'est-à-dire à leur revêtement 
épithélial. 

IL Lorsque l'inflammation devient plus ancienne, elle gagne en profon- 
deur, elle s'étend à l'épaisseur de la muqueuse et même parfois aux tissus 
sous-jacents, notamment au tissu spongieux dont les aréoles s'infiltrent 
et s'effacent; elle s'insinue encore dans les follicules annexés au canal qu'on 
trouve parfois remplis de pus, dans les conduits glandulaires, dans les 
glandes, etc. La muqueuse présente à cette époque une teinte plus som- 
bre, d'un rouge plus foncé ; souvent elle est épaissie notablement et sa 
consistance est augmentée. 

De plus, à mesure qu'elle avance en âge, l'inflammation se concentre 
sur certains points de l'urèthre, tandis que les autres parties reviennent à 
l'état sain. C'est presque toujours dans Y arrière-canal que se confinent 
les lésions de la blennorrhée, c'est-à-dire au niveau delà région bulboso- 
prostatique; bien plus rarement on les rencontre dans la portion pénienne 
ou seulement dans la région balanique. Parfois encore ces lésions sont 
multiples et occupent des points plus ou moins distants dans le canal, 
sous forme de foyers circonscrits de phlegmasie chronique, entre lesquels 



150 BLENNORRHAGIE. — lésions. 

les parties intermédiaires offrent à l'endoscope les apparences de l'état 
physiologique. 

Lorsque la chronicité est établie depuis longtemps, des désordres très- 
divers peuvent s'observer dans l'urèthre et les parties voisines. Ce sont, 
pour ne parler que des plus fréquents : des excoriations, voire même des 
ulcérations de la muqueuse, présentant l'aspect de petites plaies rougeâ- 
tres, saignantes, souvent inégales et granuleuses, parfois aussi sembla- 
bles à des bourgeons charnus et constituant des saillies fongueuses que 
l'on retrouve décrites dans les anciens auteurs sous les noms de caron- 
cules, de carnosités, de chairs exubérantes, etc.; — des désorganisations 
variées de la muqueuse, laquelle est en général épaissie, moins élastique, 
ferme, et parfois même indurée. Ces épaississements sont habituellement 
limités à une faible étendue du canal; il en est toutefois de considéra- 
bles; ainsi, on en a cité qui avaient envahi toute la longueur de la ré- 
gion spongieuse. Le plus souvent, ils n'occupent qu'un segment du cy- 
lindre uréthral; d'autres fois ils sont annelés, c'est-à-dire qu'ils con- 
stituent une virole plus ou moins complète autour du canal. Ils sont 
constitués par des tissus d'organisation nouvelle, ou plutôt par les tissus 
normaux infiltrés de productions pathologiques analogues à celles que 
l'on rencontre dans les exsudats organisés ou en voie d'organisation. 
« On dirait qu'une substance albumineuse s'est déposée dans les mailles 
de la membrane muqueuse et du tissu cellulaire sous-jacent, comme dans 
une éponge. » (Lallemand). Aussi l'épaisseur de la muqueuse est-elle sou- 
vent doublée, parfois même triplée ou quadruplée. Cette membrane offre 
en même temps une résistance, une dureté plus ou moins considéra- 
ble. Desruelles dit avoir observé dans un cas toute la muqueuse racornie 
et semblable « à du parchemin desséché.)) — Des engorgements de même 
nature se rencontrent aussi dans les tissus sous-muqueux, dans le tissu 
cellulaire, dans la trame spongieuse de l'urèthre dont les aréoles sont ef- 
facées par des dépôts plastiques et converties en une substance blanchâ- 
tre, fibroïde, dure et inextensible ; enfin on en observe jusque dans les 
corps caverneux, où des épanchements inflammatoires constituent des no- 
dosités plus ou moins volumineuses. 

Parfois encore on observe : des brides uréthrales développées à la sur- 
face de la muqueuse, brides dont le mode de formation a été diversement 
expliqué. (Voyez Urèthre, rétrécissements); — des phlegmasies suppura- 
tives des glandes de Littre ou des lacunes de Morgagni. Certaines bien- 
norrhées ne sont dues qu'à la suppuration de ces follicules glandulaires. 
La phlegmasie chronique de ces glandes détermine à la longue soit 
leur atrophie et leur oblitération, soit la dilatation de leurs orifices. 
Ainsi Morgagni cite plusieurs cas où il ne restait qu'an seul de tous les 
sinus uréthraux; il n'en subsistait pas même un dans un autre cas du 
même auteur. «Rien n'est plus vraisemblable, ajoute-t-il, qu'une inflam- 
mation et une ulcération étant survenues dans les sinus, leurs parois tines 
et membraneuses se réunirent entre elles, et que la cavité fut interceptée 
et détruite de cette manière... » Inversement, il est d'autres cas où les 



BLENiNOIUUlAGIE. — lésions. 157 

orifices glandulaires sont tellement dilatés que la muqueuse prend un 
aspect aréolaire (Hunier). 

Bien plus rarement on a signalé : des végétations sessiles ou pédicu- 
lées, développées vraisemblablement sur la surface d'anciennes exulcé- 
rations urétbrales ; — des lésions diverses du verumontanum (gonflement, 
callosités, ulcérations, cicatrices, etc.); — des altérations des canaux éja- 
culateurs, dilatés, oblitérés à leur orifice, parfois même déviés, « de fa- 
çon que leurs ouvertures, au lieu d'être dirigées, comme elles le sont na- 
turellement, vers le bout de la verge, l'étaient dans le sens contraire, 
c'est-à-dire vers le col de la vessie, » etc., etc.. 

Enfin et surtout, ce qu'on observe le plus communément, ce sont des 
coarctations, des rétrécissements de l'urèthre, avec les lésions multiples 
et variées qui en sont la conséquence. Cet ordre d'altérations devant être 
étudié ailleurs, nous ne faisons que le signaler ici (voyez Rétrécissements, 
article Urèthke). — D'après Ricord, le canal peut même « être diminué 
de longueur par le fait de l'inflammation chronique; de là des troubles 
persistants dans l'érection qui se fait en arc, qui est semi-cordée » (Comm. 
orale). 

La pblegmasie chronique de l'urèthre retentit souvent sur les organes 
voisins, sur les glandes de Cowper, sur la prostate, sur les vésicules sé- 
minales, sur les testicules, etc. Nous aurons bientôt à parler de ces di- 
verses complications. 

III. Disons en terminant que pour Desormeaux il existerait une lésion 
propre et caractéristique de la blennorrhée. Cette lésion serait la granula- 
tion uréthrale, dont l'endoscope permet de suivre le développement et l'é- 
volution ultérieure. Bien que nous soyons loin d'accepter cette doctrine, 
nous nous faisons un devoir de la reproduire ici succinctement. « Lorsque, 
dit cet auteur, la blennorrhagie passe à l'état chronique, la muqueuse de 
la partie malade, d'abord simplement dépolie, devient bientôt inégale. 
Ces inégalités augmentent, se multiplient et finissent par former dos sail- 
lies arrondies, hémisphériques; les granulations sont formées. Alors le 
point malade oftrc une surface d'un rouge foncé, inégale, parsemée de 
granulations rondes, quelquefois un peu éloignées les unes des autres, 
d'autres fois juxtaposées de façon qu'elles couvrent toute la surface ma- 
lade. La muqueuse, dans ce point, ressemble à une mûre, aussi bien pour 
la couleur que pour l'aspect granuleux... Les granulations varient de vo- 
lume depuis un grain de moutarde jusqu'à la grosseur d'un grain de 
miilet ou un peu plus, rarement d'un petit grain de chènevis; les plus 
petites paraissent de formation plus récente... Elles sont presque tou- 
jours d'un rouge plus ou moins foncé, souvent lie de vin ; mais dans 
quelques cas j'ai trouvé au milieu d'elles d'autres granulations moins 
nombreuses, petites, et qui paraissaient d'une couleur grisâtre. .. Elles peu- 
vent occuper une longueur plus ou moins grande du canal, le plus sou- 
vent 2 à 4 centimètres, quelquefois toute la partie postérieure depuis la 
fin de la région spongieuse jusqu'à l'orifice de la vessie; mais un carac- 
tère presque constant, c'est que la lésion est unique; qu'elle s'étende 



158 BLENNORRHAGIE. — diagnostic. 

peu ou beaucoup, il n'y a pas d'interruption entre ses deux extrémités; 
on ne la voit pas par plaques isolées, séparées par des portions de mu- 
queuse saine. L'ulcération granuleuse ne se trouve que dans un seul point, 
plus ou moins étendu; en avant et en arrière de la partie malade, il y a 
une rougeur inflammatoire qui diminue à mesure qu'on s'éloigne du siège 
des granulations... Ces granulations se gonflent parfois, perdent leur 
l'orme hémisphérique , deviennent plus molles et prennent l'aspect de 
bourgeons charnus ; alors, dans le champ de l'endoscope, on trouve une 
surface tout à fait semblable à celle d'une plaie suppurante... L'altéra- 
tion peut se compliquer encore davantage; les saillies deviennent plus 
grosses, plus molles, plus inégales; elles sont pressées les unes sur les 
autres; leur couleur devient d'un rouge foncé, lie de vin; l'ulcération est 
devenue fongueuse... Ces lésions suivent une marche essentiellement chro- 
nique et conduisent fatalement au rétrécissement. Elles ne peuvent pas 
exister, en effet, sans entretenir une inflammation sourde dans la mu- 
queuse et les tissus sous-jacents; de là le gonflement de ces parties; de Là 
les rétrécissements consécutifs, etc. » 

Pour Desormeaux, « blennorrhée et uréthrite granuleuse ne sont qu'une 
maladie. » La granulation est la lésion caractéristique de l'affection. Bien 
plus, c'est un critérium de l'origine blennorrhagique pour tous les états 
morbides où elle se rencontre. La métrite granuleuse, par exemple, 
a forcément une origine blennorrhagique. «Si une femme, dit cet auteur, 
a réellement des granulations, je reste convaincu qu'elles les a contrac- 
tées par contagion. » Doctrine inadmissible, sur laquelle nous revien- 
drons en détail. 

Diagnostic. — Très-simple dans la plupart des cas, le diagnostic 
offre parfois des difficultés réelles. 

Deux erreurs sont possibles : méconnaître la blennorrhagie ; croire à une 
blennorrhagie qui n'existe pas. La première est rare. Ce n'est guère que 
dans les cas de phimosis d'une excessive étroitesse ou bien de balanite 
avec phimosis inflammatoire que l'écoulement uréthral risque dépasser 
inaperçu. Nous avons exposé ailleurs {voy. Balanite t. IV) les éléments 
de ce diagnostic différentiel. — Bien plus fréquents sont les cas où l'on 
attribue à la blennorrhagie ce qui est le fait d'autres affections très-variées 
comme nature. Cette erreur se commet presque journellement. Il est donc 
important de la signaler. 

On est trop facilement enclin à considérer comme blennorrhagiques 
toutes les suppurations uréthrales. Un individu s'est exposé à un contact 
suspect et a pris un écoulement, cela suffit pour que le diagnostic blennor- 
rhagie soit aussitôt prononcé, tant il semble qu'aucune autre affection ne 
puisse être mise en cause. Cette légèreté d'examen conduit parfois à de 
regrettables méprises. Rappelons donc, comme éléments essentiels d'un 
diagnostic raisonné, les deux conditions suivantes qui ne doivent jamais 
être négligées dans l'examen du malade : 

1° Toutes les suppurations qui s évacuent par Vurèthre n'ont pas né- 
cessairement leur origine dans l'nrèthre. — Elles peuvent en effet être 



BLKNN0KRI1AG1E. — pronostic. 1o9 

simplement versées dans le canal et provenir d'organes voisins (prostate, 
vésicules séminales, glandes de l'urèthre, col vésical, abcès péri-uré- 
thraux, etc.). Ce fait si simple est souvent oublié en pratique, et l'expé- 
rience apprend que bon nombre de ces écoulements d'origine extra-uré- 
thrale sont rapportés à des états pathologiques de l'urèthre, à la blennor- 
rhagie en particulier, et traités en conséquence. L'erreur du reste en 
certains cas est facile à commettre, car d'une part les antécédents ne 
sont pas toujours exactement connus, et d'autre part il est des écoule- 
ments qui par l'ensemble de leurs symptômes simulent à s'y méprendre 
une véritable blennorrhagie. J'ai observé à l'hôpital Lariboisière un fait 
de ce genre. Un jeune homme était affecté depuis plusieurs mois d'un 
écoulement uréthral, que plusieurs médecins avaient considéré comme 
blennorrhagique et vainement combattu à l'aide de cubèbe, de copahu et 
d'injections diverses. Il présentait en effet une sécrétion purulente d'un 
jaune verdàtre, assez abondante et tout à fait semblable au pus de la 
chaude-pisse; de plus il accusait une douleur légère dans la miction 
et quelques difficultés pour uriner, etc. Admis à l'hôpital pour une 
maladie tout à fait étrangère, il succomba. Or, à l'autopsie, nous trou- 
vâmes le canal absolument sain; l'origine de l'écoulement était une vaste 
caverne tuberculeuse creusée dans la prostate. 

2° Tous les écoulements d'origine uréthrale ne sont pas nécessairement 
des blennorrhayies. — Ils peuvent provenir en effet de lésions variées du 
canal, érosions de diverse nature, exulcérations herpétiques, ulcérations 
chancreuses, tuberculeuses (Ricord), etc. Ils peuvent être fournis par de 
simples uréthrites, très-distinctes de la blennorrhagie vraie. Nous aborde- 
rons ailleurs le diagnostic différentiel de ces diverses lésions (voy. Chaincri;, 
Uréthrite). 

Pronostic. — I. Simple et dégagé de toute complication, la blen- 
norrhagie est une maladie sans gravité. Bien traitée, elle guérit complè- 
tement en quelques semaines. 

Mais, fort souvent, elle se complique d'accidents très-variés que nous 
étudierons plus loin et qui peuvent singulièrement aggraver le pronostic. 

La gravité de chacune de ces complications sera spécifiée en détail 
dans l'exposé qui va suivre. Pour l'instant, bornons-nous à signaler 
comme les plus sérieuses : Fophlhalmie de contagion, le rhumatisme dans 
quelques-unes de ses formes, les suppurations prostatiques, les phlegmons 
péri-uréthraux, l'orchite vraie, etc. 

A les considérer au point de vue de leur pathogénie, les complications 
multiples dont la blennorrhagie peut devenir l'origine sont de deux or- 
dres : les unes relèvent du fait môme de la maladie, les autres ne sont 
imputables qu'aux malades. Les premières sont le résultat direct de la 
blennorrhagie; elles se produisent malgré l'hygiène et le traitement le 
mieux observés; elles sont en quelque sorte spontanées. Les secondes se 
développent à l'occasion d'imprudences, de négligences, d'excès, de mé- 
dications intempestives, etc.; elles sont provoquées; elles relèvent du 
malade plus que de la maladie. Or, ce ne sont là, comme nous allons le 



160 BLENNORRHAGIE. — traitement. 

voir, ni les moins nombreuses ni les moins graves. Elles chargent singu- 
lièrement le pronostic qui rationnellement doit en être dégagé. 

Au total, la blennorrhagie aiguë est une affection le plus souvent légère 
et sans conséquence ; — parfois sérieuse, et cela soit de son propre fait, 
soit surtout du fait des malades qui en multiplient et en exagèrent les 
dangers; — rarement grave, c'est-à-dire susceptible d'aboutir à des trou- 
bles fonctionnels persistants ou à des lésions irrémédiables. 

II. L'état chronique est souvent inoffensif; mais c'est toujours une 
menace pour l'avenir; c'est le germe latent de complications ultérieures, 
qui peuvent bien ne se manifester jamais, mais qu'il n'est pas étonnant 
de voir surgir à un moment donné. Les accidents qu'il détermine parfois 
comportent presque tous une certaine gravité; quelques-uns même sont 
des plus sérieux. Le plus habituel est le rétrécissement uréthral, lequel, 
comme on le sait, peut devenir à son tour l'origine des complications les 
plus graves vers les organes génito-urinaires. 

Traitement. — I. Traitement abortif. On a tenté par divers moyens 
d'enrayer le développement de la maladie dès son début, de la faire avorter, 
de l'étouffer en quelque sorte ab ovo. 

Théoriquement les avantages d'une semblable méthode ne sont pas 
discutables. Supprimer d'emblée et en quelques jours une affection sus- 
ceptible d'une longue durée et d'accidents plus ou moins graves, n'est-ce 
pas là un résultat brillant et considérable? « Les accidents, dit Ricord, 
qui peuvent suivre la blennorrhagie sont en raison directe de sa durée et 
du développement qu'on lui laisse acquérir... Le début du mal est 
connu; sa On et ses conséquences sont toujours incertaines. Il y a donc 
un immense intérêt pour le malade à se débarrasser le plus vite possible 
de son écoulement. » 

Reste à savoir si la pratique répond aux données séduisantes de la 
théorie. C'est là ce que nous allons examiner. 

Divers moyens ont été proposés pour faire avorter la blennorrhagie dès 
son début. Trois seulement méritent d'être cités : 

1° Injections dites abortives. — Cette méthode, dont l'idée première 
paraît remonter à Simmons (1780), a été surtout préconisée par Ratier, 
Carmichaël, Ricord, Debeney, Diday, etc. 

En principe, elle repose sur une action substitutive. Elle se propose de 
substituer à l'inflammation spécifique de la blennorrhagie une inflammation 
simple, éphémère, et relativement inoffensive. 

Pratiquement, elle consiste dans l'emploi d'injections irritantes portées 
dans le canal au début de la maladie. C'est le nitrate cV argent qui fait 
en général la base de ces injections, à doses variables suivant les auteurs 
qui ont préconisé cette méthode : 10 grains pour 50 grammes d'eau 
distillée (Carmichaël) ; 50 centigrammes à 1 gramme pour la même quan- 
tité d'eau (Ricord); 60 centigrammes à 1 gramme et demi pour 50 grammes 
d'eau (Debeney), etc. — Carmichaël faisait trois de ces injections à dix 
heures d'intervalle l'une de l'autre. Ricord en pratique une, deux ou trois 
du premier au troisième jour, suivant les cas et suivant l'effet produit. 



BLENNORRHAGIE. — traitement. 161 

« Pour moi, dit Debeney, comme très-souvent une seule injection suffit, 
je n'en fais qu'une, et j'attends vingt-quatre heures ; si, à l'expiration de 
ce terme, l'écoulement n'est pas terminé, je recommence. » — La direction 
du traitement doit d'ailleurs nécessairement varier d'après les résultats 
obtenus. 

Les effets immédiats de ces injections sont les suivants : Tout d'abord, 
douleur très-vive, occupant la verge et le périnée, s'irradiant vers le$ 
cordons, les aines, et jusque dans les lombes; peu de temps après, 
gonflement du méat, turgescence de la verge; suintement séreux ou 
séro-sanguinolent; première miction horriblement douloureuse; puis 
écoulement séro-purulent, jaunâtre, semé de pellicules blanches, abon- 
dant. Cet écoulement dure vingt-quatre à trente-six heures, puis dimi- 
nue et se supprime en laissant à sa suite une légère sécrétion d'un mucus 
filant, laquelle disparaît en quelques jours soit spontanément, soit sous 
l'influence des balsamiques ou de quelques injections légèrement astrin- 
gentes. La giïérison est alors accomplie. 

Ce sont là les cas heureux. Mais les choses ne marchent pas toujours 
ainsi, tant s'en faut. Souvent il arrive que l'inflammation provoquée 
par l'injection s'apaise, mais l'écoulement persiste et la blennorrhagie 
reprend son évolution normale, comme si rien n'avait été fait pour la 
suspendre. La substitution thérapeutique ne s'est pas effectuée. Ce n'est 
là qu'un insuccès, et, à tout prendre, si le traitement n'a pas réussi, du 
moins il n'a pas aggravé la situation. D'autres fois, une violente inflam- 
mation se déclare; une réaction locale des plus intenses se produit : 
turgescence violacée du gland ; injection purpurine du méat avec érosion 
superficielle; gonflement de la verge; horribles douleurs dans la mic- 
tion; érections nocturnes incessantes, presque continues, excessivement 
pénibles; écoulement séro-sanguinolent, rosé, très-abondant; œdème du 
prépuce, lymphangite, pénitis, etc.; en un mot, phénomènes de suracuïté. 
Cet état dure plusieurs jours, un septénaire environ. Puis, sous l'in- 
fluence d'un traitement approprié, les symptômes aigus s'apaisent; la 
miction seule reste assez longtemps douloureuse, et la blennorrhagie re- 
prend son cours habituel. Ici, ce n'est plus seulement un insuccès; la 
médication n'a pas été qu'impuissante, elle est devenue nuisible en ajou- 
tant aux phénomènes de la maladie "des complications étrangères. Cet 
pendant, il ne faut pas exagérer, comme on le fait trop souvent, les 
conséquences d'une tentative infructueuse du traitement abortif. Si les 
symptômes initiaux subissent une aggravation réelle par le fait de la 
médication, tout se borne là, du moins en général; la marche ultérieure 
de l'affection n'est pas sensiblement modifiée ; la blennorrhagie redevient 
ce qu'elle eût été, et ne présente pas en somme d'aggravation véritable. 
Le malade n'a donc pas, à vrai dire, joué quitte ou double, comme on le 
répète communément; il n'a fait que risquer, avec l'enjeu de quelques 
souffrances de plus, une partie qu'il avait la chance de gagner. 

Quelques accidents peuvent suivre la pratique des injections abortives. 
Ils sont en général sans gravité réelle : douleurs vives, allant parfois 

NOUV. DICT. MÉD. ET CUIR. V. tl 



162 BLENNORRIIAGIE. — traitement. 

jusqu'à la défaillance; uréthrorrhagies, soit immédiates, soit consécu- 
tives, toujours peu abondantes et faciles à combattre, parfois môme 
avantageuses par la déplétion locale qui en est le résultat; dysurie passa- 
gère; cystite du col; lymphangite, etc. — D'autres sont un peu plus 
sérieux : orchite, pénitis, rétention d'urine. — Exceptionnellement, on 
a vu se produire des phénomènes graves : abcès péri-uréthraux, prosta- 
tites. Dans un cas dont je dois la communication à M. Cullericr, un 
abcès périnéal, développé à la suite d'une injection abortive, devint l'ori- 
gine d'une infiltration urineuse qui se termina par la mort. — Ces injec- 
tions ne sont donc pas sans dangers, comme on l'a dit, et sans dangers 
sérieux. Mais ce qu'il n'importe pas moins d'établir, c'est qu'elles sont 
fort innocentes des désastres et des méfaits de tout genre qu'on leur a 
trop complaisamment attribués : répercussions morbides, métastases sur 
divers organes (arthrite, ophthalmie, etc.), désorganisations du canal, 
rétrécissements, etc. Tout cela n'est que théorique et ne repose sur au- 
cune observation sérieuse. Pour ne parler que des rétrécissements, il 
n'est guère admissible qu'ils puissent résulter de l'action éphémère et 
superficielle des injections abortives. Leur cause bien plus réelle et bien 
plus commune, c'est, de l'aveu général aujourd'hui, l'inflammation 
chronique de l'urèthre. 

Ces accidents du reste, ou du moins les plus graves de ces accidents, 
peuvent être évités, si l'on subordonne l'emploi de cette méthode à cer- 
taines indications, à certaines règles, qu'il nous reste à déterminer. 

1° Tout d'abord, il est pour ce traitement une période d'opportunité 
passé laquelle il n'a plus raison d'être et n'agit que d'une façon défavora- 
ble. Ce n'est qu cm début même de la maladie que les injections peuvent 
être réellement abortives. Au delà de ce terme, lorsque la maladie est 
établie, confirmée, elles ne sont plus que nuisibles, et c'est alors qu'on les 
voit développer ces phénomènes suraigus que nous avons décrits précé- 
demment. La raison et l'expérience sont ici d'accord. Comme l'a très-bien 
dit Iïicguet dans un intéressant mémoire, « quand une affection est par- 
faitement établie, il n'est plus question d'en arrêter l'invasion, de la 
faire avorter ; l'essayer serait un non-sens, il s'agit de la guérir. » 

Lors donc que l'écoulement est encore tout récent, lorsqu'il s'est dé- 
claré seulement depuis 12, 16, 24 heures, lorsqu'il est encore catarrhal, 
blanchâtre ou blanc jaunâtre, il y a lieu de tenter la médication abortive, qui 
peut réussir et qui réussit souvent dans ces conditions. Au delà de vingt- 
quatre heures, les chances de succès diminuent ; au delà du second jour, 
elles sont presque nulles ; s'abstenir est le parti Je plus sage. Toutefois, il 
ne faut pas se décider seulement d'après le laps de temps écoulé; il faut 
consulter surtout « les signes apparents qui mesurent l'acuité plus ou 
moins grande de l'inflammation locale » (Diday), c'est-à-dire l'état des 
parties, les douleurs, la nature du suintement, etc. Si, au deuxième et 
même au troisième jour, les symptômes sont encore faiblement accusés, 
s'il n'y a pas de douleurs, si l'écoulement est léger, muco-purulent plutôt 
que purulent, jaunâtre plutôt que jaune, on peut encore agir. Dans des 



BLENN0RI1HAGIE. — traitement. Uïï 

conditions opposées, serait-on même au premier jour, l'emploi de la mé- 
thode abortive est nettement contre-indiqué. 

2° En second lieu, il est inutile de lancer à toute volée l'injection dans 
le canal, comme on ne Ta tait que trop souvent. La blennorrhagie qui 
débute n'atteint pas d'emblée les parties profondes de l'urèthre; elle se 
limite dans les premiers temps à Lavant-canal. Or il serait sans profit de 
porter le remède au delà du siège du mal. Les injections n'ont pas 
besoin d'aller plus loin que n'est encore parvenue l'inflammation. 
Donc, il faut en limiter ractio?i à l'avant-canal, c'est-à-dire aux 5, 6, 
7 centimètres antérieurs de l'urèthre. 11 suffit très-simplement, pour 
cela, de comprimer l'urèthre avec le doigt au delà du point que le liquide 
ne doit pas franchir. — Delà sorte, les parties postérieures, c'est-à-dire les 
plus irritables, seront respectées; l'orchite, la cystite du col, le phlegmon 
périnéal, ne seront plus à craindre. De plus, une faible étendue de l'u- 
rèthre étant seulement touchée par le liquide, l'inflammation sera modé- 
rée, les douleurs seront légères; toute chance, en un mol,, de complication 
sérieuse sera écartée. Ainsi limitée dans son action, l'injection deviendra 
presque inoffensive. 

5° Enfin, il est au moins probable que toutes les blennorrhagies ne sont 
pas également aptes à subir l'influence du traitement abortif. Elles sont 
loin, en effet, de se ressembler toutes, même à leur période de début. Cer- 
taines, par exemple, se développent à froid, pour ainsi dire; l'écoulement 
est le seul phénomène qui les caractérise pendant les premiers jours; 
il ne se fait pas de réaction locale ; l'urèthre est à peine injecté, reste in- 
dolent, etc. Ici, il y a toute chance, rationnellement, pour qu'une violente 
irritation substitutive puisse prendre la place de la maladie; c'est en 
effet ce que confirme l'expérience. D'autres, au contraire, sont vivement 
inflammatoires dès le début ; ce sont notamment celles qui succèdent à de 
grands excès vénériens et qui se développent presque sans incubai ion; 
dès le premier jour, elles fournissent une sécrétion séreuse assez abon- 
dante; le méat devient rouge, injecté; l'inflammation se propage à l'urè- 
thre avec une rapidité surprenante; tous les symptômes témoignent d'em- 
blée d'un haut degré d'irritation. Sous celte forme, la maladie se trou- 
verait sans doute fort mal de l'emploi des injections abortives. 

2° Balsamiques. — Un autre mode de traitement abortif consiste dans 
l'emploi des balsamiques administres dès le début de la maladie — An- 
siaux signala l'un des premiers les avantages de cette méthode au com- 
mencement de notre siècle. Depuis ce temps, une foule d'auteurs ont 
publié des observations de blennorrhagies jugulées à leur début .par l'usage 
du copahu ou du cubèbe. 

Cette méthode est très-diversement jugée. « Le traitement abortif in- 
terne, dit Cullerier, est un bon moyen; mais il faut savoir l'appliquer. 
Toutes les fois que la chaude-pisse datera de moins de huit jours, s'il y a peu 
de douleur et peu d'écoulement, administrez immédiatement le cubèbe 
ou le copahu à très-hautes doses, 20 à 50 grammes de cubèbe, par 
exemple, et 15 à 20 grammes de copahu par jour; vous réussirez sou- 



164 BLENNORRHAGIE. — traitement. 

vent... Dans ces conditions, au bout de quatre à cinq jours, l'écoulement 
s'amende, puis cesse. Gardez-vous, néanmoins, d'interrompre le traite- 
ment, le mal reprendrait tout de suite le dessus ; seulement, diminuez 
peu à peu les doses. De cette manière vous arriverez à une bonne guéri- 
son... Quand au bout de six à huit jours ce traitement n'a pas réussi, 
n'insistez pas. » 

J'ai souvent expérimenté cette méthode à une époque aussi rapprochée 
que possible du début de l'écoulement (deuxième jour, premier jour, 
15 heures, 12 heures après la première apparition du mal); plus souvent 
encore j'ai eu l'occasion d'en observer les effets sur des malades qui s'é- 
taient administré d'eux-mêmes de fortes doses de copahu ou de cubèbe 
dans les mêmes conditions. Or, ce traitement, je ne crains pas de le dire, 
ne réussit que très-rarement, peut-être pas une fois sur vingt. C'est, à mon 
sens, un mauvais traitement. 

3° Balsamiques associés aux injections astringentes. — L'association 
des balsamiques et des injections astringentes constitue une troisième 
variété de traitement abortif. Cette méthode est d'un emploi vulgaire. 
Elle a été vivement patronnée par Ricord. « Les accidents, dit notre maître, 
qui peuvent suivre la blennorrhagie sont en raison directe de sa durée et 
du développement qu'on lui laisse acquérir ou auquel on pousse, par des 
idées fausses sur sa nature et par une mauvaise médication. C'est donc 
un précepte rigoureux d'arrêter la maladie le plus tôt possible et dès son 
origine, sans qu'aucun préjugé, aucune fausse doctrine ne vienne empêcher 
le bénéfice du traitement abortif. » D'après cela, tant qu'il n'y a pas de 
signes de vive inflammation, au premier, au second, au troisième, au 
quatrième jour, ou même plus tard, Ricord croit qu'il y a intérêt à pres- 
crire la médication abortive; et lorsque l'état du canal ne lui permet plus 
de songer à l'emploi de l'injection caustique, il conseille l'usage simultané 
des balsamiques et des injections astringentes. — « II est bon,ajoute-t-il 
d'observer ici que les doses de ces médicaments (cubèbe, copahu) devront 
être plus fortes que lorsqu'il s'agit de supprimer un écoulement d'une 
manière graduelle, attendu que c'est par un effet perturbatif, par une 
révulsion brusque, qu'on doit arriver au résultat qu'on cherche. » — 
Quant à la composition des injections, Ricord a coutume de prescrire 
soit le nitrate d'argent, à la dose de dix centigrammes pour 200 grammes 
d'eau distillée, soit le sulfate de zinc et l'acétate de plomb dans les pro- 
portions suivantes : 

Eau distillée 200 grammes. 

Sulfate de zinc ) „ _ 

Acétate de plomb j :,;l 2 S rî,mmes - 

Mêlez. 

Soit encore l'injection suivante, connue vulgairement sous le nom 
d'injection du Midi ou injection Ricord : 

Eau distillée 200 grammes. 

Sulfate de zinc 1 gramme. 



BLENXORIiïlAGiL. — traitement. 165 

Acétate de plomb 2 grammes. 

Laudanum de Sydenham ) ~ / 

rr • . j i ? aa ■* grammes. 

ieuiture de cachou. \ 

Mêlez. 

Ces injections doivent être répétées trois fois par jour, et maintenues 
environ trois minutes chacune dans le canal. — L'ensemble du traitement 
est continué de dix à quinze jours et quelquefois trois semaines, si l'écou- 
lement tarde à se résoudre. On a soin de diminuer progressivement les 
doses quotidiennes des balsamiques et le nombre des injections, car c'est 
un fait d'expérience que l'interruption brusque du traitement est une 
occasion fréquente de récidive. 

Cette méthode a fourni de nombreux succès. Il est certain qu'assez 
souvent elle tarit en quelques jours des écoulements qui, soumis à la mé- 
dication ordinaire, auraient duré pour le moins plusieurs semaines. Il est 
possible aussi, comme le prétend Piieord, que dans les cas même où elle 
ne guérit pas, elle impose pour ainsi dire un frein à la maladie, qu'elle 
la comprime, qu'elle la contienne dans ses formes bénignes, tout au moins 
qu'elle l'empêche de s'élever au taux d'une excessive acuité. — Mais ce 
qui n'est pas moins vrai, c'est qu'elle échoue souvent, plus souvent même, 
d'après moi, qu'elle ne réussit. — Dirigé et surveillé par un médecin 
prudent qui le prescrit à temps ou le suspend à propos, ce traitement ne 
saurait avoir, même dans ses insuccès, de conséquences fâcheuses. Mais 
livré le plus souvent à un aveugle empirisme, institué sans discernement, 
poursuivi sans mesure, il devient nuisible et gravement nuisible; il en- 
tretient, il perpétue la maladie; il est l'origine fréquente de ces écoule- 
ments rebelles à forme indolente et chronique, de ces blennorrhées 
intarissables qu'il est si commun de rencontrer chez les sujets qui ont 
fait un abus intempestif de la médication abortive. 

Aussi, lorsqu'on essaye de bénéficier des avantages de cette méthode, 
faut-il s'imposer d'avance l'obligation d'y renoncer immédiatement si les 
résultats obtenus dès les premiers temps ne sont pas complets et de na- 
ture à présager une suppression définitive de l'écoulement. La sécrétion 
s'est-clle tarie vers le troisième, le quatrième, le cinquième jour, le canal 
est-il sec ou n'est-il plus humecté que par une sérosité limpide, la médi- 
cation a réussi; il y a lieu d'insister "sur le traitement pour confirmer la 
guérison. Au contraire, l'écoulement pcrsiste-t-il, même léger, mais avec 
un caractère purulent non douteux, à plus forte raison tcnd-il à s'accroître 
aussitôt que pour tel ou tel motif le traitement est ralenti, persister est 
une faute. Redoubler les doses, multiplier les injections, comme on ne le 
fait que trop souvent, est une faute plus grave encore. Si l'on n'a pas 
réussi du premier coup, on ne réussira pas davantage en continuant les 
mêmes moyens. Poursuivre quand même l'emploi des agents abortifs, ce 
n'est plus que fatiguer en pure perte l'estomac et l'urèthre, prolonger la 
maladie et la rendre moins facilement accessible pour l'avenir à l'action 
des remèdes dont dépend la guérison. 

II. Traitement méthodique. — Ainsi dénommée par opposition, cette 



ICC BLENNORRHAGIE. — traitement. 

méthode est celle qui applique à chacune des périodes de la blennor- 
rhagie une thérapeutique appropriée au caractère des phénomènes mor- 
bides. 

C'est de beaucoup la méthode de traitement la plus sûre. Plus longue 
en apparence, elle est souvent la plus courte en réalité. 

La blennorrhagie ne guérit pas, comme le croient les gens du monde, 
par le fait de tel ou tel remède, de telle ou telle panacée infaillible. Elle 
n'a pas de spécifique. Elle guérit sous l'influence d'une médication aidée 
d'une hygiène spéciale. 

La médication satisfait aux indications variées et même contiadictoires 
des diverses périodes. — L'hygiène reste à peu près la même pour toute 
l'évolution de la maladie. Etudions-la donc tout d'abord. 

I. Hygiène, — Je ne crains pas de dire que l'hygiène a une importance 
énorme dans le traitement de la blennorrhagie. Nombre d'écoulements ne 
se prolongent, ne se perpétuent, en dépit des médications les plus ration- 
nelles et les plus actives, que par l'inobservance des soins d'hygiène. 

Il est aussi certaines précautions à indiquer aux malades comme pro- 
phylactiques de complications particulières. 

Aussi simples qu'importants, ces quelques soins se résument à ceci : 

Continence absolue pendant toute la durée de la maladie et même pen- 
dant une quinzaine de jours au delà de la suppression définitive de l'écou- 
lement. — Eviter toute cause d'excitation vénérienne (fréquentation des 
femmes, vie en commun avec une maîtresse, lectures ou spectacles 
lascifs, etc.). 

Éviter dans le régime les excitants de tout genre, les mets de haut goût, 
les huîtres, les asperges qui ont une influence certainement fâcheuse surl'u- 
rèthre malade, les fraises (?),les fruits acides (?); — s'abstenir absolument 
de bière (la plus nuisible de toutes les boissons), de vins blancs, de Cham- 
pagne, d'eau-de-vie, de liqueurs, de cidre, de café, de thé, etc. — Pour 
boisson, eau rougie aux repas. Une faible proportion de vin pur n'est pas 
nuisible ; elle est même utile chez les sujets faibles, délicats ou dyspepti- 
ques. — Surtout, ne pas exagérer ce régime, à l'exemple de certains sujets 
qui, se privant absolument de vin, s'imposant une diète rigoureuse, arri- 
vent à se débiliter et à s'anémier, sans profit pour leur maladie qui n'en 
devient au contraire que plus persistante et plus difficile à guérir. 

Eviter toute fatigue (marches forcées, course, parties de chasse, voyages, 
danse, équitation, escrime, exercices violents, veilles, etc.) 

Usage du suspensoir, pour soutenir et préserver les bourses. 

Ne pas coucher sur un lit trop moelleux, qui favorise les érections et 
les pollutions nocturnes. 

Lotions fréquentes, pour déterger le pus qui souille le gland et le pré- 
puce. — Soins de propreté minutieuse. 

Et surtout, avertir les malades des conséquences terribles de la conta- 
gion transmise aux yeux. Leur recommander de la façon la plus expresse 
de se laver les mains chaque fois qu'ils auront touché soit leur verge, 
soit leur linge souillé de pus. — Des nombreux malades que j'ai vus 



BLENNORRIIAGIE. — traitement. 167 

arriver à l'hôpital avec des ophthalmies purulentes hlennorrhagiques, au- 
cun n'avait été prévenu de la possibilité d'une telle contagion. Et inverse- 
ment, de tous les malades que j'ai traités et avertis de ce danger, un seul 
a été victime par le fait d'une imprudence de ce redoutable accident. 

II. Médication. — Elle est, avons-nous dit, essentiellement variable sui- 
vant les périodes de la maladie. Nous allons l'étudier successivement dans 
chacune d'elles. 

A. Début. — Pendant les premiers jours ou même au delà, si les sym- 
ptômes inflammatoires ne sont que légers, la médication est des plus sim- 
ples. Il suffit d'associer aux soins hygiéniques sus-énoncés l'usage de quel- 
ques boissons délayantes. 

Le choix de ces tisanes n'a qu'une importance secondaire. Donner au 
malade une boisson de son goût, et autant que possible de préparation 
commode : tisanes d'orge, de chiendent, de graine de lin, eau sucrée, 
orgeat, eau édulcorée avec sirop de gomme, de cerises, etc.. 

J'ai l'habitude de prescrire la préparation suivante, dont je dois la 
formule à M. le docteur Puche; elle est d'un emploi facile et agréable : 

Bi-carbonate de soude 5 à 5 grammes. 

Sucre en poudre 40 grammes. 

Essence de citron 1 à 2 gouttes. 

Mêlez. — Pour un paquel, que l'on fait dissoudre à froid dans un litre 
d'eau, à boire par verres entre les repas. 

La dose quotidienne de ces boissons sera d'un litre ou d'un litre et 
demi au plus. Dépasser cette quantité, comme le font certains malades 
qui s'abreuveni de tisanes, est fatiguer l'estomac sans profit pour l'urèthre. 
On a reproché aux tisanes d'augmenter les douleurs, d'irriter l'urèthre 
et le col vésical par les fréquentes émissions d'urine qu'elles déterminent 
nécessairement. L'expérience journalière répond à ces accusations que les 
boissons tempérantes données cà doses modérées sont toujours favorables 
dans les premiers jours de la blennorrhagie, qu'elles préviennent ou sou. 
lagentles douleurs de la miction aussi bien que le ténesme vésical. « On a 
dit que, les malades souffrant en urinant, c'était multiplier leurs douleurs 
que de les faire pisser souvent. C'est une erreur, car en leur faisant ab- 
sorber de l'eau dans de grandes proportions, on rend l'urine moins acre 
et son passage à travers l'urèthre moins douloureux. Si vous en voulez la 
preuve, comparez la miction pendant la journée à celle du matin; vous 
verrez que cette dernière est très-pénible, ce qui tient à ce que l'urine est 
plus chargée de sels par suite de son séjour plus prolongé dans la vessie, 
séjour pendant lequel la partie liquide est absorbée; et c'est justement à 
cet inconvénient que remédient les boissons abondantes » (Cullcrier). 

B. Période aiguë. — Lorsque les symptômes inflammatoires se déclarent, 
insister sur la médication précédente; diminuer légèrement le régime, 
proportionnellement à l'intensité de la réaction; prescrire, non pas un 
repos absolu, mais un repos relatif; administrer des bains ou recourir à 
des émissions sanguines. 



168 BLENiXORRIlAGlE. — traitement. 

Si l'inflammation n'est pas très-intense, les bains de corps peuvent 
suffire à la calmer. Ces bains seront pris tièdes ; leur durée sera d'une 
heure environ. Pour en obtenir le meilleur effet possible, il faut, je crois, 
les prescrire coup sur coup. Une série de bains, pris quotidiennement 
tout d'abord trois ou quatre jours de suite, puis de deux en deux jours, 
réussit le plus souvent à modérer les phénomènes de l'état aigu. Toutefois,, 
comme l'a fort bien signalé Ricord, il est certains malades auxquels la 
balnéation paraît nuire. — Les bains entiers sont de beaucoup préférables 
soit aux bains de siège, soit aux bains locaux, qui ont l'inconvénient très- 
réel de congestionner les parties. 

Si peu que l'inflammation résiste à ces moyens, ou môme si d'emblée 
elle s'annonce sous une forme un peu vive, il ne faut pas hésiter à prati- 
quer une émission sanguine locale (quinze à vingt-cinq sangsues au pé- 
rinée.) C'est là le meilleur sédatif, le moyen par excellence pour provoquer 
une détente etsoulager les malades. — Aubesoin même, répéter cette émis- 
sion sanguine. — Le lieu d'élection pour l'application des sangsues, c'est 
le périnée. Il est inutile et dangereux de les placer sur la verge, où elles 
peuvent déterminer, comme on le sait, soit des infiltrations étendues, soit 
de l'œdème, de l'érysipèle, soit même, a-t-on dit, des gangrènes du four- 
reau. — La saignée générale n'est que très-exceptionnellement indiquée; 
elle soulage beaucoup moins du reste que l'émission sanguine locale. 

Sous l'influence de ces divers moyens combinés, les phénomènes aigus 
s'apaisent presque invariablement en quelques jours. L'écoulement seul 
persiste, avec plus ou moins d'intensité. 11 n'est pas absolument rare 
toutefois que cette médication prolongée un certain temps le diminue 
d'une façon très-notable, et même en certains cas le supprime complète- 
ment. J'ai dans mes notes l'histoire de plusieurs malades qui guérirent par 
le seul fait du traitement antiphlogistique. 

A cette période de la maladie, il est certains moyens dont il faut s'abs- 
tenir sous peine d'aggraver les symptômes, et dont l'usage n'est maliieu- 
reusement que trop habituel. Citons comme tels : les antiblennorrhagiques 
(cubèbe, copahu, opiat, etc.) « On a pu réussir quelquefois par l'emploi 
des antiblennorrhagiques administrés dans la période aiguë. Mais tous 
ceux qui ont bien observé et qui ont été à même de voir un grand nombre 
de malades conviendront que le plus ordinairement cette médication reste 
sans effet et ne sert qu'à fatiguer les voies digestives, à les révolter, si je 
puis m'exprimer ainsi, contre des médicaments qui seraient plus tard 
nécessaires et qu'on ne pourra plus employer... Dans quelques cas même, 
l'inflammation semble s'accroître sous l'influence de l'administration in- 
tempestive des antiblennorrhagiques.» (Ricord); — les injections astrin- 
gentes, qui données à ce moment, irritent toujours le canal et déterminent 
parfois un état suraigu que nous avonsdécrit précédemment ; — de même les 
injections dites calmantes (guimauve, pavot, laudanum, huile d'amandes 
douces, etc.); « elles produisent, dit Ricord, plus d'inconvénients par 
leur action mécanique dans le canal qu'elles n'amènent de soulagement 
par leurs propriétés calmantes. 11 n'y a que peu d'exceptions à la règle que 



BLENNORRHAGIE. — traitement. 109 

nous posons ici. « Donc, d'une façon générale, les injections de toute sorte 
sont nuisibles pendant la période aiguë de la maladie; — les cataplasmes 
sur la verge; — les fomentations chaudes et prolongées; — les bains de 
siège froids, les lavements froids, qui calment au moment même, mais 
déterminent une réaction consécutive, etc. 

Parfois, l'acuité excessive des douleurs provoquées par la miction ou 
par les érections nocturnes donne lieu à des indications particulières. 

Il est des blennorrhagies où l'émission des urines provoque des douleurs 
véritablement atroces. Les boissons émollientes, les bains prolongés, les 
émissions sanguines, bien que fort utiles habituellement, ne soulagent pas 
dans tous les cas. Je me suis bien trouvé dans ces conditions de l'emploi 
des balsamiques administrés à petites doses pendant deux ou trois jours. 
Sous leur influence il est assez habituel que les grandes douleurs soient 
apaisées; dès que ce résultat est obtenu, on suspend aussitôt cette médica- 
tion pour revenir à l'usage des boissons délayantes. — Parfois encore, un 
moyen bien simple réussit merveilleusement à calmer les douleurs de la 
miction, c'est d'uriner la verge plongée dans un verre d'eau très-froide. 

Des érections nocturnes douloureuses, répétées, presque incessantes, 
tourmentent souvent les malades et deviennent un véritable supplice. 
Elles sont la conséquence de l'éréthisme local. C'est donc à l'état inflam- 
matoire qu'il faut s'adresser pour les combattre. Les antiphlogistiques 
sont ici les véritables anaphrodisiaques. — On a préconisé nombre d'agents 
pharmaceutiques ou autres contre ce symptôme pénible : camphre, bella- 
done, jusquiame, digitale, nénuphar, lupulin, seigle ergoté, bromure de 
potassium, etc., etc. Ces divers remèdes n'ont qu'une efficacité très- 
incertaine. Ce qui réussit beaucoup mieux et d'une façon bien plus 
sûre, c'est l'opium, administré soit par la bouche (pilules d'extrait 
thébaïque), soit surtout par le rectum. Les lavements laudanisés oui 
ici une action sédative incontestable. — Recommander aux malades 
d'éviter toute excitation sexuelle, de coucher sur un lit dur, de ne pas 
trop se couvrir la nuit, de dormir, autant que possible, sur le côté et non 
sur le dos, de profiter des moments de réveil pour uriner, etc.. — 
Signalons enfin, pour la condamner, la pratique qui consiste à lier la 
verge à la cuisse ou aux bourses, dans le but de prévenir les érections; 
de même encore la coutume absurde, très-répandue, paraît-il, chez les 
militaires, de rompre la corde, en frappant d'un vigoureux coup de poing 
la verge appliquée sur un plan résistant. Cette manœuvre brutale pro- 
cure, il est vrai, un soulagement immédiat, en raison de ï'hémôrrhagie 
qui dégorge momentanément les parties; mais, déterminant une rupture 
de l'urèthre, elle expose à des épanchements sanguins, à des infiltrations 
mineuses, et plus tard à des rétrécissements cicatriciels. 

C. Période d'état. — Lorsque les symptômes inflammatoires sont cal- 
més, il y a lieu de ne pas insister sur le traitement antiphlogistique dont 
la continuation ne serait pas sans inconvénients. Donc, cesser l'emploi 
des bains; diminuer la dose des tisanes ou mieux encore en modifier la 
composition. Prescrire, par exemple, l'eau de goudron, édulcorée avec 



170 BLENNORRHAGIE. — traitement. 

le sirop de Tolu, la tisane de bourgeons de sapin, celle tfuva ursi, ou 
telle autre moins émolliente, moins délayante que celles dont l'usage 
est recommande dans la période aiguë. 

Ce traitement, du reste, sera presque toujours de courte durée. Peu de 
jours s'écouleront avant que la maladie ne manifeste une tendance évi- 
dente à décroître. Il se présente alors de nouvelles indications auxquelles 
il faut se bâter de satisfaire* 

D. Période de déclin. — Les symptômes inflammatoires se sont dissipés 
entièrement; la maladie est entrée franchement dans une phase décrois- 
sante. Le moment est venu de modifier le traitement suivi jusqu'alors, et 
de mettre en œuvre l'ensemble des moyens qui constituent la médication 
dite suppressive. C'est là ce que les malades appellent couper l'écoulement. 

La médication suppressive comprend deux ordres d'agents : les balsa- 
miques et les injections. 

1° Balsamiques. — Cette dénomination assez impropre, mais con- 
sacrée par l'usage, s'applique à une série de médicaments qui possèdent 
la propriété singulière d'agir sur l'urèthre et d'en tarir les flux patho- 
logiques. 

Ces médicaments sont nombreux : copahu , cubèbe, térébenthines 
diverses, baume du Canada, baumes du Pérou et de Tolu, goudron, raa- 
tico, bourgeons de sapin, etc. 

Les deux premiers sont de beaucoup les plus actifs. Ce sont les anti- 
blcnnorrhagiques par excellence. Les autres n'ont qu'une action bien 
moins puissante, très-faible même pour quelques-uns, et le plus souvent 
infidèle. 

C'est donc soit au copahu, soit au cubèbe, qu'il faut s'adresser pour 
obtenir des résultats complets de la médication suppressive. Nous étu- 
dierons ailleurs en détail (voyez articles Copahu et Cubèbe) ces deux mé- 
dicaments, au point de vue de leur histoire pharmaceutique et de leur 
action si curieuse sur l'organisme. Nous n'avons donc ici qu'à déterminer 
les conditions de leur emploi. 

Or ces conditions sont des plus importantes à spécifier. Elles tiennent 
sous leur dépendance le succès ou l'insuccès de la médication. — Elles 
peuvent se résumer ainsi, dans ce qu'elles ont de plus essentiel : 

1° Administrer à propos les balsamiques, c'est-à-dire ni trop tôt, ni 
trop tard ; 

T Les donner à juste dose, c'est-à-dire n'en donner ni trop, ni trop peu; 

5° En prolonger suffisamment l'usage. 

Reprenons en détail chacune de ces propositions. 

1° L'opportunité d'intervention des balsamiques est le grand secret de 
la guérison. Tout est là. Commencer trop tôt l'emploi des médicaments 
suppressifs, c'est, comme je l'ai dit souvent dans le cours de cet article, 
s'exposer à un échec presque fatal. Il faut donc, et cela ne s'apprend 
guère que par expérience, savoir résister soit aux sollicitations des ma- 
lades, soit à sa propre impatience. Commencer trop tard a moins d'in- 
convénients, et d'ailleurs ce n'est guère de ce côté que l'on pèche en 



BLENNORRHAGIE. — traitement. 171 

général; néanmoins, différer trop longtemps est une faute dont j'ai pré- 
cédemment indiqué les conséquences. 

Or, sur quels signes convient-il de se baser pour instituer la médication 
suppressive? 

Ce qui peut servir de guide, c'est beaucoup plutôt l'ensemble de la ma- 
ladie que tel ou tel symptôme consulté isolément. Si la réaction inflam- 
matoire s'est manifestement apaisée, si la miction et les érections ne sont 
plus douloureuses, si l'écoulement a diminué, s'il est devenu jaunâtre, 
catarrho-purulent, il n'est pas de doute à conserver : le moment d'agir 
est venu, l'occasion est propice pour administrer les balsamiques, et le 
succès est presque assuré. 

Mais les eboses ne sont pas toujours aussi simples, tant s'en faut. Il 
arrive souvent que tous les symptômes de la maladie ne se modifient pas 
d'un pas égal, ne subissent pas une atténuation parallèle et simultanée. 
C'est, par exemple, la douleur de miction qui persiste après la chute des 
phénomènes inflammatoires ; ce sont les érections qui continuent à être 
douloureuses.; c'est l'écoulement qui, même après plusieurs semaines, 
conserve les caractères d'acuïté et de purulence; c'est le canal qui, 
malgré la sédation des symptômes aigus, reste rouge, livide et vivement 
injecté, etc. ; et ainsi d'autres variétés nombreuses que révèle l'expérience 
de chaque jour. Dans ces divers cas , le médecin éprouve souvent un 
embarras réel à décider s'il y a lieu ou non d'instituer le traitement sup- 
pressif qui, nettement indiqué par tel signe, semble contre-indiqué par tel 
autre. 

Ces difficultés pratiques, loin d'être résolues, sont à peine indiquées 
dans la plupart des monographies ou des livres classiques. Commençons 
à combler cette lacune en indiquant quelques résultats de notre obser- 
vation personnelle. 

S'il est évident, par l'ensemble des symptômes, que la maladie soit 
entrée dans sa période de décroissance, il y a lieu d'espérer un résultat 
favorable des balsamiques, alors môme que tel ou tel phénomène de Tétat 
aigu persisterait encore isolément. 

Du reste, tous les phénomènes morbides n'ont pas la même valeur 
comme indications thérapeutiques. Ainsi, il est peu de compte à tenir de 
la persistance des douleurs dans l'érection. C'est là un symptôme qui peut 
durer fort longtemps après la chute de l'inflammation, et si l'on attendait 
sa disparition complète pour prescrire les balsamiques, on courrait risque 
de différer presque indéfiniment. L'expérience apprend d'ailleurs que ce 
n'est pas là une contre-indication réelle à l'intervention du traitement 
suppressif. 

La douleur dans l'émission de l'urine est un signe plus important à con- 
sulter. Est-elle encore vive, elle témoigne d'un reste d'acuïté; l'administra- 
tion des balsamiques serait prématurée ; mieux vaut attendre. N'est-elle que 
légère, on peut passer outre, car c'est un fait d'observation qu'elle survit 
parfois à la sédation complète des phénomènes aigus, voire même à la 



172 BLENNORRHAGffi. 



THAITENEST. 



L'état du canal et la nature de l'écoulement sont des signes d'une plus 
haute valeur. Si le sommet du gland est encore rouge et induré, si l'urèthre 
est le siège d'une injection plus ou moins vive, s'il présente une coloration 
livide et violacée, comme dans certains écoulements de forme chronique, 
il faut s'abstenir; le traitement suppressif n'aurait pas d'action durable. 
— De même pour l'écoulement : s'il est encore abondant, phlegmoneux, 
purulent, si surtout il est diffluent et séreux, s'il laisse sur le linge de lar- 
ges taches à centre jaune et à contour gris, analogues à celles que produit 
la sérosité d'un vésicatoire, l'administration des balsamiques serait aussi 
inopportune que possible ; l'indication d'attendre est formelle. 

La durée de la maladie n'est pas une raison pour ou contre la médication 
suppressive. Tel écoulement peut et doit être coupé au quinzième, dou- 
zième, huitième jour; pour tel autre, l'emploi du cubèbe et du copahu 
sera prématuré, même après quatre, cinq, six septénaires. 

2° En second lieu, il faut, ai-jc dit, donner les balsamiques ajuste dose, 
c'est-à-dire il faut n'en donner ni trop, ni trop peu. Si l'on reste au- 
dessous de la dose curative, on n'obtient pas d'effet suffisant; si l'on dé- 
passe cette dose, on exagère les effets physiologiques du remède sans 
profit pour ses effets thérapeutiques ; on détermine du dégoût, des troubles 
gastriques, de la diarrhée, etc.; finalement, on aboutit à l'intolérance, 
et force est de renoncer à la médication, au grand détriment du malade. 

Ce qu'on peut appeler la dose moyenne, habituellement curative, est de : 
16 à 50 grammes pour le cubèbe ; 6 à 10 ou 12 grammes pour le copahu. 

Ces deux remèdes s'administrent de la façon suivante : 

Le cubèbe peut se prendre en poudre, délayé dans un peu d'eau; mais 
cet affreux breuvage détermine souvent un dégoût tel que le malade ne 
peut approcher le verre de ses lèvres sans être pris de nausées. Mieux vaut 
l'administrer dans du pain azyme légèrement humecté, ou préférablement 
encore sous forme d'électuaire, comme il suit : 

Cubèbe en poudre 10 à 50 grammes. 

Sirop de goudron Q. S. 

F. S. A. et divisez en une série de bols, a prendre dans les 24 heures. 

Le copahu ne peut guère être pris en potion, en raison de son hor- 
rible saveur. La trop célèbre potion de Chopart a certes guéri moins de 
chaudes- pisses qu'elle n'a déterminé de gastralgies. On ne peut guère pres- 
crire ce remède que sous forme d'électuaire ou de bols (bols de copahu 
solidifié par la magnésie, etc.). 

Pour l'un et l'autre de ces médicaments à saveur repoussante, la forme 
capsulaire (capsules de gélatine, de gluten, etc.) a constitué un véritable 
progrès en pharmacie. Malheureusement ces capsules, exploitées en grand 
par le commerce, préparées longtemps à l'avance et trop souvent avec 
des produits d'ordre inférieur, n'offrent en général que peu de garanties. 

On a essayé de faire absorber le copahu et le cubèbe par le rectum 
(lavements, suppositoires, capsules introduites par l'anus). Cette pratique 
ne fournit aucun résultat sérieux (Ricord). 



BLENNOKIUIAGIE. — traitement. {7 



Fort souvent, on associe ces deux remèdes dans une même préparation. 
Ce mélange est connu vulgairement sous le nom cVopiat. Sa formule la 
plus simple est la suivante : 

Cabèbe en poudre 10 grammes. 

Copahu 7) — 

Sirop de goudron Q. S. 

F. S. A. — A prendre dans la journée, sous forme de bols enveloppés 
dans du pain azyme ou roulés dans de la poudre de réglisse. 

Cet opiat donne d'excellents résultats. Administré à la dose quotidienne 
qui vient d'être indiquée, il est en général très-facilement toléré par l'es- 
tomac. — Toutefois, comme Ricord l'a signalé, il est souvent préférable 
de faire prendre séparément le copahu et le cubèbe , afin d'avoir la 
ressource d'une substitution, dans le cas où les malades se fatigueraient 
de l'un ou de l'autre. 

11 importe de fractionner les doses, et cela à double titre, pour ne pas 
fatiguer l'estomac et pour entretenir l'action du remède sur les urines. 
Dans ce but, la dose quotidienne sera administrée en trois prises, une 
heure avant ou trois heures après les repas. 

Il est essentiel encore que, pendant la durée de ce traitement, les ma- 
lades boivent peu. Ils pourront à table satisfaire leur soif; mais ils ne 
devront prendre ni tisane, ni boisson d'aucune sorte, en dehors des repas. 
L'urine, en eifet, agit d'autant mieux sur l'urèthre qu'elle est plus con- 
centrée et plus chargée des principes médicamenteux. 

Donnés à doses modérées et fractionnées, le cubèbe et le copahu lui- 
même ne déterminent en général que de très-légers troubles de l'estomac 
et de l'intestin (renvois, malaise gastrique, diarrhée, etc.). Ces sym- 
ptômes pourront d'ailleurs être prévenus ou modérés par l'association 
de quelques remèdes appropriés (opium, bismuth, diascordium, 1er, 
astringents divers, etc.). A ce point de vue, du reste, il faut étudier la 
susceptibilité des malades et proportionner les doses à la tolérance indi- 
viduelle. — Le cubèbe étant en général plus facilement accepté que le 
copahu par l'estomac et l'intestin, c'est à lui qu'il convient de donner la 
préférence chez les sujets dyspeptiques, comme chez ceux qui prennent 
facilement la diarrhée ou qui souffrent d'affections abdominales. 

Une condition presque essentielle de succès, c'est d'administrer d'emblée 
les balsamiques à forte dose, il faut, en quelque sorte, comme j'ai souvent 
entendu Ricord nous le répéter à sa clinique, surprendre le canal et tarir 
l'écoulement d'un seul coup. Débuter par de faibles doses que l'on aug- 
mente ensuite est une mauvaise pratique ; l'urèthre semble s'babituer au 
médicament et n'en éprouve plus d'effet curatif. 

Enfin, il est quelquefois avantageux, comme l'a signalé Cullerier, d'al- 
terner les doses de cubèbe et de copahu. « Donnez, par exemple, 6 cap- 
sules de copahu le matin, de cubèbe dans la journée, et 6 de copahu le 
soir; le lendemain, commencez par le cubèbe, et ainsi de suite. Cette 
manière d'administrer les balsamiques, quelque simple qu'elle paraisse, 



J74 BLENNORRIIAGIE. — traitement. 

rend tous les jours de grands services, et je vous la recommande toutes 
les fois qu'une ehaude-pisse sera rebelle au copahu ou au cubèbe donnés 
séparément. » 

5° En troisième lieu, il faut prolonger suffisamment V usage de la mé- 
dication . 

L'action des balsamiques est en général rapide, quelquefois même si 
rapide qu'on pourrait la dire immédiate. Ainsi il n'est pas rare de voir 
sous leur influence des écoulements se tarir presque complètement en 
quelques heures. Or, l'expérience apprend ceci : si la médication est sus- 
pendue au moment où l'écoulement se supprime, où la guérison paraît 
accomplie, tout aussitôt la sécrétion pathologique se reproduit. Tout est 
perdu, tout est à refaire. La suppression définitive ne s'obtient qu'en 
prolongeant un certain temps l'action du remède. Il faut donc continuer 
l'administration des balsamiques au delà de la disparition de l'écoule- 
ment ; huit à dix jours du même traitement sont encore nécessaires. De 
plus, c'est encore un fait d'expérience qu'il n'est pas sans avantage à 
cette période de diminuer insensiblement les doses quotidiennes des re- 
mèdes. Il semblerait que, pour éviter une sorte de réaction de la maladie, 
le canal dût, pour ainsi dire, être déshabitué par degré de la médication. 

En terminant ce qui a trait aux balsamiques, signalons deux substan- 
ces récemment préconisées comme spécifiques de la blennorrhagie, par 
le D r Th. B. Henderson. L'une est Y essence de santal jaune, obtenue par 
distillation du Sirium myrtifolium; l'autre est Y huile de bois (wood oil) 
que Ton retire d'un arbre immense de l'Inde, le Dipterocarpus tur- 
binatus). La première de ces substances, récemment expérimentée en 
France par le D r Panas, paraît jouir de propriétés antiblennorrhagiques 
très- remarquables. « Elle est, dit ce chirurgien, parfaitement tolérée par 
l'estomac; elle communique aux urines une odeur sui generis de santal... 
Administrée à la dose de dix capsules par jour, contenant chacune 
40 centigrammes, elle exerce une action très-marquée sur l'écoulement 
blennorrhagique, lequel dans l'espace de vingt-quatre à quarante-huit 
heures au plus se trouve réduit à une espèce de suintement séreux trans- 
parent ou à quelques gouttes de muco-pus blanchâtre, quelles que soient 
d'ailleurs la couleur et l'abondance primitive de la sécrétion morbide... 
Douée d'une action au moins égale à celle du copahu, elle offre des avan- 
tages incontestables pour les cas malheureusement assez communs où les 
autres balsamiques ont échoué ou n'ont pu être tolérés par l'estomac. » 

Ces deux substances n'ont pas encore été suffisamment étudiées pour 
qu'il nous soit permis de porter un jugement sur elles. Notons seulement 
à ce propos que d'autres essences présentent des propriétés analogues. 
Ainsi, j'ai vu l'essence de romarin couper un écoulement blennorrhagi- 
que tout comme aurait pu le faire le copahu. J'ai entrepris sur ce sujet 
une série d'expériences dont il serait encore prématuré d'annoncer les 
résultats. 

2° Infections. — Le traitement par les injections constitue ce qu'on a 
appelé la médication locale ou directe. Je n'oserais dire, comme certains 



BLENNORRHAGIE. — traitement. 175 

auteurs, que c'est là le traitement par excellence de la blennorrhagie; mais, 
à coup sûr, c'est une méthode active, à laquelle sont dues de nombreuses 
guérisons. 

Très-vantées par les uns, très-dépréciées par les autres, les injections 
font bien ou mal, suivant les circonstances dans lesquelles on y a re- 
cours. Il est pour elles, comme pour les balsamiques, certaines conditions 
de succès qu'il importe d'étudier avec méthode et de déterminer le mieux 
possible. 

Tout d'abord, à quelle période de la maladie sont-elles applicables? 
D'après quelques auteurs, en petit nombre il est vrai, elles seraient éga- 
lement utiles à toutes les périodes. Pour d'autres, il y aurait surtout 
avantage à les prescrire au début. « S'il est une période, dit Thiry, où 
les injections doivent être administrées, c'est «à la période aiguë; car les 
injections, mieux que tous les autres agents, sont capables d'arrêter le 
mal à son origine. » D'autres, au contraire, avec beaucoup plus de raison 
à mon sens, ne les prescrivent, comme les balsamiques, qu'après la chute 
complète des phénomènes inflammatoires. Je crois pour ma part qu'elles 
ne sont avantageuses qu'à cette période. Cullcrier môme recommande de 
n'y avoir recours qu'après l'emploi des balsamiques. «Attendez toujours, 
dit-il, pour les prescrire, que l'action du cubèbe ou du copahu soit épui- 
sée. C'est alors seulement qu'elles sont véritablement à leur place. » 

Pour être complet, l'effet des injections a besoin d'être soutenu et con- 
tinué un certain temps. Trois injections par jour sont nécessaires, et 
chacune doit être conservée deux ou trois minutes dans le canal. De plus, 
il faut en prolonger l'usage bien au delà de la suppression de l'écoule- 
ment, pendant huit, dix, douze et quinze jours même, suivant les cas. 

Si peu que les injections paraissent irriter le canal, il faut se liàter de 
les suspendre. Cela est surtout indiqué dans les cas où l'on voit l'écoule- 
ment devenir rose, se teinter de sang, ou bien prendre cet aspect séreux 
signalé précédemment, qui témoigne toujours d'une surexcitation plus ou 
moins vive de l'urèthre. 

Le choix du liquide à injecter doit être fait avec discernement, car il 
est certain que tous les astringents n'exercent pas sur l'urèthre une ac- 
tion égale et de même nature. Malheureusement la science est loin d'être 
fixée sur ce point. Les remèdes prétendus spécifiques, les recettes infail- 
libles, abondent dans les formulaires; mais ce qui fait défaut, ce sont 
les observations sérieuses, ce sont les études comparatives sur les effets 
des divers agents que nous voyons journellement préconisés. A quelle pé- 
riode, à quelle forme de la maladie convient telle ou telle préparation; 
dans quelles circonstances tel remède peut-il être utile ou nuisible? C'est 
là ce qu'il faudrait savoir et ce que nous ne savons encore que très-impar- 
faitement. La théorie cependant et la routine ne sauraient sur ce point 
suppléer à la clinique. « Tous les astringents ont été essayés et prônés 
dans le traitement externe des blcnnorrhagies, mais tous, ou du moins à 
peu près, n'ont pas tardé à tomber dans l'oubli. D'où vient cela? De ce 
que le plus souvent on s'est servi de ces médicaments sans se rendre 



170 BLENNOPiRHAGIE. — traitement. 

compte de l'opportunité de leur emploi ; on les a prescrits non parce que 
tel état de l'urèthre indiquait leur emploi, mais parce qu'on les avait vus 
vantés dans un journal; c'est à peine si l'on connaissait leur mode d'ac- 
tion sur les tissus, soit à l'état physiologique, soit à l'état pathologique. 
En suivant ce procédé fort simple, on pouvait user contre les blennorrha- 
gies d'une foule de moyens sans en obtenir le moindre résultat; mais, comme 
avec le temps tout finit par disparaître, même les uréthrites, il s'ensui- 
vait que c'était souvent au dernier remède employé qu'on attribuait la 
guérison, bien qu'à vrai dire il eût été tout aussi inefficace que les pré- 
cédents » (Thiry). 

Signalons cette lacune de la science, non sans rendre justice toutefois 
aux travaux de quelques observateurs, de Thiry en particulier, qui s'est 
efforcé de déterminer par des expériences et des études cliniques l'action 
des divers astringents sur l'urèthre enflammé. 

Deux substances sont surtout en faveur pour la composition des injec- 
tions : 1° le nitrate d'argent, à la dose de 10 centigrammes environ 
pour 200 grammes d'eau distillée. Ce sel est parfois irritant et mal toléré 
par quelques malades. — 2° le sulfate de zinc, astringent très-efficace et 
très-usité, considéré même par quelques auteurs comme le véritable spé- 
cifique de la blennorrhagie. Il est mieux supporté en général que le ni- 
trate d'argent. — Sa dose active est de 1 gramme pour 200 grammes d'eau. 
— Souvent on l'associe avec succès soit à l'acétate de plomb (voy. p. 164), 
soit au laudanum, au cachou, au tannin, etc. L'injection composée dite de 
Ricord (page 104) est l'une des mieux tolérées, des moins douloureuses, 
et des plus actives. Le dépôt qu'elle contient et qui est du à la précipi- 
tation de l'acétate de plomb par le sulfate de zinc, n'est peut-être pas 
étranger à ses heureux effets. Il ne faut donc pas que cette injection soit 
filtrée, comme on le pratique dans quelques officines. 

Il est une foule d'autres substances qui sont journellement prescrites en 
injections : le tannin, que je n'ai jamais vu pour ma part justifier la 
réputation dont il jouit; — l'alun; — le chlorure de zinc; — le perchlo- 
rure de fer; — le sulfate de fer; — l'iodure de fer; — le vin, qui paraît 
surtout convenir aux écoulements atoniques et indolents; — les astrin- 
gents végétaux, lesquels « s'adressent principalement aux uréthrites 
chroniques entretenues par une hypersécrétion des follicules uréthraux 
(Thiry); » le sublimé, l'aloës, etc.; — Il serait impossible dans l'état 
actuel de la science de préciser le degré d'action de tous ces remèdes et 
d'autres encore que je pourrais citer par centaines, non plus que les 
indications auxquelles ils sont aptes à répondre. 

Mentionnons encore les injections dites isolantes, composées avec la 
craie, le sous-nitrate de bismuth, l'oxyde de zinc, ou toute autre poudre 
insoluble, en suspension dans l'eau ou dans un véhicule un peu épais. Elles 
paraissent agir en tapissant le canal d'un dépôt inerte qui en tient les parois 
isolées. Les injections de bismuth sont surtout en faveur. D'après le doc- 
teur Caby, qui en a fort bien étudié l'action, elles seraient surtout avan- 
tageuses contre les écoulements de forme chronique, et spécialement contre 



BLENNORRHÀGIE. — traitement. 177 

la blennorrhée. — Bien que composées de substances inertes, ces injec- 
tions ne sont pas toujours inoffensives. J'ai constaté plusieurs fois qu'elles 
déterminaient dans le canal une sensation douloureuse de plénitude ou 
d'engorgement. Rollet dit même avoir vu « des malades être pris tout 
à coup de difficultés d'uriner et rendre avec efforts des concrétions de 
bismuth, sortes de bezoards formés par le résidu des injections avec les 
mucosités du canal. » 

Administrées a propos et avec prudence, les injections, si elles ne sont 
pas toujours utiles, sont du moins toujours inoffensives. Ai-je besoin de 
dire qu'elles sont fort innocentes des répercussions chimériques (arthrite, 
ophthalmie, orchite, etc.) et de tous les méfaits dont on les croyait cou- 
pables autrefois? Un préjugé populaire les rend encore aujourd'hui res- 
ponsables de tous les rétrécissements du canal. Or des milliers d'obser- 
vations ont péremptoirement établi que, loin de produire les coarctations 
uréthrales, les injections les préviennent en guérissant leur cause la plus 
habituelle, c'est-à-dire l'inflammation prolongée de la muqueuse et son 
extension aux tissus sous-jacents. 

L'abus, l'usage intempestif des injections, peut devenir et devient trop 
souvent, comme nous l'avons vu, l'occasion d'accidents divers (cystite du 
col, prostatite, épididymite, abcès péri-uréthraux,etc); mais il ne faut pas 
attribuer à la méthode ce qui est le résultat de son application faite sans 
discernement et sans mesure. 

Forme chronique. — La forme chronique, telle que nous l'avons com- 
prise et définie précédemment, est minutieuse et difficile à traiter. C'est 
ici surtout que les indications thérapeutiques doivent être étudiées avec 
soin et satisfaites à propos. Les formules empiriques, les médications 
d'aventure sont plus nuisibles dans cette forme de la maladie que dans 
toute autre. La guérison ne peut être obtenue que par une intervention de 
l'art patiente, raisonnée, méthodique. 

11 importe avant tout de rechercher les causes qui ont pu déterminer 
le passage à l'état chronique et d'y soustraire le malade, si l'on est assez 
heureux pour les saisir. Ces causes sont nombreuses et variées. Nous les- 
avons étudiées en détail; rappelons simplement ceci, que neuf fois sur 
dix pour le moins l'affection est entretenue soit par un défaut d'hygiène, 
soit par l'abus ou l'usage intempestif de la médication suppressive. C'est 
donc sur ces deux points que l'attention du médecin doit se porter prin- 
cipalement. 

Il est assez facile en général de surprendre la cause originelle de la chro- 
nicité, et partant d'y remédier. Mais il est des cas, et ce ne sont pas les 
moins embarrassants, où cette cause échappe à l'examen le plus minu- 
tieux, où rien n'explique la persistance de la maladie. 

Instituer un traitement dans ces conditions est chose assez délicate» 
d'autant que l'on chercherait vainement dans les auteurs des indications 
nettes et précises pour se diriger au milieu de ces difficultés pratiques. 
Que faire donc en pareil cas? Voici, pour ma part, ce à quoi m'a conduit 
mon observation personnelle : 

NODV. MCT, MÉD. ET Cllin. V. — 12 



178 BLENNORPJIAGIE. — traitement. 

Tout d'abord, siispendre toute médication; abandonner la maladie à 
elle-même pour un certain temps (8, 10, 12 jours environ), afin d'en obser- 
ver les allures et les tendances spontanées. Intervenir alors de la façon 
suivante : tons les signes d'inflammation même subaiguë sont-ils absolu- 
ment éteints, se borner h l'administration de tisanes délayantes, notam- 
ment de la tisane au bi-carbonatc de soude dont j'ai donné précédemment 
la formule; subsiste- t-il quelque phénomène d'acuité, prescrire concurrem- 
ment l'usage de bains répétés (un bain de trois quarts d'heure tous les 
deux jours). — Insister sur cette médication jusqiià V époque où la nature 
de Vécoulement se modifie. Deux, trois, cinq, six septénaires sont quel- 
quefois nécessaires pour obtenir ce résultat, qu'il importe d'attendre avec 
patience, en résistant aux sollicitations des malades toujours avides d'en 
finir au plus vite avec l'écoulement. — A ce moment, agir énergiquement 
sur la maladie, en mettant en œuvre toutes les ressources de la médication 
suppressive (balsamiques, injections). — Si cette médication ne tarit pas 
le suintement en 6 ou 8 jours au plus d'une façon complète, la suspendre 
aussitôt, car en prolonger l'emploi serait une faute ; si elle n'a pas réussi, 
c'est qu'elle était encore prématurée; se résigner donc à attendre ; revenir 
pour un certain temps à l'usage des boissons délayantes ; puis tenter de 
nouveau le traitement suppressif, dès que l'indication paraîtra s'en pré- 
senter avec plus d'opportunité. 

Cette méthode est lente, mais elle est sûre. Je lui dois de nombreux 
succès sur des malades dont l'écoulement résistait depuis longtemps aux 
médications les plus variées. 

Il est des cas toutefois où, malgré l'hygiène la plus attentive, malgré 
l'emploi des moyens les plus rationnels, l'écoulement se prolonge et se 
prolongerait, pour ainsi dire, indéfiniment sans la moindre modification. 
Reste alors la ressource d'une méthode souvent très-efficace, c'est l'em- 
ploi des bougies. On prescrit au malade l'introduction quotidienne d'une 
bougie de moyen calibre (n° 16, par exemple, de la filière au tiers de 
millimètre); cette bougie est laissée dans le canal de 5 à 10, 15 minutes 
progressivement ; on répète cette introduction chaque jour pendant une 
quinzaine, trois semaines au plus ; simultanément, on administre une tisane 
(délayante, eau de goudron, etc.), et l'on recommande au besoin quelques 
bains pour atténuer l'irritation produite par le cathétérisme. Or, sous 
l'influence de ce traitement, il se produit de deux choses l'une : ou bien l'é- 
coulement augmente d'une façon considérable et revient môme à l'état 
aigu; ou bien, ce qui est plus rare et plus surprenant, il diminue d'une 
façon très-notable. Dans le premier cas, on cesse l'emploi des bougies, et 
l'on reprend, le plus souvent avec succès, le traitement habituel de la 
blennorrhagie aiguë. Dans le second, on continue plus longtemps le pas- 
sage des bougies, puis on laisse le canal au repos pendant quelques jours ; 
des injections légèrement astringentes achèvent en général la guérison. 

Ce mode de traitement agit-il, comme on le dit, en modifiant la mu- 
queuse, en changeant la forme de l'inflammation? Cela est probable. 
Toujours est-il qu'il fournit des succès parfois surprenants. Je lui ai dû 



BLENNORRHAGIE. — traitement. 179 

la guérison d'un malade qui était affecté, depuis neuf années, d'un écou- 
lement assez abondant, entretenu par le défaut d'hygiène et l'usage presque 
continu d'injections astringentes. 

Quelques médecins ont encore conseillé, contre cette forme chronique 
de la blennorrhagie, l'emploi d'injections de nitrate d'argent à haute 
dose (50 à 00 centigrammes et au delà pour 50 grammes d'eau distillée). 
J'ai rarement eu recours à ce mode de traitement, et cela avec des ré- 
sultats très-opposés ; je n'ai donc pas d'expérience suffisante pour le 
juger. 

Blennorrhée. — Affection essentiellement chronique et rebelle. Consi- 
dérée par les uns comme une simple inflammation, parles autres comme 
l'expression d'un état général ou même d'un vice constitutionnel, par 
d'autres encore comme le symptôme d'une lésion spéciale de la muqueuse, 
la blennorrhée a dû nécessairement être soumise aux traitements les plus 
variés. Il est peu de maladies, en effet, auxquelles on ait aussi largement 
prodigué toutes les ressources de la thérapeutique. 

Sans nous arrêter à la stérile ériumération des innombrables remèdes 
qui ont été préconisés contre cette maladie, essayons de déterminer les 
bases d'un traitement méthodique et rationnel. 

1° Rechercher tout d'abord l'origine de l'écoulement. — La blennorrhée 
n'est souvent que le symptôme d'affections extra-uréthrales.Elle peut avoir 
son origine dans les glandes de Cowper, dans la prostate, dans les vésicules 
séminales, dans une lésion du col de la vessie, dans un clapier péri- 
uréthral, dans une fistule aboutissant à l'urèthre, etc.. Très-fréquemment 
aussi elle dépend d'un rétrécissement, lequel peut être assez atténué dans 
ses manifestations pour être en quelque sorte larvé, etc. — Dans toutes 
ces variétés de blennorrhée syniptomatique, le traitement doit, de toute 
évidence, s'adresser non au suintement, mais à la lésion qui le tient sous 
sa dépendance. 

2° Lorsqu'un examen aussi minutieux que possible donne lieu de sup- 
poser qu'il s'agit d'une blennorrhée simple, la conduite à tenir me semble 
devoir être réglée de la sorte : 

Il n'est pas urgent, du premier jour où l'on est consulté par le malade, 
de prescrire d'emblée une médication, laquelle peut être inutile ou court 
risque de tomber à faux. Mieux vaut, ici comme dans la forme précédente, 
savoir attendre, et cela pour deux raisons : 1° pour étudier à fond le ma- 
lade et la maladie; 2° pour demander à l'hygiène et au temps tout ce que 
ces deux grands modificateurs peuvent produire. 

11 est, en effet, des blenhorrhées que j'appellerais volontiers constitu- 
tionnelles, en ce sens qu'elles sont entretenues par un état général de 
l'organisme, «état analogue à celui qui engendre les Queurs blanches chez 
les femmes anémiques » (Cullerier). Elles se rattachent à la débilité, au 
lymphatisme, à la faiblesse de tempérament, à la scrofule, à l'herpé- 
tisme, etc. Dans les cas de cet ordre, c'est le malade qu'il faut traiter et 
non la maladie. Les véritables antiblennorrhéiques seront ici : les recon- 
stituants, les toniques, le fer, le quinquina, l'huile de foie de morue, les 



480 BLENNORRIIAG1E. — traitement. 

amers, les iodiques, les bains sulfureux, les bains de rivière, et surtout 
les bains de mer, l'hydrothérapie, etc. — Il importe donc essentiellement 
d'étudier les indications diverses qui ressortent de l'état général, afin d'y 
satisfaire par une médication appropriée, laquelle pourra rendre inutile 
l'intervention du traitement local. 

De plus, il y a souvent profit à attendre, en soumettant le malade à de 
simples soins d'hygiène. J'ai vu nombre de fois et tout le monde a vu des 
blennorrhées se tarir par le seul fait de la suppression des causes qui les 
perpétuaient (excitations vénériennes, excès alcooliques, usage de la bière, 
régime débilitant, privation de vin, etc.). — De même il est des suinte- 
ments qui sont très-positivement entretenus par la médication, quelle 
qu'elle soit, et qui guérissent dès qu'on n'y fait plus rien. Ricord nous 
répétait souvent avec un grand sens pratique : « Lorsqu'on a tout essayé 
sans succès, il faut essayer de ne plus rien faire. » Très-sage conseil, 
dont j'ai plus d'une fois déjà rencontré l'utile application. — Enfin, il 
est des cas où, comme Ricord l'a très-bien indiqué, la reprise des rap- 
ports sexuels est la condition définitive de la guérison. 

5° Lorsque la maladie résiste, il est divers traitements à lui opposer. 

La médication que nous avons conseillée contre la blcnnorrhagie chro- 
nique est assez souvent d'un utile emploi dans la blennorrhée. C'est la 
plus simple, la plus inoffensive; c'est par elle qu'il convient, je pense, 
de débuter. Donc : tenir les malades pour un certain temps à l'usage 
des tisanes; puis prescrire ensuite les balsamiques et les injections, comme 
nous l'avons exposé précédemment. 

On a dit à tort que les balsamiques deviennent absolument inertes à 
cette période ultime de la maladie. Ce n'est là que l'exagération d'un fait 
vrai. Il est incontestable que le cubèbe et le copahu ne possèdent plus con- 
tre la blennorrhée l'aclion puissante qu'ils exercent sur la blennorrhagie; 
mais cette action, ils ne l'ont pas cependant perdue tout entière; ils peu- 
vent encore rendre des services, surtout lorsqu'on les administre à pro- 
pos et d'une certaine manière. 

Ricord a fait cette remarque que l'on pouvait obtenir de ces remèdes 
des effets avantageux dans le traitement de la blennorrhée, en les pres- 
crivant à petites doses et d'une façon soutenue. On fait prendre, par exem- 
ple, 6 à 10 grammes de cubèbe chaque jour, en deux ou trois doses. Ce 
mode d'administration présente un double avantage : il permet de con- 
tinuer longtemps l'usage du médicament sans fatigue pour l'estomac et 
sans répugnance ; de plus il entretient d'une façon continue la modifica- 
tion des urines. Souvent il détermine des effets qu'on ne produirait pas 
à doses massives. 

Dans le même but, on peut avoir recours aux succédanés du cubèbe et 
du copahu : térébenthines, baume du Canada, goudron, etc., substances 
peu actives sans doute, mais devenant utiles par une administration long- 
temps continuée. 

Toutefois, à cette période avancée de la maladie, il y a plus de résul- 
tats à attendre de la médication directe, c'est-à-dire de l'emploi des in- 



BLENNORRHAfxIE. — teawemejst. 181 

jections. — De toutes les substances qui ont été préconisées conlre les 
suintements chroniques de l'urèthre, celles qui paraissent mériter le plus 
de confiance sont encore comme dans la blennorrhagie : le sulfate de zinc, 
l'acétate de plomb, les injections composées où entrent ces deux sels, le 
nitrate d'argent, le vin, etc. — Ricord a coutume de prescrire contre les 
blennorrhées atoniques l'une ou l'autre des injections suivantes : 

1° Eau distillée île roses 100 grammes. 

Yiti rouge du Midi 50 — 

Mêlez. — On augmente la quantité de vin progressivement, jusqu'à 
l'employer seul s'il n'irrite pas. 

2° Eau distillée de roses ) ~ , AA 

, 7 . ... .„ } aa 100 grammes. 

Vin »lc Roussillon ) 

Tannin j ~, , 

., aa 1 — 

Alun ) 

Mêlez. 

Les injections isolantes, au dire de quelques auteurs, jouissent ici d'une 
efficacité toute spéciale. Le docteur Caby relate dans son estimable tra- 
vail 47 cas de guérison dus à l'emploi des injections au bismuth. 

4° Si le traitement qui précède a échoué, il convient de passer k l'em- 
ploi des bougies. 

« Les bougies, dit Ricord, triomphent souvent de quelques écoulements 
réfractaires à tout autre moyen. Ces instruments, simples ou médicamen- 
teux, peuvent être employés d'une manière temporaire ou à demeure. — 
Dans quelques circonstances, il suffit d'introduire une bougie une ou deux 
fois par jour, et de la laisser séjourner dix minutes, un quart d'heure au 
plus, dans l'urèthre, pour obtenir le résultat voulu. Toutefois, la guérison 
ne s'effectue pas toujours de la même manière. Le plus souvent la sécré- 
tion morbide est d'abord augmentée, l'instrument agissant, comme l'a 
fait observer limiter, à la manière des irritants ; tandis que dans d'autres 
circonstances, peut-être plus rares, elle se tarit insensiblement sans avoir 
été préalablement avivée. » Dès que la sécrétion morbide a été fortement 
accrue, il faut suspendre l'introduction des bougies, administrer quel- 
ques tisanes et tenter la médication suppressive. De même si le suinte- 
ment s'est tari, il faut abandonner l'emploi de l'instrument qui pourrait 
irriter l'urèthre et reproduire l'écoulement. — « Lorsque, par l'emploi tem- 
poraire des bougies, on reste dans le statu quo, ou (pie de leur introduc- 
tion répétée il résulte trop d'irritation, il faut donner la préférence aux 
sondes à demeure. Avec ces instruments encore, on obtient ou la cessa- 
tion graduelle de l'écoulement, ce qui est plus rare, ou bien on arrive à 
une véritable et forte suppuration qui force à y renoncer, et à la suite 
de laquelle on obtient ordinairement la guérison définitive. » (Ricord.) — 
« On peut, du reste, augmenter l'effet purement mécanique des bougies 
en les enduisant de diverses pommades résolutives (onguent mercuriel, 
iodure de potassium, pommade à la belladone ou au nitrate d'argent). De 
cette façon, on agit directement sur les follicules que l'on soumet ainsi à 



182 BLENNORRHAGIE. — traitement. 

un véritable pansement interne, et sur lesquels on peut encore agir plus 
directement, c'est-à-dire par compression, en employant de fortes bou- 
gies; mais ce catliétérisme n'est pas toujours inoffensif, il agace, énerve 
quelquefois le patient, amène des cystites et des orchites ; il est donc bon 
de prévenir le malade de la possibilité de cet accident. » (Cullerier.) 

5° Si la maladie a résisté à ces divers moyens, il reste encore une 
ressource à laquelle, selon moi, il faut ne recourir- qu'en dernier lieu; 
c'est la cautérisation de Vurèthre. 

Cette cautérisation peut s'effectuer de plusieurs façons, soit par les 
injections, soit à l'aide d'instruments porte-caustiques, soit enfin par la 
méthode de Desormeaux. 

Les injections constituent le procédé le plus simple. Pour en tirer le 
meilleur parti possible, il faut qu'elles soient assez actives pour modifier 
énergiquement la muqueuse uréthrale (50 à 60 centigrammes et plus de 
nitrate d'argent pour 50 grammes d'eau distillée). De plus, il est préférable 
de les porter dans le canal à l'aide d'une sonde de moyen calibre, au pa- 
villon de laquelle s'adapte une petite seringue. En procédant de la sorte, 
on est sûr d'atteindre toutes les parties que l'on veut toucher, comme de 
rester en deçà des points que l'on veut respecter. — Une seule de ces 
injections est souvent suffisante; parfois, on est forcé d'en faire plusieurs, 
à quelques jours d'intervalle. — Simultanément, on prescrit, pendant 
une semaine, l'emploi des balsamiques à forte dose, pour compléter l'ac- 
tion curative. 

La cautérisation peut encore être faite à l'aide du porte-caustique de 
Lallemand ou d'instruments du même genre (instruments de Bron, de 
Chassaignac, de Clerc, de V. de Méric, de Wilmart, etc.). Cette méthode 
a l'avantage de limiter l'action du caustique; mais elle a l'inconvénient 
d'agir en aveugle; si elle peut tomber juste, elle peut toucher à faux, 
comme n'atteindre qu'une portion de la muqueuse malade. De plus, elle 
est loin d'être inoffensive. Elle cautérise trop vivement et peut déterminer 
de véritables eschares. Elle provoque souvent de très-vives douleurs, des 
accidents sérieux de dysurie ou de rétention d'urine, des cystites du col, 
des épididymites, et même des prostatites ou des phlegmons péri-uré- 
thraux. 

Théoriquement, le procédé de Desormeaux répond aux inconvénients 
de la méthode précédente. Il permet de voir la lésion et de la toucher iso- 
lément. « Ce qu'on ne peut faire par les moyens ordinaires, dit cet au- 
teur, Y endoscope nous donne le moyen de le faire aisément et avec sûreté. 
L'instrument, porté sur la partie malade, permet de juger les points à 
attaquer et d'y appliquer le caustique ; il suffit pour cela , lorsqu'on 
trouve un point malade au fond de la sonde, de l'arrêter et d'introduire 
par sa fente l'instrument chargé de caustique; on est sûr d'atteindre ainsi 
la partie malade, et de ménager les parties saines... Le caustique que je 
préfère est la solution de nitrate d'argent (5 à 15 grammes de nitrate 
d'argent cristallisé pour 15 grammes d'eau), laquelle a l'avantage de ne 
pas produire d'eschares, d'être cathérétique plutôt que caustique, d'agir 



BLENN0RMIAG1E. — traitement. 183 

dans toutes les anfractuosités de l'ulcération, de la modifier dans toutes 
ses parties, sans agir trop fort sur aucune... L'opération est très-simple : 
lorsqu'on reconnaît, au bout de la sonde, la lésion qu'on veut attaquer, 
on l'absterge bien avec du coton sec, puis on y applique un autre tampon 
trempé dans la solution de nitrate. Il faut toucher ainsi tous les points où 
l'on trouve des granulations... Au commencement du traitement, les 
cautérisations doivent être répétées tous les trois ou quatre jours ; plus 
tard, lorsque les granulations ont disparu et qu'il n'y a plus qu'une érosion 
à surface inégale, il suffit d'y revenir une fois par semaine... La cure, du 
reste, est longue; il ne faut pas s'attendre à obtenir la guérison en moins 
de deux à trois mois... Avec ce traitement bien employé, ajoute Desor- 
meaux, je n'hésite pas à dire que vous guérirez tous vos malades. Jus- 
qu'ici je n'en ai pas vu un seul dont la maladie ait résisté, lorsqu'il a été 
suffisamment continué. » Reste à savoir si l'introduction répétée d'un in- 
strument volumineux comme l'endoscope n'est pas de nature à irriter 
l'urèthre et à entretenir le suintement plutôt qu'à le tarir. Cette méthode, 
du reste, n'a pas encore été suffisamment expérimentée pour qu'il soit 
permis de l'apprécier justement. 

G Enfin, mentionnons, à titre de mémoire seulement, quelques-uns 
des nombreux moyens auxquels certains cas de guérison ont paru pouvoir 
être rapportés : injections très-diverses (tannin, teinture d'iode, sublimé, 
iodure de fer, pierre divine, nitrate acide de mercure, chlorure de zinc, 
perchloruredefer,matico, etc., etc,); — drastiques (coloquinte, aloès); — 
eaux minérales; — révulsifs (vésicatoires au périnée, emplâtre stibié sur 
les lombes, etc.); — électricité (limiter); — mèches isolantes (Ricord), 
etc., etc... — Est-il besoin de dire que l'efficacité de ces divers moyens 
est bien loin d'être démontrée par l'expérience ? 

7° Il est des cas rebelles à tout. Faut-il, dans ces conditions, lutter 
quand même, s'obstiner, accumuler, comme le font certains malades, 
remèdes sur remèdes, injections sur injections? Je crois celte pratique 
plutôt propre à exaspérer le mal qu'à le guérir. Il est préférable, à mon 
sens, de ne pas insister, de suspendre toute médication, de rassurer le 
malade et de confier au temps ce que l'art n'a pu faire. Je ne crains pas 
de le répéter, il est bon nombre de sujets qui, après avoir épuisé sans 
succès toutes les ressources de la thérapeutique, guérissent par le seul 
fait du temps. Le plus souvent d'ailleurs, comme nous l'avons établi pré- 
cédemment, la maladie se réduit à un simple suintement inoffensif. Mieux 
vaut, à tout prendre, conserver un petit mal que de s'exposer à un pire, 
en poursuivant une guérison toujours incertaine. Or il n'est pas douteux 
qu'une médication longtemps prolongée, que des excitations incessamment 
portées sur l'urèthre, ne puissent devenir l'origine d'accidents sérieux, de 
complications graves. Devant ce danger, qui naît du traitement, il faut 
que le médecin s'arrête et s'abstienne à temps ; ne pouvant guérir dans 
tous les cas, il faut que toujours, du moins, il sache ne pas nuire. 



184 BLENNORRHAGIE. — adénite. 

COMPLICATIONS. 

Les accidenls qui peuvent compliquer la blennorrhagie sont nombreux 
et divers. Ils se divisent très-naturellement en deux groupes au point de 
vue pathogénique. 

1° Les uns, de beaucoup les plus fréquents, sont de simples irradia- 
tions de la phlegmasie uréthrale sur les organes voisins; ce sont des acci- 
dents purement locaux. — Dans ce premier groupe se rangent l'adénite 
inguinale, la lymphangite de la verge, l'inflammation du prépuce, les ab- 
cès péri-uréthraux, la cowpérite, la prostatite, l'uréthrorrhagie, la réten- 
tion d'urine, etc. Peut-être aussi faut-il y placer l'épididymite. 

2° Les autres, d'un caractère tout différent, se produisent à distance 
de l'urèthre et ne peuvent plus être considérés comme de simples phéno- 
mènes d'irradiation inflammatoire. Ils se développent, chose singulière, 
sur des organes qu'aucune relation anatomique, qu'aucune dépendance 
fonctionnelle, ne relie à l'urèthre. On les prendrait volontiers pour les ma- 
nifestations d'un état général, d'une infection constitutionnelle, d'une 
diathèse. Ce sont : 1° le rhumatisme blennorrhagique, dans ses formes 
variées (fluxions articulaires, inflammation des gaines des tendons, des 
bourses muqueuses, sciatique, etc.); 2° l'ophthalmie dite métastatique 
ou rhumatismale. 

Enfin, il est un accident plus grave à lui seul que tous les précédents 
réunis, c'est Tophtlialmie de contagion, l'ophthalmie purulente blennor- 
rhagique. Celle-ci ne rentre ni dans l'un ni dans l'autre des groupes pré- 
cédents ; c'est une complication d'un ordre tout spécial, dont nous es- 
sayerons de montrer le véritable caractère. 

Premier groupe. — I. Atténue. — Très-souvent, au début ou à la pé- 
riode d'acuité delà blennorrhagie, il se fait un retentissement inflamma- 
toire vers les glandes inguinales. Cette adénite n'est guère remarquable 
que par son habituelle bénignité. Rèçlc presque générale, elle se borne à 
une tuméfaction légèrement douloureuse d'un ou de plusieurs ganglions, 
laquelle se dissipe en quelques jours. Il suffit pour la modérer d'un peu 
de repos, aidé ou non de l'emploi de bains et de cataplasmes émollients. 
Sur quelques sujets l'inflammation revêt parfois un plus haut degré 
d'intensité, en présentant les caractères d'une adénite aiguë, dont les 
symptômes seraient inutiles à reproduire ici (voy. Adénite, Bubon). Le 
plus souvent néanmoins elle se termine par résolution sous l'influence de 
la médication antiphlogistique (sangsues, bains, cataplasmes, etc). 

Il est très-rare que le bubon blennorrhagique aboutisse à suppuration. 
Lorsque cette terminaison se produit, il se développe un abcès phleg- 
moneux, lequel n'olfre aucun caractère de spécificité virulente. Le pus 
qui s'en écoule n'est jamais inoculable (Ricord) ; jamais le foyer purulent 
ne se convertit en ulcère, en clapier chancreux. — Il peut bien se faire 
que ce bubon abeédé se complique ultérieurement d'accidents divers, de 
décollements de la peau, de fistules persistantes, ou même d'érysipèle; 
ainsi le docteur Ch. Hardy a relaté l'histoire d'un malade chez lequel un 



BLENNORRHAGIE. — lymphangite. 185 

double bubon blennorrhagique abcédé devint l'origine d'un érysipèle 
phlegmoneux, lequel après avoir envahi une partie du tronc et des mem- 
bres abdominaux, détermina une gangrène du prépuce et du scrotum. 
Mais ce ne sont là que des accidents communs à toute espèce d'abcès, 
n'offrant rien de spécial et n'impliquant aucun caractère de virulence. 

Chez les sujets lymphatiques ou scrofuleux, les inflammations uréthrales, 
surtout lorsqu'elles se prolongent, deviennent assez souvent l'occasion 
d'engorgements strumeux des ganglions inguinaux. C'est même là, comme 
je le montrerai ailleurs, une des origines fréquentes au bubon strumeux 
de l'aine. Je conserverai volontiers à cette variété d'adénite la dénomi- 
nation de blenno-st rameuse, proposée par le regrettable Melch. Robert. 

II. L.yftMi>iiang£fl<». — I. L'inflammation des troncs lymphatiques est 
une complication fréquente. Elle se présente sous deux formes qui ne me 
semblent pas avoir encore été suffisamment distinguées. 

Tantôt cette lymphangite est franchement inflammatoire. Elle se tra- 
duit alors par les phénomènes suivants : traînées roses ou rougeàtres sil- 
lonnant les téguments de la verge, parallèlement au trajet des troncs 
lymphatiques ; sensation sous la peau de cordons durs et douloureux au 
toucher, souvent noueux et moniliformes, que l'on peut soulever avec le 
doigt et isoler des parties sous-jacentes (Ricord) ; infiltration séreuse du 
prépuce et parfois même d'une portion du fourreau ; le plus souvent, 
tension douloureuse des ganglions inguinaux. 

Tantôt au contraire, cette lymphangite semble, pour ainsi dire, se 
produire à froid. Aucun signe extérieur ne la révèle, et le malade n'ac- 
cuse nul phénomène douloureux. C'est par le palper seulement qu'on 
constate l'engorgement des troncs lymphatiques, sous forme de cordons 
indurés et indolents. Les plus volumineux de ces cordons se rencontrent 
sur le dos de la verge {lymphangite dorsale) ; d'autres plus petits sur les 
parties latérales du fourreau ou sur le prépuce. — Cette, variété peu 
connue offre ceci d'intéressant qu'elle simule à s'y méprendre la lym- 
phangite symptomatique du chancre infectant. L'analogie est frappante et 
je m'étonne qu'elle n'ait pas été plus remarquée. 

Sous l'une ou l'autre de ces formes, la lymphangite blennorrhagique 
n'offre aucune gravité. Elle se termine presque invariablement par réso- 
lution, en laissant à sa suite un certain degré d'engorgement des cordons 
lymphatiques, lequel persiste parfois assez longtemps et entretient une 
infiltration indolente du prépuce. 

11 est tout à lait exceptionnel que la lymphangite, limitée aux gros 
vaisseaux du dos delà verge, soit suivie de suppuration. Cependant cette 
terminaison a été signalée par quelques auteurs, qui ont vu des noyaux 
d'engorgement se former sur le trajet des lymphatiques, prendre l'aspect 
phlegmoneux et devenir l'origine de petits abcès circonscrits. « Ces pe- 
tits foyers purulents, ajoute Ch. Hardy, sont ordinairement multiples, peu 
douloureux par eux-mêmes ; mais ils peuvent décoller la peau de la verge 
dans une certaine étendue et méritent d'attirer l'attention du prati- 
cien. » 



1#6 RLENNORRHAGIE. — lymphangite. 

Ajoutons que la lymphangite est souvent l'origine d'autres accidents 
dont nous parlerons bientôt, le phimosis et le paraphimosis. 

Le traitement de cette complication est des plus simples : repos, grands 
bains, bains locaux; tenir constamment la verge entourée de compresses 
imbibées d'un liquide émollientou résolutif; dans le cas d'inflammation 
très-vive, sangsues dans les aines. — Si des foyers purulents se forment 
sur le trajet des lymphatiques, les ouvrir de bonne heure pour éviter les 
décollements et les infiltrations. 

La lymphangite que nous venons d'étudier a été longtemps décrite sous 
le nom d'inflammation du ligament membraneux de la verge (Astruc), ou 
plus récemment sous celui de phlébite dorsale, jusqu'au jour où le siège de 
la maladie a été mieux précisé. — La phlébite vraie est un accident ex- 
cessivement rare. D'après Ricord, qui en a observé quelques cas, elle se 
traduirait par des symptômes à peu près analogues à ceux de la lymphan- 
gite ; elle s'en distinguerait toutefois par ce fait qu'elle s'accompagne 
d'un empâtement plus accusé des tissus périphériques, en sorte qu'il n'est 
pas possible de saisir et de soulever la veine avec les doigts, comme on 
le fait pour les lymphatiques. De plus, elle ne détermine pas, comme la 
lymphangite, le développement des ganglions inguinaux. 

II. D'autres fois, l'inflammation se porte sur le réseau lymphatique^ de 
façon à constituer ce qu'on a appelé la lymphangite ou Yangéioleucite 
réticulaire, diffuse, érysipélateuse. 

Cette forme simule i'érysipèle. Elle se traduit surtout par une coloration 
de la peau rosée, rougeâtre ou même rouge, régulièrement étendue en 
nappe ; par une sensibilité très-vive des téguments au moindre contact ; 
par une tuméfaction inflammatoire plus ou mdins considérable. — Elle 
coïncide presque toujours avec la lymphangite des gros troncs et avec une 
tension douloureuse des ganglions de l'aine. 

Le plus habituellement, elle se limite au prépuce qui devient rouge et 
douloureux, en même temps qu'il s'œdématie de façon à donner à la 
verge la lorme d'une massue ou d'un battant de cloche. Parfois cepen- 
dant elle s'étend à tout le pénis. Cet organe prend alors des proportions 
énormes, se développe en constituant des bourrelets et des bosselures 
que séparent des sillons profonds, se contourne, se tord en vrille à son 
extrémité, etc. En certains cas même, la tuméfaction et l'œdème attei- 
gnent un degré tel que la miction ne s'exécute plus qu'à grand'peine par 
l'orifice préputial considérablement rétréci. La verge devient le siège de 
très-vives douleurs; les ganglions inguinaux s'enflamment; des érections 
répétées et excessivement pénibles tourmentent les malades ; ce qui, joint 
aux autres symptômes de la blennorrhagie, détermine le plus habituelle- 
ment des troubles généraux plus ou moins intenses (lièvre, malaise, inap- 
pétence, et même délire léger en quelques cas exceptionnels). 

Tout cela est en général plus effrayant que grave. Sous l'influence 
d'une médication rationnelle, ces symptômes ne tardent guère à se cal- 
mer. Le plus souvent même la résolution se fait avec une rapidité 
surprenante. En quelques jours, les douleurs s'apaisent, la rougeur dis- 



BLENNORRHAGIE. — phimosis, paraphimosis. 1 87 

paraît, le gonflement diminue, et tout rentre dans l'ordre. Mais, d'autres 
fois, cette inflammation si violente ne se termine qu'au prix de suppura- 
tions plus ou moins étendues. Il se produit un ou plusieurs foyers qui, 
ouverts ta temps, se limitent, s'évacuent et se cicatrisent sans accidents. 
Il est bien plus rare, il est même exceptionnel que l'angéioleucite déter- 
mine la formation d'un phlegmon diffus. « Dans ce cas, c'est presque 
toujours le prépuce qui en est le siège; quelquefois aussi, mais très-rare- 
ment, l'inflammation se propage au tissu cellulaire qui double le fourreau 
de la verge. Ces phlegmons ont une grande tendance à détruire la mu- 
queuse du prépuce et à se vider du côté du gland... Lorsque l'abcès est 
vidé, le prépuce revient sur lui-même, la tension disparaît, les douleurs 
cessent, et l'on constate que la peau est très-amincie au niveau du foyer; 
dans certains cas même cet amincissement est tel que cette membrane a 
perdu sa vitalité et tombe en gangrène. Il en résulte une perforation au 
fond de laquelle on aperçoit le gland... Cet accident n'est pas le seul au- 
quel exposent les abcès érysipélateux du prépuce; un autre très-commun, 
c'est un œdème dur, limité à la partie du prépuce qui correspond au frein, 
et persistant très-longtemps après la guérison de l'abcès. Chez d'autres ma- 
lades, le pourtour de l'ouverture de l'abcès s'indure, et il devient difficile 
de découvrir le gland. Enfin, chez les sujets déjà prédisposés au phimosis, 
il reste une étroitesse plus grande du limbe du prépuce ou une indura- 
tion de tout ce repli. » (Ch. Hardy.) 

Les indications thérapeutiques sont les mêmes que dans la forme pré- 
cédente. Seulement, le traitement sera plus actif et proportionné à i in- 
tensité des phénomènes inflammatoires (larges émissions sanguines dans 
les aines, bains coup sur coup, fomentations émollientes ou narcotiques, 
injections de nitrate d'argent entre le gland et le prépuce quand il y a 
complication de balano-posthite, etc.) De plus, il importe, dans les cas de 
suppurations diffuses, de prévenir les infiltrations et les décollements par 
des incisions hâtives, sans attendre que la fluctuation devienne manifeste. 

Comme accidents consécutifs à la lymphangite, nous devons signaler : 
1° Y état variqueux des troncs lymphatiques, observé plusieurs fois par 
Ricord (commun, orale); — c 2° les fistules lymphatiques du prépuce et du 
fourreau, toujours très-rebelles et ne cédant en général qu'à l'excision. 

III. îsuianiic, poMlftite, i>alano-i»osi laite. — Complications bien 
moins communes que les précédentes. Elles sont soit contemporaines de 
l'origine de la blennorrhagie, c'est-à-dire simultanées, soit consécutives. 
Dans ce dernier cas, elles résultent de l'irritation produite sur la mu- 
queuse balano-préputiale par le pus de l'urèthrequi remonte et stagne sous 
le prépuce. On s'attendrait à ee que celle variété de balanite secondaire fut 
très-fréquente; or nous avons vu (tome IV, p. 528) qu'elle est au contraire 
relativement rare. — Les indications auxquelles elle donne lieu ont été 
étudiées à l'article Balanite; nous ne faisons qu'y renvoyer le lecteur. 

IV. IMiimoftis, paarapliïmosis. — Ce sont là de simples consé- 
quences des accidents qui précèdent (lymphangite, balano-posthite, etc.) 

Le phimosis résulte soit d'une infiltration séreuse du prépuce, soit 



188 BLENNORRHAGIE. — hémorrhagie de l'urèthre. 

d'une inflammation de cet organe. Il se produit surtout chez les sujets à 
prépuce long et étroit, chez ceux qui négligent les soins de propreté ou 
d'hygiène dans le cours d'une hlennorrhagie un peu aiguë. 

Lorsqu'au contraire le prépuce est assez court, il arrive parfois que, tu- 
méfié et distendu par une infiltration excessive, il se renverse sur lui- 
même en deçà du gland et constitue ainsi une variété de paraphimosis. 
— D'autres fois cet accident résulte d'une rétraction forcée ou intempes- 
tive exercée sur le prépuce œdémateux. 

Ce paraphimosis est très-habituellement réductible (voy. tome IV, 
page 519), soit immédiatement, soit après quelques jours d'une médi- 
cation appropriée. 

V. Hénsorrliagic tle l'urèOare. — Il est très-fréquent que dans 
l'état suraigu de la hlennorrhagie et dans la cystite du col que nous étu- 
dierons plus loin, une certaine quantité de sang transsude delà muqueuse 
et se mêle à l'écoulement qui prend alors une teinte roussâtre, rosée ou 
même rouge. Ce n'est pas là un accident. Mais d'autres fois et bien plus 
rarement, du sang pur s'écoule de l'urèthre en assez grande abondance 
pour constituer une véritable complication. 

Cette uréthrorrhagie reconnaît pour origine une déchirure du canal, pro- 
duite soit par l'érection, soit par le coït, soit par la brutale pratique qui 
consiste à rompre la corde. 

Il est à noter que le sang qui s'écoule est en général d'un rouge ruti- 
lant; on dirait du sang artériel. C'est là une particularité curieuse qu'ont 
signalée quelques observateurs et qui m'a frappé moi-même plusieurs 
fois. 

L'hémorrhagie est le plus souvent légère ou moyenne. Parfois cepen- 
dant elle est très-abondante; enfin elle peut être excessive et dépasser 
tout ce qu'on pourrait croire. Je ne serai certes pas coupable d'exagéra- 
tion en évaluant à près d'un litre et demi la quantité de sang perdue par 
un malade près duquel j'ai eu récemment l'occasion d'être appelé. Ce 
jeune homme, dans le cours d'une hlennorrhagie d'intensité moyenne, 
s'était vivement excité près d'une femme, sans pratiquer toutefois le coït; 
il fut pris tout à coup et sans en être averti par aucune sensation dou- 
loureuse, d'une hémorrhagie uréthrale assez abondante, laquelle ne dura 
pas moins d'une heure. Quatre jours après, une nouvelle hémorrhagie 
fut déterminée par une érection nocturne; elle fut excessive, s'arrêta et 
reprit plusieurs fois. Je trouvai le malade littéralement baigné dans une 
mare de sang, du bassin jusqu'aux genoux; le siège était entouré d'un 
énorme caillot de trois à quatre centimètres d'épaisseur; le pouls se 
sentait à peine; le visage était aussi pâle que l'est celui d'une femme à la 
suite d'une violente hémorrhagie puerpérale. C'est là du reste le cas le 
plus grave que j'aie jamais observé. 

Quels soins réclame cet accident? Si la perte de sang est légère ou 
moyenne, le meilleur parti à prendre (que je m'étonne de ne pas trouver 
conseillé par les auteurs), c'est de laisser faire, c'est-à-dire de laisser 
l'hémorrhagie s'accomplir et s'arrêter d'elle-même, en la surveillant. Elle 



BLENNOHRIIAGiE. — rétention d'urine. 189 

n'est pas en effet sans utilité; elle fait l'office d'une application de sang- 
sues, dégorge le canal et détermine généralement une détente notable 
des phénomènes inflammatoires. N'était la lésion qui l'a produite, ce 
serait un accident heureux pour la résolution de la maladie. 

Il devient au contraire indiqué d'agir énergiquement par les moyens 
hémostatiques dès que l'hémorrhagie se prolonge, surtout dans les cas où 
le malade est préalablement faible et anémique. Or, ce n'est pas tou- 
jours chose facile que d'arrêter une uréthrorrhagie ; il est des cas où, 
quoi qu'on fasse, l'effusion du sang se continue ou récidive avec une 
désespérante opiniâtreté. 

Voici, je crois, la meilleure conduite à tenir en pareil cas : mettre le 
malade au lit, le siège élevé; appliquer sur le bas-ventre, la verge et le 
périnée, des serviettes imbibées d'eau très-froide ; pratiquer coup sur 
coup des injections d'eau froide, en ayant soin de les maintenir le plus 
longtemps possible dans le canal. Si l'hémorrhagie continue, faire alors 
des injections d'eau additionnée de perchlorure de fer. Dans le cas si grave 
que je viens de relater, ce furent des injections de perchlorure de fer 
(au cinquième environ) qui parvinrent seules à arrêter le sang. — En 
même temps, prescrire les hémostatiques internes. 

On a conseillé bien d'autres moyens : application de glace sur le péri- 
née, sur les bourses et autour de la verge ; — compression de la verge ; 
— compression du périnée à l'aide de pelotes, de tampons soutenus par 
une béquille ou un bâton appliqué'sur le pied du lit; — introduction de 
sondes volumineuses dans l'urèthre, avec ou sans compression extérieure 
de la verge, etc. « Quel que soit, dit Ricord, l'inconvénient qu'il y ait à 
placer un corps étranger dans l'urèthre enflammé, force est parfois d'avoir 
recours à l'introduction d'une sonde qui, par la compression qu'elle 
exerce de dedans en dehors, met un terme à l'effusion du sang; en quel- 
ques cas même il faut, comme complément, exercer sur la verge une 
compression extérieure circulaire, qu'on doit toujours faire avec beaucoup 
de modération. Le plus ordinairement on peut ôter cette sonde au bout de 
vingt-quatre heures; mais lorsque l'hémorrhagie a été grave, et que du 
reste l'instrument n'excite pas trop de douleur, il est plus sage de le laisser 
séjourner un jour ou deux de plus. Dans tous les cas, si l'on avait enlevé 
la sonde trop tôt et que l'hémorrhagie reparût, il faudrait la réappliquer, 
a moins qu'il ne s'agît que d'un faible écoulement sanguinolent. » 

Non-seulement la sonde n'est pas toujours inoffensive, mais parfois elle 
produit un résultat contraire à celui qu'on attend d'elle en distendant la 
déchirure qui fournit le sang. L'injection au perchlorure de fer me paraît 
devoir lui être préférée; tout au moins c'est par elle qu'il convient de dé- 
buter, quitte à recourir, en cas d'insuccès, aux autres moyens hémosta- 
tiques sus-énoncés. 

VI. i:t»teBatâoia d'urine. — Autant la dysurie, à ses divers degrés, 
est un accident commun de la blennorrhagie, autant est rare la rétention 
d'urine complète, absolue. 

Les causes qui peuvent déterminer cette rétention sont assez variées. 



■190 BLENNORRHAGIE. — rétention d'urine. 

Les plus fréquentes sont les congestions ou les inflammations de la pro- 
state, les phlegmasies péri-uréthrales, les abcès de divers siège, qui, fai- 
sant saillie dans le canal, opposent un obstacle mécanique à l'issue des 
urines. Plus rarement cet accident est dû à une tuméfaction excessive de 
la muqueuse, produisant une sorte de rétrécissement inflammatoire et 
effaçant le calibre de l'urèthre. Parfois encore il paraît ne dépendre 
que d'une contraction spasmodique des parois du canal, contraction 
assez commune lorsque l'uréthrite siège sur les portions musculo- 
membraneuse et prostatique. Cette dernière cause ne doit être admise 
que dans les cas où un examen minutieux démontre l'absence de toute 
lésion. 

Toutes choses égales d'ailleurs, la rétention d'urine se produit de pré- 
férence chez les sujets antérieurement affectés de blennorrhagies mul- 
tiples ou de rétrécissement. 

Dès qu'il y a difficulté dans l'émission de l'urine, il faut insister énergï- 
quement sur la médication antiphlogistique : émissions sanguines locales, 
abondantes et répétées ; bains coup sur coup ; frictions belladonées sur la 
région périnéale ; lavements laudanisés, etc.. — De plus, tant que le 
malade urine, il y a avantage à retarder l'emploi du cathétérisme, car 
« l'introduction d'un corps étranger, fut-elle exécutée avec toute l'habileté 
possible, ne peut manquer dans les conditions où se trouvent les parties 
malades d'amener une recrudescence inflammatoire. Mais si la rétention est 
complète, le cathétérisme est de rigueur. Or, on n'oubliera pas, en le 
pratiquant, que les tissus à traverser sont enflammés, faciles à déchirer, et 
qu'une fausse route pourrait être la conséquence d'une direction vicieuse 
de la sonde. . . On se servira de préférence d'une sonde de gomme élastique 
et de calibre moyen, car on a remarqué qu'un instrument moyen pénètre 
mieux qu'un plus petit. La sonde introduite dans le canal doit être con- 
duite le plus lentement possible. S'il se présente un obstacle à sa pro- 
gression, loin de chercher à le vaincre par un effort brusque, il faut lui 
opposer une pression lente et douce qui, dégorgeant les tissus sans dou- 
leur, ouvre peu à peu un passage suffisant pour la progression de l'instru- 
ment ; on arrive ainsi avec du temps et de la patience dans la vessie, sans 
déterminer de trop grandes douleurs et en ménageant l'intégrité des pa- 
rois uréthrales. » (Ricord, M. Robert.) 

L'urine évacuée, reste à décider une grave question. Faut-il retirer la 
sonde? Faut-il la laisser à demeure? « La crainte d'exaspérer l'inflam- 
mation par la présence d'un corps étranger a fait donner le conseil d'en- 
lever la sonde après avoir vidé la vessie, sauf à revenir au cathétérisme 
tant qu'il serait nécessaire. Mais cette pratique, qui peut réussir, n'est 
pas sans inconvénients. Souvent après avoir traversé l'urèthre une première 
fois avec assez de facilité, le rétrécissement inflammatoire, qui avait né- 
cessité ce premier cathétérisme, persistant ou venant même à s'accroître, 
et cela par le fait même du passage delà sonde, l'introduction de celle-ci, 
une seconde et une troisième fois, devient beaucoup plus difficile ou 
même impossible; de telle façon que, pour moi, je préfère, toutes les fois 



BLENNORRHAGIE. — follicuute urétïirale. 191 

qu'un premier cathétérisme a présenté un peu de difficulté , laisser la 
sonde en place, sauf à recourir alors, avec plus d'énergie, aux movens 
propres à combattre l'inflammation , et ne l'enlever que lorsqu'elle n'est 
plus serrée ou retenue dans le point rétréci. » (Ricord.) 

De deux choses Tune : ou bien le cathétérisme a été facile , et rien 
n'indique qu'il doive présenter plus de difficultés une seconde fois; dans 
ce cas il faut retirer la sonde ; ou bien il a été difficile, pénible, labo- 
rieux ; il est évident que lecanal est rétréci, obstrué ; il n'est pas sûr qu'on 
puisse pénétrer de nouveau; dans ce cas, sans hésitation, il faut laisser 
la sonde à demeure. 

Enfin, si, par aucun des moyens précédents, on ne parvenait à évacuer 
l'urine, il ne resterait plus que deux ressources, le cathétérisme forcé ou 
la ponction de la vessie. Ce cas du reste ne se présente jamais que sur les 
sujets préalablement affectés de rétrécissements ou de lésions du canal. 
Il est infiniment rare. 

VII. Inflammation, apoplexie des corps caverneux. — Acci- 
dents tout à fait exceptionnels, à ce point qu'ils sont à peine mentionnés 
par quelques auteurs. 

Lorsque l'inflammation se propage à l'un des corps caverneux, la por- 
tion correspondante de la verge se tuméfie plus ou moins, et devient le 
siège d'un gonflement fusiforme avec une douleur profonde à la pression. 
Il se fait dans les aréoles du tissu caverneux un épanchement plastiqué, 
qui se révèle sous forme d'un noyau dur, douloureux d'abord, et plus tard 
indolent. « Les parties qui ont subi cette transformation ne reçoivent 
plus la quantité de sang indispensable au phénomène de l'érection ; elles 
conservent leur volume pendant que les autres se développent ; il résulte 
de là que le pénis prend différentes courbures (concavité supérieure, in- 
férieure, ou latérale) qui peuvent gêner l'acte de la copulation. — Le 
même phénomène peut résulter de petits foyers apoplectiques siégeant 
dans l'épaisseur des corps caverneux... — Après l'état aigu, cette affection 
n'est plus douloureuse, mais les inconvénients qu'elle présente sont pour 
les malades un sujet de tristesse qui peut aboutir à riiypochondrie... 
Cette bizarre affection est le plus souvent inguérissable; heureux encore 
sont les malades qui n'en sont quittes que pour une légère déformation. » 
(M.Robert.) 

VIII. Folliculitc urêtlirale; kyste suppuré «le llorgagni. — 
Il est fréquent, dans l'état aigu de la blennorrhagie, de sentir sous l'urè- 
thre, notamment au niveau de la fosse naviculaire, de petites tumeurs 
granuleuses, du volume d'une grosse tête d'épingle ou d'un petit pois, 
légèrement sensibles à la pression. Ces tumeurs sont très-vraisemblable- 
ment produites par l'inflammation des follicules uréthraux. 

A l'état chronique, la blennorrhagie détermine des lésions diverses des 
follicules de l'urèthre, que nous avons déjà mentionnées. Elle les dilate, les 
hypertrophie, les oblitère. — Or, tout follicule dont le conduit excréteur 
est oblitéré ainsi par l'inflammation se trouve transformé en un véritable 
Kyste purulent. Il en résulte une lésion curieuse qui, très-peu connue jusqu'à 



102 BLENNORRIIAGIE. — phlegmons péri-uréthraux. 

ces derniers temps, vient d'être très-bien étudiée par Ch. Hardy sous le 
nom à' abcès folliculaire ou de kyste suppuré de Morgagni. « Lorsque , dit 
cet auteur, l'inflammation a hypertrophié la muqueuse du follicule et obli- 
téré son conduit excréteur, elle se trouve, pour ainsi dire, enfermée dans 
l'enveloppe de la glande ; le pus et le produit de la sécrétion normale, 
ne pouvant plus s'écouler au dehors, s'accumulent dans l'intérieur de la 
membrane fibreuse, la distendent et finissent par donner lieu à une petite 
tumeur qui n'est autre chose que l'abcès que nous décrivons. Dans les pre- 
miers jours de sa formation, cet abcès ou plutôt ce kyste est souvent mé- 
connu. Ce n'est que lorsqu'il a déjà le volume d'un pois que le malade 
s'en aperçoit par hasard. Il se présente alors sous la forme d'une petite 
tumeur arrondie ou ovoïde, quelquefois bilobée, qui, occupe la face infé- 
rieure de l'urèthre, auquel elle est attachée par un petit pédicule qui n'est 
autre chose que le conduit excréteur oblitéré et allongé. Cette tumeur est 
sous-cutanée, dure, mobile sous la peau qui a conservé sa coloration 
normale ; elle est peu ou pas sensible au toucher. Lorsqu'elle est ancienne 
et qu'elle a atteint le volume d'une noisette, elle se ramollit, et on peut 
quelquefois, par la palpation, reconnaître qu'elle est remplie par un 
liquide. Rarement la fluctuation y est bien manifeste. Ces abcès sont sou- 
vent multiples. Nous en avons observé jusqu'à trois chez un malade qui 
les portait depuis plus de quatre mois. — Les abcès folliculaires ont une 
marche essentiellement chronique et se rapprochent beaucoup, par 
leurs symptômes et leur mode de terminaison, des loupes du cuir chevelu. 
Après être restés longtemps stationnaires, ils deviennent tout à coup dou- 
loureux au toucher, augmentent rapidement de volume, contractent des 
adhérences avec la peau qui les recouvre; si on ne les ouvre pas, ils la per- 
forent et se vident par un orifice très- étroit qui reste fîstuleux. Ils 
n'offrent pas les mêmes dangers que les abcès du tissu cellulaire péri- 
uréthral; ils n'ont aucune tendance à se faire jour dans le canal. — Il 
suffit, pour obtenir la guérison de ces abcès, d'inciser la peau jusqu'au 
kyste et de l'énucléer tout entier, comme on le fait pour les stéatomes du 
cuir chevelu, ou d'exciser simplement une portion de l'enveloppe fibreuse, 
en ayant soin de ne pas réunir la plaie. » 

IX. Pblcgmons péri-urétliraux. — Ces phlegmons ont pour siège 
le tissu cellulaire péri-uréthral. Ils peuvent se produire dans tout l'espace 
compris entre le gland et la portion membraneuse ; mais, de l'aveu gé- 
néral, ils sont beaucoup plus fréquents sur deux points : 1° au niveau de 
la fosse naviculaire, sur les deux fossettes latérales du frein ; 2° au niveau 
du bulbe. Cette prédilection de siège peut s'expliquer soit par l'abon- 
dance et la laxité du tissu cellulaire qui double ces parties, soit par une 
plus grande richesse de la muqueuse en follicules glandulaires d'où part 
souvent l'inflammation, soit enfin par ce fait d'observation, que la blen- 
norrhagie se cantonne, pour ainsi dire, de préférence sur ces deux 
points. (Ricord.) 

On les observe, le plus habituellement, dans le cours de blennorrha- 
gies aiguës ou récentes. M. Robert a émis toutefois une opinion opposée ; 



BLENNOfiRHAGIE. — phlegmons péri-bréthraux. J 95 

il les croit plus communs pendant la période chronique de l'inflammation 
urétrale. C'est là, je pense, une erreur. 

Leur début est en général assez insidieux. Leurs premiers symptômes 
passent le plus souvent inaperçus ou sont pris pour de simples phéno- 
mènes de phlegmasic uréthrale. Aussi est-il fréquent de trouver ces 
phlegmons déjà tout formés et môme fluctuants dès le premier moment 
où les malades en accusent l'existence. Toutefois, en remontant avec soin 
dans les antécédents, on apprend que l'abcès a été précédé par une dou- 
leur fixe en un point circonscrit de la verge, puisque cette douleur s'est 
augmentée en même temps qu'un durillon se développait au môme 
niveau. 

L'examen des parties fait constater les phénomènes habituels de tout 
phlegmon : sensibilité très-vive à la pression au niveau du point malade; 
empâtement des tissus dans une certaine étendue ; puis tuméfaction se 
localisant et faisant une saillie circonscrite ; un peu plus tard, fluctuation, 
indiquant la formation d'un foyer. — Comme troubles fonctionnels : 
douleurs occupant un point fixe dans l'urèthre, et augmentant souvent 
dans la miction; parfois, jet d'urine diminué de calibre, plus fin, plus 
faible, ou bien irrégulier, se brisant, s'éparpillant ; parfois aussi dysurie 
plus ou moins pénible, et même, en certains cas, rétention d'urine ab- 
solue, facilement explicable par la saillit; de la tumeur qui soulève la mu- 
queuse uréthrale et oppose un obstacle mécanique à la miction. — Chez 
quelques malades, troubles généraux : fièvre, frissons, inappétence, etc. 
Ajoutons aussitôt qu'il existe de grandes différences, au point de vue 
des symptômes et du pronostic qu'ils comportent, entre les diverses 
phlegmasics péri-uréthraics. Celles qui sont limitées, qui se produisent 
par exemple au niveau des fossettes latérales du frein, ne donnent lieu 
qu'à quelques douleurs locales et à des phénomènes sans importance. 
Celles, au contraire, qui se développent sur une grande étendue, qui oc- 
cupent une portion ou la totalité de la région périnéale, prennent souvent 
une haute gravité, en raison des troubles fonctionnels et généraux qu'elles 
déterminent. 

Un fait remarquable est que ces phlegmons se résolvent très-rarement. 
La suppuration est leur terminaison habituelle; elle serait môme con- 
stante et inévitable, au dire de quelques auteurs. 

Les abcès de la fosse naviculaire offrent un aspect particulier. Situés 
sur l'un ou sur les deux côtés du frein, ils forment une saillie sphéroïdale, 
du volume d'un pois, d'une aveline ou même d'une cerise. Quelquefois 
ils sont bilobés, c'est-à-dire (pie, développés sur la ligne médiane dans 
le tissu cellulaire qui double le frein, ils forment un relief de chaque côté 
de cette bride (Ricord, Hardy), Ils se constituent rapidement et sont re- 
marquables par leur fluctuation très-évidente. 

A la région bulbaire, ces abcès sont plus aplatis, et surtout beaucoup 
plus volumineux. Ils forment sous l'urèthre une tumeur arrondie qui 
peut atteindre le volume d'une moitié d'eeuf. Généralement, ils occu- 
pent la partie médiane ; toutefois, ils peuvent être exclusivement laté- 

NODV. DICT. >!KD. ET CIIIIÏ. V. 13 



194 BLENNORRHAGIE'. — phlegmons péri-uréthiuux, 

raux, ainsi que je viens d'en observer coup sur coup plusieurs exem- 
ples. Ils se prolongent parfois en arrière, du côté de l'anus, ou plus 
rarement vers la verge; dans ce dernier cas, la tumeur périnéale, 
s'effilant en pointe du côlé du pénis, affecte, comme on l'a dit assez heu- 
reusement, la forme d'une raquette. — La peau qui les recouvre a 
rarement une coloration rouge ou violacée, comme dans les abcès phleg- 
moneux des autres régions. 

Une fois formés, que deviennent ces abcès? Trois terminaisons sont 
possibles : — 1° Ou bien ils s'ouvrent au dehors et au dehors seulement; 
c'est le cas le plus favorable ; la cicatrisation s'accomplit en quelques 
jours, sans accidents, parfois môme d'une façon singulièrement rapide. 
— 2 U Ou bien ils s'ouvrent dans l'urèthre ; et alors un double danger se 
présente, danger de pénétration de l'urine dans le foyer, et danger bien 
plus sérieux d'infiltration mineuse consécutive. C'est alors, en effet, qu'on 
peut observer ces désastreuses infiltrations qui, fusant dans le tissu cellu- 
laire de la verge et des bourses, déterminent des gangrènes effroyables et 
mettent parfois en danger la vie du malade. — 5° Enfin, l'abcès peut 
s'ouvrir à la fois au dehors et dans l'urèthre. Cette terminaison est la 
plus rare. 

On s'accorde généralement à dire que les phlegmons péri-uréthraux ont 
une grande tendance à s'ouvrir dans L'urèthre; cela est vrai. Mais on ajoute 
qu'une fois ouverts dans le canal, ils entraînent presque fatalement, comme 
conséquence, la pénétration de l'urine dans le foyer. Or, à mon sens, 
cette dernière crainte est singulièrement exagérée. J'ai vu bon nombre 
d'abcès s'ouvrir ainsi dans le canal ; j'en surveillais les suites avec inquié- 
tude, prêt à agir au moindre danger, et dans l'énorme majorité des cas 
les eboses se passaient de la façon la plus simple ; l'urine était évacuée 
sans pénétrer dans le foyer, et les malades guérissaient sans accidents. — 
Il est donc probable que l'ouverture se fait par un pertuis assez fin, et 
que ce pertuis revient encore sur lui-même à mesure que l'abcès se dé- 
gorge, de façon à empêcher l'introduction de l'urine dans le foyer. 

Quoi qu'il en soit, le véritable danger de ces abcès, c'est la perforation 
de Purèthre, pouvant donner lieu à des infiltrations toujours graves et à 
des fistules urinaires. Ce danger est surtout à craindre pour les phlegmons 
de la région bulbaire. Les abcès du gland ont moins de tendance à s'ouvrir 
dans l'urèthre ; toutefois, il faut les surveiller avec attention, car, lorsqu'ils 
se terminent ainsi, « la perforation du canal a souvent pour conséquence 
la formation d'un hypospadias accidentel très-difficile à guérir » (Hardy). 

Au début, il y a lieu d'agir par les antiphlogisliques (sangsues, bains, 
cataplasmes, etc.), moins encore dans l'espoir de prévenir une suppura- 
tion presque fatale que dans le but de modérer et de limiter l'inflamma- 
tion. — Plus tard, une indication bien plus essentielle se présente, c'est 
d'ouvrir la voie au pus le plus tôt possible. Les incisions prématurées peu- 
vent seules prévenir la perforation de l'urèthre et les complications diverses 
qui en sont la conséquence. (Ricord.) 

Que faire si le pus s'est frayé un passage dans le canal? Faut- il, comme 



BLENNOIiIUIAGiK. ■ — ■ cowpérite, pÉni-cowpÉRiTE. 195 

on le conseille généralement, « se hâter de pratiquer une contre-ouverture, 
afin d'éviter les infiltrations d'urine? » Je ne le crois pas. D'après moi, 
voici la conduite à tenir : attendre d'abord, mais attendre en surveillant. 
S'il n'y a pas lieu de supposer que l'urine pénètre dans le foyer, toute inter- 
vention chirurgicale est hors de propos. Au moindre signe donnant la 
présomption de ce danger, évacuer l'urine par la sonde. Si l'accès de 
l'urine dans le foyer devient évident, pratiquer aussitôt une contre-ouver- 
ture à la peau pour éviter les chances d'infiltration, et instituer ensuite 
le traitement de la fistule. 

X. cowpérite, péri-cowpérile. — Complication rare de la blennor- 
rhagie. Littre ne trouva les glandes de Cowper malades que sur un seul des 
quarante sujets affectés de gonorrhée dont il fit l'autopsie. « Ricord, dans 
son immense pratique, n'en rencontre guère, chaque année, qu'une demi- 
douzaine de cas terminés par suppuration ; mais il est porté à croire que 
l'inflammation bornée à ses premières périodes est plus fréquente qu'on 
ne pourrait le supposer, et que les tensions douloureuses qui se mani- 
festent au voisinage du bulbe, dans le cours d'une blennorrhagie intense, 
sont dues à l'engorgement inflammatoire de ces glandes. » (Gubler). 

Connue et décrite depuis longtemps (J. L. Petit, Littre, Morgagni, etc.), 
l'inflammation des glandes de Cowper était considérée autrefois comme 
une des origines de l'écoulement blennorrhagique. Àstruc, par exemple, 
admettait une espèce à part de gonorrhée produite par la phlegmasie de 
ces glandes. Plus tard seulement, on reconnut dans la cowpérite une 
complication et non une forme de la blennorrhagie. 

C'est ta Ricord que revient le mérite d'avoir rappelé l'attention sur cette 
maladie quelque temps oubliée ou méconnue. Un de ses élèves, Gubler, 
recueillit les enseignements du maître, et traça dans un excellent travail 
la pathologie des glandes bulbo-uréthrales. Nous emprunterons à cette 
monographie, devenue classique, une partie de ce qui va suivre. 

Symptômes. — La cowpérite est l'inflammation des glandes de Cowper 
ou de Méry, situées, comme on le sait, immédiatement en arrière du 
bulbe de l'urèthre, au-dessous de la portion membraneuse de ce canal, de 
chaque côté de la ligne médiane du périnée. — Ces glandes ont un si petit 
volume que leur inflammation n'aurait pas grande importance si elle 
n'affectait une tendance singulière à se propager au tissu cellulaire am- 
biant, de façon à devenir l'origine de véritables phlegmons périnéaux. 
En réalité donc, la complication que nous éludions actuellement porte 
moins sur la phlegmasie glandulaire que sur les accidents de voisinage 
qui en sont la conséquence habituelle. A ce titre, la dénomination de 
péri-cowpérite lui serait peut-être plus justement applicable. 

Comme la prostatite, comme la cystite, l'inflammation des glandes de 
Cowper ne se manifeste guère qu'à une époque déjà éloignée du début de 
la blennorrhagie (troisième, quatrième septénaire). — Des excitations di- 
verses du canal (coït, fatigues, cathétérisme, etc.) peuvent en provoquer 
la production ; mais, le plus souvent, elle se développe sans cause occa- 
sionnelle au moins appréciable. 



196 BLENNORRIIAGlE. — cowpérite, pkri-cowpéuite. 

Elle occupe soit une seule des deux glandes (et dans ce cas, c'est la 
gauche qui paraît le plus sujette à se prendre), soit les deux à la fois, ce 
qui est plus rare. 

Les symptômes sont fort simples : au début, tension douloureuse du 
périnée, au niveau de la région bulbaire; douleur fixe en un point limité 
qui correspond au siège précis de la glande, s'exaspérant par la pression, 
la position assise, le frottement du pantalon; tuméfaction légère sans 
changement de couleur à la peau, laquelle est parfaitement libre et 
mobile; au palper, sensation dans la profondeur de la région d'une 
petite tumeur nettement limitée, allongée, ovoïde ou plutôt piriforme, 
dont la grosse extrémité regarde l'anus et dont la pointe répond au bulbe 
avec lequel elle se confond. Cette tumeur, grosse comme un haricot ou 
comme une moitié de très-petite noix, est latérale par rapport au raphé 
médian, et a son siège exact entre le muscle transverse et la protubé- 
rance bulbaire. (Gubler.) 

Puis, si peu que l'inflammation se continue, l'atmosphère celluleuse 
ambiante est envahie. Cette phlegmasie péri-glandulaire (péri-cowpérite) 
englobe bientôt et masque complètement la tumeur primitive. Ce que 
l'on constate alors, c'est un véritable phlegmon périnéal, avec un cortège 
de symptômes qu'il serait inutile de décrire ici. 

Ce phlegmon peut rester concentré dans un point restreint autour de 
l'organe où il a pris naissance ; c'est là l'exception. « La règle, c'est que, 
dans sa marche croissante, il se propage par les couches sous-cutanées 
jusqu'à l'origine des bourses. Alors survient un gonflement brusque de 
la région, en rapport avec la laxité des tissus. Ce gonflement phlegmo- 
neux ne dépasse pas en arrière le muscle transverse, et commence en cet 
endroit par un relief considérable ; il s'étend à la moitié droite ou gauche 
de la région périnéale proprement dite, ainsi qu'à la partie inférieure de 
la bourse correspondante, où il est toujours plus manifeste que partout 
ailleurs, et tel quelquefois qu'il semble exister là une tumeur surajoutée 
appartenant au testicule ou à ses annexes. En dehors, la tuméfaction 
inflammatoire n'empiète pas sur la racine du membre abdominal ; en 
dedans, elle peut aussi ne pas franchir la ligne médiane, mais il est plus 
fréquent de la voir déborder de l'autre côté du raphé; rarement elle en- 
vahit toute la largeur du périnée, ou, si cela a lieu, une saillie plus pro- 
noncée indiquera presque toujours le côté qui répond à la glande affectée.» 
(Gubler.) Nulle au début, la réaction devient plus tard proportionnelle à 
l'intensité des phénomènes inflammatoires. 

A ce degré, la résolution n'est plus à espérer. La suppuration se fait, 
un abcès se forme. — Cet abcès peut se frayer plusieurs voies, si l'art 
n'intervient pas à temps. Généralement il s'ouvre au périnée et donne 
issue à une quantité plus ou moins grande de pus phlegmoneux. A ce 
moment, si l'on introduit un stylet dans la plaie, on peut constater, 
paraît-il, une particularité assez curieuse : en faisant manœuvrer l'instru- 
ment, on sent que son extrémité procède par soubresauts; parfois même 
on est obligé de le retirer à soi pour l'engager dans une direction non- 



BLENNOPiRHÀGIE. — cowi>érite, pkri-cowpérite. 197 

velle. Cela prouve que la cavité de l'abcès n'est pas unique, ou du moins 
qu'elle est cloisonnée, ce qui s'accorde parfaitement avec son siège pré- 
sumé dans une glande à locules multiples. (Ricord.) Dans les jours qui 
suivent, du pus est encore évacué ; les tissus se dégorgent, le gonflement 
s'affaisse, et la cicatrisation s'opère en laissant pour un temps assez long 
un noyau d'induration au niveau de la glande bulbo-uréthrale. — Rien 
plus rarement, l'abcès s'ouvre dans l'urètbre, d'où la possibilité d'une 
infiltration urineusc avec les accidents divers qu'elle peut entraîner. — 
Exceptionnellement enfin, on a vu l'ouverture se faire à la fois au périnée 
et dans l'urètbre. 

Signalons encore, pour compléter ce tableau, quelques phénomènes 
(jui se présentent parfois comme symptômes ou comme conséquences de 
la cowpérite : douleurs urétbrales, cuissons, brûlure dans la miction, au 
niveau de la région bulbaire; — dysurie, et même rétention d'urine, ac- 
cident très-rare et dû le plus souvent à la coïncidence d'une prostatite; 
— perforation de l'urèthre se produisant consécutivement à l'ouverture 
de l'abcès au dehors; — fusées purulentes plus ou moins étendues dans 
les espaces celluleux de la loge inférieure du périnée ou dans les lames 
cellulo-adipeuses sous-cutanées. 

Marche, terminaisons, pronostic. — La marche de cette complication 
est aiguë et rapide. L'abcès est généralement formé dans l'espace d'un 
septénaire. 

La suppuration est de beaucoup la terminaison la plus fréquente. Ce- 
pendant, « s'il est vrai, ainsi que nous sommes porté à le croire, que les 
blennorrhagies accompagnées de tension douloureuse à la région bul- 
baire soient des uréthrites compliquées d'inflammation des glandes de 
Méry, il faut bien admettre que cette dernière se termine souvent par ré- 
solution... — Malgré cette tendance à la suppuration, la maladie constitue 
le plus souvent une affection assez simple. Elle ne devient grave que par 
ses complications, dont il faut accuser surtout la négligence des malades 
et parfois aussi celle du médecin. Les accidents à redouter sont la per- 
foration de l'urèthre et les fusées purulentes, d'où résultent des suppura- 
tions multiples, capables d'épuiser à la longue des organisations déjà 
détériorées, ou qui, sans amener une terminaison fatale, peuvent entraîner 
du moins des inconvénients graves et des lésions difficiles à guérir. » 
(Gubler.) 

Lésions. — Les lésions de la cowpérite ont pu être étudiées sur des 
sujets morts d'affections étrangères. Ainsi Littrc a trouvé « le corps de la 
glande extraordinairement dur, rouge et tuméfié; on en exprimait une 
liqueur jaune tirant un peu sur le vert... Le conduit de la glande gauche 
était distendu par un liquide semblable, et ses tuniques étaient de couleur 
rougeâtre, plus dures et plus épaisses que dans l'état naturel... Au-devant 
de l'embouchure des conduits glandulaires existait dans l'urètbre une rou- 
geur large d'environ quatre lignes, et qui s'étendait plus du côté gauche 
que du côté droit. Presque au milieu de cette rougeur existait un ulcère 
arrondi, d'une demi-ligne de diamètre, qui avait rongé une grande partie 



98 BLEXNCmilIIAGlE. — cow 



PERITE, PERI-COWI'EMTE. 



des bords de l'embouchure du conduit gauche, et une petite portion de 
l'urètlire aux environs. » D'autres auteurs ont rencontré les glandes de 
Gowper soit « converties en un tissu dur et ferme semblable à celui du 
ligament » (Cowper), soit remplies d'un pus concret et verdàtrc, soit enfin 
détruites en grande partie par la suppuration, n'existant plus qu'à l'état 
de vestiges au fond de clapiers purulents. 

Diagnostic. — Très-simple au début, parfois assez embarrassant à une 
période avancée. — 1° Au début, il serait difficile de méconnaître la cow- 
périte, alors que l'on constate « une tumeur phlegmoneuse circonscrite, 
profonde, unilatérale, adbérant au bulbe, occupant le siège précis de la 
glande, et n'ayant été ni précédée ni accompagnée des symptômes d'un 
rétrécissement uréthral. La coexistence d'une uréthrite phlegmoneuse ajou- 
tera encore à la certitude du diagnostic. — 2° Plus tard, la diffusion de 
l'inflammation, en amenant un gonflement uniforme de la région, altère 
la physionomie propre de la maladie première et efface ses traits carac- 
téristiques. On y suppléera en partie par les renseignements demandés 
au malade. Ainsi l'on apprendra que la douleur s'est montrée au voisi- 
nage du bulbe, que la tumeur occupait d'abord le même lieu et n'était 
pas absolument médiane, et qu'enfin le périnée et les bourses ont été 
envahies plus tardivement. 11 s'y joindra aussi l'absence des signes d'un 
rétrécissement antérieur ou actuel. De plus, à moins de désordres fort 
étendus, ce sera encore au niveau de la glande que la fluctuation se trou- 
vera concentrée; c'est dans ce point seulement que le toucher révélera 
une tumeur profonde. La voie suivant laquelle l'inflammation s'est pro- 
pagée est elle-même caractéristique... En définitive, les trois caractères 
vraiment pathognomoniques sont ceux-ci : tumeur phlegmoneuse adhérant 
au bulbe, limitée d'abord au point occupé par les glandes de Méry, et 
n'ayant originairement aucune communication appréciable avec l'urè- 
tlire. » (Gublcr.) 

Il est un certain nombre d'affections qui se rapprochent de la cowpérite 
par quelques analogies de symptômes et courent risque d'être confondues 
avec elle. Citons surtout les suivantes, sans entrer dans les détails d'un 
diagnostic différentiel qui ne rentre pas dans notre cadre et qui trouvera 
sa place ailleurs : les phlegmons simples, les abcès péri-uréthraux, les 
abcès urineux, les poches urinaires, l'inflammation du bulbe, les tumeurs 
gommeuses du périnée (Gubler en cite un exemple dans lequel la tumeur 
occupait exactement le siège de la glande bulbo-uréthrale), l'orchite péri- 
néale, etc. 

Traitement. — La tendance de la maladie à se propager aux tissus 
ambiants, et la gravité des désordres qui peuvent résulter de cette exten- 
sion, indiquent la nécessité d'une intervention hâtive et énergique. 

Le traitement sera antiphlogistique par excellence : application de 
quinze à vingt sangsues sur le siège de la douleur ; bains tièdes, prolongés 
et répétés; cataplasmes émollients; onctions avec pommade mercurielle 
belladonée ; boissons délayantes ; repos, diète, etc. 

Si ces moyens, sur lesquels il convient d'insister avec persévérance, 



BLENK0RRUÀG1E. — prostatiti:. 199 

ne réussissent que très-rarement à prévenir la suppuration, du moins ils 
limitent, ils concentrent l'inflammation autour de son foyer primitif. 

Dès que la formation du pus est* manifeste ou même probable, il y a 
indication urgente à ouvrir la tumeur sans retard. Une incision prématurée 
est sans inconvénient; elle peut même être favorable comme moyen de 
dégorgement et de résolution. Différer au contraire est une imprudence 
grave ; c'est exposer le malade aux dangers des fusées purulentes et à la 
perforation de l'urèthrc. 

L'abcès étant évacué de bonne beure, la cicatrisation s'opère en général 
très-facilement. — On a conseillé nombre de médications (douches, ap- 
plications froides, pommades, vésicatoires, etc.) contre l'engorgement 
consécutif des tissus. Le temps, l'hygiène, les bains répétés, suflisent le 
plus souvent à compléter la guérison. 

Variété : Coivpérite folliculeuse. — En certains cas assez rares , T in- 
flammation se limite aux vésicules glandulaires et aux canaux excréteurs 
sans envahir le tissu cellulaire. C'est là ce qu'on peut appeler la cowpé- 
rite muqueuse ou folliculeuse. (Gublcr.) 

Cette variété s'observe parfois sous la forme chronique et entretient 
un suintement muqueux qui constitue une véritable blennorrhée glan- 
dulaire. 

XI. Inflammation des vésicules séminales. — Accident très- 
rare et peu connu, paraissant se caractériser par les symptômes suivants: 
douleur profonde et obscure vers la région périnéale, s'exaspérant dans les 
efforts de défécation, retentissant vers les testicules qui, dit-on, sont sen- 
sibles, endoloris et comme turgescents ; érections fréquentes, pollutions 
nocturnes, évacuant parfois, comme dans un cas que j'ai eu l'occasion 
d'observer, un sperme rouillé ou strié de sang; au toucher rectal, sensation 
d'une ou de deux tumeurs oblongues, résistantes et douloureuses à la 
pression. — Ces symptômes persistent plusieurs jours. — La résolution 
s'est toujours faite dans les quelques cas qu'il m'a été donné de ren- 
contrer; mais il paraît démontré que la maladie peut aboutir parfois à 
suppuration. 

XII. Prostatîtfe. — Fréquence. — Les complications prostatiques 
de la blennorrhagic aiguë se présentent sous deux formes : Tune, simple 
congestion de l'organe, souvent éphémère ; l'autre, phlegmasie véritable, 
pouvant aboutir à suppuration et entraîner des conséquences désastreuses. 
La première est fréquente; mais, en raison de sa faible intensité, elle 
passe souvent inaperçue ; la seconde, au contraire, est heureusement 
assez rare. 

Causes. — Si les accidents prostatiques se développent parfois sans 
provocation aucune et par le seul fait de l'existence d'une blennorrha- 
gie, il est plus habituel qu'ils se manifestent à l'occasion à' excitations 
accidentelles de l'urèthre. Or, ces excitations peuvent reconnaître des 
causes diverses, parmi lesquelles on peut citer par ordre de fréquence : 

1° En première ligne, les excitations sexuelles (coït, onanisme, pollu- 
tions accidentelles) et les excès alcooliques. Ces deux ordres de causes, en 



200 BLEMORRHÀGIE. — prostatite. 

réveillant l'inflammation uréthrale, facilitent au plus haut point la pro- 
duction des phlegmasies prostatiques. 

2° En second lieu, V usage prématuré de la médication dite suppressive. 
Sur bon nombre de sujets, j'ai vu des prostatites être manifestement provo- 
quées par l'usage ou l'abus d'injections pratiquées à une époque où l'irri- 
tation du canal ne pouvait qu'être accrue par l'emploi d'un semblable trai- 
tement. Pendant la période d'acuité, ces injections m'ont paru beaucoup 
plus dangereuses que les balsamiques, dont l'usage intempestif est cepen- 
dant considéré par plusieurs auteurs comme une cause très-active de 
prostatite. (Velpeau.) 

C'est de même en augmentant l'irritation uréthrale qu'agissent les 
injections caustiques et le cathétérisme. 

o° Enfin, les fatigues de toute sorte (marches excessives, danse, équita- 
tion); les efforts de défécation résultant d'une constipation prolongée, etc. 

L'acuité de la blennorrhagie ne paraît pas jouer le rôle de cause prédis- 
posante. Très-souvent la prostatite éclate dans le cours d'une chaude- 
pisse d'intensité moyenne ou môme assez légère, et cela, soit sans pro- 
vocation aucune, soit à l'occasion d'un excès. De plus, ce n'est pas à la 
période d'augment, au début même de l'inflammation uréthrale, que les 
complications prostatiques se développent. Si, parfois, on a pu les obser- 
ver au sixième ou même au cinquième jour (Fabre) de l'écoulement uré- 
thral, il est de règle qu'elles se manifestent au delà de la première quin- 
zaine, au plus tôt, et souvent beaucoup plus tard. 

I. Congestion prostatique. — La congestion simple de la prostate se 
caractérise par les symptômes suivants : 

Endolorissement et pesanteur de la région périnéale ; envies fréquentes 
d'uriner ; miction notablement gênée ; défécation un peu douloureuse, 
accompagnée et même suivie d'épreintes. Bientôt ces symptômes devien- 
nent plus intenses, et le tableau de la maladie se constitue comme il suit : 
ténesme rectal insupportable, sensation d'un corps étranger dans le rec- 
tum ; miction de plus en plus pénible , quelquefois même rétention 
passagère de l'urine, d'où anxiété et angoisses plus ou moins marquées. 
Le toucher rectal fait reconnaître une tuméfaction notable de la prostate, 
avec sensibilité anomale à la pression. 

Cet ensemble de symptômes se développe le plus souvent avec une 
rapidité toute spéciale, et la marche de l'affection est essentiellement 
aiguë. Ainsi, chez certains malades, les accidents se montrent dès le len- 
demain d'un excès alcoolique ou vénérien. En revanche, sous l'influence 
de quelques soins, ces phénomènes sont prompts à se calmer; en trois 
ou quatre jours, le ténesme s'apaise, la dysurie disparaît, et la prostate 
reprend son volume normal. 

Cette forme purement congestive se termine toujours par résolution. 

II. Prostatite vraie. — Symptômes. — La prostatite vraie ou paren- 
chymatcuse a des symptômes beaucoup plus accusés, symptômes qui seront 
décrits ailleurs (voyez Prostatite), et que nous n'avons en conséquence 
qu'à rappeler sommairement ici. 



BLENNORRHAGIE. — prostatite. 20-J 

Au début, pesanteur, tension gravalive vers le périnée ou vers l'anus; 
hesoins d'uriner fréquents et impérieux, avec sensation de brûlure pro- 
fonde pendant la miction. 

La maladie se confirmant, la douleur s'accroît et s'accompagne d'une 
pesanteur singulière vers l'anus; le périnée devient sensible au toucher; 
les mouvements, la marche, les efforts de défécation, le croisement des 
jambes, et bientôt même la position assise, réveillent ou augmentent les 
douleurs. — Dysurie très-pénible; l'urine n'est plus évacuée qu'avec 
effort; elle sort en jet grêle, intermittent, ou même goutte à goutte, et 
avec un sentiment d'ardeur ou de brûlure vers les profondeurs du canal; 
plus tard enfin, la rétention d'urine peut devenir complète en déterminant 
alors la série des symptômes qui lui sont propres : tension hypogastrique, 
épreintes, anxiété très-vive, etc. — Défécation difficile, douloureuse; 
selles d'abord rares, puis constipation complète; le plus souvent, ténesme 
rectal plus ou moins violent ; garde-robes accompagnées et suivies d'une 
douleur anale très-pénible; sensation permanente d'un corps étranger, 
de matières fécales arrêtées au niveau de l'anus. (Boyer.) — Au toucher 
rectal, on trouve la prostate extrêmement douloureuse; sa consistance est 
dure, et son volume augmenté; la tuméfaction est souvent générale, ce 
qui donne à l'organe une forme carrée (Vidal) ; d'autres fois le gonflement 
est partiel ; de là des variétés de forme assez nombreuses suivant que 
l'un ou l'autre lobe est tuméfié. — Le cathétérisme peut fournir aussi 
quelques notions sur les changements survenus à la glande. Au niveau de 
la région prostatique du canal, la sonde est brusquement arrêtée ou ma- 
nifestement déviée en divers sens. — Le toucher combiné au cathétérisme 
pourrait donner des renseignements plus précis sur le gonflement prosta- 
tique (Velpeau), mais cette exploration est si douloureuse qu'il convient 
de s'en abstenir. — Enfin, on observe presque toujours des symptômes 
généraux plus ou moins accentués : fièvre, soif, inappétence, insomnie, 
agitation, etc. — Quant à l'écoulement uréthral, il est le plus souvent di- 
minué surtout au début de la complication. 

Marche, terminaisons. — Les phénomènes morbides vont d'ordinaire 
en croissant pendant les premiers jours de la maladie, et se prolongent 
avec toute leur intensité jusque vers le sixième, le huitième ou le dixième 
jour. A ce moment, si la résolution doit se faire, la fièvre tombe, les 
douleurs s'apaisent, la miction devient plus facile, et le ténesme rectal dis- 
paraît. Le toucher rectal permet alors de suivre le retour graduel de la 
glande à ses dimensions normales. Le plus habituellement, la résolution 
est complète dans l'espace de deux à trois septénaires. Quelquefois cepen- 
dant l'organe conserve pendant longtemps un certain degré de tuméfaction 
ou d'induration soit générale, soit partielle. Cette induration finit le plus 
souvent par disparaître à la longue; mais en certains cas elle peut persis- 
ter, et la blennorrhagic devient ainsi l'origine d'engorgements chroni- 
ques de la glande (Velpeau). 

D autres fois, la marche de la maladie prend une allure moins favora- 
ble. Les douleurs s'accroissent, la rétention d'urine devient permanente; 



202 -BLENNORUHAGIE. — mwjstatite. 

la fièvre persiste. Puis, à un moment donné, des frissons se mani- 
festent, et la scène alors se modifie: les troubles généraux s'apaisent; 
les douleurs se calment, et perdent leur caractère de tension gravative 
pour se convertir en élancements ou mieux en une sensation pulsatile 
caractéristique, sensation qui dénote que la suppuration s'est établie. 
Malgré cette détente subite, la dysuric persiste, parce (pie le pus, ren- 
fermé dans une coque fibreuse et résistante, forme un foyer saillant qui 
continue à comprimer la région prostatique de l'urètbre. 

L'abcès, une fois formé, s'évacue après un temps variable, mais tou- 
jours assez long, en raison de la résistance des parois fibreuses qui cir- 
conscrivent le foyer. Dès que le pus s'est fait une voie au dehors, un sou- 
lagement énorme se produit aussitôt ; les douleurs sont apaisées comme 
par enchantement, la miction se rétablit, la défécation s'opère sans diffi- 
culté. 

Ici, comme dans les prostatites d'autre nature, l'abcès peut se frayer 
des voies diverses, d'où la possibilité d'accidents variés, qu'il n'est pas de 
notre sujet d'exposer en détail. (V. Prostate, Abcès.) Il s'évacue soit par 
l'urèthre, ce qui est le cas le plus habituel, soit par la vessie, soit par le 
rectum, soit même par le périnée. Il n'est pas très-rare encore d'observer 
des ouvertures doubles, le foyer se vidant à la fois dans la vessie et le 
rectum, ou clans le rectum et l'urèthre. Enfin, certains faits, heureuse- 
ment exceptionnels, démontrent la possibilité d'infiltrations purulentes 
dans les couches périnéales ; de là, des fusées qui s'étendent en divers 
sens, et peuvent amener des décollements considérables. 

L'évacuation du pus se continue pendant plusieurs jours; puis l'abcès 
se termine de deux façons différentes : — 1° Le plus souvent le foyer 
revient sur lui-même ; ses parois bourgeonnent, s'adossent, et la cica- 
trisation est assurée ; c'est là surtout ce qu'on observe dans les foyers de 
petit volume. — 2° D'autres fois, par suite de la suppuration totale du 
parenchyme glandulaire et de la communication établie avec les organes 
voisins, l'abcès se convertit en une véritable caverne prostatique où 
pénètrent soit les matières fécales, soit l'urine. Cette caverne a d'autant 
moins de tendance à s'oblitérer que ses parois sont en grande partie for- 
mées par la capsule fibreuse, laquelle, adhérente de toutes parts aux 
tissus voisins, n'est pas susceptible de se rétracter. Elle persiste donc 
et se tapisse même à sa face interne d'une membrane muqueuse de 
nouvelle formation, analogue à celle des trajets fistuleux. C'est la pré- 
sence de cette membrane qui explique comment le contact des urines 
et des matières fécales ne donne lieu que rarement à des phénomènes 
inflammatoires. 

Les symptômes varient un peu suivant que la caverne communique 
avec la vessie ou avec l'urèthre. Dans le premier cas, l'urine séjourne en 
permanence dans la caverne prostatique, qui constitue en quelque sorte 
une vessie supplémentaire. Dans le second, « si la communication s'est 
faite avec l'urèthre, l'urine ne pénètre dans la poche qu'au moment de la 
miction, et la pression sur le périnée, après cet acte , provoque la sortie 



BLENNORRHAGIE. — prostatitè. 203 

par le méat d'une certaine quantité d'urine mêlée de sang et de gru- 
meaux purulents. » (M. Robert.) 

Cette terminaison, on le conçoit sans peine, peut prolonger la durée 
de la maladie de plusieurs mois, de plusieurs années, et même créer 
une intirmité définitive. Il n'est pas rare de voir ces cavernes prostatiques 
s'accompagner de suppurations interminables qui épuisent lentement les 
malades et les conduisent à la mort après une longue période de souf- 
frances et de cachexie. Quelquefois aussi, elles déterminent des accidents 
aigus, et en particulier des péritonites soit locales , soit même générali- 
sées , dont la gravité peut être extrême. 

Pronostic. — L'étude rapide que nous venons de faire démontre que la 
prostatitè est un des accidents les plus sérieux de la blennorrbagie. Tou- 
tefois, il n'en faut pas exagérer les dangers. D'une part, la résolution est 
la terminaison la plus commune de la maladie (Cullerier); d'autre part, 
la suppuration est ordinairement circonscrite, et le foyer se cicatrise sans 
accidents. Il est même des cas où l'évacuation du pus se faisant d'une fa- 
çon insensible, la nature réelle de la complication peut être méconnue. 

Restent donc les faits où la suppuration a détruit tout le parenchyme 
prostatique et amené la formation d'une caverne. Le pronostic est alors 
des plus sérieux, non-seulement en raison de la marche chronique et de 
la terminaison souvent fatale de la complication, mais encore par la gra- 
vité réelle du traitement curatif. 

En certains cas encore, heureusement exceptionnels, on a vu l'inflam- 
mation de la prostate se propager à la séreuse abdominale, et déterminer 
une péritonite d'abord pelvienne, puis généralisée. Ricord a observé deux 
faits de ce genre, où la mort a été la conséquence d'une péritonite pu- 
rulente. 

Enfin, il ne faut pas oublier que la résolution elle-même ne met pas 
toujours les malades à l'abri de tout danger. Outre la prédisposition qu'elle 
peut créer à l'hypertrophie chronique chez le vieillard et à la dégénéres- 
cence tuberculeuse chez les sujets lymphatiques, la prostatitè laisse parfois 
h sa suite un certain gonflement de la glande. 11 en résulte alors un état 
sub-inflaminaloire des parties profondes de l'urèthre, avec sensibilité ano- 
male de la région et divers autres symptômes rappelant sous une forme 
mitigée les phlcgmasies ch ioniques de cet organe. 

Diagnostic. — La prostatitè blennorrhagique est en général assez facile 
à reconnaître. Elle ne peut guère être confondue qu'avec la péri-cowpé- 
rite (voy. page 195), ou avec la cystite du col de même origine. Nous 
étudierons cette dernière complication dans le chapitre qui va suivre, et 
nous montrerons les signes qui la distinguent de l'affection qui nous oc- 
cupe en ce moment. 

Au début, il est souvent difficile de décider si l'on a affaire à une con- 
gestion simple ou à une inflammation véritable de la prostate. Ce diagnostic 
ne peut être établi que par la marche des accidents. C'est seulement quand 
la phlegmasie s'est nettement constituée qu'elle sera reconnue à la vio- 
lence des douleurs périnéales, à l'intensité des troubles fonctionnels et 



204 BLENNORRIIAG1E. — prostatite. 

notamment du ténesme rectal, à la réaction fébrile, enfin à la tuméfaction 
plus volumineuse et à la sensibilité plus vive de la glande. 

La terminaison par abcès circonscrit, par fonte totale du parenchyme, 
par caverne prostatique, sera facilement reconnue à l'aide des signes que 
nous avons mentionnés précédemment. Rappelons simplement ici l'im- 
portance du toucher rectal, mode d'exploration trop souvent négligé, et 
qui cependant peut seul fournir des notions précises sur l'état de la 
glande comme sur l'évolution de la maladie. 

Traitement. — S'il s'agit d'une congestion simple, des soins d'hygiène 
et quelques antiphlogistiques en feront facilement justice : repos, bains 
de corps, onctions belladonées, cataplasmes, boissons délayantes, etc. 
— Dans les cas un peu plus graves, appliquer 15 à 20 sangsues au ni- 
veau de la région périnéale. 

Lorsqu'au contraire on a reconnu une prostatite vraie, il faut interve- 
nir énergiquementet le plus tôt possible, pour empêcher, si faire se peut, 
la terminaison par abcès. Larges émissions sanguines locales (20 à 50 
sangsues au périnée), répétées même deux ou trois fois, suivant les cas; 
grands bains coup sur coup, prolongés d'une à deux heures; cata- 
plasmes ; onctions belladonées ; lavements émollients pour évacuer le rec- 
tum et faciliter l'expulsion des matières; quarts de lavements laudanisés 
et camphrés, etc. — En cas de rétention d'urine, pratiquer le cathété- 
risme deux ou trois fois par jour, ce qui est bien préférable à l'emploi 
toujours irritant de la sonde à demeure. 

Dès que la suppuration est manifeste, intervenir chirurgicalement, 
pour éviter la fonte purulente de l'organe, les fusées et les infiltrations. 
Ce traitement du reste, comme celui des cavernes prosta'iques, sera ex- 
posé en détail dans un autre article de cet ouvrage. (Voy. Prostate, 
abcès.) 

III. Prostatite canaltculaire. — Synonymie : prostatite muqueuse, 
prostatite catarrhale, foUiculeuse (Lallemand), prostatorrhée. 

Cette forme de phlegmasie chronique est encore peu connue. Elle 
diffère essentiellement de celle que nous venons de décrire, en ce qu'au 
lieu d'affecter le parenchyme de l'organe elle se limite à la surface des 
conduits de la glande, d'où la dénomination de canaliculaire que je serais 
d'avis de lui conserver. 

Anatomiqucment, il est certain que cette forme d'inflammation peut 
se développer comme un accident de la blennorrhagie. Péter en a relaté 
un bel exemple, recueilli chez un sujet mort dans le cours d'une 
chaude-pissc. « En pressant sur la prostate, dit cet observateur, on faisait 
sortir par chacun de ses orifices uréthraux une assez grande quantité de 
liquide évidemment purulent; de la prostate incisée on faisait également 
sourdre une série de gouttelettes de pus qui s'échappaient manifeste- 
ment de chacun des follicules prostatiques et non du parenchyme de la 
glande, qui n'était ni rouge ni tuméfié. C'était donc là une prostatite ca- 
naliculaire ou muqueuse, et non point une prostatite parenchymateuse. » 

Cliniquement, il faut reconnaître deux formes de la maladie. L'une 



BLENNORRHAGIE. — cystite. 205 

est aiguë, et se montre alors que la phlegmasie uréthrale a gagné les ré- 
gions profondes du canal. Elle s'explique très-naturellement par la propa- 
gation de l'irritation phlegmasique aux conduits glandulaires. — L'autre 
forme est essentiellement chronique. Elle se caractérise simplement par 
un suintement léger, jaunâtre ou jaune grisâtre, catarrhal, parfois même 
blanc ou gris, spermatique d'aspect, mais moins visqueux et moins con- 
sistant que le sperme. Cet écoulement, qui n'a d'autre importance que de 
préoccuper singulièrement les malades, persiste souvent sans modification 
pendant plusieurs mois et même plusieurs années. Nul doute qu'il ne 
constitue une variété de ces blennorrhées rebelles à tous les modifi- 
cateurs uréthraux. 

IV. Abcès péri-prostatiques. — Demarquay a récemment appelé l'at- 
tention sur certaines collections purulentes qui se développent parfois 
dans le cours de la blennorrhagie aux environs de la prostate. Le tissu 
cellulaire qui environne la glande serait alors le siège d'une phlegmasie 
consécutive à celle du parenchyme, et la suppuration s'y développerait 
par un mécanisme analogue à celui des abcès péri-mammaires. 

Ces abcès sont encore peu connus. Nous ne faisons que les signaler 
ici pour appeler sur eux l'attention des observateurs. 

XIII. Cysaite. — Les complications vésicales de la blennorrhagie se 
présentent sous deux formes : l'une fréquente, décrite sous le nom de 
cystite du col, en raison de son siège anatomique ; l'autre excessivement 
rare (si tant est même qu'elle existe) où riiiHammation s'étend à toute la 
surface de la muqueuse; c'est la cijstite du corps. 

I. Cystite du col. — Fréquence. — A des degrés divers d'intensité, la 
cystite du col est un accident très-commun de la blennorrhagie aiguë. 

Elle ne se manifeste jamais dans les premiers jours de l'écoulement. 
C'est après deux ou trois semaines au plus tôt qu'elle se produit, souvent 
aussi à une époque plus éloignée du début, et dans le cours même d'é- 
coulements déjà chroniques. 

Causes. — D'après le résultat de mon expérience personnelle, la cys- 
tite du col se développe, dans la grande majorité des cas, sans provoca- 
tion aucune. Elle se montre simplement comme un résultat de l'exten- 
sion ascendante de la phlegmasie dans le canal. Aussi, la considérerai-je 
volontiers, avec quelques auteurs, moins comme une complication que 
comme une phase, une période de la blennorrhagie. L'observation cli- 
nique démontre, en effet, que très-souvent des accidents de cystite écla- 
tent chez des sujets placés dans les meilleures conditions hygiéniques, 
suivant avec exactitude un traitement rationnel, ne faisant aucun excès, 
s'astreignant même à un repos relatif, etc. 

Ce n est pas à dire, cependant, que diverses circonstances écologiques 
ne puissent provoquer le développement de la maladie. Ces causes occa- 
sionnelles, dont on observe parfois l'influence incontestable, sont encore 
ici, comme pour la prostatite, des excitations diverses de Vurèthre : rap- 
ports sexuels, pollutions, excès alcooliques, traitement suppressif préma- 
turé, injections irritantes ou caustiques, calhétérisme, fatigues, etc. 



206 BLENNORRIIAGIE. — cystite. 

Pour quelques auteurs, les diurétiques (le nitrc spécialement), ou les 
balsamiques pris en excès, ne seraient pas sans quelque influence sur la 
production de la maladie. Desruelles dit encore avoir souvent observé 
cette affection « se propageant rapidement à un grand nombre de malades 
lorsque la température venait à s'abaisser tout à coup. » J'avoue, pour 
ma part, n'accorder qu'une bien médiocre créance à l'action de ces der- 
nières causes. 

Symptômes. — A son premier degré et sous sa forme la plus atténuée, 
la maladie ne consiste qu'en un besoin d'uriner fréquent et impérieux, 
uni à des douleurs périnéales légères qui se produisent spécialement au 
début et à la fin de la miction. 

Le plus souvent, les symptômes s'accentuent davantage, et donnent à 
la maladie confirmée une physionomie tout à fait spéciale. Les phéno- 
mènes morbides viennent, en effet, se grouper autour de deux ou trois 
signes caractéristiques, qui sont les suivants : 

1° Avant tout, ténesme vésical consistant en des envies d'uriner fré- 
quentes et impérieuses, fréquentes jusqu'à se reproduire toutes les demi- 
heures, tous les quarts d'heure, parfois même de minute en minute; 
impérieuses, en ce sens qu'elles ne laissent aucun répit au malade ; il faut 
qu'il urine sur-le-champ, au moment môme où l'envie s'est fait sentir, à 
ce point que si peu qu'il diffère, il urine sous lui, dans son pantalon. 
En certains cas même, il s'établit une véritable incontinence continue, y ai 
vu des malades rendre involontairement et presque à chaque minute une 
ou deux gouttes d'urine, qui provoquaient au moment de leur passage 
dans le canal les plus vives angoisses. 

2° La miction est douloureuse, et la sensation de douleur éclate à V in- 
stant où les dernières gouttes sont évacuées. Il se produit alors une sorte 
d'épreinte convulsive des plus pénibles, probablement due à la contrac- 
tion spasmodique du col. C'est là le phénomène vraiment pathogno- 
monique de la cystite limitée à cette partie de la vessie. — Puis, dès que 
l'urine a été évacuée, un besoin nouveau s'annonce par une douleur, une 
sensation bizarre de poids ou de pression au niveau du périnée. Cette 
envie factice provoque à son tour des efforts d'expulsion involontaires ; 
quelques gouttes d'une urine laiteuse ou sanguinolente sont alors rendues 
et déterminent à leur passage un sentiment de brûlure intolérable. Ces 
épreintes vésicales , ces sensations de douleur remontent vers l'anus, 
lhypogastre et les aines ; parfois même elles s'irradient jusque dans les 
membres inférieurs ou déterminent une sorte de frissonnement général. 

5° Aux dernières gouttes d'urine se mêle le plus souvent une certaine 
quantité de pus ou de sang. C'est encore là un phénomène caractéristique, 
qui se produit de la façon suivante : lors de la miction, l'urine s'écoule 
d'abord claire, puis elle se trouble, et les dernières gouttes sont constituées 
par un liquide laiteux , blanc jaunâtre, souvent mêlé de sang, et assez 
semblable aux déjections dysentériques; quelquefois aussi, du sang pur 
est évacué vers la (in de la miction. 

Si l'on recueille l'urine dans un verre à expériences, on voit s'y for- 



BLEM0RRIIAG1E. 



CYSTITE. 



207 



mer rapidement un dépôt considérable, où le microscope fait reconnaître 
la présence du pus et du sang. — Dans les cas où le malade urine à vide, 
le liquide rougeàtre ou laiteux qu'il évacue n'est constitué que par du 
muco-pus, mêlé ou non à une certaine proportion de globules sanguins. 

4° Il est remarquable que cette scène si douloureuse exerce peu de 
réaction sur l'ensemble de l'économie. Presque toujours, le malade est 
sans fièvre. Les seuls troubles généraux que l'on constate se bornent à 
des phénomènes nerveux : malaise, anxiété, inquiétudes, et surtout in- 
somnie résultant de la continuité des épreintes. — En général aussi, di- 
minution plus ou moins marquée de l'appétit ; constipation habituelle. 

Marche, terminaison , durée. — La maladie ne conserve guère ce 
degré d'acuité au delà de quelques jours, surtout lorsqu'elle est con- 
venablement traitée. Après un temps variable, il se produit un amende- 
ment marqué dans l'intensité des symptômes : le ténesme s'apaise, les 
épreintes deviennent moins fréquentes et moins douloureuses ; les urines 
cessent d'abord d'être sanguinolentes, puis deviennent de moins en moins 
chargées de pus; la miction se rétablit dans ses conditions normales, et 
finalement tout rentre dans l'ordre. — Momentanément diminué pendant 
la durée de la complication vésicale, l'écoulement uréthral reparaît avec 
son abondance première dès que la cystite a disparu. 

La durée de la maladie ne dépasse guère quatre ou cinq jours pour les 
cas légers, dix ou quinze au plus pour les plus graves. — A titre d'ex- 
ceptions, il faut citer certains faits où les symptômes ont persisté plusieurs 
semaines, un mois (Melehior Robert), deux mois et demi (Vidal de Cassis) 
et môme au delà. 

Pronostic. — La cystite du col est sans gravité. La dysurie et les dou- 
leurs peuvent bien, il est vrai, éveiller des réactions nerveuses et fatiguer 
les malades. Mais il est rare que les accidents ne disparaissent pas au 
bout de quelques jours sans laisser aucune trace de leur passage. — 
Quant à la possibilité de voir succéder aux accidents aigus des affections 
permanentes du col de la vessie, elle n'est en aucune façon démontrée. 

Diagnostic. — La cystite du col a des symptômes tellement spéciaux, 
tellement accentués, qu'il serait difficile de la méconnaître. — La pro- 
statite seule s'en rapproche par quelques analogies, mais elle s'en distin- 
gue facilement par une série de considérations (pie l'on trouvera réunies 
dans le tableau suivant : 



DANS LA CYSTITE DU COL l 

I. Ténesme vésical caractéristique; envies 
d'uriner fréquentes, impérieuses. 

II. Miction spéeialement douloureuse au 
moment où les dernières gouttes d'urine 
sont évacuées; à ce moment, épreinte con- 
vulsive caractéristique. 

III. Dans les derniers temps de la miction, 
excrétion d'un liquide dvsentérit'orme, mé- 
lange de pus et de sang; souvent aussi ex- 
crétion de san- pur. 



DANS L\ PROSTATITE '. 

1. Ténesme vésical bien moindre. — Té- 
nesme rectal plus accusé, 
il. Rien de semblable. 



III. Rien de semblable. Urine normale 



208 



BLEXNOPiIUIACïE. — cystite. 



DANS LA CYSTITE DU COL '. 

IV. Simple sensibilité périnéale; douleurs 
d'irradiation vers l'anus bien moins violen- 
tes que dans la prostatite. 

V. Prostate normale. 

VI. Pas de rétention d'urine. 

VII. l'eu ou pas de symptômes généraux. 



DANS LA PROSTATITE : 

IV. Douleurs périnéales profondes, très- 
vives, accrues par les mouvements, par la 
défécation, etc. 

V. Au toucher rectal, tumeur prostatique, 
très-douloureuse, dure, etc. 

VI. Dysurie. Rétention d'urine. 

VII. Symptômes généraux assez accen- 
tués : fièvre, inappétence, etc. 



Traitement. — Il est des plus simples : repos, régime léger, boissons 
froides et peu abondantes ; onctions belladonées au niveau de la région 
périnéale et de la partie supérieure des cuisses; cataplasmes sur l'hypo- 
uastre ; bains tièdes prolongés (bien préférables aux bains de siège, dont 
j'ai même constaté l'action nuisible en certains cas); et surtout quarts de 
lavements froids additionnés de camphre et de laudanum de Sydenham 
(16 à 20 gouttes). — Lorsque la maladie est plus intense, application de 
16 à 20 sangsues au périnée. — Se garder surtout de l'introduction d'in- 
struments dans le canal, d'injections, etc. 

Il est une médication très-différente qui parfois réussit d'une façon 
merveilleuse à calmer l'éréthisme du col vésical; c'est l'emploi des bal- 
samiques, et spécialement du copahu. Il n'est pas rare que ce traite- 
ment soulage les malades en quelques heures. Malheureusement, i! n'a 
pas d'effet constant; je l'ai vu échouer plusieurs fois d'une façon complète. 

Lorsque la maladie tend à passer à l'état sub-aigu et reste stationnaire, 
on administre avec succès soit la térébenthine, soit le cubèbe ou le co- 
pahu. Ces deux derniers remèdes doivent être donnés à petites doses frac- 
tionnées, et l'usage doit en être prolongé pendant plusieurs semaines. 

Ce n'est que dans les cas tout à fait, rebelles et chroniques qu'il y a 
lieu de recourir soit aux révulsifs locaux (vésicatoires, emplâtre stibié, 
cautère à la région périnéale), soit aux: eaux minérales (eaux alcalines, 
sulfureuses ou autres, suivant les conditions qui paraissent entretenir la 
maladie). 

II. Cystite du coRrs. — Autant il est fréquent d'observer la propaga- 
tion du travail phlcgmasique de l'urèthre jusqu'au col vésical, autant il est 
rare de voir la muqueuse du corps de la vessie participer à l'inflamma- 
tion blcnnorrbagique. Si je m'en rapportais seulement à mon expérience 
personnelle, je serais même disposé à rejeter complètement cette pré- 
tendue complication de la chaude-pisse. Il m'a été, en effet, impossible 
d'en retrouver un seul exemple dans le dépouillement des nombreuses 
observations que j'ai recueillies jusqu'à ce jour. De plus, les faits con- 
tenus dans la science ne sont pas de nature à dissiper tous les doutes sur 
la réalité de cet accident. Je me bornerai donc à le signaler sans y insister 
davantage. 

Bien plus problématique encore est l'existence de la néphrite blen- 
norrhagique, dont je crois pouvoir dire qu'il n'existe pas d'exemple bien 
avéré. 



BLEINNORRIIAGIE. — jspididymite, orciiite blexkorrhagique. 209 

XIV. Kpidldymlij?, orcliUe S>2cnBBorrliugiqu<e. — Synonymie : 
Gonorrhée ou chaude-pisse tombée dans les bourses ; tumeur vénérienne 
des bourses; testicule vénérien; hernie humorale; orchite; didymite, 
vaginalite blennorrhagique ; épididymite (Ricord), etc. 

Fréquence. — C'est, sans contredit, la complication la plus commune 
de la blennorrhagie. 

Il serait assez difficile de représenter par un chiffre précis la proportion 
des blennorrhagies suivies d'orchite. Tous les malades, en effet, atteints 
d'écoulement uréthral ne consultent pas le médecin, tandis que les com- 
plications testiculaires nécessitent pour la plupart des soins spéciaux. Je 
crois toutefois n'être pas éloigné de la vérité en disant que l'épididymite 
se montre à peu près une fois sur huit ou neuf blennorrhagies. 

Époque d'apparition. — L'époque où se manifestent les complications 
testiculaires est intéressante à déterminer «à plusieurs titres, notamment 
au point de vue de la pathogénie. Or les statistiques des divers auteurs 
concordent pour démontrer que l'épididymite ne se produit pas égale- 
ment à toutes les périodes de l'écoulement uréthral. A peine cite-t-on 
quelques exemples où elle se soit développée dans le cours de la première 
semaine; encore ces faits sont-ils sujets à caution, car, observés pour la 
plupart dans les hôpitaux et sur des malades peu soucieux de leur per- 
sonne, ils peuvent bien être relatifs à de vieux écoulements ravivés, c'est-à- 
dire à ce que nous avons appelé des chaude-pisses de retour. Chez les ma- 
lades de la ville, plus soigneux de leur santé et plus observateurs, on ne 
rencontre presque jamais l'épididymite avant le dixième ou le douzième 
jour de la maladie. Et à l'hôpital comme en ville, c'est d'ordinaire vers 
la troisième, la quatrième ou la cinquième semaine qu'on la voit se mani- 
fester de préférence. Il n'est pas rare qu'elle dépasse de beaucoup ce terme, 
qu'elle se produise dans le cours d'écoulements anciens et même très-an- 
ciens, voire même à propos de suintements presque insignifiants remon- 
tant à plusieurs années de date. — Voici, à ce sujet, quelques résultats de 
mon observation particulière : 

ÉPIDIDYMITES DÉVELOPPÉES : 

Dans le cours de la première semaine de la blennorrhagie. 

Le 8 e jour 2 cas (dont un douteux.) 

Le 9* jour 2 — 

Le 10 e jour ~> — 

Du 11 e au 14° jour 15 — 

Dans le cours de la troisième semaine 34 — 

— quatrième semaine.. 30 — 

— cinquième semaine 29 — 

— sixième semaine 19 — 

— septième semaine 9 — 

— huitième semaine 21 — 

— troisième mois 22 — 

— quatrième mois G — 

— cinquième mois 4 — 

— sixième mois 3 — 

— septième mois 3 — 

— huitième mois 4 — 

A reporter 200 cas. 

NOUV, DICT. MÉD. ET CllïT.. V. — 14 



210 BLENNORRHAGIE. — épididymite, orchite blennorrhagtque. 

Report 20l> cas 

Dans le cours du neuvième mois 1 — 

— onzième mois 5 — 

— seconde année f> — 

— troisième année 3 — 

— quatrième année.. . 2 — 

— septième année 1 — 

Total 222 cas. 



Causes. — La blcrinorrhagie uréthrale est la cause essentielle de la 
complication testicuîaire. 

Parfois, elle suffit seule à la produire, en dehors de toute circonstance 
adjuvante, sans le concours de la moindre provocation locale. Ainsi, il 
n'est pas rare que la maladie se manifeste chez des sujets qui ont suivi 
le régime le plus sévère, qui se sont astreints religieusement à la médi- 
cation la plus méthodique, qui même ont été retenus au lit par quelque 
complication étrangère. Je l'ai vue se développer sur un malade qui, 
affecté d'une fièvre typhoïde des plus graves, n'avait pas mis le pied à 
terre depuis six semaines. Dans les cas de cette nature, la complication 
se développe évidemment par le fait seul de la blennorrhagie, sans l'inter- 
vention d'aucune cause occasionnelle. 

Ajoutons que, pour cet accident comme pour tant d'autres maladies, 
il existe certaines prédispositions et aussi certaines immunités indivi- 
duelles qui sont le fait d'idiosyncrasies inexplicables. — Tel sujet, par 
exemple, ne peut contracter une blennorrhagie sans être affecté d'épididy- 
mite, et cela en dépit des précautions les plus minutieuses. Tel autre in- 
versement y échappe toujours, bien que ne tenant aucun compte des pres- 
criptions médicales, transgressant tous les préceptes de l'hygiène et se 
livrant à tous les excès. 

Assez souvent, il est manifeste que l'orchite succède à certaines causes 
occasionnelles. Or ces causes, bien que multiples et variées, peuvent être 
ramenées à deux groupes. Ce sont : 

1° Des excitations de Purèthre : rapports pendant le cours de la maladie, 
masturbation, pollutions involontaires; excès alcooliques; cathétérisme ; 
injections irritantes; usage intempestif de la médication suppressive, dé- 
terminant souvent, comme nous l'avons vu, une violente irritation du 
canal, etc.. 

2° Des fatigues corporelles : marche forcée, équitation, danse, exer- 
cices violents, travaux musculaires demandant le déploiement dune force 
considérable, efforts pour soulever des fardeaux, etc. 

Il est bien d'autres circonstances étiologiques auxquelles on a voulu 
rapporter le développement de la maladie : répercussion produite par les 
balsamiques; influence du froid ; changements de température ; prédispo- 
sitions dépendant du jeune âge, de la constitution lymphatique ou scro- 
fuleuse, etc., etc. — L'action de ces diverses causes n'est rien moins 
que démontrée. 

Siège. — On considérait autrefois la maladie comme un résultat de 



BLKNNOIinilÀGlK. — épimdymite, orchite blepworrhagique. 211 

la distension des canaux séminifères par le sperme corrompu. De plus, 
on la localisait dans le parenchyme testiculaire. Les progrès de la science 
ont fait justice de ces vieux errements. Il est acquis aujourd'hui que la 
tumeur vénérienne des bourses, pour parler le langage des anciens, est 
une inflammation simple, où la rétention et la corruption du sperme ne 
jouent aucun rôle, et à laquelle de plus le testicule reste presque tou- 
jours étranger. 

1° Tout d'abord, il résulte d'un nombre considérable d'observations 
que la maladie a pour siège Yépididyme, sinon dans la totalité, du moins 
dans l'énorme majorité des cas. Les autres parties qui entrent dans la 
composition des bourses (vaginale, scrotum, éléments du cordon) ne sont 
presque jamais affectées que d'une façon secondaire ou accessoire. 

Il est tout à fait exceptionnel que l'inflammation porte sur la substance 
même du testicule. L'orchite vraie, parenchymateuse, est excessivement 
rare. Certes, on ne l'observe pas plus d'une fois contre deux cents cas où 
l'on trouve l'épididyme affecté. 

2° Le plus souvent, l'inflammation se limite à un seul épididyme. Il est 
assez fréquent toutefois que l'un et l'autre se prennent, mais, règle géné- 
rale, l'affection n'est jamais bi-latérale d'emblée. Je n'ai pas encore vu, 
pour ma part, un seul cas jusqu'à ce jour où les dtnw épididymes aient 
été affectés simultanément et de pair, de la même façon par exemple 
qu'il est commun de constater l'invasion parallèle des deux poumons par 
la pneumonie. Presque invariablement, les choses se passent de la façon 
suivante : un côté se prend, puis, à quelques jours de distance et souvenl 
beaucoup plus tard, l'autre est envahi à son tour. L'épididymite, en un 
mot, ne devient jamais double que successivement. 

5° On a longuement discuté sur la question de savoir quel est relui des 
deux épididymes qui s'enflamme de préférence. Ce serait le gauche pour 
les uns, ce serait le droit pour les autres, et cela pour des raisons théo- 
riques inutiles à reproduire ici. La statistique démontre que ces deux or- 
ganes sont affectés avec un degré de fréquence à peu près égal. D'une 
part, en effet, sur G16 cas empruntés à divers auteurs, on trouve que 
l'affection siégeait : 

1° A gauche. 282 fois 

2° A droite. " ;><>.""> — 

5° Sur les doux côtés 51 — Tiollet), 

Et d'autre part, j'arrive, dans mes relevés, aux chiffres suivants : 

î° Epididymites gauches 126 cas. 

2° Epididymites droites. 102 — 

5° Epididymites doubles 55 — 

Symptômes. — L'épididymite s'annonce le plus habituellement pat- 
une douleur vague dans l'une des bourses (gène, poids, cndolorissemeut;, 
souvent aussi par une sensation de tiraillement dans le cordon, dans 
Faine et jusque dans la région lombaire correspondante, bien plus raie- 



212 BLEN^ORRHAGIE. — épididymite, orghite blekkorrhagique. 

ment par une pesanteur périnéale, des envies fréquentes d'uriner, de la 
dysurie, exceptionnellement enfin par des troubles généraux (frisson, 
fièvre, embarras gastrique). 

11 est un symptôme qui prélude assez souvent à la maladie, symptôme 
que Ton a rarement l'occasion d'observer à l'hôpital, mais sur lequel on 
est fréquemment consulté par les malades de la ville. C'est une douleur sus- 
inguinale siégeant un peu au-dessus du pli de l'aine, au niveau du trajet 
inguinal, et s'irradiant parfois vers la fosse iliaque ou la région rénale 
correspondante. Ce signe m'a fait souvent soupçonner le début d'une épi- 
didymite, alors que l'examen attentif des bourses ne pouvait encore légi- 
timer un tel diagnostic. Il est bon d'être prévenu que cette sensation, qui 
dépasse rarement les caractères d'une tension pénible ou même d'un 
simple tiraillement, peut acquérir parfois une intensité extrême, au point 
de simuler une affection abdominale. J'ai dans mes notes la relation d'un 
cas où cette douleur fut assez vive pour faire croire à l'invasion d'un 
phlegmon iliaque. 

Maladie confirmée. — Que l'épididymite ait été ou non précédée par 
de tels phénomènes, les symptômes se localisent bientôt dans le scro- 
tum et caractérisent rapidement la maladie. Des douleurs plus ou moins 
vives se manifestent au niveau de lune des bourses, qui devient sensible 
au plus léger contact; ces douleurs augmentent d'intensité par la marche, 
par le moindre mouvement, et sont au contraire soulagées par le repos. 
Bientôt survient une tuméfaction qui s'accroît progressivement et arrive 
à doubler ou tripler même le volume de la bourse affectée ; le scrotum 
s'injecte; le tissu cellulaire s'œdématie; quelques troubles généraux se 
produisent ; la maladie est alors constituée. 

Tel est le tableau sommaire de l'épididymite. Reprenons en détail ces 
divers phénomènes. 

Douleurs. — Elles varient de caractère et d'intensité. — Au début, 
comme plus tard dans les cas légers, c'est une simple gêne, un sentiment 
de lourdeur dans les bourses, avec tiraillements dans le cordon, reten- 
tissant parfois jusqu'au niveau des lombes. — Le plus souvent, ces sym- 
ptômes augmentent en même temps qu'ils se localisent plus spécialement 
dans l'organe affecté ; ils prennent le caractère d'élancements pénibles, 
de torsion, de pression, de constriction, et exigent impérieusement le 
repos. — Ces douleurs spontanées sont très-vivement augmentées par la 
pression la plus faible, par le plus léger attouchement, et c'est souvent 
avec terreur que les malades voient la main du médecin s'approcher de 
leurs bourses. — Enfin, dans quelques cas heureusement exceptionnels, 
les douleurs prennent une intensité toute spéciale : non-seulement elles 
occupent le scrotum, où elles sont atroces, mais elles s'irradient vers les 
aines et la région lombaire; elles ne laissent pas de trêve aux patients, 
qu'elles jettent dans un état d'excitation extrême. Celte forme, que Gos- 
selin (Leçons orales) nomme névralgique, est fort rare dans l'épididymite; 
elle caractérise presque exclusivement l'orchite parenchymateuse. La cause 
en est peu connue, à l'exception de quelques faits où elle relève évidem- 



BLENNORRHAGIE. — épjdidymite, orchite blenkorp.hacique. 215 

ment d'une distension excessive de la vaginale par Pépanchement inflam- 
matoire. 

La marche des douleurs est subordonnée à celle du gonflement épidi- 
dymaire. Le plus souvent, elles persistent ou augmentent jusque vers le 
troisième, le quatrième ou le cinquième jour de la maladie; puis, la 
période d'état s'établissant, elles s'apaisent avant même que la tuméfac- 
tion ait commencé à décroître; à partir du douzième ou du quinzième 
jour, elles ne sont plus guère réveillées que par la pression; finalement 
elles disparaissent, bien que l'épididyme reste encore volumineux et en- 
gorgé. 

Gonflement des parties. — Phénomène constant, mais très-variable de 
degré suivant l'intensité et surtout suivant les localisations de la maladie. 
— L'ensemble des parties forme une tumeur plus ou moins considérable 
qui atteint le double ou le triple du volume normal. Si, par le palper, on 
essaye de distinguer les éléments constitutifs de cette tumeur, on constate 
des variétés telles « qu'il est rare de rencontrer deux orchites se ressem- 
blant exactement » (Cullericr). Tantôt, en effet, le gonflement est consi- 
dérable par suite d'un épanchement abondant de liquide dans la vaginale; 
la tumeur est alors ovoïde, tendue et fluctuante, parfois même assez ten- 
due pour ne plus être fluctuante; il est impossible, dans ce cas, de dis- 
tinguer le testicule de l'épididyme. — Tantôt, au contraire, lorsque la 
vaginale n'est que peu ou pas distendue, les divers organes qui entrent 
dans la composition dos bourses peuvent être explorés séparément, de 
façon à reconnaître la part de chacun d'eux dans la tuméfaction générale. 
La localisation morbide devenant alors apparente, il est facile de consta- 
ter des variétés nombreuses. Ici, l'épididyme seul est affecté, et l'obser- 
vateur apprécie aisément l'intégrité absolue du testicule, du cordon et 
des tuniques externes; là, l'épididyme et le cordon, simultanément en- 
flammés, forment une tumeur caractéristique; ailleurs, l'épididyme, le 
cordon et la vaginale sont affectés à la fois; ailleurs encore, les tuniques 
externes participent à la phlcgmasie sous-jacente; la peau c»t rouge, le 
scrotum infiltré, œdémateux, etc. De là autant d'états pathologiques dis- 
tincts anatomiquement, bien qu'identiques d'origine et de nature. Quel- 
ques mots sur chacun d'eux. 

1° Le type le plus constant, celui qui constitue le fond commun de la 
maladie, c'est ïepidiihjmite. Dans cette forme, le gonflement commence 
le plus souvent par la queue de l'épididyme, pour gagner de là le reste 
de l'organe. On constate par le palper les détails suivants : en avant, le 
testicule conservant son volume, sa souplesse, sa sensibilité spéciale ; en 
arrière, l'épididyme tuméfié, formant une masse bosselée, dure, très-sen- 
sible à la pression, coiffant le testicule et l'enclavant dans une sorte de 
cupule à concavité antérieure. 

Cette disposition est la plus habituelle. Signalons, à titre de variétés, 
les inflammations partielles qui, chose curieuse, se limitent presque exclu- 
sivement à la queue de l'épididyme , surtout dans le cas d'inflammation 
légère. Ailleurs encore, la tète de l'organe participe à la tuméfaction de 



21 \ BLENNOPiRIlAGIE. — épimdymite, orchite blennorrhagique. 

la queue, tandis que le corps est soit indemne, soit tuméfié à un degré 
moindre. 

L'épididyme n'affecte pas toujours avec le testicule ses rapports nor- 
maux. Il est susceptible d'anomalies de situation assez variées (inversions 
antérieure, supérieure, latérale, etc.) qui, depuis longtemps signalées 
par Ricord, ont été fort bien étudiées par Royet dans un intéressant tra- 
vail. Lorsque la phlegrnasie occupe un épididyme qui présente une de ces 
modifications anatomiques, la tumeur affecte nécessairement des modifi- 
cations subordonnées à ces changements de rapports. 

2° Très-fréquemment, le canal déférent prend part au travail inflam- 
matoire [orchite déférentielle de quelques auteurs, ou mieux dé fer entité). 
D'ordinaire, il se prend un peu avant l'épididyme, ou simultanément; 
d'autres fois les symptômes morbides se propagent par une sorte de ré- 
gression de l'épididyme au canal déférent. — Quelle que soit la marche 
des phénomènes, on perçoit par le toucher une corde rigide, très-dure, 
douloureuse, offrant le volume d'un tuyau de plume ou même du petil 
doigt, se continuant en bas avec le testicule, se prolongeant en haut jusque 
dans l'aine et pouvant parfois être suivie jusqu'à l'orifice profond du trajel 
inguinal. Cette corde, ordinairement cylindrique et régulière, très-rare- 
ment bosselée et moniliforme, est constituée par le canal déférent autour 
duquel on retrouve les éléments du cordon libres de toute adhérence. — 
Quelquefois cependant le tissu cellulaire et même les vaisseaux qui en- 
trent dans la constitution du cordon spermatique subissent l'influence de 
l'inflammation déférentielle (orchite funiculaire, ou mieux funicidite). On 
observe alors : une tuméfaction considérable du cordon, avec rétraction 
du testicule vers l'anneau inguinal ; des douleurs parfois très-vives, de 
véritables « coliques funiculaires » ; quelquefois même, paraît-il, des vo- 
missements, de l'anxiété, des troubles généraux; tous phénomènes qui, 
rapportés par certains auteurs à un étranglement du cordon par les an- 
neaux aponévrotiques, ont été comparés, non sans quelque exagération, 
à ceux de l'étranglement herniaire. 

Les inflammations blennorrhagiques du canal déférent et du cordon 
coïncident toujours avec l'épididymite. On a cité toutefois quelques cas 
exceptionnels dans lesquels la phlegrnasie aurait atteint ces parties isolé- 
ment. Je n'en ai observé que deux exemples jusqu'à ce jour. 

Signalons encore, comme conséquence possible de cette dernière loca- 
lisation, Y inflammation du péritoine que limiter paraît avoir le premier 
signalée, consécutivement à l'inflammation du canal déférent. Ricord dit 
avoir observé plusieurs fois cette complication, qui peut même être assez 
intense pour entraîner une terminaison fatale. 

Enfin, en certains cas tout à fait exceptionnels, les vésicules séminales 
peuvent s'enflammer. — Dans un fait de ce genre, cité par Yelpeau, la 
phlegrnasie s'étendit des vésicules au péritoine et fut suivie de mort. 

3° Dans l'énorme majorité des cas, sinon toujours, la tunique vaginale 
participe à l'inflammation de l'épididyme. De là, une hydro-phlegmasie 
plus ou moins accentuée. Rochoux avait singulièrement exagéré l'impor- 



BLENNORRIIAGIE. — épidipymite, orciiite blennorrhagique. 215 

tance de cet épiphénomène , qu'il prétendait constituer la maladie tout 
entière (vaghialite). Les travaux dcRicord, deVelpeau et de tant d'autres, 
ont réagi contre cette manière de voir. Il est bien acquis à la science 
aujourd'hui que cette hydro-phlegmasie vaginale, loin de tenir la maladie 
sous sa dépendance, n'en constitue qu'un phénomène secondaire et acces- 
soire; qu'elle est consécutive h l'inflammation de l'épididyme, à la façon 
de ces épanchements pleuraux qui accompagnent certaines pneumonies; 
que, de plus, elle fait souvent défaut ; qu'enfin, elle est très-variable 
d'intensité et de caractère. Ainsi, en certains cas, elle détermine un 
épanchement assez considérable pour constituer les trois quarts environ 
de la tumeur totale; ailleurs, au contraire, elle est moyenne, légère, ou 
presque nulle. Elle n'est même pas toujours en rapport avec le degré de 
fluxion de l'épididyme, bien que ce soit le cas habituel ; parfois des liydro- 
cèles aiguës, très-volumineuses, coïncident avec une tuméfaction relati- 
vement légère de ce dernier organe, et inversement. 

C'est à l'épanchement vaginal qu'il faut attribuer les variétés nom- 
breuses que l'on observe dans le volume et la consistance de la tumeur 
scrotale. Pour ne parler que des cas extrêmes, tantôt on rencontre 
d'énormes tumeurs, présentant une fluctuation assez franche, et compa- 
rables, jusqu'à un certain point, à une simple hydrocèle. Il est alors 
impossible de constater l'état des organes sous-jacents. Tantôt, au con- 
traire, le volume des parties est bien moindre, et par le palper Av* bourses 
les doigts arrivent soit immédiatement, soit après avoir déprimé une 
couche légère de liquide, sur un plan résistant constitué par le testicule 
sain et l'épididyme enflammé. 

Lorsque la vaginale est distendue d'une façon à la fois rapide et exces- 
sive, il n'est pas rare de voir éclater des douleurs aiguës, parfois très- 
violentes , atroces, s' accompagnant alors d'un état d'angoisse des plus 
pénibles, de vomissements, et moine de syncopes. Cet état grave en ap- 
parence s'amende comme par enchantement sous l'influence d'une simple 
ponction qui, donnant issue au liquide, atténue sur-le-champ les phéno- 
mènes de compression. 

4° Quelquefois, le testicule est légèrement augmenté de volume par le 
fait d'une stase sanguine et d'un certain degré d'hyperémie. Cela est rare. 
Le plus souvent, cette tuméfaction n'est qu'apparente et doit être rap- 
portée soit à l'épanchement vaginal, soit à l'engorgement des tuniques 
extérieures. 

5° Enfin, les enveloppes scrotales peuvent aussi s'enflammer. Légère 
en général, cette phlegmasie acquiert parfois un assez haut degré d'in- 
tensité. Le scrotum est alors tendu, luisant, rosé ou même rouge, de teinte 
erysipélateuse ; ses rides normales sont effacées ; de plus, il est épaissi, 
œdémateux, empâté, douloureux au toucher, etc. Il devient difficile dans 
ce cas, sinon impossible, de faire rouler la glande séminale dans la 
bourse, parce que le tissu cellulaire infiltré a perdu sa laxité normale. — 
Ces symptômes sont surtout prononcés en arrière, aux points correspon- 
dant à l'épididyme. 



1\ G BLENN0RR1IÀGIE. — émdidymite, orchite blennorrhagique. 

Symptômes généraux. — Il est rare que l'épididymite ne détermine pas 
quelques (roubles généraux, si ce n'est dans les cas les plus bénins. Le 
plus habituellement, il se produit au début un certain degré de fièvre. 
Cette fièvre persiste et s'accroît assez souvent jusqu'au troisième, qua- 
trième ou cinquième jour, s'aceompagnant de malaise, d'agitation, d'in- 
somnie et d'un léger embarras des premières voies. Ces phénomènes ne 
persistent guère au delà de quelques jouis; ils s'apaisent et disparaissent 
avant même que les symptômes locaux aient commencé à décroître. 

Marche. — Elle est essentiellement aiguë. Dès le cinquième ou le 
sixième jour, les symptômes ont acquis leur summum d'intensité. Ils 
restent stationnaires un certain temps, puis commencent à décroître. 
Les douleurs s'apaisent tout d'abord, puis la tuméfaction diminue; les 
tuniques scrotales se dégorgent les premières; l'épancliemcnt de la vaginale 
se résorbe, et la résolution s'achève ainsi progressivement dans une durée 
moyenne de douze à seize ou vingt jours. Il devient possible alors d'ap- 
précier exactement l'état de l'épididyme, que l'on trouve très-générale- 
ment, à cette époque, encore volumineux et très-dur, formant une sorte 
de tumeur en demi-lune qui enchâsse le testicule. 

Ii n'est pas rare d'observer des rechutes soit spontanées, soit surtout 
provoquées par l'imprudence des malades qui quittent le lit prématuré- 
ment , qui marchent, se fatiguent, etc., et réveillent ainsi le travail 
phlegmasique un moment assoupi. 

Ou bien encore, c'est l'épididyme resté sain qui se prend à son tour. 
Il arrive parfois, dans ce cas, que le premier affecté entre rapidement en 
résolution, comme si la phlegmasie de son congénère lui servait de révul- 
sion. — En quelques cas bien plus rares, on voit même le premier épi- 
didyme s'enflammer de nouveau à la suite du second. C'est là ce que 
Ricord appelle V épididymite à bascule. 

Terminaisons. — La terminaison très-habituelle, presque constante de 
l'épipidymite, c'est la résolution progressive et complète. Cette résolution 
se fait d'abord dans le corps de l'épididyme, puis dans la tête, et en 
dernier lieu dans la queue de l'organe. Elle est très-rapide dans les pre- 
miers temps, c'est-à-dire qu'en une quinzaine de jours l'engorgement des 
parties diminue d'un tiers ou de moitié; puis elle se ralentit et semble 
rester stationnaire. Si parfois elle peut être complète dans l'espace de 
quelques semaines, il faut en général un temps beaucoup plus long (4, 6, 
8 mois, un an et au delà), pour que l'organe revienne à son état nor- 
mal. Souvent même on voit persister pendant de longues années (5, 10, 
20 ans), et probablement d'une façon indéfinie, des engorgements plus ou 
moins volumineux, occupant habituellement la queue de l'épididyme, et 
dont nous parlerons en détail au chapitre de l'anatomie pathologique. 

Très-exceptionnelle est la terminaison par suppuration. L'abcès qui se 
forme est en général circonscrit et se cicatrise facilement après l'évacua- 
tion du pus, sans produire de désorganisations profondes. — Je ne doute 
pas, pour ma part, que plusieurs des cas que l'on trouve relatés dans la 
science comme exemples d'épididymites blennorrhagiques terminées par 



BLENN0RR1IAGIE. — épididïmite, okchite blenkorrhagjqu^ 217 

abcès et fistules consécutives, ne soient relatifs à des tuberculisations de 
l'épididyme compliquées incidemment de phlegmasies aiguës de l'organe. 

Bien plus exceptionnelle encore est Y atrophie consécutive des testicules, 
dont on pourrait à peine citer quelques cas (limiter, Velpeau, Curling, 
Cullerier), et qui, d'après Ricord, ne se produirait que dans les cas où 
la substance même du testicule a été affectée par l'inflammation. 

Signalons enfin, comme très-problématiques (pour ne rien dire de 
plus) les prétendues terminaisons par gangrène, par dégénérescence tu- 
berculeuse ou cancéreuse, etc.. 

Anatomie pathologique. — Ce n'est guère qu'aux travaux publiés dans 
ces trente dernières années qu'on peut avoir recours pour trouver des no- 
tions anatomo-patbologiques un peu précises sur la complication qui nous 
occupe. Les lésions qu'elle détermine affectent des localisations variables 
que nous allons étudier successivement. 

1. Êpididyme. — C'est dans cette portion de la glande que les lésions 
sont le mieux connues et le plus constantes. Elles consistent en ceci : 
augmentation de volume de l'organe; rougeur, injection des capillaires; 
dépôts plastiques soit dans la cavité des canalicules, soit dans le tissu cel- 
lulaire qui les entoure; adhérences anomales des circonvolutions épididy- 
maires. Ces lésions sont généralement plus marquées au niveau de la 
queue de l'épididyme. Là, les produits plastiques sont très-adhérents aux 
canalicules, et même, lorsque la maladie a duré un certain temps, ils ne 
forment plus qu'une masse jaunâtre, homogène, dans laquelle il est im- 
possible de disséquer et de séparer les circonvolutions de l'organe. (Marcé.) 

Les lésions sont quelquefois limitées à la tunique ccllulo-fibreuse de 
l'épididyme et au tissu cellulaire ambiant (Hardy); mais, le plus souvent, 
on retrouve dans la cavité des canalicules des produits inflammatoires : 
leucocytes, globules granuleux d'inflammation, granulations graisseuses, 
et même globules de pus. (Marcé, Robin et Gosselin.) 

Longtemps après la résolution des phénomènes inflammatoires et la 
guérison apparente de la maladie, l'épididyme présente des indurations 
persistantes, constituées par des dépôts plastiques non encore résorbés. 
Ces indurations diminuent avec le temps et finissent par s'effacer ; c'est là 
le fait le plus habituel; mais, en certains cas, elles peuvent durer plu- 
sieurs années, deux, trois, cinq, dix, vingt années même, c'est-à-dire in- 
définiment. Elles occupent spécialement la queue de l'épididyme, sous 
forme d'une sorte de noyau ou de durillon. Elles ne sont nullement gê- 
nantes, elles ne donnent lieu à aucune douleur, à aucun trouble fonc- 
tionnel apparent. Elles seraient insignifiantes si elles ne pouvaient avoir 
pour conséquence Y oblitération des voies spermatiques, oblitération tem- 
poraire dans l'énorme majorité des cas, mais pouvant aussi devenir per- 
sistante et définitive. 

Lorsque les deux épididymes sont affectés, il en résulte une oblitération 
absolue des voies spermatiques , et par suite Y infécondité. Le liquide 
épanché ne contient plus de spermatozoïdes ; le malade est devenu stérile. 

Cette oblitération a une durée variable. Gosselin a démontré qu'elle 



218 BLENNORRHÀGïE. — ÉPIDIDYMITE, ORCHITE BLENNORRHAGIQUE. 

peut disparaître au bout de trois, quatre, cinq, huit mois ; il suppose aussi, 
sans avoir de faits démonstratifs, que la circulation du sperme peut se ré- 
tablir après un temps plus long. Mais ce que les recherches du même 
observateur n'ont pas moins bien déterminé, c'est qu'en certains cas, à la 
suite de l'épididymitcbi-latérale, le sperme peut être privé d'animalcules 
pendant plusieurs années, voire même probablement d'une façon indé- 
finie. C'est là une conséquence des plus sérieuses, sur laquelle l'attention 
doit être appelée. 

II. Testicule. — Dans la forme la plus fréquente de la maladie, c'est- 
à-dire dans l'épididymite, les lésions testiculaires sont excessivement 
rares. On a quelquefois noté de la tuméfaction de la substance séminifère 
et de la rougeur avec injection fine (R. Blache) ; mais il faut avouer que 
ces altérations sont de peu d'importance, et donnent amplement raison 
à ceux qui localisent la maladie dans l'épididyme. 

III. Tunique vaginale. — Presque toujours on y observe des traces 
d'un travail phlegmasique. L'inflammation est quelquefois bornée à de la 
rougeur, avec injection fine du tissu sous-séreux; bien plus souvent elle 
détermine un épanchement séro-albumineux de quantité variable, et des 
dépôts fibrineux qui peuvent donner lieu à des adhérences entre les feuil- 
lets adossés de la séreuse. 

La résorption incomplète de l'épanchement vaginal pourrait, de l'avis 
d'un grand nombre de chirurgiens, devenir l'origine d'hydrocèles con- 
sécutives. 

Enlin, très-exceptionnellement, la phlegmasie de la séreuse aboutit à 
suppuration. (Ricord.) 

IV. Scrotum. — Les diverses tuniques qui enveloppent le testicule 
sont d'ordinaire le siège d'une hyperémie plus ou moins vive, à laquelle 
succède une infiltration séreuse dans les mailles du tissu cellulaire. Très- 
rarement la phlegmasie dépasse les limites de l'hyperémie sécrétoire, 
pour déterminer la formation de petits foyers superficiels. 

V. Canal déférent. — Ses lésions ne sont pas constantes. Toutefois 
il n'est pas rare d'observer des signes manifestes de déférentite, spécia- 
lement dans la portion du canal qui avoisine l'épididyme : muqueuse 
rougeâtre, tuniques externes tuméfiées et infiltrées de liquide, exsudats 
inflammatoires à l'intérieur du conduit. 

Deville dit avoir observé une véritable suppuration du canal déférent. 
Le même auteur a vu les veines du plexus spermatique devenues le siège 
d'une phlébite purulente. 

VI. Vésicules séminales. — Elles sont en général intactes. Dans 
quelques autopsies seulement, on les a trouvées malades et présentant 
les lésions suivantes : tuméfaction générale, avec dureté ; injection de la 
surface muqueuse; altération du liquide séminal, lequel même parfois 
était remplacé par du muco-pus jaunâtre, où le microscope faisait faci- 
lement reconnaître des globules purulents. 

Godard a observé deux fois une véritable atrophie de ces organes. 
Souvent les vésicules sont saines, et néanmoins le liquide qu'elles con- 



RLENNORRïIAGIE. — ÉPIDIDYMITE, ORCHITE BLENNORRHAGJQUE. 219 

tiennent est privé de spermatozoïdes. Ce fait est la conséquence d'une ob- 
struction spermatique, laquelle, comme nous l'avons vu précédemment, 
a le plus habituellement son siège dans la queue de l'épididyme. 

Pathogénie. — Comment l'inflammation blennorrhagique de l'urèthre se 
communique-t-elle à l'épididyme ou au testicule? Quelle est la pathogénie 
des complications que nous venons de décrire? Cette propagation morbide 
résulte-t-elle d'une métastase, d'une sympathie, d'une extension de la 
phlegmasie par continuité de tissus, ou de toute autre cause? Questions 
longtemps agitées, longuement débattues dans tous les livres, et tout aussi 
insolubles aujourd'hui qu'elles l'étaient autrefois. 

Il serait sans profit de reproduire ici les interminables discussions aux- 
quelles a donné lieu ce point de doctrine. Bornons-nous à dire : 

1° Que la théorie de la métastase n'est plus soutenable aujourd'hui. Si 
l'écoulement diminue assez souvent d'une façon notable ou môme se sup- 
prime (ce qui est toutà fait exceptionnel) au débutde la complication testicu- 
laire, il est tout aussi habituel qu'il ne se modifie pas d'une façon sensible. 
Et d'ailleurs ne voit-on pas chaque jour des écoulements supprimés, soit 
à propos, soit de la façon la plus intempestive, sans que par ce fait l'épi- 
didyme ou le testicule s'enflamme? Il suffit souvent de l'introduction 
d'une bougie dans un canal sain pour déterminer une épididymite ; quel 
rôle la métastase pourrait-elle jouer dans ce cas, puisqu'il n'y a pas 
d'écoulement? 

2° La doctrine de la sympathie, de la synergie organique, bien que 
traduisant peut-être un fait vrai, n'est qu'une hypothèse non susceptible 
de démonstration. 

, 3° La doctrine de la propagation par continuité de tissus a pour elle 
deux arguments de haute valeur : 1° l'époque où les complications testi- 
culaires se produisent de préférence, époque qui est précisément cello où 
l'inflammation a atteint les parties profondes de l'urèthre et s'y cantonne 
d'une façon chronique ; — 2° la considération de certains cas dans les- 
quels on a positivement vu la maladie affecter tout d'abord le canal dé- 
férent, puis descendre de proche en proche dans la bourse et envahir 
finalement l'épididyme . 

En revanche, une objection capitale peut et doit être opposée à cette 
doctrine, c'est l'intégrité absolue du "canal déférent dans un très-grand 
nombre de cas. Si ce canal est trouvé sain, c'est qu'évidemment il n'a pas 
servi d'intermédiaire entre la phlegmasie de l'urèthre et celle de l'épi- 
didyme. Répondre à celte objection que la muqueuse de ce conduit peut 
bien s'être enflammée sans laisser de traces, que son inflammation peut 
avoir été assez légère pour ne pas donner lieu à des signes manifestes, 
c'est, à mon sens, invoquer un argument d'une valeur douteuse, c'est 
tout au moins émettre une hypothèse que rien ne légitime. 

Que l'épididyme puisse s'enflammer par le fait d'une propagation delà 
phlegmasie de proche en proche (Épididymite de propagation ou de con- 
tinuité), cela parait démontré. Mais que ce mode de pathogénie préside 
dans tous les cas au développement de la maladie, c'est là ce qu'on est 



220 BLENXOttHUAGIE. — épididymite, orciiite bleisnorrhagique. 

en droit de contester, et ce qui reste au moins douteux dans l'étal actuel 
de nos connaissances. 

Je me suis souvent demandé si, dans les cas où l'épididymite ne sau- 
rait être expliquée ni par une phlegmasie de continuité, ni par aucune 
cause locale, elle ne pourrait être assimilée à certaines déterminations 
blennorrhagiqucs que nous étudierons bientôt, et dont le propre est 
d'affecter des organes qu'aucun rapport anatomique, qu'aucune dépen- 
dance fonctionnelle ne relie à l'urèthre. Ne pourrait-elle être considérée 
comme l'analogue de ces accidents qui se produisent à distance, sur des 
points éloignés du canal, et qui de toute évidence ne reconnaissent pas 
l'irradiation inflammatoire pour origine (arthropalhies, fluxions des gaines 
tendineuses, des bourses muqueuses, etc.) ? Ce n'est là, sans doute, qu'une 
vue toute théorique, qu'une hypothèse qui échappe à la démonstration, 
mais qui du moins a pour elle le bénéfice de l'analogie. 

Diagnostic. — Nous avons peu de chose à dire sur le diagnostic de 
l'épididymite blennorrhagique. Les conditions dans lesquelles elle se 
produit, les caractères du gonflement qui porte surtout sur l'épididyme, 
l'induration caractéristique de la queue de l'organe, etc., la différencient 
suffisamment soit des autres variétés d'orchite, soit de l'érysipèle ou du 
phlegmon des bourses, soit des tumeurs variées dont le testicule peut être 
le siège. 

Une seule particularité intéressante mérite d'être signalée, comme 
pouvant donner lieu à de singulières méprises : c'est le développement 
de l'épididymite dans les cas d'ectopie du testicule, (épididymite inlra- 
inguinale, intra-abdominale, périnéale, intra-crurale) . On conçoit que 
dans ces conditions l'existence (rime tumeur inflammatoire siégeant à 
l'aine, dans l'abdomen ou au périnée, peut en imposer au premier abord 
pour une adénite, un phlegmon, un étranglement herniaire, une péri- 
tonite locale, etc. Il suffit de connaître la possibilité de cette anomalie et 
d'explorer le scrotum pour être mis sur la voie du diagnostic. 

Il en est de même pour les inversions du testicule que nous avons 
précédemment mentionnées et qui modifient la situation de la tumeur 
inflammatoire. 

Pronostic. — Le pronostic est sans aucune gravité dans l'énorme ma- 
jorité des cas. La guérison, la guérison complète est la règle. La ter- 
minaison par abcès et l'extension de la phlegmasie au péritoine sont des 
faits aussi rares, aussi exceptionnels que possible. 

La maladie n'est susceptible de conséquences sérieuses pour l'avenir 
que dans le cas d'épididymite bilatérale, avec noyaux d'engorgement 
chronique et obstruction des canalicules séminifères. Or, d'une part, 
l'inflammation ne se porte le plus souvent que sur un seul épididyme ; 
et d'autre part ces engorgements ne survivent guère que pour un certain 
temps à l'état aigu; ils s'effacent à la longue presque constamment. La 
stérilité n'est donc presque jamais que temporaire ; il est exceptionnel 
qu'elle devienne définitive. 

Traitement. — Au dire de certains médecins, du docteur Puche no- 



BLENNORRÏIÀGIE. — épididymite, orchite blennorrhagique. 221 

tammcnt, l'expectation aidée de quelques soins d'hygiène donnerait des 
résultats tout aussi sûrs et tout aussi rapides que les médications diverses 
dont on a surchargé le traitement de cette maladie. 

Dans l'immense majorité des cas, il suffit d'opposer à la maladie la 
très-simple médication suivante : repos au lit, avec la précaution de 
maintenir les bourses immobilisées et relevées le plus haut possible sur 
l'abdomen; application continue de cataplasmes émollients, arrosés au be- 
soin de laudanum ; bains répétés ; tisanes délayantes ; lavements ou laxatifs 
légers pour entretenir la liberté du ventre ; régime léger, surtout pendant 
les premiers jours. — Plus tard, quand la résolution est acquise, com- 
presses d'eau blanche sur les bourses. — Lorsque le malade commence à 
se lever, recommander l'usage d'un suspensoir garni d'ouate. J\e per- 
mettre la marche qu'à l'époque où la tumeur épididymaire est devenue 
presque indolente à la pression. 

Quelques symptômes toutefois, par leur exagération ou leur prédomi- 
nance, donnent souvent lieu a des indications spéciales. Ainsi l'intensité 
des phénomènes inflammatoires, notamment de la douleur, exige en 
certains cas l'emploi d'une médication antiphlogistique plus active. On 
a recours alors avec grand avantage au traitement suivant : émission 
sanguine locale que l'on répète au besoin (15 à 20 sangsues sur le trajet 
inguinal, au niveau du cordon); bains quotidiens, prolongés d'une à 
deux heures, onctions bclladonées; quarts de lavements laudanisés, etc. 
— Cette médication produit en général une sédation rapide, parfois 
même immédiate. 

D'autres fois, c'est la distension excessive de la tunique vaginale qui 
développe des phénomènes douloureux d'une haute intensité. Une simple 
ponction évacuatrice, pratiquée avec la lancette, suffit presque toujours 
à produire une rémission instantanée des douleurs et une détente no- 
table des symptômes inflammatoires. Quelques médecins conseillent 
même cette petite opération dans les cas où l'épanchement n'est pas 
excessif; d'après leur dire, l'évacuation de la vaginale s'accompagnerait 
très-généralement d'une sédation marquée de la douleur, et abrégerait 
la durée totale de la maladie. 

Lorsque les phénomènes aigus sont dissipés et que l'engorgement 
épididymaire persiste seul, on a coutume de prescrire, à titre de résolu- 
tifs, soit des pommades dites fondantes (iodure de potassium, iodure de 
plomb, onguent mercuriel), des emplâtres divers (emplâtres de Vigo, 
de savon, de ciguë, etc), des badigeonnages à la teinture d'iode, etc.; 
soit encore, à l'intérieur, l'iodure de potassium, l'extrait de ciguë, le ca- 
lomel, etc. Je ne crois guère pour ma part à l'action de ces prétendus 
résolutifs, dont je n'ai jamais constaté d'effets bien appréciables. Je leur 
préfère de beaucoup l'emploi longtemps continué des bains, des cata- 
plasmes appliqués pendant la nuit, et du suspensoir ouaté pendant le 
jour. Le temps seul, aidé de l'hygiène, suffit à la résolution des noyaux 
épididymaires. 

Il est bien d'autres médications qui ont été préconisées contre l'épi- 



222 BLENNORRHAGIE. — orchite. 

didymite : les onctions mercurielles ; les badigeonnages au collodion; la 
compression; les vésicatoires ; des topiques de toute sorte (alun, sulfate 
de fer, chloroforme, etc.); les applications de glace au début, comme moyen 
abortif; les mouchetures du scrotum; à l'intérieur, le calomcl, le tartre 
stibié, etc., etc. Jugées aujourd'hui par l'expérience, ces diverses médi- 
cations donnent des résultais bien moins satisfaisants que le très-simple 
traitement dont l'exposé vient d'être fait; quelques-unes mêmes ne sont 
pas sans inconvénients véritables. 

OreisHe (orchite vraie, parenchymateuse , didymite, inflammation 
du corps, de la substance du testicule). — Répétons encore que cette forme 
d'inflammation est excessivement rare comme complication de la blen- 
norrhagie. 

Elle ne s'observe jamais qu'associée à l'épididymite. (Ricord.) 

Ses symptômes, qui seront décrits ailleurs en détail (voy. Testicule, 
Orchite), sont tout autres que ceux de l'épididymite. Ils en diffèrent sur- 
tout par trois points principaux, que nous signalerons succinctement : 

1° Intensité excessive des phénomènes douloureux. La douleur testicu- 
laire, après avoir débuté en générai assez brusquement, ne tarde pas à 
acquérir une violence extrême ; elle devient suraiguë, déchirante, atroce^ 
au point d'arracher des cris continus, de déterminer des syncopes et un 
état d'angoisse qu'on ne retrouve guère que dans les crises les plus vio- 
lentes des coliques hépatiques ou néphrétiques. Elle se continue souvent 
plusieurs jours au même degré, puis décroît et devient plus tolérabie. Il 
n'est pas rare de la voir cesser brusquement ; le malade se félicite alors 
de cette sédation subite qu'il considère comme une délivrance; mais le 
médecin instruit la déplore, parce qu'elle lui annonce la mortification de 
l'organe enflammé. 

2° Volume généralement moindre 'de la tumeur inflammatoire, ce qui 
tient à cette double raison que, d'une part, l'enveloppe fibreuse et inex- 
tensible de la glande forme barrière au développement phlegmasique, 
et que, d'autre part, l'orchite vraie se complique bien plus rarement 
que l'épididymite d'inflammation de la vaginale. — Ajoutons que cette 
tumeur est également différente comme forme de celle que constitue 
l'épididymite. Elle est régulièrement ovoïde comme le testicule, ou, pour 
mieux dire, ce n'est que le testicule légèrement augmenté de volume, 
sans déformation. — Cette tumeur est extraordinairement douloureuse 
à la pression, au point que le contact des cataplasmes ou des draps 
ne peut être supporté. — Si Ton essaye d'explorer les parties, ce qu'on 
ne peut faire qu'avec les plus grands ménagements, on n'arrive que 
très-difficilement en général à distinguer l'épididyme, soit parce que cet 
organe est resté sain, soit parce qu'il est, pour ainsi dire, massé avec 
le testicule et confondu dans une tumeur unique que recouvre un scro- 
tum érysipélateux. Mais ce que l'on constate fort bien, c'est que le tes- 
ticule est induré, qu'il a perdu sa consistance élastique sui generis; c'est 
là, pour Ricord, le signe pathognomonique de l'orchite parenchymateuse. 

5 Ô Intensité bien plus considérable des phénomènes généraux. Au début, 



BLENNORFiIIAGIE. — épididymite pseudo-tuberculeuse. !2!2d 

frissons légers, puis fièvre assez vive; état gastrique, inappétence absolue; 
nausées, hoquets, vomissements, constipation ; et surtout état nerveux 
très-accusé, agitation excessive, insomnie, jactitation, anxiété; tous phé- 
nomènes que l'on a comparés à ceux de l'étranglement en général, et qui 
résultent en effet d'un véritable étranglement du testicule dans sa coque 
libreuse inextensible. 

Au point de vue des terminaisons, les différences ne sont pas moins 
grandes. Presque constante pour l'épididymite, la résolution est ici beau- 
coup plus rare. Souvent, le plus souvent même pour quelques auteurs, 
l'orchite vraie aboutit soit à la suppuration, soit à la gangrène, soit en- 
core, ce qui est moins fréquent, au fongus bénin, à l'induration chroni- 
que, à l'atrophie. Ces lésions diverses de terminaison seront décrites en 
détail dans un autre article de cet ouvrage. Mentionnons seulement ici 
ce que l'une d'elles offre de particulier et de très-intéressant. 

La gangrène qui succède à l'orchite ne présente pas les caractères ha- 
bituels de la mortification des tissus. Lorsque le testicule privé de vie 
vient se hernier à travers le scrotum, ce que l'on constate, ce n'est pas 
un sphacèle brunâtre, putrilagïneux, fétide; c'est une sorte de bourgeon 
jaunâtre, sec, mollasse sans être diflluent, et ne rappelant en rien l'as- 
pect des eschares gangreneuses. Si Ton en saisit avec une pince une por- 
tion superficielle, on peut en étirer de longs filaments, qui ne sont rien 
autre que les tubes séminifères. C'est là une sorte de gangrène sèche, de 
momification, ou, comme l'a dit llicord, de nécrose du testicule. 

L'orchite vraie est donc une complication très-grave, qui compromet le 
plus habituellement la glande séminifère. — C'est dire qu'elle nécessite 
une intervention thérapeutique des plus actives. Dès le début, antiphlo- 
gistiques énergiquement appliqués; émissions sanguines locales, abon- 
dantes et répétées ; bains prolongés, coup sur coup-, onctions fortement 
beliadonées ; glace sur le testicule (Curling); révulsifs intestinaux, etc. 
Et surtout, dès qu'il y a soupçon d'étranglement, ne pas hésiter à prati- 
quer le débridement de Palbuginée, seule ressource pour sauver l'organe 
menacé de gangrène. 

Variole : épi «fi cl y mal te p&CBBilo-tMbeircBileiist». — J'appelle ainsi, 
dans le but d'attirer l'attention sur elle, une variété d'épididymite que 
je ne trouve pas signalée dans les traités classiques, et qui cependant 
s'est présentée plusieurs fois à mon observation. 

Cette variété rare, dont il n'a guère été fait mention jusqu'à ce jour 
que par Desormaux, présente ceci de particulier : — 1° qu'elle se produit 
exclusivement, du moins d'après ce que j'ai observé jusqu'à ce jour, dans 
le cours d'écoulements à forme chronique ou de blennorrhées anciennes ; 
— 2° quelle simule à s'y méprendre la tuberculisation de lépididyme, à 
ce point qu'elle est presque infailliblement confondue avec cette dernière 
maladie. 

Ses symptômes sont les suivants : 

Au début môme, elle s'annonce parfois comme une épididymite sub- 
aiguë et bénigne, qui, plus tard, parcourt lentement ses périodes et reste 



224 BLENN0RRHAG1E. — rhumatisme. 

indolente sans se résoudre ; d'autres fois et plus souvent peut-être, elle 
se développe d'une façon insidieuse, presque sans phénomènes d'acuité; 
l'épididyme se tuméfie sans douleur et ne présente qu'une légère sensi- 
bilité à la pression. 

Puis le gonflement s'accroît, devient môme souvent très-volumineux , 
en même temps que les phénomènes douloureux s'apaisent et s'effacent 
complètement. Ce que l'on constate alors se résume à ceci : tuméfaction 
indolente de l'épididyme, lequel forme une masse très-dure, lisse ou irré- 
gulière, uniforme ou bosselée sur plusieurs points. 

Simultanément, il peut se faire que la vaginale s'affecte et développe 
une hydrocèle plus ou moins considérable. — Souvent aussi le canal dé- 
férent se prend et forme une corde indurée, qui tantôt est régulièrement 
cylindrique et lisse, qui tantôt est semée de nodosités et moniliforme. 

Cet état des parties reste longtemps stationnaire, plusieurs mois pour 
le moins. Puis il arrive de deux choses l'une. Ou bien, la tuméfaction di- 
minue et se résout, mais avec une lenteur désespérante ; ou bien, un point 
de la tumeur devient sensible et douloureux, proémine, contracte des 
adhérences avec le scrotum, et constitue une saillie fluctuante, laquelle 
s'ouvre et laisse écouler une certaine quantité de pus. Cette ouverture reste 
longtemps fistuleuse, en fournissant une suppuration légère, et finit par 
se fermer. Il persiste alors dans l'épididyme une nodosité dure, qui peut 
bien à la longue diminuer de volume et de consistance, mais qui, suivant 
toute probabilité, ne doit jamais s'effacer complètement. 

Si la cause originelle de la complication persiste, il peut se faire, 
comme je l'ai observé, que de nouvelles poussées se produisent. Ainsi, 
j'ai vu l'affection récidiver deux, trois et quatre fois sur le même épidi- 
dyme, ou bien envahir l'épididyme opposé, ou bien encore se propager 
sur le canal déférent. Chaque rechute produit un engorgement nouveau 
qui s'ajoute aux précédents, persiste un temps considérable, et souvent 
aboutit à suppuration. De là des désorganisations, des destructions pro- 
bables, ou pour le moins des oblitérations des canalicules séminifères, 
avec leur conséquence naturelle d'infécondité temporaire ou définitive. 

Il est facile de voir par ce qui précède que cette forme d'épididymite 
chronique présente de nombreux points de contact et des analogies sin- 
gulières avec le sarcocèle tuberculeux. Il n'est donc pas étonnant qu'elle 
ait été confondue jusqu'à ce jour avec cette dernière affection. 

Deuxième groupe. — I. Rbumatlsme hlea&norrliagÂciue. — I. Th. 

Selle et Swediaur se partagent l'honneur d'avoir reconnu la liaison de cer- 
taines arthropathiesaveela blennorrhagieuréthrale. Par une coïncidence 
curieuse, ils signalèrent ce fait exactement à la même époque (1781). Leur 
découverte ne tarda pas à être confirmée par J. limiter (1786) et par 
un grand nombre d'observateurs. 

L'intéressante question du rhumatisme blennorrhagitjue a donné lieu 
dans notre siècle à une foule de publications parmi lesquelles il faut sur- 
tout citer les travaux de Ricord, de Foucart, de Brandes (de Copenhague) , etc. 



BLENN0RRÏIAG1E. — rhumatisme. 225 

On consultera avec fruit sur ce sujet une bibliographie très-complète 
publiée par Ch. Ravel en novembre et décembre 1857. 

II. Une question préalable doit être agitée au début de cette étude : 
Existe-t-il un rhumatisme blennorrhagique? 

Tout d'abord, il est incontestable que la clinique nous offre souvent à 
observer des affections articulaires développées dans le cours de blen- 
norrhagies urétlirales. Or, quelle interprétation donnera cette association 
de phénomènes? Ici les dissidences commencent. Pour les uns, il n'y 
aurait là qu'une pure coïncidence, qu'une simple relation chronologique, 
qu'une combinaison fortuite. Le rhumatisme se produirait dans le cours 
d'une blennorrhagie tout comme pourrait se développer une pneumonie 
ou une variole, sans qu'aucun rapport rattachât entre eux ces états 
morbides accidentellement réunis. Thiry (de Bruxelles) s'est fait sur- 
tout le représentant de cette opinion. Pour lui il n'est pas de rhuma- 
tisme qu'on puisse légitimement appeler blennorrhagique. Il n'y a que 
des arthrites coïncidant avec la blennorrhagie , la, coudoyant comme 
pourrait le faire toute autre maladie intercurrente, ne dépendant pas 
d'elle, réagissant à peine sur elle, et ne présentant ni dans leurs 
symptômes, ni dans leur marche, ni dans le traitement qu'elles ré- 
clament, rien qui puisse autoriser à en constituer une espèce patholo- 
gique distincte. 

D'autre part, l'énorme majorité des patliologist.es admet aujourd'hui 
que les affections articulaires qui accompagnent souvent la blennorrhagie 
lui sont reliées par une connexion intime, par une dépendance pathogé- 
nique des plus évidentes. Dans cette manière de voir, les arthropathies 
se développent sous l'influence directe de la blennorrhagie ; ce ne sont 
pas de simples coïncidences, ce sont des manifestations solidaires de 
l'écoulement uréthral ; ce sont, en un mot, de véritables arthropathies 
blennorrhagiques. 

Cette interprétation des faits repose sur des considérations très-rigou- 
reuses et de la plus haute valeur. Ainsi : 

4° Telle est la fréquence des affections articulaires coexistant avec 
la blennorrhagie quelle ne peut s'expliquer par une simple coïncidence. 
11 n'est pas de praticien qui n'ait observé cette association pathologique ; 
il n'est pas de service d'hôpital où elle ne se présente plusieurs fois dans 
le cours d'une année. La science abonde de faits de ce genre. Voit-on 
de même coïncider avec la blennorrhagie telle autre alfection qu'il sera 
loisible de choisir au hasard dans le cadre nosologique? Evidemment 
non# — L c seul fait de la coexistence fréquente du rhumatisme et de la 
blennorrhagie est donc significatif et témoigne d'une relation palhogé- 
nique probable entre ces deux états morbides. 

2° La récidive du rhumatisme dans le cours de bleniiorrhagies succes- 
sives établit entre ces deux affections un rapport évident, une connexité 
réelle qui ne peut s'expliquer par une simple coïncidence. Cela est très- 
démonstratif. Il est en effet nombre de sujets chez lesquels des fluxions 
articulaires se produisent à propos de chaque blennorrhagie et seulement 

NOUV. D1CT. MliD. ET CUIR. V. — 15 



226 BLENNORHHAGIE. — rhumatisme. 

à ce propos. Des faits de ce genre ont été signalés par un grand nombre 
d'auteurs, limiter, A. Cooper, Jlicord, Brandes, Diday, etc. Ainsi, limiter 
parle d'un malade qui était pris de douleurs rhumatismales toutes 
les fois qu'il contractait une gonorrhée. Brandes relate dans son impor- 
tant mémoire huit cas de récidive, dans l'un desquels un sujet fut af- 
fecté six fois de rhumatisme dans le cours de six gonorrhées consécutives. 
De même, je trouve dans mes notes huit cas où le rhumatisme se ré- 
péta à propos de chaque blennorrhagie nouvelle, deux fois sur cinq ma- 
lades, trois fois sur deux, et quatre fois sur le dernier. Or, de tels faits 
peuvent-ils être attribués à de simples combinaisons accidentelles d'états 
pathologiques? Ne démontrent-ils pas, au contraire, jusqu'à l'évidence 
l'étroite connexion du rhumatisme avec la blennorrhagie? 

3° Enfin, le rhumatisme qui accompagne la blennorrhagie n'est pas 
identique au rhumatisme ordinaire, simple. Il en diffère à plusieurs 
égards. S'il n'a pas de symptômes pathognomoniques qui l'en distinguent, 
il a souvent une allure spéciale qui témoigne de son individualité. D'une 
part, il manque de certains caractères propres au rhumatisme vulgaire; 
et d'autre part il a, comme nous le verrons, quelques expressions svm- 
ptomatologiques qui font défaut dans ce dernier. 

Sinonymie: Arthrocèle, gonocèîe, tumeur bîennorrhagique du genou, 
arthrite, arthropathie bîennorrhagique. 

Causes. — I. La cause essentielle du rhumatisme bîennorrhagique, c'est 
la blennorrhagie, qui est indispensable au développement de ces accidents 
et qui suffit à elle seule à en déterminer l'explosion. 

Chose remarquable, en effet, les causes habituelles du rhumatisme vul- 
gaire nejouent ici presque aucun rôle. Le refroidissement, l'humidité, etc., 
sont absolument étrangers, au moins dans l'énorme majorité des cas, à la 
production des accidents articulaires. 

Il en est de même d'autres influences accidentelles, considérées hypo- 
thétiquement par quelques auteurs comme propres à favoriser le déve- 
loppement de cette complication : fatigues, efforts, bains administrés 
dans le cours des écoulements, répercussion produite par l'usage des bal- 
samiques (cubèbe, copahu), etc. Aucune de ces causes n'a d'action évi- 
dente; et, règle presque absolue, le rhumatisme se manifeste sponte sua, 
sans qu'aucune circonstance occasionnelle ne soit intervenue pour en 
favoriser la production. 

Qu'il y ait dans la constitution des malades un élément inconnu, qui 
détermine l'apparition du rhumatisme, cela n'est pas douteux, puisque, 
comme nous l'avons vu précédemment, il est certains sujets qui ne 
peuvent contracter de blennorrhagie sans qu'aussitôt les articulations 
ne se prennent. Mais quel est cet élément, nous l'ignorons absolument. 
C'est en vain que plusieurs auteurs, et moi à leur suite, avons inven- 
torié les observations contenues dans la science, pour découvrir le secret 
de ces singulières prédispositions individuelles ; rien de satisfaisant 
n'a été obtenu jusqu'à ce jour. 

Il était naturel de penser que la diathèse rhumatismale, héréditaire 



BLEMOïiP.IlAGlE. — rhumatisme. 227 

ou acquise, dût constituer ici une prédisposition plus ou moins influente. 
A priori, on pouvait être autorisé à admettre que les sujets rhumati- 
sants devaient, plus que d'autres, être exposés au rhumatisme blennor- 
rhagique, ou bien que les individus affectés d'arthropathies blennorrha- 
giques devaient souffrir habituellement du rhumatisme. Or ni Tune ni 
l'autre de ces inductions théoriques ne trouve sa confirmation au lit du 
malade, ainsi que l'ont établi plusieurs observateurs. J'ai pu constater 
notamment, pour ma part, que plusieurs de mes clients, chez lesquels 
des arthropathies se reproduisaient presque fatalement avec chaque 
blennorrhagie nouvelle, étaient indemnes de toute manifestation rhu- 
matismale alors que leur urèthre était sain. 

Autre particularité non moins curieuse : le rhumatisme blennorrha- 
gique est infiniment plus rare chez la femme que chez l'homme, à en 
juger du moins d'après les observations contenues dans la science. Plu- 
sieurs auteurs (Foucart,Brandes, Christensen, Rollet, Potton, Bonnaric, 
Diday, etc.), n'ont pas rencontré un seul exemple d'arthropathie blennor- 
rhagique développée chez la femme. On a même considéré cette complica- 
tion comme exclusivement propre à l'homme. Quelques faits, bien authen- 
tiques, donnent un démenti formel à cette dernière opinion. Ainsi, Ricord 
a observé plusieurs fois chez la femme des rhumatismes de nature évidem- 
ment blennorrhagiquc. (Commun, orale.) Richet a eu l'occasion de traiter 
à Lourcine une arthrite du genou qu'il n'hésita pas à rattacher à une 
blennorrhagie pour laquelle la malade se trouvait dans les salles. Cullerier, 
pendant son séjour dans le même hôpital, a observé trois cas d'artlirite 
blennorrhagique: « dans le premier, dit-il, c'était le genou qui était pris; 
dans le second, c'était le poignet ; dans le troisième, l'articulation sterno- 
claviculaire. Les deux premières observations ne peuvent faire, pour moi, 
l'objet d'un doute quant à la nature de l'arthrite. » J'ai dans mes notes 
un l'ait du même genre. — Du reste, comme le dit très-judicieusement 
Cullerier, cette rareté du rhumatisme blennorrhagique chez la femme 
est peut-être plus apparente que réelle; « elle pourrait trouver son ex- 
plication dans cette circonstance, que la femme dissimule très-souvent 
ce qu'elle éprouve du côté des organes génitaux, » et dans cette autre 
aussi que l'examen de ces organes est rarement proposé en pratique, 
même à l'hôpital, à propos d'accidents articulaires. Pour Ricord, ce fait 
s'expliquerait d'une façon différente : la rareté des affections articulaires 
chez la femme ne serait que la conséquence, le corollaire en quelque 
sorte, de la rareté de ïuréthrite. 

IL La nature blennorrhaijique des écoulements auxquels s'associe le 
rhumatisme est implicitement admise par tous les auteurs. Cela du moins 
résulte du titre même de leurs observations et de la dénomination sous 
laquelle on désigne communément la maladie. 

De plus, remarque intéressante, c'est avec la blennorrhagie uréthrale 
seule que l'on observe le rhumatisme (Ricord.) Jamais on ne le rencontre 
comme complication ni avec la blennorrhagie balano-préputiale {voyez 
Balanite, t. IV), ni avec la vaginite, les écoulements du col, non plus 



228 BLENNORRHAGIE. — rhumatisme. 

qu'avec la blennorrhagie oculaire (ophthalmie de contagion), nasale, 
anale, etc. J'ajouterai même cette remarque que tous les écoulements uré- 
thraux ne sont pas susceptibles de se compliquer cl accidents articulaires. 
Ainsi, bien que mon attention fût éveillée sur ce point, je n'ai jamais 
observé le rhumatisme ni avec l'uréthrite inflammatoire ou catarrhale, ni 
avec l'uréthrite herpétique ou dartreuse que je décrirai dans un autre ar- 
ticle de cet ouvrage, ni avec cette variété si commune d'écoulements gris 
et aqueux auxquels Diday a donné le nom d'uréthrorrhées, etc.... Sur ce 
point, quelques-unes de mes observations sont très-concluantes. Quatre 
de mes malades, chez lesquels le rhumatisme se reproduisait comme 
fatalement avec chaque blennorrhagie nouvelle, contractèrent des uré- 
thrites plus ou moins intenses qui ne déterminèrent aucun accident vers 
jointures. 

III. L'abondance de V écoulement serait, d'après Rollet, « la condition la 
plus générale dont dépend plus ou moins directement l'éclosion rhuma- 
tismale. En interrogeant les malades, dit cet observateur, on apprend 
toujours qu'avant le rhumatisme le canal était douloureux, la blennor- 
rhagie aiguë, l'écoulement abondant. Ceux même chez qui la complica- 
tion éclate sans qu'une nouvelle blennorrhagie ait été contractée, et qui 
n'avaient auparavant qu'un suintement chronique, nous apprennent que 
le suintement s'était accidentellement ravivé au point de devenir un 
écoulement véritable. » Mes observations personnelles sont en désaccord 
avec cette opinion de Rollet. Trente-neuf cas que j'analyse scrupuleuse- 
ment à ce sujet me conduisent aux résultats suivants : — 1° Dans un 
certain nombre de cas, il est vrai que le rhumatisme s'est produit à 
la suite de blennorrhagies intenses, fournissant une abondante suppu- 
ration, ou bien de blcnnorrhées que des causes diverses avaient acci- 
dentellement ramenées à la période aiguë. — 2° Mais, dans un nombre 
de cas bien supérieur, l'écoulement qui préludait au rhumatisme n'était 
que moyen, ne présentait nullement cette acuité, cette abondance que 
Rollet considère à tort comme « la condition la plus générale dont dé- 
pend l'éclosion rhumatismale. » — 5° De plus, huit fois le suinte- 
ment uréthral était très-faible, minime, insignifiant, à ce point que, 
dans un cas, il était absolument ignoré du malade, et que ce fut moi 
qui le découvris. 

Epoque d'apparition. — Le rhumatisme blennorrhagique fait son inva- 
sion à des périodes assez variables de l'écoulement. On l'a vu se dé- 
velopper au cinquième, au huitième jour; mais, en général, il n'ap- 
paraît guère qu'à une époque plus éloignée. Dans les faits que j'ai 
observés, le plus souvent les accidents articulaires se sont produits du 
sixième au quinzième jour ; plus rarement, ils se sont manifestés dans 
le cours du deuxième et du troisième mois. Il n'est pas très-rare toute- 
fois qu'ils se développent à une période beaucoup plus reculée, comme 
dans le cas où de vieilles blennorrhées, ravivées ou non par quelque cause 
accidentelle, viennent à se compliquer inopinément de phénomènes rhu- 
matismaux. 



BLENN0RRHAG1E. — rhumatisme. 229 

On croyait autrefois que l'invasion du rhumatisme était nécessaire- 
ment marquée par une diminution notable et même par une suppres- 
sion complète de l'écoulement. De là cette déduction doctrinale que les 
accidents articulaires étaient le résultat d'une métastase s'opérant de 
l'urèthre sur les jointures. De là aussi, comme conséquence pratique, 
l'indication de rappeler la fluxion vers l'urèthre pour délivrer les syno- 
viales. Une observation plus attentive a fait justice de ces errements dont 
l'origine remonte jusqu'à Swediaur. Il est acquis aujourd'hui à la science : 
1° que, dans un grand nombre de cas, dans la moitié pour le moins et 
peut-être les deux tiers, l'écoulement reste ce qu'il était; 2° que parfois il 
subit une diminution notable, mais plusieurs jours seulement en général 
après l'invasion des accidents, diminution qui s'explique rationnellement 
sans invoquer la métastase, soit par le repos et les soins hygiéniques 
auxquels s'astreint le malade, soit par le fait de l'influence révulsive que 
toute affection intercurrente exerce habituellement sur la maladie 
qu'elle complique ; 5° enfin, qu'à des degrés divers, il subsiste toujours, 
ou presque toujours. Très-exceptionnels sont les cas où il se suspend 
d'une façon complète. On dit en avoir observé quelques exemples; pour 
ma part, je n'en ai pas encore rencontré. 

Siège; localisations diverses du rhumatisme blennorrhagique. — Le 
rhumatisme blennorrhagique a des localisations multiples. Il se porte de 
préférence sur les synoviales articulaires. Mais ce qu'on oublie trop, ce 
que les auteurs n'ont pas assez dit, c'est qu'il affecte, et cela très-fré- 
quemment, comme nous le montrerons bientôt, différents autres systèmes, 
à savoir : les séreuses des tendons, les bourses synoviales, les muscles, les 
nerfs eux-mêmes, Y œil, et peut-être aussi (car cela n'est pas encore 
suffisamment démontré), quelques-unes des grandes séreuses viscé- 
rales. 

Ces localisations diverses peuvent ou bien se montrer isolément, ou 
bien s'associer et former des combinaisons variées. Il ne sera pas sans 
intérêt de montrer par quelques chiffres leur degré de fréquence relative. 
Or, il résulte du dépouillement de mes trente-neuf observations que les 
manifestations rhumatismales se sont portées sur : 

1° Les synoviales articulaires M fois; 

2° Les synoviales des tendons 10 fois; 

5° Les muscles 10 fois ; 

4° Les bourses séreuses fois; 

5° Les nerfs (nerf scia tique) £> fois; 

0° Neuf fois enfin il m'a été impossible de déterminer le siège 
précis des symptômes accusés par les malades. 

Nous allons étudier tour à tour ces localisations diverses du rhuma- 
tisme blennorrhagique. 

Rliumafismc articulaire. — Le rhumatisme blennorrhagique a 
été observé sur la plupart des jointures, mais avec un inégal degré de 
fréquence, comme le démontrent les quatre statistiques suivantes : 



250 BLENNORRHAGIE. — rhumatisme. 

SILGE DU RHUMATISME D'APRÈS : FOUCART, BRANDES, ROÏ.LET, A.FOURNIER, TOTAL 

(18 tas.) (3i cas.) (28 cas.) (39 cas.) 

Articulation du genou 14 28 22 19 85 

— tibio-tarsienne 5 14 11 2 52 

— des doigts et des orteils. ...» 8 7 8 25 

— coxo-fémoralc » 10 5 1 16 

— du poignet » 4 -4 14 

— de L'épaule 1 5 2 12 

— du coude 2 » 5 11 

— lemporo-maxillain 1 » 1 » 5 G 

— médio-tarsienne et articulations 

métatarsiennes » » 2 5 5 

— sacro-iliaque » » 2 2 4 

— sterno-clavieulnire » 2 1 » 5 

— chondro-costale » » » 2 2 

— péronéo-tibiale » » 1 » 1 

De ces chiffres et d'autres faits encore que je ne puis citer ici , il 
résulte : 

1° Que l'articulation du genou est de beaucoup la plus fréquemment 
atteinte ; 

2° Que les grandes articulations sont plus souvent affectées que les 
petites ; 

5° Que ces dernières néanmoins, contrairement à ce qu'ont avancé 
certains auteurs, sont assez souvent envahies par le rhumatisme blennor- 
rhagique. « Seulement, il faut noter qu'elles sont prises presque toujours 
consécutivement aux grandes, et non pas d'emblée. » (Cullerier.) 

4° Que le rhumatisme blennorrhagique peut se limiter à une seule ar- 
ticulation, mais que bien plus souvent il est poly articulaire (18 fois 
contre 10, d'après Rollet; 27 fois contre 12, d'après ma statistique). 
Ajoutons que, dans l'un et l'autre cas , il coïncide fréquemment avec 
d'autres manifestations développées sur les séreuses des tendons, les 

bourses synoviales, les muscles, l'œil, etc II est donc assez rare, en 

somme, de le rencontrer exclusivement limité à une seule jointure. Je ne 
l'ai observé sous celte forme que 4 fois sur 59 malades. 

Formes. — Les manifestations articulaires n'affectent pas un type 
unique. Loin de là, elles se présentent sous des aspects divers, sous des 
formes très-différentes, qui ne me paraissent pas avoir été suffisamment 
caractérisées jusqu'à ce jour. 

Tantôt, en effet, elles consistent dans la production d'une simple hydar- 
throse, avec l'ensemble symptomatologique propre à cette affection, c'est- 
à-dire indolence, absence de réaction locale ou générale, abondance re- 
marquable de l'épanchement articulaire, tendance à la chronicité, etc. 

Tantôt, au contraire, elles se rapprochent de la fluxion rhumatismale 
aiguë, voire même de l'arthrite. 

Tantôt, enfin, elles ne consistent qu'en de simples douleurs articu- 
laires, sans épanchement, sans lésions appréciables des jointures. 

De là, trois formes, que je décrirai séparément. 

Cette division ressort sans peine de l'observation des faits ; elle me 
paraît donc réellement clinique cl digne à ce titre d'être introduite dans 
l'histoire du rhumatisme blennorrhagique. 



B.LENNORRHAGIE. — rhimatisme. -251 

A. Première forme : hydarthrose. — Cette forme est fréquente, inoins 
fréquente toutefois qu'on ne le dit généralement. 

L'hydarthrose blennorrhagique présente une prédilection singulière et 
presque caractéristique pour l'articulation fémoro-tibiale. C'est au genou 
qu'on la rencontre le plus habituellement; c'est là, comme on le sait, que 
Swediaur fit la découverte du rhumatisme blennorrhagique. (Gonocèle.) — 
Plus rarement on l'observe sur l'articulation tibio-tarsienne ou sur celle 
du coude. 

Cette forme est souvent monoarticulaire ; souvent encore elle occupe 
les deux genoux. Elle coexiste plus rarement que la suivante avec les autres 
localisations du rhumatisme blennorrhagique, telles que l'ophtlialmie, 
l'inflammation des gaines tendineuses, etc. 

Les symptômes par lesquels elle se traduit sont à peu près ceux de l'hy- 
darthrose vulgaire : début insidieux, et plutôt insidieux, je pense, que « sou- 
dain », comme le dit Velpeau; — distension de l'article par une quantité assez 
considérable, parfois même très-considérable de liquide; de là, comme con- 
séquence, déformation de la jointure, tuméfaction, fluctuation, etc. Celte 
abondance de l'épanchcment et sa formation rapide sont même données 
comme caractéristiques par certains auteurs. — Indolence des parties, ou 
du moins douleurs légères relativement à celles du rhumatisme ou de 
l'arthrite, n'empêchant pas l'exercice des fonctions, s'exaspérant toutefois 
par les mouvements et la marche. En quelques cas, cette indolence est 
complète, à ce point que l'affection peut passer inaperçue. En deux occa- 
sions, il m'est arrivé de découvrir des épanchements articulaires chez des 
sujets qui n'en soupçonnaient pas l'existence. — Comme symptômes né- 
gatifs, signalons entin l'absence de réaction locale, la conservation de 
la teinte normale des téguments au niveau de l'article, l'apyrexie, le dé- 
faut de troubles généraux ou sympathiques. 

Autre caractère important. Cette hydarthrose, si rapide à se produire et 
à prendre un haut degré de développement, présente souvent une lenteur 
remarquable à se résoudre, parfois même une tendance désespérante à 
la chronicité. 1! est assez habituel qu'elle persiste plusieurs semaines; il 
n'est pas rare qu'elle demande 2 ou 3 mois pour disparaître complète- 
ment; entin, on l'a vue et je l'ai vue -moi-même résister aux médications 
les plus énergiques pendant 4, 5, 6, 8 mois, et même bien au delà. 

B. Forme rhumatismale ou arthritique. — Celle-ci s'éloigne de la pré- 
cédente par les symptômes d'une réaction locale qui la rapproche du 
rhumatisme aigu, parfois même de l'arthrite. Ajoutez qu'elle a bien plus 
souvent que la première des déterminations multiples, c'est-à-dire qu'elle 
est polyarticulaire. De plus, elle coïncide plus fréquemment aussi avec 
d'autres localisations du rhumatisme blennorrhagique. Parfois enlin elle 
s'accompagne de phénomènes généraux qui font défaut dans l'hydar- 
throse. 

I. Les symptômes qui la caractérisent sont à peu près ceux du rhuma- 
tisme vulgaire, aigu ou subaigu : tuméfaction d'une ou de plusieurs 
jointures, modérée en général, souvent à peine apparente, et, dans tous les 



252 BLENNOKRIIAGIE. — rhumatisme. 

cas, très-inférieure en volume à celle de l'hydarthrose, ce qui témoigne 
d'une moindre abondance de l'épanchemcnt articulaire; — douleurs assez 
vives, spontanées, et surtout provoquées par les mouvements, la marche, 
la pression. Plus ou moins intenses au début, ces douleurs se calment 
toujours par le repos, et ne tardent guère à devenir modérées, bien plus 
modérées notamment que celles du rhumatisme vulgaire. En certains cas 
exceptionnels, on les a vues prendre un très-haut degré d'acuïté, devenir 
« affreuses, atroces », comme dans l'arthrite. — Coloration des téguments 
quelquefois normale, surtout si l'articulation est profonde, d'autres fois 
rosée ou même légèrement rouge, rarement érysipélateuse. — Troubles 
fonctionnels nécessairement variables suivant les usages de l'articulation, 
dont les mouvements sont abolis. — Comme phénomènes généraux, par- 
fois état fébrile, précédé de quelques frissons légers, avec malaise, cour- 
bature, inappétence. Cette lièvre est toujours modérée (90 à 100 pul- 
sations en moyenne) ; de plus elle s'apaise en général après quelques 
jours, alors que les symptômes locaux persistent avec plus ou moins 
d'intensité. Il est même remarquable de voir en certains cas un état 
fébrile relativement léger coexister avec des fluxions articulaires mul- 
tiples et violentes. Cette disproportion entre les symptômes locaux et 
la réaction générale est un signe dont le diagnostic peut tirer parti et 
qui différencie les arthropathies blennorrhagiques soit de l'arthrite inflam- 
matoire, soit du rhumatisme vulgaire. — Parfois aussi, absence de tout 
phénomène fébrile, surtout dans les cas où l'affection n'occupe qu'une 
seule jointure et ne tend pas a multiplier ses localisations. 

Sous cette forme, le rhumatisme peut se limiter à une seule articula- 
tion ou bien en envahir plusieurs, et cela soit d'emblée, soit surtout suc- 
cessivement. A ce dernier propos, quelques remarques importantes doi- 
vent trouver place ici : 

1° Le rhumatisme blennorrhagique ne se généralise pas au même degré 
que le rhumatisme ordinaire. — Il peut bien se porter sur deux, trois, 
quatre, six jointures même, mais jamais on ne le voit sévir sur l'en- 
semble des articulations ; jamais on ne voit par son fait des malades 
souffrant de la presque totalité de leurs jointures et immobilisés comme 
des statues sur leur lit de douleur, ce qui ne s'observe que trop sou- 
vent avec le rhumatisme vulgaire. Si je ne craignais d'abuser de la 
statistique, il me serait facile de montrer par des chiffres que la moyenne 
des articulations affectées pour un même nombre de malades est très- 
inégale de part et d'autre, c'est-à-dire bien inférieure pour le rhumatisme 
blennorrhagique. 

2° Ce rhumatisme est moins mobile que le rhumatisme vulgaire. — Il 
se déplace moins facilement; il est plus fixe; il tient plus en quelque 
sorte aux articulations qu'il a frappées. 

5 S II n'offre pas non plus ces délitescences subites ou rapides, ni cette 
espèce de transport intégral d'une jointure à une autre, qu'il est assez 
fréquent d'observer dans le rhumatisme vulgaire. Alors même qu'il dissé- 
mine ses localisations, il prend une articulation nouvelle sans quitter 



BLEMORRHAGIE. — rhumatisme. 233 

brusquement la première, où presque toujours il persiste un temps plus 
ou moins long; en un mot, il se multiplie plutôt encore qu'il ne se trans- 
porte. — Nous verrons toutefois que certains cas font exception à cette 
évolution habituelle de la maladie. 

Puis, autre différence qui se traduit à une époque plus avancée, le 
rhumatisme blennorrhagique se résout plus difficilement que le rhumatisme 
vulgaire. Les fluxions articulaires par lesquelles se traduit ce dernier s'é- 
teignent en général sans subir les lenteurs d'une résolution progressive. 
L'arlhropathie blennorrhagique présente au contraire assez habituelle- 
ment une période plus ou moins longue de décroissance pendant laquelle 
les phénomènes de réaction locale s'atténuent peu à peu. Souvent encore 
aux symptômes aigus survit à cette époque un épanchement articulaire 
qui tarde à se résoudre. Cette hydarthrose consécutive ne s'observe que 
très rarement à la suite du rhumatisme simple ; elle est fréquente dans le 
rhumatisme qui complique la blennorrhagic. 

II. La maladie est susceptible de degrés divers. Parfois les symptômes 
inflammatoires sont assez légers; plus souvent ils revêtent une intensité 
qui les rapproche de la fluxion rhumatismale aiguë; en quelques cas enfin 
ils sont assez violents pour simuler une véritable arthrite. 

De plus, sous cette forme, les phénomènes articulaires sont souvent 
associés à d'autres déterminations du rhumatisme blennorrhagique, 
ophthalmie , inflammation des gaines tendineuses , douleurs muscu- 
laires, etc. 

III. Il n'est pas sans intérêt de rechercher si la maladie, sous une 
forme ou sous une autre, présente quelques-uns des phénomènes que l'on 
est habitué à rencontrer dans le rhumatisme simple. Or, ici, des diffé- 
rences très-saillantes vont s'offrir à nous : 

1° Les sueurs, si remarquables dans le rhumatisme aigu, dont elles 
constituent un symptôme presque essentiel, font absolument défaut dans 
le rhumatisme blennorrhagique même fébrile; du moins elles n'y appa- 
raissent que d'une façon accidentelle et passagère. 

2° Les urines sont modifiées d'une façon toute spéciale dans le rhuma- 
tisme aigu (voyez ce mot); elles ne présentent rien de semblable dans le 
rhumatisme blennorrhagique. 

5° Le saïuj n'offre jamais dans cette dernière affection cet état couen- 
neux du caillot que l'on a observé d'une façon si caractéristique dans le 
rhumatisme aigu simple. Déjà signalé par Hunier, ce fait a été constaté 
d'une façon très-précise par plusieurs auteurs contemporains. 

4° Les grandes séreuses, souvent affectées par le rhumatisme simple, 
ne sont que très-exceptionnellement atteintes par le rhumatisme blennor- 
rhagique. Quelques auteurs ont avancé que cette dernière maladie pou- 
vait se compliquer de péricardite ou d'endocardite (Ricord, Brandes, 
Lehinann, llervieux), de pleurésie (Ricord, G. Sée), de paraplégie, et 
même de phénomènes cérébraux (Ricord); mais ce ne sont là que des 
accidents excessivement rares. 

Terminaison ; durée, pronostic. — I. Pour l'une et l'autre des formes 



254 BLENNORRIIAGIE, — rhumatisme. 

que nous venons de décrire, la résolution est le mode de terminaison ha- 
bituel. La maladie guérit alors sans laisser de traces. 

Parfois cependant la terminaison est moins heureuse. Ainsi il n'est pas 
rare de voir le rhumatisme blennorrhagique laisser à sa suite des dou- 
leurs et des roideurs articulaires très-persistantes. J'observe actuellement 
un jeune homme qui, bien que guéri depuis trois ans, éprouve encore au- 
jourd'hui de véritables souffrances dans les jointures anciennement affec- 
tées, et cela en dépit des médications les plus diverses et les plus éner- 
giques; ses articulations sont, en apparence au moins, aussi saines que 
possible; elles ont conservé la plénitude de leurs fonctions; la douleur 
est le seul phénomène qui survive à la maladie. 

En d'autres cas bien plus rares, l'affection aboutit soit à l'hydarlhrose 
chronique, soit à l'ankylose, soit même à la tumeur blanche. — Vhydar- 
throse chronique est fâcheuse en ce qu'elle gène les mouvements, et plus 
encore en ce qu'elle compromet la sécurité de l'articulation pour l'ave- 
nir. — Uanhjlose, d'après Brandes, s'observerait de préférence sur les 
petites articulations. Ce n'est pas toutefois qu'elle ne puisse affecter les 
moyennes et les grandes. Parfois même elle s'étend à plusieurs jointures; 
ainsi j'ai vu dans le service de M. Ricord, en 1856, un malade dont les 
deux articulations tibio-tarsiennes et la plupart de celles des deux pieds 
avaient été ankylosées par un rhumatisme blennorrhagique. — La tumeur 
blanche est très-rare. Elle ne s'observe guère que chez les sujets lympha- 
tiques ou scrofuleux ; aussi « faut-il en rendre responsable plutôt la con- 
stitution de l'individu que la maladie elle-même. » (Sordet.) 

Il n'existe pas dans la science un seul fait bien authentique de rhuma- 
tisme blennorrhagique terminé par suppuration aiguë. Si donc cette ter- 
minaison est possible, comme le prétendent quelques auteurs, elle est 
pour le moins exceptionnelle. 

II. Il serait difficile, d'après ce qui précède, d'assigner une durée 
moyenne à la maladie, qui tantôt s'épuise en deux ou trois septénaires, 
qui souvent persiste quatre, six ou huit semaines, qui d'autres fois se 
prolonge plusieurs mois, et qui peut enfin dégénérer en des affections de 
nature éminemment chronique. 

III. De là encore un pronostic très-variable suivant les cas, parfois 
léger, parfois aussi très-grave, le plus souvent sérieux par la longue du- 
rée que peut prendre l'affection et les conséquences funestes dont elle peut 
être suivie. 

Traitement. — 1° Contre la première forme (hydarthrose), il est une 
médication le plus souvent héroïque, c'est le ve'sicatoire suivi de la com- 
pression. Le malade sera mis au repos; la jointure affectée sera recouverte 
d'un large vésicatoire que l'on fera sécher aussitôt, puis d'un second et 
d'un troisième au besoin. Dès que l'état des parties le permettra, une 
compression méthodique sera pratiquée sur l'articulation. Des badigeon- 
nages quotidiens à la teinture d'iode pourront être utiles ta cette époque 
pour activer la résolution. — Il est assez rare que l'hydarthrose résiste à 
l'emploi de ces simples moyens. 



BLENNORRHAGIE. — rhumatisme. 235 

2° Le traitement de la seconde forme est plus difiicilc et plus com- 
plexe. — Au début, sédatifs locaux (narcotiques, émollients, chloro- 
forme, etc., suivant les cas). Si la douleur est vive, si l'inflammation est 
intense, si surtout elle se présente avec les symptômes de l'arthrite plutôt 
que du rhumatisme, émissions sanguines locales (15 à 20 sangsues sur 
l'articulation), suivies d'applications continues de cataplasmes laudanisés; 
répéter au besoin les émissions sanguines, et surtout assurer Y immobi- 
lité absolue de la jointure en plaçant le membre malade dans une gout- 
tière. — A une époque plus avancée, lorsque les symptômes inflamma- 
toires ont disparu , vésicatoircs volants répétés ; badigeonnages à la 
teinture d'iode; compression, si l'épanchement articulaire tarde à se ré- 
soudre. 

A l'intérieur, on administre généralement soit la teinture de colchique 
(5 à 4 grammes par jour), soit l'iodure de potassium, plus spécialement 
appliqué aux formes indolentes et chroniques de la maladie. L'action de 
ces deux médicaments est très-contestée et très-contestable. Elle est pour 
le moins infidèle, au dire de tous les médecins que j'ai interrogés à ce 
sujet. Pour ma part, si j'ai eu à me louer de l'un ou de l'autre de ces 
remèdes en quelques cas, j'ai dû constater bien plus souvent leur im- 
puissance absolue. 

Les saignées sont nuisibles ou indifférentes. — Le nitre, la digitale, la 
poudre de Dower, les purgatifs, les mercuriaux, le sulfate de quinine, etc., 
ne sont d'aucun secours. 

Les bains de vapeur sont d'un utile emploi contre les rhumatismes à 
forme indolente ou contre ceux qui manifestent quelque tendance à l'état 
chronique. 

En somme, comme on le voit, il y a plus d'espoir à fonder, dans le trai- 
tement du rhumatisme blennorrhagique, sur les moyens locaux que sur 
la médication générale. 

A une époque plus avancée, si la maladie prend l'allure de la chronicité, 
il est une ressource d'une utilité incontestable: c'est Y immobilisation ab- 
solue de la jointure, secondée ou non par l'emploi des vésicatoires, de la 
compression et de la teinture d'iode. Cette immobilisation s'obtient soit 
à l'aide de la gouttière , soit mieux encore par l'appareil dextriné ou 
plâtré. Elle seule suffit souvent à fournir des succès inespérés. — Déplus, 
ce qui importe surtout à celte période, c'est de surveiller l'état général du 
malade, de fortifier et de modifier la constitution à l'aide d'une thérapeu- 
tique appropriée (amers, toniques, ferrugineux, huile de foie de morue, 
sulfureux, iodiques, etc.). 

Enfin, dans les cas assez fréquents où le rhumatisme laisse à sa suite 
des douleurs et des roideurs articulaires, on peut obtenir de bons effets 
des douches sulfureuses, des bains de vapeur, des bains térébenthines, 
des fumigations aromatiques, du massage, et surtout des eaux minérales, 
parmi lesquelles les résultats de mon observation personnelle me per- 
mettent de placer en première ligne celles d'Aix en Savoie. 

Une dernière question se présente, question longtemps débattue et 



236 BLEMORRHAGIE. — rhumatisme. 

diversement jugée. Convient-il de rappeler, convient-il de tarir l'écou- 
lement uréthral pendant l'évolution du rhumatisme blennorrhagique? 

On s'efforçait autrefois de raviver, de rappeler l'écoulement, soit par 
des injections irritantes, soit par l'introduction de bougies dans le canal, 
soit même par l'inoculation de matière blennorrhagique récente. On 
espérait ainsi révulser la maladie des articulations sur l'urèthre. Hypo- 
thétique en principe, cette méthode a été condamnée par l'expérience; elle 
est presque universellement abandonnée aujourd'hui. 

Inversement, y a-t-il avantage à tarir l'écoulement pour amender les 
symptômes du rhumatisme? Guérit-on le rhumatisme parce qu'on guérit 
la blennorrhagie? La théorie répond affirmativement, et quelques faits 
heureux, contenus dans la science, semblent lui donner raison. Toutefois 
ce mode de traitement indirect est loin de fournir les résultats qu'on 
serait en droit d'en espérer. Je l'ai vu essayer, je l'ai souvent essayé moi- 
même, sans en obtenir de succès réels ni même d'effets appréciables. Il 
m'a semblé que le rhumatisme une fois lancé, pour ainsi dire, une fois 
en possession de l'organisme, n'est plus influencé par les modifications 
que peut subir l'écoulement ; la cause alors ne domine plus l'effet, les 
articulations ne sont plus solidaires de l'état de l'urèthre. 

C. Troisième forme : douleurs. — Chez certains malades, le rhuma- 
tisme blennorrhagique m'a paru se présenter sous forme de simples 
douleurs articulaires. Les jointures affectées n'offraient rien que de nor- 
mal à l'examen le plus minutieux; elles conservaient la plénitude de leurs 
fonctions; elles n'étaient pas tuméfiées; elles se mouvaient en tous sens 
et sans craquements, etc.; la douleur était le seul symptôme par lequel 
se traduisait la maladie. 

J'ai rencontré cette forme sur plusieurs articulations : genou, poignet, 
épaule, métatarse, articulation temporo-maxillairc. 

Ces douleurs sont souvent vagues, ambulantes. Elles présentent ceci 
de remarquable qu'elles sont parfois très-persistantes et rebelles aux 
médications les plus variées. 

On les observe en deux circonstances différentes, soit à l'état aigu et 
coïncidemment avec d'autres manifestations du rhumatisme, soit plus 
souvent à l'état chronique, dans le cours de vieilles blennorrhées, et sans 
autres manifestations rhumatismales. Parfois encore, dans ce dernier cas, 
ces douleurs s'exaspèrent de temps à autre, ou reparaissent après s'être 
apaisées, lorsqu'une excitation quelconque ravive le suintement uréthral. 
Le rhumatisme blennorrhagique n'atiecte pas seulement les articula- 
tions. Ainsi que nous l'avons vu, il se porte fréquemment sur d'autres 
parties où il nous reste à l'étudier. 

1° Syxovialks des tendons. — Signalée par Ricord, Brandes, Cul- 
lerier, l'inflammation des synoviales tendineuses est une forme assez 
commune du rhumatisme blennorrhagique. Je l'ai observée 10 fois sur 
mes 59 malades. 

On l'a vue siéger sur les gaines des péroniers latéraux, des tibiaux, 
des muscles extenseurs des doigts et du pouce, des extenseurs des orteils, 



BLEMORRIIAGIE. — rhumatisme. 257 

des radiaux, des iléehisseurs des doigts, du muscle demi-tendineux, du 
demi-membraneux, etc.... 

Les symptômes par lesquels elle se traduit sont les suivants : tuméfac- 
tion étendue en longueur suivant le trajet du tendon al'fecté; coloration 
légèrement rosée des téguments, si le tendon est superficiel; douleur très- 
vive à la pression; troubles fonctionnels en relation avec les usages du 
muscle : mouvements volonlaires abolis ou incomplets; mouvements im- 
primés très-douloureux. — Puis, après un temps variable, résolution pro- 
gressive. 

J'ai vu trois fois la maladie prendre un aspect un peu différent. Il 
s'était produit au niveau des gaines tendineuses (dos de la main, dos du 
pied, face postéro-inférieure de l'avant-bras), une tuméfaction limitée 
d'aspect véritablement phleginoneux, avec teinte érysipélateuse des tégu- 
ments et douleur excessive à la pression. La tumeur ainsi développée 
avait tout l'air d'un phlegmon circonscrit. La résolution ne s'en fit pas 
moins d'une façon complète en peu de jours. 

Le rhumatisme tendineux coïncide le plus souvent avec d'autres mani- 
festations de même origine sur les jointures ou ailleurs, ce qui suffit à 
éveiller l'attention et à déceler la nature de la maladie. Mais il faut 
savoir qu'il peut exister seul, isolément, auquel cas il court risque d'être 
méconnu. 

2° Bourses séreuses. — Les bourses séreuses peuvent être affectées 
par le rhumatisme blennorrhagique. Il se produit alors une variété dluj- 
groma aigu ou subaigu, facilement reconnaissable tant par l'état inflam- 
matoire des parties que par le siège précis qu'occupe la tumeur. Cet 
hygroma présente souvent ceci de remarquable (pie, sans offrir les si- 
gnes d'une inflammation violente, il détermine des douleurs très-vives; 
même à l'état subaigu, il est spécialement douloureux, et reste long- 
temps le siège d'une vive sensibilité à la pression. 

Deux des bourses séreuses le plus souvent affectées sont : 1° celle qui est 
placée en avant du tendon d'Achille, derrière le calcanéum (bourse rétro- 
calcanéenne) ; 2° celle qui est située sous la tubérosité inférieure du 
même os (bourse sous-calcanéenne). C'est l'inflammation de l'une ou de 
l'autre de ces bourses qui explique cette singulière douleur de talon que 
Swediaur avait déjà signalée, et dont se plaignent assez fréquemment les 
sujets affectés de rhumatisme blennorrhagique. 

On a signalé de même l' inflammation de la bourse prœ-rotulienne, de 
l'acromiale (Cullerier), de la trochantérienne, de l'ischiatique , de la 
tarso-métatarsienne, de celles qui sont situées au niveau des tètes du 
premier et du cinquième métatarsien. J'ai observé, avec le docteur 
Verneuil, un hygroma blennorrhagique de la bourse de l'ischion, qui 
s'était développé avec des symptômes assez violents pour nous faire 
croire à l'existence d'un phlegmon profond. Déjà nous nous préparions 
à pratiquer une incision lorsqu'une douleur très-vive se manifesta dans 
un genou. L'opération fut différée; quelques jours plus tard, la résolu- 
tion de l'hygroma se produisait avec une rapidité surprenante, en même 



238 BLENNORRIIAGIE. — rhumatisme. 

temps que l'articulation fémoro-tibialc devenait le siège d'une arthrite 
des plus intenses. 

Ces diverses formes de rhumatisme blennorrhagique cèdent en général 
assez facilement au traitement local que nous avons formulé contre les 
localisations articulaires (sédatifs locaux ; émissions sanguines si l'in- 
flammation est très-vive ; plus tard, vésicatoires, etc.). 

o° Muscles. — « Les muscles, dit Rollet, ne sont que légèrement at- 
teints par le rhumatisme blennorrhagique et dans un petit nombre de 
cas. » Je ne puis pour ma part accepter cette opinion. Sur mes 59 ma- 
lades, il en est 8 qui accusèrent des douleurs évidemment musculaires, 
douleurs affectant les masses lombaires, les muscles de la nuque, ceux 
du dos, ceux de l'avant-bras, le deltoïde, le grand pectoral, etc. Dans 
un cas, un véritable torticolis, et, dans un autre, un violent lumbago 
unilatéral coïncidaient avec des manifestations diverses de rhumatisme 
blennorrhagique. 

4° Nerfs. — Les nerfs même peuvent être affectés. J'ai eu l'occasion 
d'observer cinq cas de sciatique développée dans le cours de blennor- 
rhagies aiguës. Ne s'agissait-il là que de simples coïncidences? Rigoureu- 
sement applicable à trois de ces faits, cette interprétation ne pouvait 
être acceptée pour les deux autres, dans lesquels la sciatique s'était pro- 
duite concurremment avec des manifestations diverses de rhumatisme 
blennorrhagique et dans des conditions telles que sa relation pathogé- 
nique avec l'affection uréthrale ne semblait pas douteuse. 

5° Enfin, pour compléter le tableau de la maladie, je signalerai cer- 
tains phénomènes tout à fait exceptionnels que j'ai eu l'occasion d'obser- 
ver sur quelques malades. Ce sont : — l°une diplopie temporaire, coïnci- 
dant pendant quelques jours avec des arthropathies multiples; — 
2° une surdité incomplète, que j'ai vue deux fois se produire dans des 
conditions analogues. Ce fait n'est peut-être pas sans analogie avec la 
coph ose blennorrhagique dont parle Swediaur; — 5° sur un malade que 
je traitai, avec mon vénéré maître le docteur Ricord, pour une violente 
arthrite blennorrhagique du poignet, il se développa entre le pouce et 
l'index, à la face dorsale du premier espace intermétacarpien, une collec- 
tion fluctuante du volume d'une amande, légèrement douloureuse au tou- 
cher. Ouverte par M. Ricord, la tumeur donna issue à de la sérosité trans- 
parente, s'affaissa et guérit. Il nous fut impossible de préciser le siège 
où cette collection s'était produite. — Un de mes collègues dans les hôpi- 
taux, S. Féréol, a observé récemment dans son service un fait analogue 
au précédent. Sur un malade affecté de rhumatisme blennorrhagique, il 
vit se développer, au niveau de la région sous-maxillaire, une collec- 
tion fluctuante du volume d'une petite noix. La tumeur, sorte de pa- 
rotide sous-maxillaire, fut ouverte, laissa s'écouler une cuillerée d'un 
liquide séreux et disparut sans qu'il eût été possible d'en déterminer le 
siège. 

Parallèle du rhumatisme simple et du rhumatisme blennorrhagique, — 
Dans les pages qui précèdent, je me suis efforcé de montrer les différences 



BLENNORRIIAGIE. — accidents oculaires. 



-250 



profondes qui séparent le rhumatisme blennorrhagique du rhumatisme 
simple. Peut-être ne sera-t-il pas sans utilité, à la fin de cette étude, de 
réunir les éléments épars de ce parallèle et de les grouper sous forme de 
tableau. 



RHUMATISME RI.ENISORRIIAGIQUE : 

[. Cause essentielle : blennorrhagie uré- 
thrale. 

Pas d'influence du froid sur la production 
du rhumatisme. 

II. Très-rarement observé chez la fem- 
me. 

III. Affection apyrétique, ou fébrile à un 
degré bien moindre que le rhumatisme 
simple. Môme dans les cas les plus aigus, 
la réaction n'atteint jamais l'intensité habi- 
tuelle de la fièvre rhumatismale. 

IV. Symptômes habituellement limités à 
un petit nombre de jointures ; l'affection ne 
se généralise jamais au même degré que le 
rhumatisme simple. 

V. Affection moins mobile que le rhuma- 
tisme simple, ne se déplaçant ni aussi vite 
ni aussi complètement. Pas de délitescen- 
ces ; pas de migrations réelles d'une join- 
ture à une autre. 

VI. Douleurs de la fluxion articulaire 
généralement modérées, moindres en tout 
cas que dans le rhumatisme simple. — Dans 
quelques cas, indolence remarquable. 

Vil. Fréquemment, tendance à l'hydar- 
throse, à la suite de la fluxion aiguë. 

VIII. Pas de sueurs comme, dans l'attaque 
de rhumatisme aigu. 

IX. Urines non modifiées comme dans le 
rhumatisme aigu. 

X. Sang non couenneux. 

XI. Pas de complications cardiaques, si 
ce n'est d'une façon très-exceptionnelle. 

XII. Coïncidence très-fréquente avec une 
ophthalmic toute spéciale ; — avec des in- 
flammations des gaines synoviales, des bour- 
ses séreuses, etc. — Le rhumatisme peut 
même affecter exclusivement ces dernières 
localisations. 

XIII. Récidives très-fréquentes dans le 
cours de blennorrhaffies successives. 



RHUMATISME SIMPLE : 

I. Aucune relation étiologique avec l'é- 
tat de l'urèthre. 

Causes habituelles : influence du froid, 
hérédité, diathèse rhumatismale, etc. 

II. Commun chez la femme, bien que 
moins fréquent que chez l'homme. 

III. Phénomènes réactionnels du rhuma- 
tisme aigu beaucoup plus intenses et plus 
prolongés que ceux du rhumatisme blen- 
norrhagique . 

IV. Symptômes le plus souvent étendus à 
un grand nombre de jointures, parfois 
même occupant la presque totalité des arti- 
culations. 

V. Symptômes mobiles; fluxions ambu- 
lantes; délitescences rapides; migrations 
d'une articulation vers une autre. 



VI Douleurs toujours assez vives, parfois 
très-intenses, se calmant moins rapidement 
que celles du rhumatisme blennorrbagique. 

VII. Peu ou pas de tendance à l'hydar- 
throse consécutive. 

VIII. Dans le rhumatisme aigu, sueurs 
abondantes, constituant un symptôme pres- 
que essentiel de la maladie. 

IX. Urines modifiées d'une façon spé- 
ciale. 

X. Sang remarquablement couenneux 
dans l'attaque aiguë du rhumatisme. 

XI. Fréquence des complications cardia- 
.ques (endocardite, péricardile). 

Xli. Le rhumatisme aigu ne s'étend guère 
qu'aux synoviales des tendons. Il n'affecte ni 
l'œil, ni les bourses séreuses, comme le 
rhumatisme blennorrbagique. 



XIII. Récidives très-fréquentes, mais tou- 
jours indépendantes de l'état de l'urèthre. 



Division, 



ACCIDENTS OCULAIRES. 

La dénomination commune tToplitlialmie blennorrhagique 



240 BLENNORRHAGŒ. — opiithalmie de contagion. 

rapproche deux maladies que distancent et séparent des différences radi- 
cales. 

Ces deux maladies ne sont ni des degrés, ni des formes d'un même 
état morbide; ce sont deux affections à part, deux types pathologiques 
distincts à tous égards, et n'ayant de commun que la dénomination gé- 
nérique qui en entretient la confusion. 

Dans un cas, c'est un malade qui, affecté ou non affecté de blennorrha- 
gie, s'inocule accidentellement à l'œil la matière gonorrhéique. Survient 
aussitôt une opiithalmie formidable, avec l'ensemble des symptômes pro- 
pres aux ophthalmics purulentes les plus graves. En quelques jours l'œil 
est menacé, souvent même perdu ; dans les cas les plus heureux, la 
guérison est rarement complète. — D'ailleurs, aucun autre phénomène, 
aucun accident ne s'ajoute aux symptômes oculaires; les articulations 
notamment restent absolument étrangères à la maladie. 

Dans l'autre cas, la scène est tout autre. C'est dans le cours d'une blen- 
norrlingie et toujours coincidemment avec une blennorrhagie, laquelle 
ici est constante et nécessaire, que tout à coup, sans cause occasion- 
nelle, sans contact suspect, se développe une ophtbalmie d'allure toute 
spéciale. Il se fait vers les yeux une fluxion inflammatoire plus ou moins 
vive, mais toujours très-bénigne relativement à la forme précédente, 
souvent mobile et se déplaçant d'un œil à l'autre, aboutissant presque 
invariablement à une guérison complète. De plus, comme trait caracté- 
ristique, cette opiithalmie coïncide le plus souvent avec des gonflements 
articulaires ou avec quelques-unes des manifestations propres au rhu- 
matisme blennorrhagique. 

Quel contraste, quelles oppositions entre ces deux types morbides ! Com- 
ment concevoir qu'ils aient pu si longtemps être confondus? Comment 
admettre que certains auteurs s'obstinent encore à ne pas les distinguer? 

L'étude comparée de ces deux affections va nous montrer les diffé- 
rences profondes qui les séparent. 

I. Opiigiialmle «le contagion. — C'est la plus anciennement con- 
nue. C'est à elle que se rapportent la plupart des observations ou des 
descriptions portant le titre d' ophthalmie vénérienne, à"* opiithalmie blen- 
norrhagique, de blennorrhagie oculaire, de blennophthalmie, etc. 

Au dire du savant Astruc, ce fut Charles de Saint-Yves, « chirurgien 
oculiste fort expert, qui le premier la décrivit dans son Traité des ma- 
ladies des rjeux, imprimé à Paris en 1702. » Depuis cette époque elle a été 
l'objet d'une foule de travaux et de mémoires, pour l'indication desquels 
nous renvoyons le lecteur à la Bibliographie de l'article Ophthalmie. 

Cette affection n'est pas, à vrai dire, un accident de la blennorrhagie 
puisqu'elle peut se produire, comme nous le verrons bientôt, en dehors 
de la blennorrhagie, sur des sujets sains et indemnes de tout écoulement 
uréthral. Nous ne la décrirons donc ici que succinctement, pour montrer 
les différences qui la séparent de la véritable ophthalmie blennorrhagique.. 
celle dont nous tracerons l'histoire en second lieu. 

Causes, pathogénie. — I. La pathogénie de cette affection a été très- 



BLENNORRHAGIE* — ophthalmie de costacion. 241 

diversement interprétée par les pathologistes qui en ont attribué le dévelop- 
pement soit à une métastase se produisant de l'urèthre à l'œil, soit à une 
sympathie reliant ces deux organes, soit à une sorte d'état constitutionnel 
ou d'infection blennorrhagique, soit enfin à une simple cause accidentelle, 
une inoculation, une contagion. 

L'idée première fut que les accidents oculaires étaient produits par une 
métastase de l'urèthre sur les yeux. Cette doctrine, qui lut longtemps en 
faveur, n'a plus guère aujourd'hui qu'un intérêt historique. L'observation 
en effet a démontré d'une façon péremptoire que, loin de disparaître de 
l'urèthre au moment où l'œil se prend, l'écoulement y persiste en général 
sans modification. Si, dans quelques cas, d'ailleurs assez rares, il subit 
une diminution légère, ce fait ne peut être attribué qu'à cette sorte d'in- 
tluence révulsive ou dérivative qu'exerce parfois une complication inter- 
currente sur un état morbide préexistant. Il n'y a donc là rien qui puisse 
être considéré comme une métastase. . 

Avec moins déraison encore, certains auteurs ont fait de l'ophthalmie 
le résultat d'un rapport sympathique entre l'œil et l'urèthre, rapport 
qu'ils expliquaient par une certaine analogie de texture. Aussi hypothé- 
tique que bizarre, cette doctrine n'a pas môme l'avantage de s'accommo- 
der aux faits qu'elle prétend expliquer. A supposer en effet que cette 
sympathie mystérieuse existât, l'ophthalmie devrait être fréquente, affec- 
ter les deux yeux, se développer à propos des maladies si nombreuses et 
si variées dont l'urèthre est le siège, etc. Or, bien inversement, elle est 
fort rare, elle se limite à un œil, elle ne se produit ni à la suite des ré- 
trécissements, ni à propos du cathétérisme, de l'uréthrotomie, des bles- 
sures et des lésions du canal ; elle se développe même fréquemment chez 
des sujets qui ne présentent ni blennorrhagie ni affection quelconque de 
l'urèthre, etc. 

Une autre doctrine considère l'ophthalmie comme le symptôme d'une 
infection, d'un état général, d'une sorte de lues blennorrhagique, au 
même titre par exemple que la plaque muqueuse est l'expression de la 
diathèse syphilitique. Cette doctrine n'est pas plus soutcnable que les 
deux précédentes. Comment accepter, en effet, comme manifestation d'un 
état diathésique une affection dont le développement est tout à fait 
exceptionnel, qui n'a rien de régulier dans son apparition , qui même 
peut se produire sur des sujets indemnes de blennorrhagie, etc.? 

Seule, la contagion peut expliquer et suffit à expliquer l'ophthalmie 
blennorrhagique. 1° Tout d'abord, en effet, l'influence de cette cause est dé- 
montrée par des faits aussi nombreux que précis. Des observations très- 
explicites permettent de suivre la pathogénie des accidents et de surprendre 
pour ainsi dire la contagion au passage. Ici, c'est un malade qui contracte 
l'ophthalmie pour s'être touché l'œil avec ses doigts imprégnés de pus; 
là, c'est un sujet indemne de blennorrhagie qui prend le mal pour s'être 
lavé les yeux avec l'urine d'un camarade affecté de chaude-pisse ; ailleurs 
encore c'est un médecin qui reçoit dans l'œil une goutte de pus uréthral, 
et chez lequel éclate presque aussitôt une ophthalmie formidable, etc.... 

NOUV DICT. HÉD. ET Cllltt. V. 16 



242 BLEXNORRHAGÏE. — ophthalmie de contagion. 

Les faits de ce genre fourmillent dans les recueils d'oculistique ou dans 
les traités spéciaux. Il serait donc inutile d'apporter ici de nouveaux té- 
moignages «à l'appui de cette doctrine. — Relatons simplement, en raison 
de sa singularité, l'observation suivante due à Cullerier. « Un malade 
était entré dans mes salles pour une blennorrhagie. Il avait un œil d'é- 
mail; un de ses yeux, en effet, avait été perdu dans son tout jeune âge, 
je ne sais par suite de quelle affection; il ôtait cet œil artificiel chaque 
soir et le mettait dans un verre d'eau qui lui servait à laver sa verge. Tout 
à coup, il est pris d'une inflammation très-intense du moignon de son 
œil et de toute la membrane qui tapissait l'orbite, avec écoulement jaune 
verdàtre et douleurs affreuses. On en cherchait la cause, quand il nous 
donna les renseignements précédents. Ce fait m'ayant frappé, j'en parlai 
à M. Ricord qui me dit en avoir observé un semblable. » 

Du reste, l'expérience directe a été faite. Le pus blennorrhagique a été 
porté sur l'œil des centaines de fois dans le traitement du pannus {voij. ce 
mot), et l'on sait que le résultat de cette inoculation est de développer 
une phiegmasie purulente des plus intenses, tout à fait semblable ta l'oph- 
thalmie spontanée que nous allons décrire. 

2° La contagion est donc réelle, incontestable. Mais suflit-elle à expli- 
quer la maladie dans tous les cas ? Je le crois, et voici sur quelles raisons 
ma conviction se fonde. 

D'une part, une investigation minutieuse permet le plus souvent (quel- 
ques auteurs disent toujours) de retrouver comme origine des accidents 
oculaires un contact suspect, une inoculation. Pour ne citer qu'une seule 
statistique, sur 84 cas de conjonctivite purulente, Florent Cunier a pu 
47 fois assigner comme cause à la maladie une contagion directe. Cette 
proportion (plus d'une fois sur deux) est énorme ; elle me semble tout à 
fait démonstrative, si surtout on réfléchit à ceci que le transport du pus 
à l'œil se fait le plus habituellement par les doigts, et que l'inoculation 
résulte ainsi d'un contact rapide, instantané, inconscient, dont il est sur- 
prenant même que les malades gardent le souvenir. 

D'autre part, si l'on analyse avec soin les observations données comme 
exemples d' ophthalmie blennorrhagique développée en dehors de tout 
contact suspect, on arrive facilement à reconnaître : 1° que dans la plu- 
part de ces faits la contagion n'a en réalité joué aucun rôle, qu'elle est 
restée complètement étrangère au développement des accidents ; 2° mais 
que dans la grande majorité de ces cas, les malades, au lieu d'être affec- 
tés, comme on le prétend, de véritables ophthalmies purulentes, étaient 
atteints d'une maladie tout autre que nous décrirons bientôt sous le nom 
d'ophthalmie métastatique ou rhumatismale. 

Enfin, il est à remarquer que chez les sujets soigneux de leur personne 
et observant une propreté minutieuse, l'ophthalmie est, non pas rare, 
mais tout à fait exceptionnelle. Ainsi, je n'en ai observé qu'un seul cas 
en plusieurs années sur les malades de ma clientèle soigneusement avertis 
par moi des dangers de la contagion. La maladie diminuerait-elle ainsi 
de fréquence sous l'influence de simples soins d'hygiène, si, au lieu d'être 



BLENNORHIIAGIE. — ckphthalmie de contagion. 243 

îe résultat d'une cause accidentelle, elle dépendait de quelque disposition 
interne, d'une infection, d'une sympathie ou d'une métastase? 

II. Cette redoutable complication de la blennorrhagie est heureuse- 
ment fort rare. Sur les milliers de malades qui se pressent aux consul- 
tations de l'hôpital du Midi, on nen observe guère plus de trois ou quatre 
cas par année. (Ricord.) 

Elle est beaucoup plus rare encore chez la femme que chez l'homme. 
« A l'hôpital de Lourcine, où les vaginites blcnnorrhagiques sont com- 
munes, on ne l'observe que très-exceptionnellement. Nous y avons du 
moins passé l'un et l'autre plusieurs années sans en rencontrer un seul 
exemple. Peut-être faut-il attribuer ce fait à ce que les femmes portent 
moins souvent les mains sur les organes génitaux. » (Denonvilliers et 
Gosselin.) — « Ce n'est qu'avec la blennorrhagie uréthrale, dit Ricord, 
qu'il m'a été donné d'observer Toplithalmie blennorrhagique de conta- 
gion, l'ophtiialimc rhumatismale et le rhumatisme blennorrhagique. Dans 
une pratique de plus de trente années, soit à l'hôpital, soit en ville, je 
n'ai jamais rencontré une seule exception à cette règle chez l'homme ou 
chez la femme. Or, la blennorrhagie uréthrale étant relativement plus rare 
chez les femmes que chez les hommes, on comprend que les accidents ou 
les complications qui peuvent en dériver se présentent chez elles avec 
une moindre fréquence. » 

Enfin, d'après quelques observateurs, cette ophthalinie affecterait plus 
souvent l'œil droit que le gauche (8 fois sur 10, Pénangucr), remarque 
qui n'est pas sans quelque intérêt. « Instinctivement, c'c>( la main droite 
qui se porte à l'œil droit, et la gauche à l'œil gauche; or la droite, en 
raison de ses rapports plus fréquents avec les organes génitaux, a plus 
d'occasions d'être souillée par le pus blennorrhagique ; c'est donc l'œil 
droit qui doit être le plus ordinairement contagionné et qui l'est en 
effet. » (Pénangucr.) 

Sym))tômes. — Les symptômes sont ceux des ophthalmies purulentes 
les plus graves. Comme ils doivent être décrits en détail dans un autre 
article de cet ouvrage (voy. Ophthalmie), nous ne ferons que les résumer 
ici succinctement : 

Explosion brusque do symptômes d'une haute gravité; chaleur, cuisson 
\ive au début; injection rapide et intense de la conjonctive oculo-palpé- 
brale, laquelle prend une couleur d'un rouge cramoisi; larmoiement; 
sécrétion très-abondante d'un liquide d'abord séro-purulent, puis puru- 
lent, crémeux, vcrdàtre, tout à fait analogue au pus blennorrhagique 
uréthral ; œdème et rougeur érysipélateuse des paupières qui se tumé- 
fient extraordinairement et s'imbriquent, la supérieure chevauchant sur 
l'inférieure; spasme de l'orbiculaire et rétention du pus sous les poches 
palpébrales ; chémosis encadrant et étranglant la cornée; douleurs orbi- 
taires etpéri-orbitaires, s'irradiant en divers sens, très-vives généralement 
et atteignant parfois une violence excessive ; — consécutivement, cornée 
devenant opaline par suffusion purulente interlamellaire, se ramollissant, 
s'ulcérant; de là, perforation de cette membrane, évacuation de l'humeur 



244 

vitrée, hernie de l'iris, etc.; d'autres fois, la cornée se boursoufle en 
forme de staphylome, ou bien se sphacèle en totalité et se détache de 
l'œil à la façon d'un verre de montre ; le globe oculaire se vide alors en 
totalité. — Comme phénomènes généraux : fièvre modérée, devenant in- 
tense dans les cas de fonte purulente de l'œil ; et surtout, insomnie, agi- 
tation, inquiétudes, état nerveux; parfois mémo, d'après quelques méde- 
cins, hébétude et stupeur. 

De plus, ce qui est très-remarquable dans cette maladie, c'est la rapi- 
dité avec laquelle les phénomènes inflammatoires atteignent un haut 
degré d'intensité. Souvent, c'est fait de l'œil en trois, quatre ou cinq 
jours; on cite même des cas où il fut sérieusement compromis après huit 
ou douze heures seulement. 

Pronostic. — Aussi, le pronostic est-il des plus graves. Sans l'inter- 
vention de l'art, l'œil est fatalement perdu; si peu même que cette in- 
tervention soit tardive ou insuflisante, des lésions irrémédiables sont à 
redouter. Lawrence a vu l'œil se vider neuf fois sur quatorze ; Swediaur 
cite trois cas terminés tous trois par cécité, etc.. La guérison est ra- 
rement complète ; même dans les cas heureux, la maladie laisse souvent 
à sa suite des désordres plus ou moins nuisibles à l'exercice de la vision: 
taches cornéales, hernies de l'iris, hypopyon, etc. — Fort heureusement, 
comme nous l'avons dit, cette affection si redoutable n'affecte qu'un seul 
cil dans la grande majorité des cas. De plus, simple résultat d'une con- 
tagion tout accidentelle, elle n'offre nécessairement aucune tendance à la 
récidive dans le cours des blennorrhagies que peut contracter le ma- 
lade ultérieurement. A ce double point de vue, elle diffère donc essen- 
tiellement de l'ophtlialmie dite rhumatismale que nous allons décrire 
bientôt. 

Quelques auteurs ont cru remarquer « que l'ophtlialmie est bien plus 
grave et plus rapide dans les cas où elle tient à l'inoculation du pus d'une 
blennorrhagie aiguë que dans ceux où elle reconnaît pour cause une go- 
;orrbée parvenue à sa période de déclin.» Ce serait là un rapport curieux 
entre les qualités et les effets du pus urétliral. Bornons-nous à signaler 
ce fait, encore très-incertain, pour appeler sur lui l'attention des obser- 
vateurs. 

Traitement. — « Le premier principe à poser dans le traitement, c'est 
la rapidité et Vénergie dans les moyens à employer. Ici le tâtonnement et 
l'incertitude sont suivis le plus souvent de la perte des yeux. » (Ricord.) 

La médication est celle des ophthalmics purulentes graves (voy. ce 
mot) : cautérisations répétées de la conjonctive ocuio-palpébrale, avec le 
crayon de nitrate d'argent; c'est là le remède par excellence, et il faut y 
recourir « presque avec barbarie » pour sauver l'œil malade; — lavages 
et injections, renouvelés aussi souvent que possible, et mieux encore 
douches oculaires, d'après la méthode de Cbassaignac ; — fomentations 
émollientes ; — onctions belladonées autour de l'orbite : — émission* 
sanguines locales abondantes et répétées; — débridement ou excision du 
chémosis; — révulsion intestinale par les purgatifs, etc.; — et surtout 



BLENNORRHAGiE. — ophthalmie rhumatismale. 2i5 

préserver l'œil sain des liquides qui s'écoulent en abondance de L'œil 
malade. 

Est-il besoin de signaler en terminant l'inefficacité de certaines médi- 
cations empiriques ou théoriques qui n'ont eu que trop de faveur : anii- 
blennorrhagiques (cubèbe, copahu, etc.); antisyphilitiques et spéciale- 
ment mercuriaux, lesquels n'exercent absolument aucune action sur la 
maladie ; révulsion uréthrale (bougies, inoculation), que l'on cherchait à 
provoquer autrefois dans le but de détourner le mal des yeux en le rap- 
pelant sur le canal, etc.? Toutes ces méthodes sont réprouvées par l'ex- 
périence ; elles sont non-seulement inutiles, mais dangereuses, en ce 
qu'elles font négliger ou différer l'emploi des seuls moyens véritablement 
curatifs. 

IL Oplitflialmie rhumatismale. — Observée depuis longtemps, 
cette ophthalmie avait été confondue avec la précédente dont elle était con- 
sidérée comme une forme atténuée ou bénigne. Abernethy paraît avoir 
saisi le premier les différences qui la caractérisent. Mackensie la décrivit 
séparément sous le nom d'ophthalmie par métastase et d'iritis gonor- 
rhéique. Mais ce fut surtout l'enseignement de Ricord qui contribua à 
préciser les caractères de la maladie et à la différencier de l'ophthalmie de 
contagion. Les auteurs qui, plus récemment, ont écrit sur ce sujet, n'ont 
guère fait que reproduire les idées de ce maître, en les confirmant sur la 
plupart des points importants ; peut-être même certains d'entre eux out- 
ils trop oublié la source où ils avaient puisé leurs inspirations et les él - 
ments de leurs travaux ultérieurs. 

Synonymie. — Cette maladie a reçu plusieurs dénominations : ophthal- 
mie irritative, ophthalmie de métastase, de cause interne ; ophthalmie 
sympathique, catarrho-rluunatismale, rhumatismale, etc. Cette dernière 
désignation me paraît préférable à toute autre pour cette double raison que 
les symptômes oculaires coïncident le plus habituellement avec des ma- 
nifestations diverses du rhumatisme blennorrhagiquc et qu'ils rappellent 
souvent par leurs caractères l'allure et la marche des phlegmasics rhuma- 
tismales. 

Fréquence. — Ce n'est pas une complication fréquente de la blennor- 
rhagie. Ainsi je n'en ai constaté que dix cas pendant l'année 1856, dans 
les salles du Midi. 

Toujours est-il que cette forme d'ophthalmie est bien plus fréquente 
que P ophthalmie de contagion, et cela dans un rapport de 14 à 1, d'a- 
près mes statistiques. 

Causes. — Les causes communes des ophthalmies inflammatoires ou 
catarrhales (refroidissement, fatigues de la vue, etc.) ne jouent ici 
presque aucun rôle. Presque toujours la maladie se produit sans le con- 
cours d'aucune provocation accidentelle. 

La contagion notamment, insistons sur ce point, est tout à fait étran- 
gère au développement de l'affection. Dans aucun cas, il n'a été noté que 
cette ophthalmie se fût produite à la suite d'un contact suspect, d'une 
contamination de l'œil par le pus uréthral. Dans les expériences d'inocu- 



246 BLENNORRHAGIE. — ©pmthalmie rhumatismale. 

lation, ce n'est jamais cette forme de phlegmasie qui a été observée. Du 
reste, comment concevoir que la maladie puisse reconnaître pour ori- 
gine une cause toute locale, tout accidentelle, alors que nous la voyons 
se porter d'un œil à l'autre pour revenir parfois sur le premier, alter- 
ner avec des fluxions rhumatismales, se reproduire deux, trois et quatre 
fois de suite, à propos de blennorrhagies successives, sur des sujets dû- 
ment avertis par expérience des dangers de la contagion? 

Deux conditions dominent ici l'étiologic : 

1° L'existence d'une blennorrhagie uréthrale. Sans blennorrliagie, pas 
cïophthalmie rhumatismale. Nous avons vu qu'inversement l'ophthalmie 
de contagion peut se produire sur des sujets non affectés d'écoulement 
uréthral. C'est donc là une différence radicale entre ces deux affections, 
au point de vue de leur pathogénie et de leur nature. 

2° Une prédisposition individuelle, inconnue dans sa nature, mais 
très-réelle et très-appréciable dans ses effets. Cette prédisposition est 
telle que l'ophtlialmie se produit presque fatalement chez certaines per- 
sonnes à propos de chaque blennorrhagie nouvelle. Lorsque la maladie 
s'est développée une première fois chez un sujet, on peut être facilement 
prophète en annonçant qu'elle se reproduira avec un second, avec un 
troisième écoulement. J'ai observé bien des faits de ce genre où mes 
prévisions se sont presque toujours réalisées. 

Comment expliquer cette prédisposition singulière? Existe-t-il des 
conditions d'âge, de sexe, de tempérament, d'hérédité, qui puissent 
nous en révéler le secret? Sur ces divers points rien de satisfaisant ne 
peut encore être déduit des observations contenues dans la science. Le 
peu que nous sachions se borne à ceci : la maladie est in Uniment plus 
commune chez l'homme que chez la femme ; — elle atteint de préférence, 
mais non exclusivement, les sujets lymphatiques, blonds et dartreux; — 
parfois encore, d'après Ricord, elle a paru favorisée dans son développe- 
ment par des antécédents rhumatismaux ou goutteux. 

Symptômes. — La maladie affecte des formes assez variées qu'il me pa- 
raît facile néanmoins de rattacher à trois types pathologiques. Tantôt ce 
que l'on observe est un ensemble de symptômes que la plupart des pa- 
thologistes ont rapportés à tort ou à raison à l'inflammation de la mem- 
brane de Descemet ; tantôt l'on a affaire à une iritis véritable ; tantôt 
enfin les phénomènes se limitent à la conjonctive oculo-palpébrale. 

1° Inflammation de la membrane de Descemet (aquo-capsulite) . — 
Cette forme, la plus commune, se caractérise ainsi : injection légère ou 
moyenne de la conjonctive; cornée intacte, transparente, paraissant 
comme un peu bombée en avant et plus brillante qu'à l'état normal; 
aspect nnaffeux et comme enfumé de la chambre antérieure, signe le plus 
frappant et le plus caractéristique, dû vraisemblablement à ce que l'hu- 
meur aqueuse est troublée par des sécrétions morbides ; vue légèrement 
confuse, les objets paraissant vagues et comme enveloppés d'un nuage ; 
indolence absolue, ou parfois sensation de gêne, de plénitude dans l'œil; 
photophobie rare, toujours légère. — En quelques cas, dépôts lloconneux 



BLENNORRIIAGIE. — ophthalmie rhumatismale. 247 

à la face postérieure de la cornée, etépanchement d'un peu de sang dans 
la chambre antérieure. (Cullerier.) — Du reste, iris sain; pupille parfois 
un peu étroite et paresseuse, mais non déformée. 

Quelques auteurs, Rollet entre autres, ne voient dans cet ensemble de 
symptômes qu'une iritis. C'est là une erreur ; car, ainsi que le fait remar- 
quer judicieusement Cullerier, ce qui pourrait donner le change pour 
une inflammation de l'iris, n'est qu'une lésion de voisinage. « La vraie 
lésion siège dans la membrane de Descernet, c'est un aquo-capsulite... 
Ce ne peut être une iritis simple et franche puisqu'il n'y a pas de défor- 
mation dans la pupille, ni de changement de coloration de l'iris, ni d'é- 
panchement plastique à sa surface, ni de cercle radié sclérotical. La seule 
chose qui plaiderait un peu en faveur de l'iritis, c'est le petit dépôt flo- 
conneux que j'ai signalé dans la chambre antérieure ; mais vous savez 
qu'il n'existe qu'à la face interne de la cornée et que l'iris n'en présente 
aucune trace. — Ce n'est pas non plus une kératite, car on n'observe 
aucune ulcération; la photophobie, au lieu d'être très-forte, est à peine 
marquée, et la cornée, vue de profil, est transparente dans toute son 
épaisseur. » (Cullerier.) 

2" Iritis. — Cette forme s'observe un peu moins fréquemment que la 
précédente. Les symptômes qui la caractérisent ne diffèrent guère de ceux 
de l'iritis simple. Ce sont : rougeur de la conjonctive, avec injection radiée 
péri-cornéale ; cornée intacte ; ouverture pupillaire resserrée, irrégulière, 
inégale, déformée en un mot ; mouvements de l'iris paresseux, incom- 
plets ou abolis ; modifications dans la couleur de cette membrane ; 
trouble plus ou moins marqué du champ pupillaire, qui semble obscurci 
par un nuage et comme enfumé ; dépôts plastiques dans la chambre an- 
térieure, plus abondants, d'après Mackensie, que dans toute autre iritis ; 
de là obscurcissement très-notable de la vision ; photophobie ; larmoie- 
ment ; douleurs oculaires et péri-orbitaires, etc. 

5° Conjonctivite, — Cette forme n'a pas, que je sache, été décrite jus- 
qu'à ce jour. Bien que plus rare que les précédentes, elle s'est présentée 
plusieurs fois à mon observation. 

C'est une conjonctivite simple, sans association d'iritis ou d'aquo-cap- 
sulite. Ce que l'on constate se borne à ceci : injection de la conjonctive, 
soit générale et uniforme, soit plus vive en certains points qui forment 
comme des îlots de vascularisation ; sécrétion peu abondante d'un mucus 
catarrhal, qui se dépose dans le grand angle de l'œil ou dans le cul-de- 
sac de la paupière inférieure; peu ou pas de larmoiement; léger prurit 
oculaire, et parfois même, dans les cas les plus simples, indolence abso- 
lue; pas de photophobie ; aucune altération de la vision. — Comme phé- 
nomènes négatifs, notons encore l'absence de cercle radié péri-cornéal, 
l'intégrité de la cornée, de l'iris et de la chambre antérieure, la conser- 
vation des mouvements de la pupille, etc.. Tous les symptômes en un 
mot se limitent à la conjonctive. 

J'ai même observé certains cas où l'injection, peu marquée sur la mu- 
queuse oculaire, se concentrait sur la conjonctive palpébrale et la caron- 



218 BLENNORRHAGiE. — ophthalmie rhumatismale. 

cule, en prenant sur ces points un assez haut degré d'intensité. De là 
résultait un aspect assez bizarre de l'œil dont l'ouverture semblait enca- 
drée d'un liséré rouge ou purpurin, constitué par le rebord un peu sail- 
lant de la conjonctive des paupières. 

Cette troisième forme se distingue évidemment des deux précédentes 
soit par les symptômes qui lui sont propres, soit par l'absence de ceux 
qui caractérisent l'iritis et l'inflammation de la membrane de Descemet. 
11 serait superflu d'insister sur un diagnostic différentiel dont les élé- 
ments ressortent de la simple inspection des parties malades. 

Dans les cas où il m'a été donné d'observer cette forme d'ophtbalmie, 
il ne pouvait rester de doutes sur sa relation pathogénique avec l'écoule- 
ment uréthral. D'une part, en effet, l'affection oculaire coïncidait avec 
des artbropathies d'origine évidemment blennorrhagique ; d'autre part, 
elle s'était produite sur des sujets qui, dans le cours de blennorrhagies 
antérieures, avaient été affectés d'ophthalmies rhumatismales ou de rhu- 
matismes ; elle affectait de plus l'allure et la marche des formes plus fré- 
quentes de l'oplithalmie sympathique; dans un cas enfin, preuve plus 
péremptoire encore, elle s'était développée sur l'œil d'un malade dont 
l'autre œil était simultanément le siège d'une iritis de même nature. 

A ce titre donc, la conjonctivite oculo-palpébrale me paraît consti- 
tuer une troisième forme de l'oplithalmie rhumatismale blennorrha- 
gique. 

Marche, durée. — Nous avons vu que l'oplithalmie de contagion est, 
en général, mono-oculaire ; inversement l'oplithalmie rhumatismale af- 
fecte le plus souvent les deux yeux. Il est rare qu'elle se borne à un seul 
(trois fois sur quatorze dans mes statistiques) ; dans ce cas, la forme que 
l'on observe est presque toujours l'iritis. 

Les deux yeux peuvent être pris d'emblée, simultanément. Il est plus 
habituel qu'un seul soit affecté d'abord et que l'autre ne soit envahi que 
quelques jours plus tard. 

La marche est toujours assez aiguë. En quelques jours, l'inflammation 
acquiert son maximum d'intensité et reste stationnaire un certain temps. 
Alors, ou bien elle décroît insensiblement, à la façon d'une phlegmasie 
simple ; ou bien elle se résout avec une rapidité singulière, rappelant 
presque la délitescence de certaines phlegmasies rhumatismales. 

Aussi la durée varie-t-elle dans des limites assez étendues. Dans les 
cas les plus légers, la maladie cède en quelques jours. Le plus souvent 
elle parcourt ses périodes dans l'espace d'un à deux ou trois septénaires. 
L'iritis seule se prolonge plusieurs semaines avant d'entrer en résolution. 

Signalons enfin la possibilité de récidives dans le cours d'une même 
blennorrhagie. Sur l'un de mes malades, une ophthalmie double s'était 
éteinte ; le mois suivant, elle reparut dans les deux yeux avec une inten- 
sité pour le moins égale. 

Terminaison, pronostic. — Les trois formes que j'ai décrites ne com- 
portent pas le même pronostic. La conjonctivite est toujours innocente ; 
l'inflammation de la membrane de Descemet n'a également que fort peu 



BLENNORRHAGIE. — ©phthalmie rhumatismale. 249 

de gravité ; seule, l'iritis offre un danger réel par les lésions qu'elle peut 
laisser à sa suite (irrégularités de la pupille, adhérences, troubles 
visuels). 

Toutefois, tous les cas dont j'ai été témoin, môme les plus intenses, 
se sont terminés très-heureusement. Le pronostic de l'oplithalmie rhu- 
matismale blennorrhagique me semble donc favorable, au moins d'après 
la grande majorité des faits contenus dans la science. L'iritis même, dé- 
veloppée dans ces conditions spéciales, me paraît exempte des dangers 
qu'elle comporte sous d'autres formes ; ainsi elle ne produit jamais ni 
condylomes, ni abcès à la surface de l'iris; elle se complique moins sou- 
vent de lésions consécutives. 

Coïncidence de l'oplithalmie avec le rhumatisme. — Un fait des plus 
curieux et qui contribue à donner à la maladie une physionomie toute 
spéciale, c'est la coïncidence de manifestations rhumatismales avec 
l'oplithalmie. Presque toujours, en effet, des manifestations diverses du 
rhumatisme blennorrhagique accompagnent la phlegmasie oculaire. Cette 
coïncidence est des plus caractéristiques et des plus intéressantes ; il im- 
porte donc de l'étudier en détail. 

Or, voici ce que m'a fourni à ce point de vue l'analyse d'un grand 
nombre d'observations soit personnelles, soit empruntées à divers auteurs. 

1° Dans la presque totalité des cas, des manifestations rhumatismales 
articulaires ont coïncidé avec l'oplithalmie. Il ne faut pas croire toute- 
fois, ainsi que Rollet l'a avancé à tort, que l'oplithalmie ne se rencontre 
jamais seule. Elle peut se produire isolément. Ricord a observé plusieurs 
faits de ce genre, et je pourrais citer pour ma part trois cas où les yeux 
seuls ont été affectés sans coïncidence de déterminations articulaires. 

2° Sur 59 cas de rhumatisme blennorrhagique, j'ai vu 15 fois l'oplithal- 
mie s'associer aux manifestations articulaires. 

5° L'invasion du rhumatisme et celle de l'oplithalmie se font presque 
toujours d'une façon successive; très-rarement elles sont simultanées 
(5 fois seulement sur 24). Tantôt rophthalmie ouvre la scène, tantôt au 
contraire elle succède au rhumatisme, et cela dans une proportion pres- 
que égale (10 fois contre 11, sur 21 cas). 

4° J'ai recherché si l'oplithalmie se produisait plus habituellement avec 
telle ou telle forme de rhumatisme. Or", sur ce point, les observations que 
j'ai pu consulter m'ont conduit à un résultat curieux que voici : roph- 
thalmie est rare avec le rhumatisme monoarticulaire; elle est au con- 
traire très-fréquente avec le rhumatisme polyarticulaire ou à manifes- 
tations multiples portant sur les jointures, les bourses séreuses, les muscles 
et les nerfs. Dans 27 cas, en effet, je la rencontre signalée coïncidem- 
ment avec : 

Le rhumatisme monoartieulaire 3 fois. 

Le rhumatisme polyarticulaire ou à manifestations multiples. . . 25 
La sciatique 1 

5° Au point de vue de l'évolution morbide, il est positif que dans un 
certain nombre de cas (dans quatre de mes observations notamment), les 



c 250 BLENNORRHAGIE. — ophthalmie iu 



lUMATISMAI.i; 



manifestations oculaires et arthritiques semblent exercer les unes sur les 
autres une influence révulsive ou dérivative. Ainsi Ton voit parfois, au 
moment où l'ophthalmie se manifeste, les accidents articulaires diminuer 
d'intensité ou même disparaître, et réciproquement les jointures se pren- 
dre au moment où les yeux commencent à se délivrer. Il se produit là, 
sinon une métastase, du moins une sorte d'alternance ou de balance- 
ment. Cela toutefois est assez rare. Le plus souvent « l' ophthalmie n'en- 
tretient avec le rhumatisme aucune autre relation que celle de sa coexis- 
tence ; son intensité, sa marche, sa diminution ou son accroissement, 
n'entraînent ni modification parallèle, ni changement en sens inverse 
dans le degré ou le progrès de l'affection rhumatismale. » (Brandes.) 

Enfin, et ceci n'est pas moins curieux, il est des cas où il se pro- 
duit entre le rhumatisme et l'ophthalmie une autre espèce d'alternance, 
une alternance à longue portée pour ainsi dire. Je m'explique. Tel indi- 
vidu prend une première blennorrhagie ; survient un rhumatisme ; quel- 
que temps plus tard, nouvelle blennorrhagie : ici, pas de rhumatisme, 
mais fluxion oculaire; troisième écoulement : rhumatisme avec ou sans 
ophthalmie, et ainsi de suile à propos de chaque écoulement consécutif. 
Je pourrais citer plusieurs observations de ce genre. En voici seulement 
un exemple, que j'extrais de mes notes : quatre blennorrhagies en cinq 
ans; à la première, ophthalmie double, sans rhumatisme; à la deuxième, 
ophthalmie et rhumatisme ; à la troisième, rhumatisme et ophthalmie ; à 
la quatrième, rhumatisme seulement. — Plus simplement ne pourrait-on 
pas dire : l'ophthalmie et le rhumatisme sont des localisations variées 
d'un même état pathologique qui, relevant d'une même cause, peuvent 
se produire soit isolément, soit simultanément, sans être reliées entre 
elles par une dépendance réciproque? De même que dans le rhumatisme 
articulaire aigu, telle jointure peut être tour à tour atteinte ou respectée 
par une série d'attaques consécutives, de même dans le rhumatisme blen- 
norrhagique l'œil peut soit rester indemne, soit être affecté seul ou coïn- 
cidemment avec les jointures. Ce ne sont là que des combinaisons diffé- 
rentes dans l'expression symptomatologiqne d'une maladie. 

Traitement. — Nous n'avons que peu d'action sur cette variété d'oph- 
thalmie, et, l'iritis exceptée, il ne m'est pas démontré que l'expectation, 
aidée de soins hygiéniques, ne produise pas d'aussi bons résultats que les 
moyens dont l'usage est généralement conseillé. 

Dans les cas légers ou moyens, le traitement sera très-simple : repos de 
la vue; lotions émollientes, collyres émollients; boissons délayantes ; ré- 
gime doux; pédiluves irritants; révulsifs intestinaux, etc. Si la maladie se 
prolonge, vésicatoires volants sur le front ou sur la tempe. — Il n'est même 
pas utile de retenir les malades à la chambre ; l'expérience m'a appris 
qu'on peut sans inconvénient leur permettre de sortir, les yeux protégés 
par des conserves, et même de vaquer à leurs occupations, pour peu 
qu'elles n'exigent pas de fatigue de la vue. 

Si l'inflammation est plus vive, repos à la chambre ; émissions san- 
guines locales ; onctions belladonées autour de l'orbite et collyre à 



BLENNORRIIAGIE. 



ACClDEiNTS CONSECUTIFS. 



251 



l'atropine, surtout dans le cas d'iritis; purgatifs répétés, ou même calo- 
mel à doses fractionnées ; régime sévère. 

Les collyres substitutifs ou astringents, dont on fait un trop facile usage, 
m'ont toujours paru nuisibles. Les émollients leur sont de beaucoup pré- 
férables. 

Parallèle de l'ophtiialmie rhumatismale et de l'ohltiialmie de conta- 
gion. — Comme on a pu le voir dans le cours de cet article, des diffé- 
rences profondes, radicales, séparent l'ophtiialmie rhumatismale de 
l'ophtiialmie de contagion. On les trouvera réunies et condensées dans le 
tableau suivant : 



OPIITHALMIE DE CONTAGION. 

I. Cause essentielle : inoculation à l'œil 
du pus blennorrhagique. 

II. Maladie rare. 



III. La maladie peut se développer sur des 
sujets non affectés de blennorrhagie. 

IV. Elle n'affecte qiian œil le plus sou- 
vent. 

V. Les symptômes sont ceux des oph- 
thalmies. purulentes les plus graves. — 
Ils affectent primitivement la conjonctive. 

VI. Symptômes fixes, ne se portant pas 
d'un œil à l'autre. 

VII. Pas de tendance à la récidive dans 
le cours de blennorrhagies successives. 

VIII. Pas de coïncidence de manifestations 
rhumatismales. 

IX. Pronostic excessivement grave. Sou- 
vent perte de l'œil. 

X. L'œil n'est sauvé qu'au prix d'un trai- 
tement des plus énergiques. 



OPIITHALMIE RHUMATISMALE. 

I. La contagion n'a aucune part à la pro- 
duction de la maladie, qui se développe sous 
l'influence d'une cause interne, de nature 
inconnue. 

II. Complication peu fréquente de la blen- 
norrhagie, mais beaucoup plus commune 
que l'ophtlialinie de contagion (:: 14: 1). 

III. La maladie ne se produit que sur des 
sujets affectés de blennorrhagie. 

IV. Elle affecte presque toujours les 
deux yeux. 

V. Les symptômes sont ceux d'une in- 
flammation de la membrane de Descemet, 
d'une irilis ou d'une conjonctivite oculo- 
palpébrale. 

VI. Parfois, mobilité des phénomènes 
inflammatoires qui se portent d'un œil à 
l'autre. 

VU. Récidives fréquentes dans te cours 
de blennorrhagies successives. 

VIII. Coïncidence très-habituelle, presque 
constante, avec le rhumatisme blennor- 
rhagique. 



IX. 



Pronostic sans gravité. 



X. L'expectalion ou un traitement très- 
simple sultit à la guérison. 



L'ophtiialmie de contagion n'est, à vrai dire, qu'une maladie surajoutée 
accidentellement à une autre maladie; l'ophtiialmie rhumatismale n'est 
que le symptôme d'une maladie ; c'est une expression, une conséquence 
de l'état blennorrhagique de l'urèthre. A ce titre, elle mériterait bien plu- 
tôt que la précédente la dénomination à' ophthalmie blennorrhagique. 



ACCIDEMS COINS ECl TIFS. 



Le fait de beaucoup le plus habituel est que la blennorrhagie, une fois 
guério, ne laisse aucune trace, aucun accident à sa suite. Parfois cepen- 
dant il arrive qu'après la disparition complète de l'écoulement il subsiste 



252 BLEMOHRHAGÏE. — accidents consécutifs. 

ou même il se manifeste quelques troubles fonctionnels de diverse na- 
ture, qu'il nous reste à faire connaître. 

I. Ainsi, il n'est pas rare qu'après la guérison même bien confirmée les 
malades conservent une sensibilité plus ou moins vive de l'urèthre pendant 
l'émission des urines. La miction ne se fait qu'avec un sentiment de cha- 
leur, de brûlure, de fourmillement, de prurit; parfois encore elle s'accom- 
pagne dune cuisson presque aussi pénible que pendant la période aiguë 
de la maladie. Ces douleurs disparaissent en général assez rapidement; 
quelquefois cependant elles subsistent plusieurs mois, un an, deux ans 
et même au delà (vingt ans , dans un cas cité par Belhomme et 
Martin). 

Ce phénomène n'offre aucune gravité et ne témoigne même pas d'une 
lésion persistante dans le canal. C'est le plus souvent un simple trouble 
nerveux. Il n'aurait donc pas grande importance s'il ne présentait l'incon- 
vénient de préoccuper, d'alarmer les malades, et même d'inspirer à quel- 
ques-uns des inquiétudes excessives qui dégénèrent parfois en une véri- 
table hypochondrie. 

Ces douleurs sont souvent rebelles à toutes les ressources de la thérapeu- 
tique. Ce n'est pas qu'on n'ait dirigé contre elles les moyens les plus divers: 
topiques calmants sur l'urèthre et le périnée (onctions opiacées, cam- 
phrées, belladonécs, cataplasmes émollients, etc.); — injections calman- 
tes, narcotiques (huile d'amandes douces, laudanum, atropine, etc.); — 
injections irritantes (astringents, nitrate d'argent, sublimé); — balsami- 
ques (cubèbe, copahu, térébenthine, goudron); — boissons délayantes ou 
alcalines (bi-carbonate de soude, eaux de Vichy, de Vais, etc.); — lavements 
froids, laudanisés et camphrés; — émissions sanguines locales ; — bains; 

— vésicatoires au périnée et sur les lombes : — vésicatoires saupoudrés 
d'un sel de morphine; — cathétérisme quotidien avec bougies simples 
ou médicamenteuses, dans le but d'émonsser la sensibilité de l'urèthre ; 

— cautérisation du canal avec l'instrument de Lallernand; — compression 
de la verge (Vidal) ; — et à l'intérieur, sédatifs de tous genres (opium, 
belladone, jusquiame, camphre, pilules de Méglin, etc.). — J'ai souvent 
eu l'occasion, pour ma part, d'essayer sans succès ces divers traite- 
ments ; il m'est arrivé même d'en épuiser la série complète sans arriver 
au moindre résultat satisfaisant. La plupart sont impuissants, mais du 
moins inoffensifs ; d'autres soulagent momentanément d'une façon très- 
certaine (balsamiques, délayants), mais dès qu'on en cesse l'usage, les 
douleurs reparaissent aussitôt; d'autres enfin, et cela n'est pas moins 
utile à dire, sont évidemment nuisibles et ne font qu'exagérer la sensibi- 
lité morbide du canal (cathétérisme, presque toujours; injections irri- 
tantes, toujours; cautérisation, le plus souvent). Aussi, après de nom- 
breux essais, suis-je arrivé à ne plus rien faire, j'entends à ne plus faire 
rien qui risque d'irriter la muqueuse et d'accroître les phénomènes 
morbides. Je prescris simplement, non sans avoir rassuré le malade, 
l'abstinence des alcooliques, du café, de la bière, etc., et l'usage habituel 
de, quelques boissons propres à diluer les urines (délayants, eau de gou- 



BLENNORRHAGIE. — accidents consécutifs. 253 

dron, eaux d'Evian, de Contrexeville, etc). Cette hygiène et le temps 
suffisent presque toujours à soulager d'abord, puis à guérir. — J'ai même 
cru remarquer en certains cas que, loin d'exaspérer les douleurs, la 
reprise des rapports sexuels et du régime ordinaire contribuait à émousser 
la sensibilité pathologique de l'urèthre. 

II. Il est encore très-fréquent d'observer à la suite de la blennorrhagie 
bien guérie des douleurs persistantes dans l'érection et l'éjaculation. Ces 
phénomènes disparaissent en général après quelques semaines, deux ou 
trois mois au plus, sans le moindre traitement. 

III. Bien plus rarement on a l'occasion de rencontrer comme accidents 
consécutifs à la guérison : 

A. Des douleurs uréihrales se produisant en dehors de la miction et 
de l'érection, et consistant en élancements, en fourmillements, en prurit, 
en sensations pénibles de divers genre, qui peuvent retentir vers le 
périnée, la vessie, les aines et jusqu'au niveau des lombes. Cet état dou- 
loureux du canal, queRicord compare à une véritable névralgie (urélhral- 
(jie), pourrait, dit-on, affecter en certains cas le type intermittent, et néces- 
siter l'emploi du sulfate de quinine. 

B. Des troubles divers de la miction : envies d'uriner plus fréquentes 
et plus impérieuses que de coutume, tenant probablement à un reste 
d'irritation du col vésical ; — émission de l'urine lente à se produire et 
parfois interrompue brusquement avant que la vessie ait achevé de se 
vider; — séjour dans l'urèthre, après la miction, de quelques gouttes 
d'urine qui sont évacuées tardivement, ce qui paraît tenir à ce que le 
canal n'a pas encore recouvré son élasticité normale. 

C. Des sensations dites extraordinaires (Lagneau) dans l'urèthre, 
les testicules, la vessie. « Quelques hommes, après avoir vu disparaître 
tous les accidents d'une uréthrite, conservent pourtant encore, après gué- 
rison, un certain degré d'irritation des voies génito-urinaires, qui con- 
siste en une sensation continuelle de titillation, de fourmillement du 
canal de l'urèthre, des vésicules séminales (?), du col et même du corps 
de la vessie, ainsi que dans une sorte de roulement ondulatoire des tes- 
ticules. » (Lagneau.) — Phénomènes excessivement rares, que je n'ai 
point encore eu l'occasion d'observer.. 

D. L'abolition de la sensation voluptueuse causée par le passage du 
sperme dans le canal au moment de l'éjaculation. Dans un cas remarqua- 
ble cité par de Castelnau, cette anesthésie spéciale coïncidait avec la per- 
sistance d'un engorgement inflammatoire qui occupait toute l'étendue de 
l'urèthre. « Le passage du sperme était presque insensible; l'éjaculation 
s'effectuait sans plaisir comme sans douleur; bientôt même il devint 
impossible de juger le moment où elle cessait, etc. La sensation nor- 
male ne se rétablit qu'après plusieurs mois. » 

IV. Enfin, la blennorrhagie laisse souvent à sa suite, après guérison, 
des troubles fonctionnels très-divers, résultant des lésions qu'elle a pu 
produire et des complications dont elle a été l'origine. Les accidents de 
cet ordre ont été mentionnés précédemment. 



SSé BLENNORRHAGIE. — nature. 

Nature. — Quelle idée se faire de la blennorrhagie? Est-ce une maladie 
spéciale, ayant son individualité propre, ou bien n'est-ce qu'un sym- 
ptôme, une expression, une forme d'une autre maladie plus générale; 
est-ce une phlegmasie simple on une affection virulente ; est-ce un état 
morbide exclusivement local ou susceptible de créer une diatbèse, une 
disposition générale de l'économie, etc.? Questions difficiles et longtemps 
débattues, qu'il nous serait impossible d'aborder ici avec les développe- 
ments qu'elles comportent, mais sur lesquelles nous devons cependant 
jeter un coup d'œil rapide en terminant cette étude. 

I. La blennorrbagie est une affection vénérienne. Elle se contracte et se 
propage par le commerce sexuel. A part les faits d'inoculation expérimen- 
tale, à part aussi quelques cas très-exceptionnels de contagion médiate, 
on peut dire qu'elle reconnaît toujours pour origine l'acte vénérien. Elle 
diffère en cela du chancre simple et surtout de la syphilis, qu'il n'est pas 
rare de voir résulter d'un contact quelconque, d'une contamination for- 
tuite, étrangère au rapprochement sexuel. A ce point de vue donc, la 
blennorrliagio est la plus vénérienne de tontes les affections vénériennes. 

II. C'est une maladie spéciale, ayant son individualité propre, consti- 
tuant une entité pathologique distincte. 

Elle diffère, comme nous l'avons établi, de la balanite (voy. ce mot). 
Elle diffère bien plus encore du chancre simple, avec lequel elle n'offre 
véritablement aucun point de contact. Elle n'est pas moins distincte de 
la syphilis avec laquelle on l'a si longtemps confondue. 

A ce dernier point de vue, est-il besoin ici de rouvrir une discussion 
épuisée, de démontrer à nouveau ce qui n'a plus besoin de preuves? On 
sait que dans les siècles qui nous précédèrent, la blennorrhagie fut consi- 
dérée comme une des expressions, comme une des formes de la syphilis. 
Cette confusion, dont l'origine paraît remonter à Musa Brassavole (1550 
environ), se perpétua dans la science jusqu'à une époque voisine de nous. 
L'identité des deux maladies était acceptée comme une de ces vérités 
incontestables, au-dessus de toute discussion. Ce n'est pas que de temps 
à autre quelques esprits supérieurs n'aient saisi et signalé les différences 
profondes qui séparent la blennorrhagie de la vérole. Astruc, par exem- 
ple, écrivait en 1756 : « Jamais la gonorrhée ne cause la vérole, pourvu 
que la semence ou la liqueur séminale infectée de virus s'écoule abon- 
damment et librement, parce que de cette façon le virus est évacué, » etc. 
De même Ilunter : « Je crois pouvoir avancer, d'après ma pratique et 
mon expérience, que... pour un sujet qui contracte l'infection à la suite 
de la gonorrhée, il en est cent qui la prennent à la suite du chancre. » 
Toutefois la doctrine de l'identité ne trouvait pas d'opposition véritable. 
Ce furent Balfour, Tode et Duncan qui commencèrent les premiers à réagir 
contre elle. « Il est très-vraisemblable, disait Duncan, que la gonorrhée 
et la syphilis dépendent chacune d'une infection particulière et spéciale. » 
Cette idée nouvelle, ne tarda pas à trouver d'autres défenseurs dans Bell, 
Trotter, Clossius, Theden, Callisen, AVichmann, etc. Ce fut surtout Her- 
nandez qui, dans une monographie spéciale (1812), attaqua le plus 



BLENNORRHAGIE. — nature. 255 

vivement la doctrine de l'identité. Dans cet ouvrage, plus apprécié de 
nos jours qu'il ne le fut au moment de son apparition, ce dernier au- 
teur s'efforçait d'établir : « que l'infection par la gonorrhée a toujours 
pour effet une gonorrhée et jamais un chancre; que la gonorrhée se 
produit sans chancre ni ulcère syphilitique de l'urèthre, qu'elle ne dé- 
termine jamais de chancre par inoculation, qu'elle n'entraîne pas la 
syphilis à sa suite, qu'elle guérit par des moyens purement locaux, sans 
avoir besoin du mercure, etc.. De là cette conséquence, que la gonor- 
rhée et le chancre sont de nature différente et n'appartiennent pas à la 
même maladie. » Tout cela était merveilleux de vérité; malheureusement 
les expériences sur lesquelles lïernandez appuyait sa théorie étaient peu 
faites pour porter la conviction dans l'esprit de ses contemporains. Dans 
ses dix-sept inoculations de pus blennorrhagique pratiquées sur des sujets 
sains, il était arrivé dix-sept fois, grâce sans doute à un procédé vicieux 
d'expérimentation ou à toute autre cause, à développer ce qu'il appelle 
lui-même « des ulcères. » Cinq fois seulement, ces ulcères s'étaient cica- 
trisés « sans présenter aucune apparence vénérienne » ; mais dans tous 
les autres cas, il s'était produit des « ulcères opiniâtres, dont quelques-uns 
avaient toutes les apparences syphilitiques. » Or, on le conçoit sans peine, 
de tels faits n'étaient guère de nature à démontrer que la blennorrhagie 
n'est pas susceptible de reproduire le chancre et qu'elle est essentielle- 
ment distincte de la syphilis; ils auraient pu même servir d'arguments 
sérieux à la doctrine de l'identité. Aussi l'œuvre d'Hernandez laissait-elle 
indécise la question qu'elle prétendait résoudre. Je n'oserais dire qu'elle 
passa inaperçue; mais Ton ne voit guère qu'elle ait exercé une influence 
notable sur les esprits et que les auteurs du temps aient tenu grand 
compte de ce très -estimable travail. 

Plus tard, Ricord reprit la question toujours pendante de la non-iden- 
tité et lui donna, comme on le sait, sa solution véritable et définitive. 
C'est à lui que revient en toute justice l'honneur d'avoir à jamais séparé 
la blennorrhagie de la vérole. L'opposition violente qu'il rencontra sur 
ce point de doctrine, les luttes animées qu'il eut à soutenir contre de 
nombreux adversaires et notamment contre l'école de Saint-Louis, démon- 
trent assez s'il n'avait à recueillir, comme on l'a dit, qu'un héritage tout 
préparé, et si le problème pouvait être considéré comme résolu avant 
ses mémorables travaux. 

Sans doute Ricord débuta par une induction imprudente en voulant 
établir de par les résultats de l'inoculation la non-identité de la syphilis 
et de la blennorrhagie. Sans doute, et contrairement à ce qu'il annonça 
tout d'abord, la blennorrhagie n'est pas distincte de la syphilis par ce fait 
qu'elle répond négativement aux tentatives d'auto-inoculation (les seules 
que mon maître se soit jamais permises). Il a été démontré, en effet, 
dans ces derniers temps, que le pus du chancre infectant n'est pas plus 
auto-inoculable que ne l'est le pus blennorrhagique. Si donc Ricord 
n avait appelé à l'appui de sa doctrine que ce seul ordre de preuves, son 
œuvre eut été stérile. Mais avec ce grand sens pratique qui est un des 



256 BLENiNORKHAGIE. — nature. 

cotés les plus saillants de son esprit, il interrogea ce qui ne pouvait le 
tromper, la clinique. Jl avait observé des milliers de blennorrhagies qui 
jamais n'avaient été suivies des symptômes propres à la syphilis; il avait 
vu des milliers de syphilis débuter invariablement par le chancre; fort 
de son expérience et la condensant en quelques lois pathologiques, il pro- 
clama ces vérités que le temps n'a fait que confirmer depuis et qui n'ont 
rien à craindre de l'avenir : « La blennorrhagie et la syphilis sont deux 
affections essentiellement distinctes ; jamais la blennorrhagie ne déter- 
mine à sa suite les accidents constitutionnels de la vérole; jamais la 
vérole ne reconnaît pour origine une blennorrhagie simple. Si, dans 
quelques cas exceptionnels, l'infection syphilitique paraît succéder à la 
blennorrhagie, c'est qu'un chancre, à coup sûr, est resté méconnu; et 
l'une des causes communes de ces exceptions apparentes, c'est le siège 
du chancre à l'intérieur même de l'urèthre (chancre larvé). » 

C'est à dater du jour où la question fut ainsi posée et étudiée dans son 
côté véritablement clinique, que la non-identité de la blennorrhagie et de 
la syphilis put être considérée comme démontrée. Bien que préparée par 
les travaux antérieurs que nous avons mentionnés, cette démonstration 
fut surtout l'œuvre de Ricord. Je ne crois pas être coupable d'une exagé- 
ration dictée par un sentiment personnel en disant que ce fut là un ré- 
sultat considérable dans la science, une des belles conquêtes de la patho- 
logie dans notre siècle. 

III. La blennorrhagie est-elle une inflammation simple, est-elle une 
affection virulente? 

Pour un grand nombre de médecins, la blennorrhagie serait une affec- 
tion produite par un virus particulier, c'est-à-dire par un poison morbide 
de nature spécifique ; à ce point de vue donc, elle serait l'analogue des 
maladies incontestablement virulentes, telles que la syphilis, la rage, la 
variole, la morve, etc. Cette opinion, assez généralement répandue, repose 
sur des arguments qui ne sont pas sans quelque valeur apparente : la con- 
tagiosité de la maladie, sa transmission dans l'espèce, les résultats que 
donne l'inoculation du pus blennorrhagique soit sur l'urèthre, soit sur la 
muqueuse oculaire, le caractère de certaines complications (rhumatisme, 
ophthalmie rhumatismale) qui semblent relever d'une disposition gé- 
nérale et virulente de l'organisme, etc. Toutefois, à les examiner de près, 
ces diverses considérations ne sont nullement démonstratives. La conta- 
giosité de la maladie, par exemple, n'implique pas l'existence d'un virus. 
Il est possible que le pus blennorrhagique ne transmette pas, à vrai 
dire, une contagion, qu'il n'agisse sur l'urèthre qu'au titre d'un irritant, 
tout comme la sécrétion du catarrhe utérin, comme les flueurs blanches, 
comme les flux non spécifiques de l'utérus ou du vagin. La transmission 
de la maladie peut être l'effet d'une irritation simple, sans le concours 
d'un contagium particulier. N'avons-nous pas établi d'ailleurs que la 
blennorrhagie se produit le plus habituellement sous l'influence de 
causes où la contagion ne joue aucun rôle? — De plus, la blennorrhagie 
même la mieux caractérisée présente-t-elle quelques symptômes spéciaux 



BLENNORRIIAGIK. — nature. 257 

qui la différencient d'une inflammation simple el qui dénotent la pré- 
sence d'un principe virulent? Evidemment non. — La blennorrhagie 
qui résulte ou semble résulter de la contagion dilfère-t-elle par quelques 
signes de celle que développe une irritation non spécifique? Non encore. 
— Enfin, est-il besoin de faire intervenir un virus, un poison morbide, 
pour expliquer certaines complications de la maladie? Pas davantage, car 
ces complications, comme nous allons le dire bientôt, ne se présentent 
pas avec les caractères de ces manifestations constitutionnelles, que l'on 
observe dans les affections diathésiques on virulentes. — Rien donc en 
somme ne légitime, à mon sens, l'hypothèse d'un virus blennorrhagique. 
D'une part, ce virus n'est nullement démontré; d'autre part, il ne me 
paraît pas nécessaire d'en invoquer l'existence pour expliquer les diffé- 
rents phénomènes de la maladie. 

Si la blennorrhagie est une inflammation simple, il ne suit pas de là 
qu'elle soit identique avec l'affection que nous décrirons plus tard sous 
le nom d'uréthrite. Cliniquement, elle doit en être distinguée. Réservons 
du reste cette discussion pour l'article qui sera consacré à l'étude de 
cette dernière maladie (voy. Uréthrite). 

Quelques mots en terminant sur une autre hypothèse. Thiry (de Bru- 
xelles) croit avoir déterminé la nature et la provenance du virus blen- 
norrhagique. Pour lui, la blennorrhagie serait due à un virus tout 
spécial, le virus granuleux, lequel serait à la fois le produit et la cause 
d'une lésion sans analogue dans l'économie, la granulation. « Celte granu- 
lation, dit-il, est la lésion caractéristique, spécifique, de la blennorrhagie; 
sans elle, pas de blennorrhagie vraie, et réciproquement, sans blennor- 
rhagie, pas de granulation. De plus, toute affection où se produit cette 
lésion, quel qu'en soit d'ailleurs le siège (muqueuse oculaire, vagin, 
museau de tanche, etc.), reconnaît nécessairement une origine blennor- 
rhagique et recèle un principe contagieux, » etc. Ai-je besoin de dire que 
cette doctrine ne résiste pas à un examen sérieux? Tout d'abord, qu'est ce 
que cette granulation? Sous cette dénomination mal définie se trou- 
vent comprises dans la science trois altérations très-différentes, l'hyper- 
trophie papillairc, l'hypertrophie folliculaire et les néoplasmes. Auquel 
de ces trois types se rapporte la granulation spécifique dont parle Thiry? 
C'est ce que l'auteur néglige de nous apprendre. — De plus, quelle 
qu'elle soit, cette granulation a-t-elle jamais été constatée à l'état aigu de 
la maladie? Desormeaux, qui s'est rallié sur quelques points aux idées de 
Thiry, ne paraît avoir observé l'état granuleux du canal qu'à une période 
avancée de la maladie, puisqu'il le considère comme la lésion propre de 
la blennorrhée. — D'autre part, la granulation fait défaut dans certaines 
affections réputées blennorrhagiques, notamment dans la balanite, où 
jamais, que je sache, elle n'a été signalée; et inversement, elle se 
rencontre clans des maladies où la blennorrhagie ne joue évidemment 
aucun rôle, comme dans les blépharites les plus simples. — Enfin, la 
granulation n'est ni dans l'urèthre ni ailleurs une lésion spéciale, encore 
moins spécifique; c'est simplement un état anatomique de l'inflammation 

NOUV. DICT. Ml': II. et cnin. V. — 17 



258 BLENNORRHAGIE. — nature. 

des muqueuses, c'est, un « incident de surface », sans aucune valeur 
pour préjuger la nature d'une maladie. 

IV. La blennorrhagie, enfin, est une affection exclusivement locale. 

Les complications auxquelles elle peut donner lieu s'expliquent très- 
naturellement, pour la plupart, par une simple extension de la phlegmasie 
uréthrale aux organes de voisinage; ce sont des phénomènes purement lo- 
caux. Mais il en est d'autres d'une pathogénie plus obscure ; ce sont les acci- 
dents dits rhumatismaux (arthropathies, ophthalmie rhumatismale, etc.). 
Ceux-ci ne sauraient évidemment dépendre d'une simple irradiation in- 
flammatoire. Or, comment en comprendre la production? 

Une interprétation se présente naturellement à l'esprit, c'est que les 
accidents de cet ordre relèvent d'une cause générale, d'une disposition 
diathésique, d'un état blennorrhagique de l'économie; c'est que la blen- 
norrhagie n'est pas seulement une affection locale, mais bien une maladie 
susceptible de se généraliser et de développer des déterminations analo- 
gues à celles des diathèses ou des états constitutionnels. 

Séduisante de prime abord, cette hypothèse ne soutient pas l'analyse. 
Il est impossible, en effet, de considérer le rhumatisme blennorrhagique 
comme une manifestation constitutionnelle, et cela pour les raisons sui- 
vantes. 

Le rhumatisme est, en somme, un accident rare de la blennor- 
rhagie. S'il dépendait d'un état général, d'une infection, il devrait se 
manifester, sinon dans tous les cas, du moins d'une façon commune, ha- 
bituelle; or, il n'a ni la fréquence, ni la régularité d'apparition des ma- 
nifestations constitutionnelles, de celles, par exemple, que nous voyons 
se développer dans la syphilis à la suite du chancre (roséole, plaques mu- 
queuses, etc.). C'est, tout au contraire, un accident de hasard, irrégu- 
lier, je puis dire exceptionnel eu égard au nombre immense des blen- 
nerrhagies dont l'évolution se fait sans déterminations articulaires, et 
j'ajouterai même subordonné à des prédispositions individuelles qui pa- 
raissent jouer un rôle principal dans les conditions pathogéniques de son 
développement. — De plus, cet accident, s'il était l'expression d'une infec- 
tion blennorrhagique, devrait se produire avec toutes les formes, avec 
toutes les localisations de la blennorrhagie. Or, d'après Ricord et beau- 
coup d'autres auteurs, il ne s'observe qu'avec la blennorrhagie de l'urè- 
tlire^ exclusivement. 

D'autre part, la clinique nous présente parfois un phénomène singu- 
lier qui doit être rapproché des accidents rhumatismaux de la blennor- 
rhagie. C'est la production d'arthrites déterminées par le catkétérisme y 
fait inexplicable, extraordinaire, mais très-réel, très-positivement con- 
staté. Or, ces arthrites, bien que différentes à certains égards du rhuma- 
tisme blennorrhagique, n'ont pas moins une analogie significative avec 
cette dernière affection. Elles témoignent tout au moins de ceci, c'est 
qu'il n'est pas besoin d'une cause générale et virulente pour que certains 
étals morbides de l'urèthre deviennent l'occasion de fluxions articulaires. 

En certains cas aussi, nous voyons le cathétérisme déterminer des 



BLENNORMIAGIE. — bibliographie. 959 

frissons plus ou moins marqués, parfois très-intenses, et même de véri- 
tables accès intermittents décrits sous le nom de lièvre uréthrale. 

De là cette conclusion rationnelle que les irritations de l'urèthre sont 
susceptibles d'éveiller des troubles généraux dans l'ensemble de l'orga- 
nisme et de provoquer des déterminations morbides vers certains systè- 
mes. Or, la blennorrbagie n'est-elle pas une irritation de l'urèthre, et de 
plus une irritation spéciale? Ne peut-elle pas, à ce titre, développer des 
accidents de même ordre; ne peut-elle pas encore en modifier l'expres- 
sion suivant sa modalité propre? Dans cette manière de voir, le rhuma- 
tisme qui accompagne la blemiorrhagic serait une simple variété de ces 
phénomènes qui se produisent à la suite des excitations pathologiques de 
l'urèthre ; ce serait moins un accident blennorrhagique qu'un accident 
uréthral. — Cette dernière interprétation nous paraît bien plus légitime 
que l'hypothèse d'un état général, d'une disposition constitutionnelle 
blennorrhagique. 

Une bibliographie complète de ta blennorrbagie formerait à elle seule un volume. Nous ne men- 
tionnerons ici que les ouvrages les plus importants ou les monographies qui ont avancé sur quel- 
que point la connaissance de cette maladie. Nous ne croyons pas utile non plus de faire remonter 
cette bibliographie au delà du siècle dernier. 

Littre, Observations sur la gonorrhée [Mémoires de l'Académie royale des sciences, 1711). 
Cockburn (W.), The symptoms, nature, causes and cure of Gonorrluea. Londres, 1715; trad. en 

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Astrl'C, De morbis venercis. Paris, 1730; îrad. en IV. par Jault; 4 e édit., revue par Louis. 

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Morgagni, De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis, 1701). 
Balfour (Fr.), Dissert, de gonorrhœa virulenta. Edimbourg, 1707. 
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Tode (J. CL), Vom Tripper in Ansehung seiner Natur und gcsclncbte, Copenhague, 177 i. — 

Nôthige Erinnerungen fur Acrzte, die den Tripper heilen wollen, Copenhague, 1777. — Er- 

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Duncan (Andr.), Médical Cases seleeted from the Records of llic public Dispcnsary at Edinburgh, 

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Ouvrages généraux sur les maladies vénériennes. — Voyez en outre la bibliographie des articles 
Cubèbe. CorAiiu, Térébenthine, Balanite, Vaginite, Vulvite, Métrite, Uréthuite, Chancre, Bubon, 
Syphilis; Epididyhite, Orciiite, Prostatite, Prostatoiuuiée, Spermatorrhée, Cystite, Opiithal- 
mie, etc., etc. 

Alfred Fournier. 

BLEPHARITE. — Ce mot (de [SAéçapov, paupière) est employé 
pour désigner l'inflammation des paupières. 

Il a été créé et introduit dans la pratique, vers 1840, par le professeur 
Velpeau. Avant lui l'inflammation des paupières n'était pas décrite à part. 
Celle qui occupe plus spécialement la muqueuse palpébrale était confondue 
dans la description de l'ophthalmie, et, plus tard, dans celle de la con- 
jonctivite. Celle qui occupe le bord libre était présentée sous des noms 
variés tirés de la prédominance de tel ou tel symptôme : ulcères des pau- 
pières, psoropbtbalmie, gratellc, lippitudo, rogne, etc. Quant à celle 
qui occupe la peau et le tissu cellulaire des paupières, elle était comprise 
dans la description générale de l'érysipèle et dans celle des dartres. 

Si la conjonctivite palpébrale n'existait jamais que concurremment 
avec l'oculaire, si les lésions décrites sur le bord libre, et qu'on y 
trouve quelquefois isolées et indépendantes de la conjonctivite, n'étaient 
pas de nature inflammatoire, on aurait pu conserver l'ancienne manière 
de faire. Mais, avec l'exactitude d'observation qu'on lui connaît, Velpeau 
reconnut que l'inflammation se limitait assez souvent à la muqueuse 
ou au bord libre des paupières, et réclamait des praticiens une attention 
spéciale. Appliquant aux organes palpébraux les divisions anatomiques 



BLÉPHARITE. — blépharite ciliaire. 265 

importées dans l'oculistique par Demours, Weller et Béer, il donna de la 
blépharite et de ses diverses formes une description qui ne tarda pas à 
être adoptée par tout le monde, et qui a servi de modèle aux auteurs 
venus plus tard. Nous l'utiliserons nous-mème largement, en en retran- 
chant ce qui est devenu superflu, et en y ajoutant les détails que l'ana- 
tomie pathologique et la clinique moderne ont permis de recueillir. 

Si petites et si délicates qu'elles soient, les paupières n'en sont pas 
moins composées de parties très-variées : en avant, une peau tort mince, 
un tissu conjonctif lâche, lilamenteux et dépourvu de graisse; en arrière, 
une muqueuse continue avec celle de l'œil, et en différant par l'abon- 
dance des papilles ; sur le bord libre, le cartilage tarse avec les orifices 
des glandes de Meibomius, les cils avec leurs bulbes et les petits follicules 
sébacés qui en dépendent. L'inflammation peut occuper simultanément 
toutes ces parties à la fois ou plusieurs d'entre elles; mais cela n'arrivant 
guère que dans les cas de conjonctivite purulente spontanée ou trauma- 
tique, il n'y aura pas lieu de nous en occuper ici. 

Elle peut occuper isolément soit la peau, soit le tissu cellulaire sous- 
cutané. Elle est alors érythémateuse, érysipélateuse, eczémateuse ou 
phlegmoneuse, suivant que la maladie revêt l'une ou l'autre des formes 
indiquées par ces dénominations ; mais comme il s'agit ici de maladies 
générales qui seront décrites aux mots Érysipèle, Phlegmon, Eczéma, et 
qu'au mot Paupières on indiquera ce que ces maladies offrent de particu- 
lier, je n'ai pas à m'y arrêter davantage. 

D'autres fois l'inflammation occupe exclusivement ou le bord libre ou 
la membrane muqueuse des paupières. Dans l'un et l'autre cas elle donne 
lieu à une affection toute spéciale dont on ne trouverait pas une idée suf- 
fisante dans l'article général consacré à l'inflammation, et dont l'impor- 
tance est telle qu'il est permis de ne pas la comprendre dans l'article qui 
sera consacré aux paupières. Nous décrirons donc successivement : 

1° La blépharite du bord libre ou blépharite ciliaire; 

2° La blépharite muqueuse, que nous subdiviserons en blépharite mu- 
queuse simple et blépharite granuleuse. 

1. ltlopliarîte ciliaire. — C'est le nom donné par Yelpeau à la 
phlegmasie qui occupe le bord libre ou ciliaire des paupières. Mais on 
trouve sur ce bord, outre les cils avec le tégument dont ils dépendent, les 
orifices des glandes de Meibomius ; or Yelpeau a donné une description 
spéciale pour l'inflammation de la portion ciliaire, et une autre pour l'in- 
flammation des orilices et des glandes dont il s'agit; mais il y a si sou- 
vent coïncidence de ces deux formes que je préfère les comprendre dans 
une même description. Le mot de blépharite glandulo-ciliaire, adopté 
par Desmarres, exprime déjà bien la réunion des deux lésions ; je pré- 
fère celui de blépharite ciliaire, parce qu'il est plus court et qu'il suffit, 
du moment où l'on s'est expliqué sur sa signification. Quant à l'expression 
d'ophthalmie tarsienne employée par Mackensie, je la laisse de côté comme 
inutile, et comme pouvant même exprimer une idée fausse, celle d'une 
lésion du cartilage tarse, lésion qui n'existe pas, au moins au début de 



26i BLÉPHARITE. — blépharite ciltaire. 

la maladie. Ici, du reste, comme pour toute l'ophthalmologie, les déno- 
minations abondent et varient, avec les auteurs ; c'est probablement parce 
que, de tout temps, on a voulu innover, et qu'il a toujours été plus facile 
de faire des noms nouveaux que des choses nouvelles. 

Etiologie. — La blépharite ciliaire se voit quelquefois chez les adultes, 
mais elle est infiniment plus commune cbez les enfants de 1 à 15 ans; 
c'est une maladie toute particulière à la seconde enfance, et si je ne crai- 
gnais pas d'encourir le reproche que je signalais tout à l'heure, je l'ap- 
pellerais la blépharite de la seconde enfance, par opposition à la blépha- 
rite muqueuse, qui est celle de l'adolescence, et à la blépharite granuleuse, 
qui est de tous les âges, et qui, plus rebelle dans l'âge mûr qu'à tout autre, 
y est aussi plus souvent observée. 

Les enfants délicats, blonds, à peau blanche et à chairs molles, y sont 
les plus exposés, aussi bien ceux qui sont franchement scrofuleux que 
ceux qui sont simplement lymphatiques. Comme pour toutes les affections 
de ce genre, les enfants des pauvres en sont plus souvent atteints que 
ceux des classes aisées. 

Quelquefois la blépharite ciliaire arrive d'emblée et primitivement, sans 
cause occasionnelle appréciable. D'autres fois elle se montre à la suite de 
quelque maladie générale, comme la fièvre typhoïde, la scarlatine, la rou- 
geole ou la variole, celles-ci ayant amené une faiblesse de la constitution 
analogue à la faiblesse originelle qui caractérise le tempérament lympha- 
tique. On la voit aussi consécutivement à d'autres lésions de l'œil et sur- 
tout à la kératite chronique et récidivante, quoiqu'il soit beaucoup plus 
commun, je le dirai plus loin, de voir la kératite survenir après la blé- 
pharite. 

Symptômes et marche. — Je les décrirai successivement pour l'enfant 
et pour l'adulte. 

A. Chez l'enfant, la blépharite ciliaire débute par une rougeur sur 
le bord libre des paupières; il y a de plus des démangeaisons, et comme 
le petit malade se gratte avec ses mains, ordinairement malpropres, le 
mal se trouve entretenu et aggravé par cette double cause : attouche- 
ments trop fréquents et malpropreté. Après une durée de quelques jours 
ou de quelques semaines, pendant lesquels la rougeur et les démangeai- 
sons présentent des alternatives d'augmentation et de diminution, la ma- 
ladie peut s'arrêter là; plus souvent quelques pustules apparaissent à la 
base et dans les intervalles des cils, et avec elles ou après elles de petites 
croûtes qui tombent au bout de quelques jours et sont remplacées par 
d'autres; ces croûtes passent quelquefois d'un cil à l'autre, et agglutinent 
entre eux un certain nombre de ces poils sur lune des paupières seule- 
ment ou sur les deux. Les croûtes, en se détachant, entraînent souvent 
un ou plusieurs cils, et quand un certain nombre de ces derniers sont 
réunis en bouquets ou faisceaux, il en tombe plusieurs en même temps. 
Du reste les cils ainsi perdus sont susceptibles de repousser un certain 
nombre de fois. Les croûtes sont dues au dessèchement du pus des pus- 
tules et à celui du liquide anormalement sécrété soit par la peau malade, 



BLEPHARITE. — blépharite ciliaire. 565 

soit par les follicules sébacés qui entourent la racine des cils; on y trouve 
avec le microscope un mélange de cellules épithéliales et de globules pu- 
rulents. Les démangeaisons et les croûtes expliquent les dénominations 
de gale des paupières et de gratelle que nous trouvons dans les ouvrages 
de Saint-Yves et de Maître-Jan. 

Souvent la maladie conserve pendant toute sa durée, qui est habituel- 
lement longue, les caractères dont je viens de parler. Mais, dans bien des 
cas, on voit après la chute des croûtes, dans les intervalles des cils, une 
ou plusieurs petites érosions arrondies en forme de godets. Ces ulcéra- 
tions se couvrent bientôt de nouvelles croûtes, puis sont remises à nu par 
la chute de ces dernières. Se forment-elles exclusivement sur la peau du 
bord palpébral, ou bien sur le contour d'un orifice ciliaire qu'elles éva- 
sent, ou même sur le contour d'un des orifices agrandis de Mcibomius? 
Tl m'est difficile de me prononcer sur ce point, n'ayant pas eu l'occasion 
d'étudier par moi-même avec le s-caîpel ce point délicat d'anatomie patho- 
logique. Là d'ailleurs n'est pas la chose importante. Il suffit, pour les 
applications pratiques, de savoir que dans les cas où la blépharite ciliaire 
a pris cette forme ulcéreuse ou exulcéreuse, elle est plus rebelle et ré- 
clame certains soins particuliers. Du reste l'enfant est toujours tourmenté 
par des démangeaisons qui l'obligent à porter souvent vers l'œil sa main 
ou son mouchoir, et l'on voit entre les croûtes ou à leur place, lorsqu'elle 
sont tombées récemment, un liquide mucoso-purulent jaunâtre qui s'étire 
en filaments glutincux lorsqu'on cherche à l'enlever avec un linge, et 
qui est toujours difficile à détacher. 

Il n'est pas rare de trouver en même temps sur la face postérieure du 
bord libre, ou, si on l'aime mieux, sur le commencement de la surface 
muqueuse des paupières, des traînées verticales rougeàtres, et même un 
peu de gonflement, qui sont dus à la propagation de l'inflammation dans 
les tubes et glandules constituant les glandes de Mcibomius. 

Dans tous les cas qui précèdent on ne voit pas un gonflement bien 
notable. Dans d'autres, et surtout lorsque l'une des formes précédentes a 
duré plusieurs mois, le bord palpébral est gonflé et induré, en même 
temps qu'il s'y trouve encore des croules, des érosions et des ulcérations. 
Decker décrit cette forme sous le nom de blépharite hypertrophique, 
et suppose que le gonflement a pour siège principal les follicules pileux. 

Quelquefois encore on voit sur le bord libre une croûte uniforme très- 
adhérente, de couleur grisâtre, avec un léger reflet argentin laquelle se 
détache lentement et d'une seule pièce pour mettre à découvert la surface 
rougcàtre et excoriée du bord libre dans toute son étendue ; elle est rem- 
placée bientôt par une croûte semblable, ou par des croûtes disséminées, 
comme on les observe dans les formes ordinaires de la maladie. C'est à 
cette variété de blépharite que Yelpeau a donné le nom de diphtéritique ; 
mais ce mot a l'inconvénient d'indiquer une lésion analogue à la diphté- 
rite, or la croûte uniforme dont il s'agit n'est pas due à une fausse mem- 
brane, elle est constituée, comme dans les autres cas, par de l'épithélium, 
du mucus et de l'humeur sébacée desséchée. L'aspect particulier qu'on 



266 BLÉPHARITE. — blépharite ciliaire. 

observe est dû seulement à un arrangement spécial et difficile à expli- 
quer des molécules multiples dont l'agglomération et le dessèchement for- 
ment la production accidentelle. 

Parfois il reste longtemps, sans rougeur, sans croûte, sans ulcération 
et sans pustule, des pellicules simplement épidermiques, minces et fines, 
entre les poils et autour d'eux. L'aspect, en pareil cas, est analogue à 
celui du pityriasis. 

La marche de la blépharite ciliaire, chez l'enfant, est toujours lente. 
Lorsqu'il ne survient aucune complication, et que des soins convenables 
sont administrés, elle se termine habituellement par la guérison, soit au 
bout de quelques semaines, soit au bout de quelques mois. Dans les cas 
les plus heureux, il ne reste aucune trace de la maladie, les cils qui sont 
tombés ont été remplacés par d'autres, les excoriations se sont cicatrisées, 
la rougeur et le gonflement ont disparu, mais le petit malade reste exposé 
au retour de la même affection sous l'influence des mêmes causes qui 
l'avaient amenée une première fois, et surtout à la suite des dérangements 
de sa santé par un rhume prolongé, une diarrhée, une nouvelle fièvre 
éruptive ou toute autre maladie. 

Lorsque la blépharite a duré plusieurs années, ou s'est reproduite un 
certain nombre de fois avec opiniâtreté, les cils n'ont pas tous repoussé, 
les paupières dégarnies ont perdu de leur beauté, et sont très-exposées à 
de nouvelles récidives. Il est rare cependant, quelle qu'ait été la fréquence 
de ces récidives, que les paupières restent avec une calvitie complète, et 
présentent le boursouflement, avec rougeur du bord libre des paupières, 
qui constitue l'œil d'anchois ou le tylosis. Nous verrons tout à l'heure que 
cet état de choses se voit plus souvent chez l'adulte. 

Rarement aussi la blépharite ciliaire laisse chez l'enfant un entropion 
ou un trichiasis, résultats que nous observons encore de préférence à un 
âge plus avancé. 

Souvent la blépharite ciliaire se complique de kératite chronique, 
parce que les mêmes causes générales occasionnent les deux maladies. 
Il est alors très-ordinaire que la blépharite se prolonge avec des degrés 
variables d'intensité tout le temps que dure la kératite, et comme cette 
dernière est habituellement très-rebelle, c'est une raison pour que la 
blépharite elle-même se prolonge plus longtemps. 

B. Chezl adulte, la blépharite ciliaire se montre tantôt sur les paupières 
encore garnies de cils, tantôt sur des paupières dégarnies et atteintes de 
calvitie depuis un temps plus ou moins long. 

l°Dans le premier cas on observe les mêmes formes et les mêmes phé- 
nomènes que chez l'enfant, seulement la durée est ordinairement moins 
longue et les récidives sont moins fréquentes. De plus, on voit quelque- 
fois dans le cours, et même dès le début de la maladie, un ou plusieurs 
cils se renverser vers l'œil et former un trichiasis. Ces cils sont entraînés 
par de petites cicatrices consécutives aux ulcérations du bord libre, ou 
par une contracture, plus prononcée en certains points qu'en d'autres, 
du muscle orbiculaire. Formés à la place de ceux qui sont tombés un 



BLÉPHARITE. — BLÉPHARITE CILIAIRE. 267 

certain nombre de fois, et par des bulbes fatigués, les cils renversés n'ont 
plus l'épaisseur et la rigidité naturelles, ce qui explique encore leur sé- 
jour facile dans une situation anormale. 

2° Dans le second cas, c'est-à-dire chez les sujets qui ont perdu, par 
suite de blépharites répétées pendant et après l'enfance, la plus grande 
partie de leurs cils, on voit fréquemment survenir un gonflement avec rou- 
geur du bord libre, sorte d'érythème humide qui s'accompagne facilement 
d'hypérémie de la conjonctive palpébrale, et quelquefois de conjonctivite 
oculaire. Lorsque cette phlegmasie, dont on voit peu d'exemples chez les 
enfants, s'est reproduite un certain nombre de fois, le bord libre des pau- 
pières, celui de l'inférieure surtout, conserve indéfiniment de la rougeur, 
de l'excoriation et du gonflement. Les follicules de Meibomius ont disparu, 
le bord palpébral est arrondi, laisse à tout moment écouler les larmes sur 
"a joue, ou reste couvert de mucus non desséché; tout cela constitue une 
difformité qui a été décrite par les anciens auteurs sous le nom d'œil 
d'anchois. Quelquefois la difformité se trouve augmentée par un renver- 
sement en dehors ou ectropion partiel, par suite duquel la rougeur anor- 
male et disgracieuse est formée, non-seulement par l'érythème humide 
du bord libre, mais aussi par le boursouflement permanent de la con- 
jonctive palpébrale. Cet état de choses est d'autant plus fâcheux qu'il est 
irrémédiable, et que, faisant perdre à l'œil un de ses moyens de protec- 
tion, il l'expose à toutes les causes de kératite et de conjonctivite répan- 
dues dans l'atmosphère. 

Pronostic. — Il résulte de tout ce qui précède que la blépharite ciliaire, 
toujours fâcheuse par sa longue durée, est moins grave chez l'enfant que 
chez l'adulte. La différence est due à ce que, chez le premier, la maladie 
ne conduit pas aussi souvent que chez le second à des lésions et à des 
difformités incurables. 

Traitement. — Chez les enfants le traitement doit toujours être général 
et local. 

Le traitement général se compose des toniques médicamenteux et hygié- 
niques, que nous conseillons, dans les limites permises par la position 
sociale du malade, à tous les enfants délicats et lymphatiques, savoir : 
l'huile de foie de morue, le sirop antiscorbutique, l'iode et l'iodure de 
potassium ou de fer, l'alimentation fortifiante, l'air de la campagne, les 
bains de mer. 

Le traitement local consiste dans l'application de topiques variés sui- 
vant l'intensité et la nature de la blépharite. Lorsque l'inflammation est 
momentanément passée a l'état aigu, ou lorsque des croûtes sèches et 
très-adhérentes jouent le rôle de corps étrangers irritants, des cataplasmes 
de fécule modérément chauds doivent être conseillés. Si l'enfant se refuse 
à les garder pendant le jour, il faut au moins en prescrire pour la nuit, 
et se contenter pendant le jour de lotions et mieux de petits bains, dans 
une œillère, avec de l'eau de sureau, de mélilot ou de guimauve. Ces 
lotions ou bains doivent être répétés trois ou quatre fois par jour. Lors- 
qu'à l'aide de ces soins continués plusieurs jours, les croûtes sont suf- 



268 BLÉPHARITE. — blépharite ciliaire. 

fisamment ramollies, on les enlève avec un linge fin, qu'on passe assez 
doucement pour ne pas enlever les poils. 

C'est surtout à ce moment où les croûtes sont tombées, qu'il est bon 
d'essayer l'une des pommades dont on a conseillé, à toutes les époques, 
d'enduire matin et soir avec un linge, et mieux avec un pinceau, le bord 
des paupières. Le nombre de ces pommades est assez grand. Les plus usi- 
tées sont les suivantes : 

Axonge ou cold-cream. 15 grammes. 

Précipité rouge 0,05 

Axonge ou cold-cream 15 grammes. 

Calomel préparé à la vapeur. 0,05 

Axonge 4 grammes. 

Azotale d'argent 0,03 à 0.05 

Axonge récente 10 grammes. 

iiioxyde de mercure (précipité rouge) 0,05 

Oxyde blanc de zinc 0,50 

Oxyde blanc de zinc. . 4 grammes. 

Cérat sans eau 8 

Axonge 4 grammes. 

Alun ou borax 0,10 

Les pommades dites de Janin, de Lyon, de la veuve Farnier, que débi- 
tent encore aujourd'hui certains industriels, et auxquelles le public a re- 
cours volontiers sans le conseil des médecins, renferment, dans des pro- 
portions un peu variées, une ou plusieurs de ces substances, ou seulement 
le précipité rouge (bioxyde de mercure). 

Les praticiens sages doivent savoir que les pommades ont souvent de 
mauvais résultats. Lorsqu'on les place sur le bord libre au lieu de les étendre 
seulement sur la surface cutanée des paupières, une partie se met en con- 
tact avec la conjonctive oculaire et peut l'enflammer. L'enfant a donc 
pendant quelques jours une conjonctivite aiguë à la place de la blépharite 
chronique dont il était atteint jusque-là. D'autres fois, sans irriter la con- 
jonctive, les pommades excitent très-vivement les paupières elles-mêmes 
et font passer momentanément la blépharite à l'état aigu, avec rougeur 
de la peau, gonflement, sécrétion abondante des follicules de Meibomius ; ce 
ne serait là qu'un léger inconvénient, si, après cette poussée aiguë, la maladie 
marchait franchement, vers la guérison. Mais, le plus souvent, il n'en est 
rien : la forme chronique reparaît et la blépharite continue d'exister avec 
les alternatives dont j'ai parlé, jusqu'à ce que, par une sorte d'épuisement 
spontané, ou après une amélioration notable de la santé générale, elle 
disparaisse. J'ai vu si souvent les pommades produire des effets mauvais 
ou nuls, que je me demande si elles sont réellement utiles, et comment 
elles le sont. En répondant d'après mon observation personnelle, il est 
incontestable qu'à côlé des enfants qui n'ont obtenu aucun effet avanta- 
geux, j'en ai vu d'autres chez lesquels un peu d'amélioration se montrait 



BLEPIIAPiITU. — BLÉPHARITE CILI.URE. 269 

après l'application du topique. Mais j'en ai vu bien peu chez lesquels 
eette amélioration se soutenait longtemps. En supposant les résultats 
heureux, il est encore bien difficile de dire comment agit le topique, si 
c'est en substituant, par l'excitation qu'il occasionne, une inflammation 
un peu vive à l'inflammation trop lente qui existait, ou si c'est en 
ramollissant les croûtes et facilitant leur clmte, ou bien si c'est tout 
simplement en protégeant les surfaces malades et excoriées contre l'air 
et les poussières. Il m'est impossible de me prononcer catégoriquement 
sur ces points. Mais inclinant vers cette dernière opinion que le corps 
gras est surtout un moyen protecteur, craignant les effets irritants des 
corps qu'on lui associe, et doutant de leur efficacité, je conclus de la ma- 
nière suivante : En présence de blépharites de longue durée, il est impos- 
sible que le praticien ne cède pas au désir des parents, qui croient à 
1'insuftisance du traitement, si l'on n'emploie pas des topiques. Le mieux 
est donc de conseiller les pommades les moins irritantes, telles que 
l'axonge ou le cold-crcam, et d'insister pour qu'on en enduise la surface 
cutanée le long de la rangée ciliairc, et non pas le bord palpébral; si l'on 
croit devoir incorporer à l'axonge le précipité rouge, n'en mettre qu'une 
très-faible proportion, 2 à 5 centigrammes pour 4 grammes, au lieu de 
5 que l'on indique dans la plupart des formulaires ou traités spéciaux ; 
si enfin l'on ne réussit pas, essayer ensuite une pommade plus irritante, 
faite soit avec une proportion plus forte de l'oxyde de mercure, soit avec 
une des autres substances que j'ai indiquées. 

Un autre moyen très-usité est l'attouchement, tous les quatre ou cinq 
jours, du bord libre des paupières malades avec un pinceau trempé dans 
une solution d'azotate d'argent à 0,50 cent, pour 50 grammes d'eau, ou 
avec le crayon d'azotate d'argent pur, ou avec le crayon d'azotate d'argent 
mitigé, tel que l'emploie Desmarres (un tiers d'azotate d'argent fondu 
avec deux tiers de nitrate de potasse), ou enfin avec le crayon de sulfate 
de cuivre. Pour faire cet attouchement, il convient d'attendre le moment 
où les croûtes sont tombées ou au moins ramollies. Si la chute et le 
ramollissement spontanés sont trop lents à se produire, on a soin de les 
provoquer au moyen de cataplasmes de fécule, au moins pendant la nuit, 
et on fait la petite opération le matin, au moment où le cataplasme est 
enlevé. Il est incontestable que ces moyens réussissent plus habituellement 
que les pommades, cependant ils ont toujours l'inconvénient de ne donner 
souvent qu'une amélioration passagère, suivie, deux ou trois jours après 
l'attouchement, d'un retour de la maladie à peu près au même état. Si 
l'on rapproche trop les cautérisations, elles peuvent amener aussi, sans 
aucun bénéfice, une inflammation aiguë qui se propage à la conjonctive 
oculaire. Si on ne les répète que tous les six ou sept jours, elles donnent 
très-difficilement la guérison. Celle-ci n'a lieu qu'après dix, douze ou 
quinze cautérisations, et alors comment savoir si c'est à ces dernières 
plutôt qu'aux autres moyens, et surtout au traitement général, au temps 
écoulé même, que le résultat doit être attribué? 

Il me serait d'ailleurs assez difiicile de dire par quel mécanisme ces 



c 270 BLÉPIIARITE. — blépharite ciliaire. 

attouchements agissent : quelquefois ils produisent une eschare très- 
superficielle, exclusivement épidermique, qui se détache en quelques 
heures. D'autres fois, et le plus souvent, ils ne produisent pas d'eschnres 
et donnent seulement une excitation momentanée pendant laquelle les 
paupières sont plus rouges et les yeux plus larmoyants, après quoi un 
peu de résolution se fait. Il semble donc que la théorie de la méthode dite 
substitutive puisse être adoptée ici. Malheureusement la substitution est 
trop souvent imparfaite, en ce sens que le mouvement de résolution com- 
mencé ne se complète pas, et que le mal reprend bientôt en totalité ou en 
partie l'aspect qu'il présentait avant l'opération. Malgré ces incertitudes, il 
faut recourir à ce moyen, en s'en servant avec prudence, c'est-à-dire en 
touchant légèrement, les premiers jours, et éloignant assez les opé- 
rations pour ne pas faire naître une blépharo-conjonctivite aiguë trop 
intense. Quant au choix du caustique, je donne la préférence au sulfate 
de cuivre, parce qu'il est moins irritant; mais lorsqu'il est inefficace, 
j'emploie le crayon mitigé et quelquefois le crayon d'azotate d'argent pur, 
en prenant la précaution très-généralement usitée aujourd'hui, de neu- 
traliser l'excès du sel et d'empêcher son action sur l'œil, au moyen d'une 
solution de chlorure de sodium portée avec un pinceau sur le bord pal- 
pébral. C'est une maladie, en un mot, difficile à traiter, et pour laquelle 
il ne faut pas dissimuler que des tâtonnements sont nécessaires. 

Il serait bon d'ajouter à l'emploi de ces moyens la protection des or- 
ganes malades contre la lumière vive, les poussières et le contact des 
doigts. En effet la lumière intense, comme celle du soleil, des grosses 
lampes, du gaz, sans porter directement son action sur les organes pal- 
pébraux, a pour effet incontestable de provoquer une certaine congestion 
de l'œil, et par suite des paupières, lesquelles ont, avec l'œil, des relations 
vasculaires et une solidarité physiologique et pathologique incontestables. 
Cette congestion n'a aucun inconvénient pour l'œil lorsqu'il est sain; 
mais elle peut entretenir et augmenter l'irritation des paupières, lors- 
qu'elles sont malades. Les poussières et les molécules de tout genre ré- 
pandues dans l'atmosphère sont nuisibles pour les sujets atteints de blé- 
pharite, parce qu'elles sont retenues trop intimement par le mucus et le 
pus, avec lequel elles se combinent. Enfin, nous avons dit que les mains des 
enfants étaient souvent portées inconsidérément sur les paupières 
avec les malpropretés dont elles sont chargées. Il y a donc là une indica- 
tion réelle. Mais combien il est difficile de la remplir! Le meilleur moyen 
de protection, assurément, serait l'emploi de lunettes à verres neutres 
enfumés ou bleuâtres, avec grillages la'éraux, comme celles que nous 
recommandons si souvent aux adultes : mais bien peu d'enfants ont assez 
de raison pour conserver des lunettes. Ils les ôtent à la moindre gêne ou 
négligent de les mettre, cassent les verres dans leurs jeux, et risquent 
de se blesser. Si Ton a essayé, on est bientôt obligé de cesser. Un bandeau 
flottant remplirait encore assez bien l'oflice. Mais comment astreindre 
un enfant à tenir les deux yeux continuellement obstrués ? Pour un seul, 
c'est déjà bien difficile; et d'ailleurs ne faut-il pas, pour la santé gêné- 



BLïPHARITE. — bléphamte muqueuse. 271 

raie, que les yeux ne soient pas privés du contact de la lumière? En réa- 
lité, dans la pratique, nous ne pouvons satisfaire pleinement à l'indica- 
tion. Nous sommes obligés de nous en tenir aux précautions suivantes : 
garder l'enfant h la chambre pendant les heures de grand soleil, le faire 
coucher de bonne heure plutôt que de le tenir exposé longtemps à la lu- 
mière artificielle, avoir soin de lui faire laver souvent les mains, et d'em- 
pêcher qu'il touche des objets malpropres, enfin remédier à l'insuffi- 
sance de la protection par des lotions réitérées. 

Chez l'adulte, lorsque la blépharite ciliaire ressemble à celle de l'enfant, 
c'est-à-dire est caractérisée parla rougeur, les croûtes et les exulcérations 
du bord libre, avec conservation de la plupart des cils, le traitement est 
le même que celui dont je viens de parler. Les moyens généraux ne doi- 
vent pas être négligés, si la constitution est faible ; quant aux moyens 
locaux, on nrrive, par des tâtonnements, à trouver celui qui convient le 
mieux, ou dune pommade légèrement irritante, ou de l'attouchement avec 
le crayon de sulfate de cuivre ou d'azotate d'argent. Enfin la protection, 
au moyen de lunettes à verres enfumés, est ordinairement facile à réaliser. 
C'est pour cette dernière raison, et aussi sans doute parce que la maladie 
est moins rebelle à cet âge, qu'on en triomphe habituellement plus vite 
que chez les enfants. 

Si les cils étaient restés, et que quelques-uns fussent renversés en arrière 
(trichiasis), il conviendrait de les arracher aussi souvent qu'ils repous- 
seraient. 

Si enfin la blépharite ciliaire était aecompagnée de calvitie palpébrale et 
présentait les formes que j'ai indiquées, il n'y aurait absolument à conseil- 
ler que des palliatifs destinés à empêcher le passage de la maladie à l'état 
aigu, et sa propagation vers l'œil: les lotions fréquentes, les lunettes à 
verres enfumés, l'éloignement des milieux remplis de poussières irritantes 
seraient les moyens les plus utiles pour diminuer les inconvénients de 
la maladie qu'il faudrait considérer comme une infirmité. 

II. Klépiiarite muqueuse. — J'appelle ainsi la variété de blépha- 
rite dans laquelle l'inflammation occupe exclusivement, ou très-spéciale- 
ment, le feuillet muqueux ou conjonctival des paupières. 

Cette blépharite coïncide quelquefois avec la blépharite ciliaire. Elle 
coïncide plus souvent avec la conjonctivite oculaire, et se trouve alors 
être une dépendance de la conjonctivite générale (voij. ce mot). Mais sou- 
vent aussi l'inflammation est limitée à la muqueuse palpébrale, et c'est 
un point assez important dans la pratique pour que j'aie cru devoir donner 
la description suivante, qui manque dans plusieurs de nos traités géné- 
raux et spéciaux. 

La blépharite muqueuse se présente sous trois formes principales : 
simple, purulente, granuleuse. Je ne m'occuperai pas ici de la forme pu- 
rulente, parce que rarement elle est isolée. Elle précède bien assez sou- 
vent la conjonctivite purulente générale, et alors se montre isolée pen- 
dant un ou deux jours, notamment chez les nouveau-nés. Mais il est assez 
ordinaire que le mal se propage ensuite à la conjonctive tout entière; 



272 BLÉPHARITE. — blépiiarite muqueuse simple. 

c'est pourquoi la blépharite muqueuse purulente ne doit pas être séparée 
de la conjonctivite de même nom (voy. Conjonctivite). 

Je n'ai donc à décrire ici que la blépiiarite muqueuse simple et la gra- 
nuleuse. 

III. Blépiiarite ïssbi«i sa casse simple. — Cette maladie est peu con- 
nue. Sichel l'a assez bien indiquée dans un mémoire, publié par \a Gazette 
médicale, en 1847, sur quelques particularités de l'ophtalmie catarrhale 
et sa liaison avec d'autres maladies de l'œil. Mais ce travail ne fait pas 
assez ressortir la localisation de l'inflammation dans la conjonctive pal- 
pébrale et sa fréquence pendant la jeunesse. C'est pour cette raison qu'il 
n'avait pas frappé l'attention des observateurs, et était trop vite tombé 
dans l'oubli. Wecker, dans l'article Hypérémie de la conjonctive de son 
traité récent (1862), donne aussi quelques notions sur la blépiiarite mu- 
queuse. xMais il a, comme Sichei, le tort de comprendre, dans une même 
description, et sous le même titre, ce qui appartient à la muqueuse pal- 
pébrale, et ce qui appartient à la muqueuse oculaire, et de ne pas pré- 
venir le lecteur que sa description s'applique presque exclusivement à la 
conjonctive palpébrale. Pour ma part, je n'aurais pas saisi, dans ces deux 
auteurs, la blépiiarite muqueuse de l'adolescence, si, depuis bien des 
années, je n'avais été frappé de sa fréquence sur de jeunes malades, et 
si, d'après ma propre observation, je ne l'avais pas formulée dans mes 
leçons dès 1857. 

La blépiiarite muqueuse est rare chez les enfants et les^adultes. On 
l'observe surtout chez les adolescents et les jeunes gens entre treize et 
vingt- cinq ans, c'est pourquoi je l'appelle volontiers la blépiiarite des 
adolescents. On la voit surtout dans les écoles, les pensions et les régi- 
ments. Habituellement idiopathique et individuelle, elle se montre aussi 
quelquefois sous forme épidémique, à la manière de la conjonctivite 
catarrhale, dont elle n'est, à vrai dire, qu'une variété, et comme un pre- 
mier degré. 

Ses causes occasionnelles sont : la viciaiion de l'air par l'encombrement, 
comme dans les classes, les salles d'étude, les dortoirs, les chambrées, 
ou par la fumée de tabac, comme dans les corps de garde, le travail du 
soir à la lumière artificielle, l'exposition au froid numide pendant la 
nuit ou de grand matin, comme le soldat y est exposé par les factions et 
l'exercice, peut-être, pour les cas d'épidémie, des émanations contagieuses 
parties des yeux malades. Wecker fait intervenir l'application trop étroite 
et le frottement trop intime des paupières contre le globe de l'œil par une 
action exagérée du muscle orbiculaire. Je n'ai pu, jusqu'à présent, trouver, 
par l'observation clinique, la démonstration de cette dernière étiologie. 

Symptômes. — H y a, sous le rapport de la symptomatologie, une forme 
commune et des formes exceptionnelles. 

A. Dans la (orme commune, on remarque connue symptômes fonc- 
tionnels quelques démangeaisons, un peu de larmoiement à l'air, surtout 
lorsqu'il fait froid, une sensation de pesanteur des paupières, surtout le 
soir, parfois un peu d'accolleineut des bords ciliaires le matin, en raison 



BLÉPHARITE. — blépharite muqueuse simple. c J75 

d'un léger degré de blépharite ciliaire concomitante. Ces symptômes 
sont, pour la plupart, à peine marqués, ou bien ils se prononcent davan- 
tage à certains moments, et, le reste du temps, passent inaperçus. Lors- 
que les sujets n'ont pas besoin d'appliquer habituellement leurs yeux à 
des objets lins, et la plupart des soldats sont clans ce cas, ils conservent 
longtemps ces petits accidents sans s'en occuper ni consulter, et ils n'en 
parlent que si l'on est amené à leur adresser des questions sur ces divers 
points. A l'époque où j'ai préparé pour l'Académie de médecine (en 1862), 
un rapport sur l'héméralopie, j'eus l'occasion d'observer un bon nombre 
de soldats, appartenant au 5 e régiment de chasseurs à pied, qui étaient 
atteints de cette blépharite, sans qu'ils en eussent été assez incommodés 
pour consulter : ils ne demandaient à être dispensés du service que dans 
les cas où la blépharite se compliquait d'héméralopie, ce qui est arrivé à 
plusieurs d'entre eux. 

Au contraire, les sujets, comme ceux des pensions, des collèges ou des 
ateliers qui sont obligés d'appliquer leurs yeux pour des objets fins, tels 
que la lecture, l'écriture, la couture, et de les appliquer à la lumière 
artificielle, ces sujets, dis-je, éprouvent des symptômes fonctionnels qui 
éveillent tout spécialement leur attention et leur inquiétude, ce sont un 
picotement, un larmoiement, de la céphalalgie et un trouble de la vision, 
lorsque les yeux se sont appliqués un certain temps. Ils sont obligés de 
suspendre le travail pendant quelques moments, après quoi tous les phé- 
nomènes ont disparu, pour revenir bientôt si le sujet se remet à l'étude. Le 
matin, et pendant la première moitié de la journée, ce trouble de la vision 
n'existe pas encore; il se montre dans l'après-midi et surtout le soir. J'ai 
été consulté par plusieurs collégiens qui en étaient venus à ne plus pouvoir 
faire les travaux du soir. 

Aux symptômes que je viens d'indiquer, chacun reconnaîtra la maladie 
qui a été décrite sous les noms de disposition à la fatigue des yeux ou de 
copiopie, celle que les ophthalmologistes modernes nomment asthéno- 
pie. Nul doute que le trouble de la vue désigne sous ces noms se 
montre quelquefois sans maladie palpébrale, nul doute qu'on le voie en 
particulier, chez les hypermétropes; mais on n'a pas assez dit, jusqu'à 
présent, qu'il se montre fréquemment chez des sujets dont l'œil est par- 
faitement conformé, et chez lesquels existe depuis un certain temps la lé- 
sion de la conjonctive palpébrale dont je vais tout à l'heure indiquer les 
symptômes anatomiques ou objectifs. 

Il est assez difficile, je n'en disconviens pas, d'expliquer par une sim- 
ple lésion des paupières le trouble de la vue dont il s'agit? Faut-il 
admettre que, par suite de la blépharite muqueuse, les sujets ont facile- 
ment une contraction trop énergique de l'orbiculaire, que cette contrac- 
tion se propage sympathiquement à tous les muscles de l'orbite pendant 
l'application des yeux et qu'il en résulte une pression exagérée et doulou- 
reuse du globe oculaire? Ou bien est-ce qu'en vertu des liens mysté- 
rieux mais incontestables qui existent entre les paupières et les mem- 
branes internes du fond de l'œil, celles-ci se congestionnent aisément 



NOUV. DICT. JIÉD. ET CUIR. 



V. — 18 



274 BLÉPHARITE. — blépharite muqueuse simple. 

sous l'influence de l'exercice de la vision, lorsque les paupières sont préa- 
lablement congestionnées ou enflammées? Je ne saurais émettre d'opinion 
précise à cet égard, parce que les preuves me manquent. Je me contente 
de signaler le l'ait clinique : quand les paupières ont leur muqueuse en- 
flammée, la vision se trouble et s'altère pendant l'application des yeux 
pour les objets fins, et redevient normale une fois que l'application cesse. 
Ce symptôme ne provient certes pas directement de la lésion palpébrale, 
mais il lui est consécutif et est occasionné par elle. Il est, d'ailleurs, pas- 
sager, tandis que la blépharite est persistante. 

Voyons maintenant les symptômes physiques ou objectifs. Quand on 
examine les yeux sans renverser les paupières, on ne voit habituellement 
rien, ni gonflement, ni rougeur, ni injection oculaire, ni écoulement de 
larmes, ni dépôt muqueux abondant sur les cornées. Tout au plus, 
trouve-t-on le matin, comme je l'ai dit, un léger accoilement des bords 
ciliaires, et quelques concrétions mollasses. Après une lotion, ces phéno- 
mènes disparaissent, et dans le reste de la journée, il n'y a plus rien 
d'appréciable. La véritable lésion ne se voit bien que si Ton prend la peine 
de renverser alternativement la paupière inférieure et la supérieure, et 
elle est ordinairement plus prononcée sur la première que sur la seconde. 
Celte lésion consiste en une rougeur très-prononcée qui commence au 
niveau du bord libre et se prolonge jusqu'au cul-de-sac palpébral. Au 
voisinage du bord libre la rougeur diffère peu de celle que l'on observe 
chez beaucoup de personnes dont les paupières ne sont réellement pas 
malades. Mais la continuation jusqu'au cul-de-sac doit être considérée 
comme morbide, car à l'état sain la conjonctive va pâlissant de plus en 
plus du bord libre vers ce cul-de-sac. 

La rougeur est due à l'injection insolite et permanente des vaisseaux 
de la conjonctive palpébrale. Elle est quelquefois portée assez loin pour 
qu'il y ait en même temps un léger épaississement ; mais celui-ci ne s'ac- 
compagne ordinairement pas de granulation. 

La rougeur est considérée par Wecker comme une simple hypérémie. 
Mais ici, comme sur bien d'autres points, il me paraît impossible d'éta- 
blir une ligne de démarcation franche et naturelle entre l'hypérémie et 
l'inflammation. Il me suffit que quelques symptômes fonctionnels (déman- 
geaisons, picotements, etc.) coïncident avec la rougeur, et que quelque- 
fois un léger gonflement s'y ajoute pour que je sois autorisé à considérer 
la maladie comme une conjonctivite palpébrale plutôt que comme une 
hypérémie. Je ne vois même aucun inconvénient à considérer cette con- 
jonctivite comme catarrhale, ainsi que nous le faisons volontiers pour la 
conjonctivite oculaire. 

B. Dans les formes exceptionnelles, on trouve les mêmes signes phy- 
siques, mais il y a de plus certains symptômes fonctionnels auxquels 
assurément on ne devait pas s'attendre, ce sont le clignement, la névral- 
gie et l'héméralopie. Siebel les a très-bien signalées dans son mémoire. 

Le clignement ou nictitation, que je n'ai pas à décrire ici dans tous ses 
détails, consiste en une contraction réitérée du muscle orbiculaire ame- 



BLÉPHARITE. — blépharite muqueuse simple. 275 

■liant plus souvent que dans l'état naturel l'occlusion de la fente palpé- 
brale, et occasionnant une certaine gêne de la vision et un état plus 
ou moins disgracieux, suivant que le phénomène est plus ou moins 
prononcé. Chelius qui, dans son traité d'ophthalmologie, a signalé 
aussi cette complication des légères affections catarrhales de l'œil, dit 
qu'elle constitue le degré le moins élevé du spasme clonique des pau- 
pières, et consiste quelquefois en un simple tremblotement léger qui se 
montre particulièrement vers le soir ou lorsque les yeux ont été fatigués 
par la lecture ou l'écriture; le clignement, en un mot, s'ajoute à la copio- 
pie chez certains sujets, tandis qu'il manque chez la plupart des autres, 
et tantôt il est passager comme la copiopie elle-même, tantôt, ce qui est 
plus rare, il reste permanent. 

Un autre symptôme fonctionnel possible est la névralgie soit oculaire 
soit périorbitaire. Il consiste en une douleur vive qui survient comme la 
copiopie, et comme fait quelquefois le clignement, à la suite de l'applica- 
tion des yeux sur des objets fins, et qui prend la forme d'accès variant de 
durée entre un quart d'heure et plusieurs heures. Quelquefois la douleur 
occupe exclusivement l'œil; d'autres fois, et ce serait d'après Sichel le cas 
le plus rare, elle s'irradie le long du front et de la tempe sur le trajet des 
branches de la cinquième paire, comme cela a lieu si souvent dans le 
cours de i'ophthalmie interne et notamment de celle qui vient compliquer 
les suites de l'opération de la cataracte. 

Cette névralgie a pour caractère d'être rebelle à tous les moyens qu'on 
emploie, tant que persiste la conjonctivite palpébrale dont elle est la com- 
plication. Sichel insiste sur ce point et en tire avec raison la conclusion 
qu'il importe dans la pratique de se familiariser avec cette singulière re- 
lation. Car, faute de la connaître et de savoir distinguer la blépharite, 
point de départ de la névralgie, on laisse persister longtemps des acci- 
dents douloureux qui, si une fois l'origine était reconnue et combattue, 
disparaîtraient vite. 

Le dernier symptôme fonctionnel qu'on rencontre exceptionnellement 
dans la blépharite muqueuse est l'héméralopie, ou cessation de la faculté 
de voir depuis le coucher du soleil jusqu'au lendemain matin. Sichel a 
Tort bien signalé cette coïncidence de l'héméralopie avec la conjonctivite 
catarrhale légère, celle que nous localisons et qu'il localise lui-même 
dans les organes palpébraux. Mais il n'avait pas étayé cette opinion d'exem- 
ples positifs. Ayant eu l'occasion en 1862 d'observer des héinéralopes 
dans deux corps de la garnison de Paris, le 5 e bataillon de chasseurs à 
pied et le 75 e régiment de ligne, j'ai remarqué que tous les sujets atteints 
de cette singulière et peu grave affection, étaient atteints d'une blépha- 
rite muqueuse légère à laquelle ils n'avaient pas fait attention parce qu'ils 
n'en souffraient pas. Ils avaient eu, longtemps avant leur héméraîopie, 
des cuissons, des démangeaisons, un accollemcnt des bords ciliâires le 
matin, et nous offraient cette injection intense de la muqueuse palpébrale 
que j'ai donnée comme le signe anatomique principal de la lésion. 
J'ai signalé ce fait dans mon rapport à l'Académie de médecine, et j'ai 



276 BLÉPHARITE. — blépharite muqueuse simple. 

émis l'opinion que sans doute l'héméralopie était comme la copiopie, la 
névralgie et le spasme, un trouble fonctionnel surajouté à la blépharite 
par un mécanisme incompréhensible et en vertu des relations physiolo- 
giques et anatomiques qui existent entre le fond de l'œil et les paupières. 
J'ai laissé entrevoir l'espérance que peut-être on préserverait et on gué- 
rirait de l'héméralopic si on traitait à temps cette blépharite qui la pré- 
cède et l'occasionne, mais qui jusqu'à présent, a presque toujours été 
méconnue. 

Je n'ai pas eu, depuis cette époque, l'occasion d'observer à nouveau 
Phéméralopie et de confirmer les vues exposées dans mon rapport. 
Mais il est un point que personne aujourd'hui ne peut contester et que 
d'ailleurs les descriptions des chirurgiens militaires, notamment celles 
de Baizeau et Netter avaient déjà fait connaître, c'est que dans .un certain 
nombre de cas, il y a coïncidence avec Phéméralopie d'une blépharite 
muqueuse dite aussi conjonctivite catarrhale légère, à laquelle on n'a pas 
jusqu'ici fait grande attention. 

Un second point est de savoir si cette blépharite muqueuse précède 
Phéméralopie, et la détermine en amenant peu à peu une irritation ou 
une congestion de l'intérieur de l'œil, comparable à celle qui constitue 
la copiopie, et en différant seulement par sa forme ou manière d'être. 
A cet égard, mon opinion ne s'est pas modifiée depuis la publication de 
mon rapport; considérant que j'ai observé l'héméralopic chez des sujets 
qui, depuis longtemps, sans le savoir et sans qu'on les eût examinés pour 
s'en assurer, avaient une blépharite conjonctivale, trouvant d'ailleurs 
une certaine analogie entre cette héméralopie et la copiopie qui, chez 
d'autres sujets, me paraît certainement dépendre de la blépharite, je 
crois encore Phéméralopie consécutive à la maladie palpébrale et détermi- 
née sympathiquement par elle, et ce qui m'enhardit dans cette croyance, 
c'est l'espoir qu'un traitement convenable de la blépharite mettrait les 
sujets à l'abri de l'héméralopie. 

Je sais bien qu'on peut soutenir l'indépendance absolue des deux 
affections, qu'on peut même admettre comme cause de la blépharite la 
fatigue de l'appareil oculo-palpébral, lorsqu'à la lin de la journée les 
sujets commencent à moins voir. Mais ceci serait tout au plus admissi- 
ble pour les cas où la blépharite viendrait après Phéméralopie. Or, sur les 
malades que j'ai observés, la blépharite avait précédé, et je ne sais pas si 
les choses se passent jamais autrement. 

Du reste je n'ai nullement la prétention de soutenir que l'héméralopie 
épidémique soit toujours sous la dépendance de la blépharite, je crois 
que, comme la copiopie, le spasme palpébral et la névralgie, elle peut 
se développer sans la lésion préalable de la paupière. Je dis seulement 
que cette corrélation m'a paru incontestable dans certains cas, et que j'ai 
vu dans cette notion une application pratique importante, savoir la 
prophylaxie de l'héméralopie épidémique dans les régiments et sur les 
navires. 

Diagnostic. — Il est facile de reconnaître la blépharite muqueuse 



BLÉPIIAIUTE. BLEPHARITE MUQUEUSE SIMPLE. 277 

lorsqu'on songe à examiner la face postérieure des paupières, après 
les avoir renversées. On aperçoit alors une rougeur qui ne doit pas être 
considérée comme naturelle, lorsqu'on la voit se prolonger jusqu'au 
voisinage du cul-de-sac palpébral. Il est toujours indiqué de faire cet 
examen lorsque le malade accuse de lui-même les démangeaisons, les pi- 
cotements, l'agglutination des bords palpébraux au moment du réveil, ou 
lorsqu'il se plaint d'une fatigue oculaire qui ne s'explique pas tout 
d'abord par une inflammation soit de la conjonctive oculaire, soit de la 
cornée et de l'iris. 

La maladie a été souvent méconnue parce qu'on négligeait cet examen 
de la face muqueuse des paupières, ou parce que, le .malade n'indiquant 
pas lui-même les troubles fonctionnels souvent légers dont il était at- 
teint, on ne prenait pas soin de l'interroger dans ce sens. Il suffirait de se 
familiariser avec l'idée que cette affection est fréquente et que l'examen 
des paupières renversées doit toujours être fait, lorsque le malade se plaint 
des troubles fonctionnels indiqués, pour éviter les méprises que j'ai vu 
souvent commettre. 

Cette exploration n'est pas moins nécessaire dans les cas d'astbénopie 
très -prononcée, de blépbarospasme, de névralgie périoculaire et d'hémé- 
ralopie. Lorsque le malade accuse l'un ou l'autre de ces phénomènes 
fonctionnels, sans parler d'autre chose, on se laisse facilement aller à 
croire qu'ils sont idiopathiqucs. Aujourd'hui surtout que la coïncidence 
de l'asthénopie avec l'hypermétropie est bien connue, on pencherait aisé- 
ment vers l'opinion que le malade est hypermétrope lorsqu'il accuse la 
fatigue consécutive à l'application des yeux pour les objets fins et rappro- 
chés. Mais d'une part, dans l'asthénopie liypermétropique, il y a habi- 
tuellement un petit volume de l'œil ou une faible saillie de la cornée qui 
n'existe pas dans les cas d'astbénopie liés à la blépharite muqueuse. 
D'autre part, l'insuffisance de réfraction est corrigée ou amoindrie dans 
le premier cas par l'usage de verres convexes, ce qui n'a pas lieu dans le 
second cas. Enfin la constatation d'une rougeur anormale sur la face 
conjonctivale de la paupière achève de lever tous les doutes. Il est vrai que 
l'hypermétrope peut à la rigueur avoir passagèrement une blépharite qui 
alors induirait en erreur sur la cause du trouble visuel. Mais on serait mis 
sur lajvoie par l'observation du malade après le traitement et la guéri- 
son de cette blépharite. Si l'asthénopie persistait, il y aurait lieu de revenir 
à l'opinion d'une hypermétropie qui aurait pu être masquée momentané- 
ment par l'oplithalmie palpébrale. 

Il en est de même pour les autres symptômes fonctionnels sur lesquels 
je me suis expliqué. Toutes les fois qu'ils se rencontrent, le devoir du 
praticien est de faire avec attention l'examen de la face conjonctivale des 
paupières. Si l'on n'y trouve rien, l'on doit en conclure que ces sym- 
ptômes n'ont aucun rapport avec la blépharite. Si l'on y trouve de la rou- 
geur, le mieux est de croire d'abord que la blépharite est la source des 
accidents indiqués et de traiter le malade en conséquence. Le clignement, 
la névralgie, l'héméralopie disparaissent-ils avec la blépharite, c'est une 



278 BLÉPHARITE. — blépharite muqueuse simple.] 

preuve que le diagnostic était juste. Persistent-ils, au contraire, aprè\> 
elle, c'est une raison pour penser qu'il y avait une simple coïncidence, 
et le malade en tout cas n'aura rien perdu à la première opinion, qui, 
tout en dirigeant les efforts de la thérapeutique vers la lésion palpébrale, 
n'empêche pas d'employer concurremment les moyens réputés convena- 
bles contre les symptômes fonctionnels eux-mêmes. 

Pronostic. — La forme commune de la blépharite muqueuse n'a rien 
de grave. Elle a seulement l'inconvénient de persister longtemps lors- 
qu'on ne la traite pas, d'être quelquefois rebelle aux moyens de traitement 
dirigés contre elle, et enfin de récidiver facilement, à moins que beau- 
coup de précautions ne soient employées contre les influences hygiéniques 
qui peuvent ramener la conjonctivite catarrhale. Quant aux troubles 
exceptionnels de la vue dont elle s'accompagne quelquefois, ils sont 
beaucoup moins fâcheux et moins persistants que quand ils se dévelop- 
pent spontanément. Ils sont peu fâcheux surtout lorsque, la blépharite 
ayant été reconnue, on la traite convenablement. Sa disparition entière 
est habituellement suivie de celle de la copiopie, de la névralgie et de 
l'héméralopie. 

Traitement. — Il consiste d'abord dans l'emploi des astringents et 
des cathérétiques. On conseillera de baigner les yeux matin et soir dans 
une œillère contenant de l'eau de mélilot ou de l'infusion de thé, ou toute 
autre infusion aromatique. On doit surtout porter tous les trois ou quatre 
jours sur la surface muqueuse des paupières un crayon de sulfate de cui- 
vre qu'on passe avec douceur. A défaut de sulfate de cuivre on prendrait 
le crayon d'azotate d'argent, soit ordinaire, soit mitigé. Il est très-habi- 
tuel de voir, après l'emploi de ces moyens et l'irritation passagère qu'ils 
amènent, survenir une amélioration notable dans l'état des paupières. 
Quelques pédiluves et purgations, l'usage de lunettes à verres bleus ou 
à verres noirs pour protéger les organes malades contre la poussière et 
la lumière complètent ce traitement. 

Ajoutons-y cependant les soins hygiéniques. Je veux bien que dans 
le cas où la blépharite est très-légère ceux-ci ne soient pas indispen- 
sables, et que les moyens précédents suffisent. Mais lorsqu'elle est plus in- 
tense et surtout lorsqu'elle a résisté au traitement précédent, on doit éloi- 
gner, s'il est possible, le malade des conditions hygiéniques au milieu 
desquelles l'affection s'est développée et s'entretient. J'ai plusieurs fois 
engagé les parents à retirer pour quelques semaines le jeune malade de 
la pension ou du collège on il avait contracté sa blépharite, et il n'en a 
pas fallu davantage pour obtenir une prompte amélioration. 

Lorsque la copiopie concomitante est très-développée, il faut de plus 
supprimer le travail à la lumière artificielle et diminuer tous les exercices 
qui nécessitent l'application des yeux. C'est encore une raison pour faire, 
sortir l'enfant de la pension ou de l'atelier dans lequel le mal s'est déve- 
loppé. 

Lorsque le clignement, la névralgie ou l'héméralopie accompagnent la 
blépharite, ce sont des motifs de plus pour employer avec persévérance 



BLÉPHARITE. — blépharite muqueuse crakuleusf. 279 

les moyens médicamenteux et hygiéniques qui conviennent à la blépha- 
rite. Rien n'empêche d'employer concurremment ceux que l'on conseille 
pour chacune de ces complications, et dont on trouvera l'indication aux 
mots correspondants. 

IV. Biépbarite xuiGqBBeuse granuleuse. — Cette maladie qu'on 
trouve aussi décrite sous les noms de trachomes, de granulations pal- 
pébrales, d' ophthalmie granuleuse, & ophthalmie granulaire, de conjonc- 
tivite granuleuse est une inflammation de la muqueuse palpébralc ca- 
ractérisée par le développement, à la surface de cette muqueuse, de petites 
saillies ou aspérités dont l'aspect à la loupe, et quelquefois à l'œil nu, 
rappelle celui des granulations qui se voient ta la surface des plaies. 

Pendant de longues années, le mot d'ophthalmie granuleuse, et celui 
de granulations n'ont pas été usités. Ce n'est pas que la lésion caractéris- 
tique savoir les saillies anormales à la surface de la conjonctive palpébrale 
aient été inconnues. On trouve au contraire dans les ouvrages de Galien, 
d'Aétius et d'A. Paré sous le nom de trachomes, des lésions qui selon 
toute probabilité n'étaient autres que les granulations palpébrales. Mais 
soit que la description fort imparfaite de ces auteurs ait été mal com- 
prise, soit que les praticiens aient négligé sur leurs malades l'examen de 
la face postérieure des paupières, et, à cause de cela, aient cessé de con- 
naître cette lésion, la plupart des auteurs du dix-septième et du dix-hui- 
tième siècle n'ont plus reparlé des trachomes, et n'ont indiqué que 
d'une façon très-vague, en les signalant à propos de la conjonctivite et 
comme une de ses conséquences, l'épaississement et Pétat villeux de la 
face postérieure des paupières. 

Les choses sont restées en cet état jusqu'aux premières années de ce 
siècle. Sans avoir pu trouver positivement l'auteur qui le premier s'est 
servi du mot granulations, je sais cependant qu'à la suite des études fai- 
tes sur l'ophthalmie d'Egypte, on : a commencé à remarquer la fréquence 
des aspérités de la conjonctive palpébrale consécutivement à cette grave 
maladie. Les ouvrages de Lawrence, Middlemore, Tyrrell et Mackensie en 
Angleterre, ceux de Velpeau, Carron du Villars et Rognettaen France, les 
mémoires de Fallot, Degouzée, de Condé et autres en Belgique ont défini- 
tivement arrêté les esprits sur cette lésion. 

Malheureusement la plupart de ces auteurs ont eu le tort de la signaler 
comme appartenant à la conjonctive tout entière. Au lieu d'appeler la 
maladie granulations delà conjonctive, conjonctivite granuleuse, ils 
eussent mieux fait, parce qu'ils eussent été de suite mieux compris, de 
décrire tout simplement, comme l'a fait Velpeau, la blépharite granu- 
leuse. Sans doute ils savaient tous, et ils l'ont bien dit, que c'était le 
plus souvent une lésion propre à la muqueuse palpébrale. Mais leur 
description est toujours un peu en rapport avec la dénomination adoptée, 
et laisse trop facilement croire qu'il s'agit d'une maladie de la conjonc- 
tive tout entière, au lieu d'une maladie de la conjonctive palpébrale, qui 
ne dépasse guère le cul-de-sac oculaire. 

Quoi qu'il en soit, à partir des auteurs que j'ai nommés, les granula- 



2S0 BLÉPHARITE. — blépharite muqueuse granuleuse. 

tions ont été l'objet de nombreuses études ; leur anatomie pathologique, 
leur étiologie et leur traitement sont devenus l'objet de communications 
fréquentes dans les annales d'oculistique de 1859 à 1858. 

Tour l'anatomie pathologique, après une période d'incertitude pendant 
laquelle on plaçait les granulations dans les follicules avec Velpeau, ou 
dans les papilles avec Mackensie, est venue la période plus précise de l'in- 
vestigation microscopique pendant laquelle Van Rosbroeck, Arlt, Thiry, 
lesquels, il est vrai, avaient été précédés par Lawrence, décrivirent à 
côté de Thypertrophie folliculaire et glandulaire de la muqueuse palpé- 
brale, des produits nouveaux comparables à ceux des granulations des 
plaies. On a même fini par tomber dans l'exagération, en n'admettant 
plus comme granulations que les produits de cette dernière sorte. 

Pour l'étiologie, on a fait d'abord remarquer que les granulations 
palpébrales étaient plus souvent consécutives à l'ophthalmie purulente 
qu'à toute autre forme d'ophthalmie. Mais Thiry est tombé à son tour 
dans l'exagération, en disant qu'il n'y avait de véritables granulations que 
celles qui étaient consécutives à l'ophthalmie purulente contagieuse des 
adultes, dite aussi ophthalmie militaire. 

Pour le traitement enfin tous les bons praticiens ont cherché à arrêter 
le mouvement thérapeutique qui semblait être la conséquence de tant de 
travaux. Une importance si grande attachée à cette petite lésion anato- 
mique semblait entraîner comme conséquence un traitement énergique, 
la destruction de la lésion par l'instrument tranchant ou par les caustiques. 
Heureusement les écarts auxquels ont donné lieu la pathologie et la patho- 
génie des granulations palpébrales, n'ont pas eu trop d'influence sur la 
pratique, et non pas empêché la plupart des écrivains de conseiller, à cet 
égard, la réserve et la modération. 

Aujourd'hui, tout en rendant à chacun la justice qui lui est due, il 
nous sera permis de décrire cette maladie avec les enseignements fournis 
par la clinique, et de la présenter tout simplement, comme une forme 
particulière mais non spécifique de la blépharite muqueuse , forme 
dont l'intérêt clinique se résume par cette notion : une longue durée et 
une longue résistance du mal. 

Etiologie. — Cette aïfection se montre à tous les âges, mais comme 
elle est plus fréquente, et surtout plus rebelle chez les adultes, et qu'à 
cause de cela elle réclame plus souvent l'intervention de l'art que chez les 
enfants, comme d'ailleurs les adultes présentent rarement les deux lormes 
précédemment décrites et offrent plus souvent celle dont il va être ques- 
tion, il serait permis de dire que la blépharite granuleuse est la blépharite 
spéciale de l'âge adulte, tout comme la blépharite ciliaire est celle de 
l'enfance, et la blépharite muqueuse simple celle de la jeunesse. 

Cette hlépharitc survient quelquefois d'emblée, c'est-à-dire sans avoir 
été précédée de conjonctivite générale. D'autres fois et même plus sou- 
vent elle est consécutive à une conjonctivite simplement catarrhale, et plus 
souvent encore à la conjonctivite purulente. J'ai déjà dit que Thiry était 
tombé dans l'exagération et dans l'erreur, en considérant les granulations 



BLÉPIIAIUTE. BLÉPHARITE MUQUEUSE GRANULEUSE. 281 

palpébrales comme produites exclusivement par l'ophthalmie purulente 
des adultes. Si l'on admettait cette manière de voir, que ferait-on de ces 
épaississemcnts avec aspérités de la conjonctivite palpébrale qui sont 
consécutives aux ophthalmies catarrhales. 11 faut cependant bien les signa- 
ler aussi à l'attention des praticiens. Thiry, et avec lui Artl etStelwagg ré- 
pondent sans doute que dans ces derniers cas ce ne sont pas des granu- 
lations vraies. Je m'expliquerai tout à l'heure plus longuement sur ce 
point. Mais dès à présent je déclare qu'en se plaçant sur le terrain de la 
clinique il n'y a pas de motifs sulfisants pour décrire séparément deux 
sortes de granulations, celles qui viennent après les conjonctivites simples 
et celles qui viennent après les conjonctivites purulentes. 

La maladie est individuelle ou d'origine sporadique lorsqu'elle s'est 
montrée seulement sur le sujet qu'on observe. Elle est d'origine épi- 
démique, et même contagieuse, lorsqu'elle se développe sur un sujet 
vivant au milieu d'autres qui sont eux-mêmes atteints ou de conjonctivite 
purulente ou de blépharite granuleuse consécutive à cette dernière. C'est 
ainsi que dans les régiments de l'armée belge ou de l'armée russe, sur 
lesquels Caffe et Florio ont étudié l'ophthalmie des armées, on voyait 
souvent de simples granulations palpébrales chez des soldats qui n'avaient 
pas eu la conjonctivite purulente, mais qui vivaient au milieu de leurs 
camarades atteints de cette affection. La blépharite granulueuse est donc 
souvent de même nature que la conjonctivite purulente, tout comme la 
blépharite muqueuse simple est souvent un premier et faible degré de 
la conjonctivite catarrhale. 

Caractères anatomiques. — Les premiers auteurs qui ont décrit les 
granulations palpébrales, n'ont pas connu, et à cause de cela ont indiqué 
d'une façon très-vague leurs caractères anatomiques. Cela tenait à ce 
qu'ils se contentaient de l'examen à l'œil nu, et faisaient une apprécia- 
tion en rapport avec les notions insuffisantes que l'on avait alors sur la 
structure de la conjonctive. L'intervention du microscope après avoir fixé 
nos connaissances sur les papilles et les follicules de l'état normal, a per- 
mis de savoir, quoique l'on ne s'entende pas encore parfaitement, ce qu'é- 
taient les saillies nommées granulations. 

L'analyse anatomique permet d'indiquer aujourd'hui trois variétés bien 
distinctes, que je désignerai sous les noms de granulations papillaires, 
granulations vésiculeuses ou foUiculeuses, et granulations néoplasiï- 
ques. 

Les granulations papïUaïres sont celles que l'on trouve constituées par 
le développement exagéré des papilles de la conjonctive palpébrale et de 
leurs vaisseaux. L'anatomie normale reconnaît en effet aujourd'hui sur la 
muqueuse des paupières de nombreuses papilles, et les investigations mi- 
croscopiques faites par Mackensie, Thiry et Stellwagg ne laissent pas 
de doutes sur la fréquence de l'hypertrophie papillaire, dans bien des cas 
où le clinicien a reconnu la présence de ces petites saillies qu'il appelle 
des granulations. Quand les papilles sont à peine développées, et ne font 
qu'une saillie comparable à celle d'une très-petite tète d'épingle, on dit que 



282 BLÉPI1ARIÏE. — blépharite muqueuse granuleuse. 

les granulations sont miliaires; quand au contraire elles forment des sail- 
lies plus appréciables, variant d'un demi à un millimètre, comparables à 
des grains de millet, ce sont des granulations ordinaires. Cette forme 
de granulations (papillaire) est incontestablement la plus fréquente, et 
comme la maladie envahit presque toujours la totalité des papilles de la 
conjonctive palpébrale, et que celles-ci sont très-nombreuses, il en résulte 
que les granulations de cette espèce sont serrées les unes contre les autres, 
et forment une couche non interrompue d'un côté à l'autre de la paupière. 
Les aspérités ne se montrent cependant qu'à un ou deux millimètres du 
bord libre, parce que sur le cartilage tarse, les papilles n'existent pas 
encore ou sont à peine développées ; mais à partir du voisinage du bord 
adhérent de ce cartilage jusqu'au cul-de-sac conjonctival, la couche granu- 
leuse existe sans interruption comme dans le sens traversai. 

La lésion occupe les deux paupières en même temps, mais elle est sou- 
vent plus prononcée sur l'inférieure que sur la supérieure. 

Les granulations véskuleuses ou foUiculeuses, indiquées vaguement 
par Velpeau et plus nettement formulées par Foucher dans sa traduction 
de Warthon Jones, sont beaucoup plus rares que les précédentes, et en 
diffèrent : 1° en ce qu'elles sont moins nombreuses et forment sur la face 
postérieure de la paupière deux, trois ou quatre saillies bien séparées 
les unes des autres ; 2° en ce qu'elles sont peu vascularisées à leur surface, 
et à cause de cela présentent une coloration grisâtre au lieu de la couleur 
rouge que je signalais tout à l'heure ; 5° en ce qu'elles sont un peu plus 
volumineuses ; 4° en ce qu'elles sont creuses et remplies d'un liquide vis- 
queux. Ce liquide est du mucus accumulé dans la cavité d'un follicule 
dont le goulot est oblitéré. Elles existent quelquefois seules; mais d'autres 
fois elles coïncident avec les granulations papillaires, sur le fond rouge 
desquelles elles se distinguent par leur couleur et leur saillie plus consi- 
dérable. 

Les granulations néoplastiques sont celles que nous supposons consti- 
tuées par un produit de nouvelle formation, un exsudât organisé au- 
dessous de l'épithélium conjonctival. Pour s'en faire une idée exacte, il 
importe de les étudier : 1° à leur début; 2° lorsqu'elles sont anciennes. 

4° A leur début, on peut les trouver au niveau du bord adhérent du carti- 
lage tarse, ou bien dans le cul-de-sac conjonctival. 11 s'en développe aussi, 
mais très-rarement, sur la conjonctive bulbaire et la cornée. Elles ont 
pour caractères extérieurs une teinte grise analogue à celle des granula- 
tions vésiculeuses, et que les modernes comparent à celle d'un grain de 
tapioca cuit, une saillie et une dissémination qui les font encore ressem- 
* bler à ces dernières. Si l'on a l'occasion de les examiner au microscope, 
on les trouve non pas creuses, mais pleines. La substance qui les constitue 
est formée d'une grande quantité de noyaux et d'une faible proportion 
de substance intercellulaire dans laquelle on ne découvre que des libres 
très-rares de tissu cellulaire. Autour de ces granulations, qui sont pla- 
cées, comme je l'ai dit, entre l'épithélium et le derme de la conjonctive 
palpébrale, on trouve le tissu conjonctival dans son état naturel, quel- 



BLÉPf JARITE . — BLÉPHARITE MUQUEUSE GBANULEUSE. 285 

quefois un peu vascularisé. Il n'est pas rare non plus de constater de bonne 
heure un développement concomitant des papilles, d'où résulte un mélange 
de granulations papillaires et néoplastiques, ce que Stellwagg et Wecker 
nomment les granulations mixtes. 

2° A une période plus avancée, et même déjà au bout d'un mois et six 
semaines, les noyaux qui primitivement existaient en si grande abondance 
ont notablement diminué, la substance intercellulaire est plus abondante 
et est d'aspect gélatineux; ce qui y prédomine ce sont des fibres-cellules 
et des fibres de tissu cellulaire, paraissant dues à l'organisation des élé- 
ments précédents. En même temps le derme conjonctival participe à cette 
transformation fibreuse, et présente dans une étendue plus ou moins grande 
une consistance et un défaut de souplesse qu'il est loin d'offrir à l'état na- 
turel. Quand cette modification s'est accomplie dune manière sensible, la 
conjonctive des paupières est revenue sur elle-même et a entraîné en 
arrière le bord libre , en produisant un entropion , le cul-de-sac a dimi- 
nué de profondeur, et les paupières ne sont plus assez hautes pour se 
mettre au contact, et abriter entièrement le globe oculaire. Il est à re- 
marquer enfin que, pendant l'accomplissement de ce travail, les papilles 
sont presque toujours hypertrophiées, si bien qu'à l'œil* nu on ne voit 
plus les granulations néoplastiques transformées en substance fibreuse, 
et on ne découvre que les granulations papillaires. 

Il y a donc cette grande différence entre les granulations néoplastiques 
et les deux autres variétés, qu'elles sont le prélude et l'indice d'une mo- 
dification quasi cicatricielle de la conjonctive palpébrale. Je comprends 
que les anatomo-pathoîogistes modernes aient, depuis Thiry, tant insisté 
sur cette particularité. Mais je leur reproche d'avoir voulu établir que ces 
granulations sont les seules qui méritent ce nom, et qu'elles constituent, 
à proprement parler, les granulations vraies. Je me rangerais volontiers à 
cette manière de voir, si ces granulations étaient fréquentes, et s'il était 
habituellement facile de les distinguer sur le vivant; mais il n'en est rien. 
D'abord elles sont plus rares que les saillies papillaires, et ensuite, si 
l'observateur n'est pas consulté, et c'est ce qui arrive le plus souvent, 
pendant les deux ou trois premières semaines de leur évolution, il ne 
peut pas les voir. Elles sont perdues, au milieu des papilles qui se sont 
développées concurremment : elles se sont amoindries en se transformant 
en substance fibreuse, et elles ne sont plus assez saillantes pour constituer 
des grains appréciables. Dans la pratique, si l'on voit des saillies palpé- 
braies méritant le nom de granulations, ce sont bien plus souvent des 
saillies papillaires que toute autre chose. Quel est, en définitive, pour le 
pathologiste et le clinicien, le sens de ce mot granulation ? il signifie 
saillie appréciable et lésion d'origine inflammatoire essentiellement chro- 
nique et rebelle ; or les saillies papillaires et folliculeuses répondant tout 
aussi bien à cette définition que les saillies néoplastiques, il n'y a aucune 
raison pour les supprimer de la catégorie des granulations. En clinique 
même il est indispensable de leur conserver ce nom, qui indique une 
lésion difficile à guérir et nécessitant des soins particuliers. Pour bien 



284 BLÉPHARITE. — blépharite muqueuse granuleuse. 

s'entendre, le mieux est d'admettre les trois variétés et de chercher sur 
le vivant à les distinguer les unes des autres. Je ne verrais aucun incon- 
vénient à réserver, comme le font quelques auteurs allemands, le vieux 
mot de trachome pour les granulations néoplastiques ; mais celui de gra- 
nulation est aujourd'hui tellement passé dans le langage chirurgical, 
qu'il est impossible de ne pas le conserver. 

Symptômes. — La blépharite granuleuse est une maladie essentiellement 
chronique. Quelques auteurs ont bien décrit des granulations aiguës, mais 
celles-ci, rapidement développées au début d'une conjonctivite aiguë, le 
plus souvent purulente, ne modifient pas assez la maladie pour mériter 
une description à part. Il suffit de dire ici que la conjonctivite purulente 
aiguë, quand elle est granuleuse, laisse à peu près inévitablement après 
elle une blépharite chronique également granuleuse. 

Les symptômes fonctionnels de la blépharite sont, avec un peu plus 
d'intensité, les mêmes que ceux de la blépharite muqueuse simple : 
lourdeur des paupières, chaleur et picotement, parfois larmoiement, 
fatigue facile des yeux par le travail appliqué. Ces symptômes fonction- 
nels prennent une plus grande intensité lorsque l'inflammation, en re- 
passant à l'état aigu a envahi la conjonctive tout entière. On a alors mo- 
mentanément tous les symptômes de la conjonctivite aiguë. Ces sortes 
d'exaspération sont assez fréquentes. 

On voit aussi très-souvent une kératite chronique coïncider avec la 
blépharite granuleuse. On a même prétendu que la kératite devait, en 
pareil cas, son origine au frottement, sur la cornée, des saillies plus ou 
moins irrégulières que forment les granulations palpébrales. Outre que 
cette explication ne conviendrait pas pour les cas assez fréquents dans 
lesquels la blépharite et la kératite se sont développées simultanément, 
comme cela est fréquent après l'ophthalmie purulente, il est difficile de 
voir dans les saillies molles et souples des granulations, des corps assez 
durs pour amener mécaniquement l'inflammation de la cornée. Dans la 
pratique, au reste, le point important est la coïncidence des deux lésions, 
et l'opportunité de leur traitement simultané. 

Comme symptômes physiques, il n'y a rien d'appréciable du côté de 
l'œil et de la cornée, à part les cas de poussée aiguë et ceux de kéra- 
tite intense. Pour voir les caractères physiques de la blépharite granu- 
leuse, il faut renverser successivement les deux paupières de chacun des 
yeux. On découvre d'abord dans le cul-dc-sac, tantôt des larmes seule- 
ment, tantôt des larmes mélangées de pus, indice que la purulence de la 
conjonctive n'a pas tout à fait cessé; puis on remarque sur la face posté- 
rieure de chacune des paupières, à l'œil nu et avec la loupe, des aspérités 
qui ne se rencontrent pas à l'état normal. 

Ces aspérités, dans les cas d'hypertrophie papillaire, se trouvent sur 
une surface d'un rouge vif, qui commence à un ou deux millimètres du 
bord libre, s'étend d'un angle cà l'autre et se prolonge jusqu'au cul-de-sac 
conjonctival. Les saillies sont serrées les unes contre les autres et sépa- 
rées par des sillons très-superficiels; quand elles n'ont que deux à trois 



BLÉPIIAmTE. — blépharite muqueuse granuleuse. 285 

dixièmes de millimètre, elles échappent à l'investigation faite avec l'œil 
nu mais on les voit assez bien avec la loupe. Quand elles sont un peu 
plus grosses, l'œil non armé les reconnaît et constate pour les unes la 
forme pointue, pour les autres la forme arrondie, pour quelques autres, 
une forme aplatie qui rappelle la variété fongueuse de quelques-unes des 
papilles de la langue. 

Lorsque les granulations sont vésiculeuses, elles se distinguent par leur 
coloration grise, leur éloignement les unes des autres, et leur situation 
plus près du cul-de-sac conjonctival que du cartilage tarse. Elles ne sont 
difficiles à reconnaître que dans les cas où elles sont disséminées au 
milieu des papilles hypertrophiées, parce qu'alors elles ne font plus une 
saillie suflisamment appréciable, et que, l'attention étant détournée par 
les granulations rouges, on ne s'occupe pas de chercher les autres. 

Les granulations néoplastiques ou trachomes se reconnaissent, lors- 
qu'elles sont récentes, à leur couleur grisâtre, qu'on a comparée à du ta- 
pioca cuit ou à du frai de poisson. Si on les pique avec une aiguille, on 
n'en fait sortir aucun liquide, comme cela aurait lieu si on piquait les 
granulations précédentes. Elles échappent aussi à l'attention lorsqu'elles 
coïncident, ce qui est très-ordinaire, avec les granulations papillaires. Mais 
on peut être guidé, pour les apercevoir, par l'examen de la conjonctive 
oculaire ou de la cornée. Si, par hasard, quelques granulations s'étaient 
développées sur ces organes, ce serait une raison pour présumer que la 
conjonctive palpébrale en offre aussi, et l'investigation faite avec plus de 
soin, d'après cette pensée, permettrait de les reconnaître. Mais lorsque 
les granulations néoplastiques ont eu une certaine durée, elles sont moins 
saillantes, sont revêtues d'une couche vasculaire, et impossibles à distin- 
guer des granulations papillaires. Leur présence ou leur passage n'est plus 
indiqué que par les lésions ultérieures qui se produisent, savoir les brides 
et les renversements. On peut encore appuyer leur diagnostic sur les com- 
mémoratifs, lorsqu'on apprend que L'affection des paupières a été con- 
sécutive à une conjonctivite purulente, et surtout à une conjonctivite 
purulente épidémique et contagieuse. Il est assez ordinaire, en effet, 
que les granulations soient des produits nouveaux dus à l'organisa- 
tion d'un exsudât, à la suite de la destruction de l'épithélium, au 
début ou dans le cours de la conjonctivite purulente. Cependant j'ai 
fait pressentir plus haut qu'on était allé trop loin en ne voulant ad- 
mettre des granulations que dans les cas de ce genre, et on irait trop 
loin également si l'on admettait que toujours à la suite de lophthalmie 
purulente les aspérités palpébrales sont néoplastiques. Non-seulement il 
faut, comme je l'ai dit, ranger parmi les granulations les aspérités, qui, 
au lieu d'être formées par un tissu nouveau, sont dues à l'hypertrophie 
d'éléments normaux, mais il faut reconnaître aussi que, dans quelques 
cas, la conjonctivite purulente laisse après elle des granulations papillaires, 
et la conjonctivite catarrhale des granulations néoplastiques. 

De tout ce qui précède, il résulte que le diagnostic des granulations 
palpébrales est assez facile, à la condition d'y regarder de près, pour les 



286 BLÉPHARITE. — blépharite muqueuse granuleuse. 

granulations papillaires et vésiculeuses, tandis qu'il reste souvent diffi- 
cile et n'est même possible qu'au début de la maladie pour la troisième 
variété. 

Le diagnostic se complète en examinant si les paupières présentent 
quelque autre lésion, telle que le trichiasis et l'entropion, et si la cornée 
est malade concurremment. Mais comme toutes ces lésions se constatent 
plus facilement que les granulations elles-mêmes, parce que celles-ci 
réclament le renversement préalable des paupières, il en résulte que la 
blépharite a plus souvent qu'elles échappé à l'attention. 

Marche et pronostic. — La blépharite granuleuse est toujours de longue 
durée. Quand il s'agit des papilles hypertrophiées, il faut beaucoup de 
temps pour que la vascularisation anormale de leur surface disparaisse, 
et pour que les produits d'origine inflammatoire qui les tiennent turges- 
centes, se résorbent. Quand ce sont des follicules, il faut encore beau- 
coup de temps pour que le produit contenu dans la petite cavité soit 
résorbé ou trouve une issue à l'extérieur. Quand ce sont des produits de 
nouvelle formation, ils disparaissent quelquefois aussi par résorption; 
mais, le plus souvent, ils se modifient à la longue, se transforment, comme 
je l'ai dit, et laissent du côté des paupières des désordres irrémédiables. 

Il est très-ordinaire que la cornée devienne malade, si elle ne l'avait 
pas été primitivement. Sans qu'il soit possible de dire quelle influence 
réciproque les deux lésions exercent l'une sur l'autre, cette coïncidence 
entraîne toujours une durée beaucoup plus longue. 

Les granulations palpébrales ne durent jamais moins de deux à trois 
mois ; souvent elles se prolongent pendant six mois ou plusieurs années, 
et cela surtout lorsque les sujets continuent à vivre dans les conditions 
hygiéniques et atmosphériques sous l'influence desquelles la maladie a été 
contractée. 

Traitement. — Les moyens de traitement sont à peu près les mêmes 
que ceux de la blépharite muqueuse. Il faut ici, plus que jamais, insister 
sur les moyens hygiéniques, éloigner, si faire se peut, le malade de l'en- 
droit où il a contracté son affection, surtout lorsque clans cet endroit se 
trouvent encore des sujets atteints soit d'ophthalmie catarrhale, soit 
d'ophthalmie purulente, soit simplement de granulations palpébrales. On 
n'oubliera pas, en effet, que cette maladie est souvent d'origine conta- 
gieuse, et que le meilleur moyen de diminuer les effets de la contagion 
est de fuir le milieu où elle s'est produite. D'autre part, il convient de 
prévenir les personnes qui sont en rapport avec le malade, que l'affection 
peut se communiquer, qu'il faut, par conséquent, ne pas habiter la 
même chambre, ne pas rester dans l'appartement toute la journée, 
aérer le plus souvent possible, ne pas se servir des mêmes linges, du 
même mouchoir, etc. 

Il est indispensable, en outre, de remonter le moral et de prévenir le 
patient que son affection doit être longue, et qu'il doit s'habituer à vivre 
quelque temps sans se servir beaucoup de ses yeux. 

L'application de la vue pour la lecture, l'écriture, et tous les objets 



BLEPI1ARITE. — blépharite muqueuse granuleuse. c 287 

lins, doit être évitée. On conseillera au malade de s'en priver tout à fait, 
ou du moins de n'en user qu'avec une grande modération, et toujours 
en se servant soit des lunettes à verres foncés, soit de la visière bleue 
ou verte. 

Pour le traitement local, il faut recourir aux astringents, et je mets en 
première ligne les attouchements avec un crayon bien taillé et bien lisse 
de sulfate de cuivre. 

Le but de ces attouchements n'est pas de cautériser, car c'est à peine 
si la pierre donne une tache blanche indiquant une destruction d'épithé- 
lium semblable à celle que produit l'azotate d'argent. Le sulfate de cuivre 
amène-t-il une simple astriction favorable au dégorgement des parties 
tuméfiées, occasionnc-t-il une inflammation nouvelle plus susceptible de 
se terminer par résolution? Je répète que je ne saurais le dire. Mais il 
me paraît démontré par l'observation clinique que ce topique est le meil- 
leur dans la plupart des cas. Je ne prétends pas dire qu'il amène vite la 
guérison, ni qu'il puisse dispenser de l'emploi des moyens hygiéniques, 
mais il a sur la marche de la maladie une influence favorable qui ne 
saurait être contestée. 

Pour pratiquer cet attouchement, on renverse successivement le mieux 
possible la paupière supérieure, puis l'inférieure, et on porte le crayon, 
en le passant légèrement et un peu vite sur les surfaces ou sur les points 
malades, suivant que les granulations sont agglomérées ou disséminées* 
Le premier effet est de produire une excitation qui se traduit par de la 
chaleur, de la photophobie, du larmoiement. On y remédie par des lotions 
d'eau froide. Au bout de 50 à 40 minutes, ces phénomènes diminuent, 
et dès le lendemain, sans qu'il ait été possible, même pendant les pre- 
mières heures, de constater la chute d'une eschare, on trouve un peu de 
diminution dans les saillies et la rougeur concomitante. Malheureuse- 
ment cette amélioration ne se maintient pas. Il est ordinaire qu'après 
deux ou trois jours écoulés les paupières aient repris à peu de chose près 
leur état maladif. Il faut alors revenir à un nouvel attouchement. Ce 
n'est qu'après six à douze applications qu'on voit une amélioration per- 
sistante, et encore pas dans tous les cas. Lorsqu'il existe concurrem- 
ment une kératite, lorsque pour une cause ou pour une autre, des 
poussées aiguës ont lieu malgré le traitement, les granulations restent 
réfractaires. 

Quel intervalle de temps faut-il mettre entre les attouchements? en 
général quatre ou cinq jours; mais il n'y pas de règle fixe à établir. Le 
but de l'opération est de produire une excitation passagère. Mais si, en 
vertu d'une idiosyncrasie impossible à connaître à l'avance, ce but était 
,dépassé, et que l'inflammation devînt trop vive, il faudrait éloigner les 
intervalles, n'y revenir, par exemple, qu'au bout de dix, douze ou quinze 
jours. De même si l'excitation avait été trop légère, on pourrait recom- 
mencer dès le troisième jour. 

Pour les jours où l'attouchement n'a pas lieu, on doit conseiller l'instil- 
lation deux fois par vingt-quatre heures d'un collyre contenant pour 



•288 BLÉPHAR1TE. — bléphàrite muqueuse granuleuse. 

50 grammes d'eau, O gr ,10 de sulfate de zinc, ou bien la même proportion 
d'alun ou de borax. 

Il en est du reste du collyre comme du crayon ; s'il occasionnait une 
inflammation vive, se traduisant par une douleur de quatre ou cinq heures, 
une rougeur de toute la conjonctive oculaire, une photophobie et un lar- 
moiement abondant pendant le même temps, il ne faudrait pas insister. 
On cesserait l'instillation pendant un jour, et l'on y reviendrait plus tard, 
en diminuant de moitié la dose de la substance astringente. Si, au con- 
traire, l'effet produit était à peine appréciable, on augmenterait un peu 
la dose, on la porterait à gr ,15 au lieu de gr ,10 pour la même quan- 
tité d'eau. 

Ne pourrait-on pas aussi se servir du crayon d'azotate d'argent? Ici 
établissons une distinction. S'il s'agit du crayon mitigé dont j'ai parlé 
page 269, si surtout on a soin de laver avec de l'eau salée pour entraîner 
l'excès du sel d'argent, je n'ai aucun inconvénient à signaler. L'efiet est 
à peu près le même que celui du sulfate de cuivre, savoir : une excitation 
passagère. Il y a même avantage à se servir alternativement de l'un et de 
l'autre, pour voir si par hasard, et en vertu d'une variété individuelle, 
l'un des deux ne paraîtrait pas plus efficace. S'il s'agit, au contraire, du 
crayon d'azotate d'argent pur, je réponds qu'il faut ici une grande pru- 
dence. L'excitation produite par cet agent dépasse souvent le but que l'on 
veut obtenir : au lieu d'être passagère, elle est persistante ; elle ramène 
avec la sécrétion purulente une turgescence qui ne disparaît pas ou dis- 
paraît très-lentement. Je ne conseille d'y recourir que dans les cas où le 
sulfate de cuivre ne produit qu'une irritation trop légère et à peu près 
insignifiante, et dans ceux où, après avoir agi d'abord avec avantage, il 
semble avoir épuisé son action en vertu d'une tolérance particulière qui 
s'est établie sur les yeux malades. Dans ces cas encore faut-il passer très- 
rapidement le crayon sur les surfaces malades, et neutraliser ensuite avec 
l'eau additionnée de chlorure de sodium. 

Si les moyens précédents étaient sans efficacité, on pourrait en es- 
sayer d'autres, par exemple l'attouchement avec un pinceau trempé 
dans une solution d'azotate d'argent à gr ,50 pour 50 grammes d'eau dis- 
tillée, ou dans une solution de tannin contenant 4 grammes de cette sub- 
stance, pour 50 grammes d'eau. Hairion donne la préférence à un mu- 
cilage composé de tannin 4 grammes, eau 20 grammes, et gomme 
arabique 10 grammes. On notera qu'avec le tannin les attouchements 
doivent être répétés une ou deux fois par jour. Les glycérolés, soit au sul- 
fate de cuivre, dans la proportion de gr ,10 pour 5 grammes, soit à l'ami- 
don, soit au tannin, dans la proportion de 4 grammes pour 20 grammes 
de glycérine, ont également été conseillés. 

Faut-il mentionner encore l'attouchement avec un pinceau trempé 
dans l'acétate neutre de plomb, dans la teinture d'iode, dans une 
solution de sublimé (0 gl ,20 pour 4 grammes d'eau), une solution de 
chlorure d'or (0 gr ,50 pour 4 grammes)? Ces moyens n'ont pas encore 
une efficacité bien démontrée. Leur multiplicité prouve une fois de plus 



BLÉPHARITE. BLÉPHAUITE MUQUEUSE GRANULEUSE. 289 

la résistance de la maladie. On peut recourir à l'un d'eux lorsque tout le 
reste a échoué. 

On a longtemps conseillé pour cette blépharite, comme pour toutes les 
inflammations chroniques de l'appareil oculaire, les exutoires : vésicatoires 
volants du front, à la tempe ou derrière l'oreille, vésicatoires permanents, 
sétons et moxas à la nuque. Ces moyens sont assez généralement rejetés 
aujourd'hui. Mais c'est peut-être aller trop loin que de les bannir complè- 
tement. Sans aucun doute c'est une mauvaise chose que d'entretenir 
autour de l'œil une solution de continuité habituellement douloureuse, ou 
qui peut empêcher le sommeil, ainsi que cela a lieu souvent à la suite des 
exutoires permanents placés à la nuque; mais les exutoires passagers, 
comme les petits vésicatoires volants et les mouches de Milan n'ont pas le 
même inconvénient, et agissent peut-être comme révulsifs. Je veux bien 
que la chose soit incertaine et difficile à démontrer par l'observation ; 
mais, dans le doute, du moment où nous supprimons les dangers de 
l'exutoire, pourquoi nous priver de ses avantages, si petits, si probléma- 
tiques qu'ils soient? Pour moi, je n'hésite pas, dans les cas rebelles, à 
placer tous les huit ou dix jours un vésicatoire large comme une pièce 
d'un franc, au front, à la tempe ou derrière l'oreille; je n'enlève même 
pas l'épiderme; je panse avec du cérat, et j'en place un nouveau trois ou 
quatre jours après la dessiccation du précédent. 

On a conseillé aussi à diverses époques la scarification et même l'exci- 
sion des granulations palpébrales. Coursserant, qui, de nos jours, est 
revenu à la scarification, en la faisant suivre d'une compression légère, 
n'emploie cette méthode que pour ce qu'il appelle les granulations sans 
hypertrophie du cartilage tarse, et ne l'applique pas à ce qu'il appelle la 
conjonctivite granulaire avec tarsite. Cette distinction vient de ce qu'il 
suppose, sans l'avoir, je pense, démontré par le scalpel, que les granu- 
lations tantôt s'accompagnent et tantôt ne s'accompagnent pas de gonfle- 
ment des cartilages palpébraux; comme, d'autre part, il attribue la tarsite 
à l'ophthalmie d'Egypte , il me paraît, évident que cet auteur considère 
comme inutile la scarification pour les cas de granulations néoplastiqucs 
ou trachomes, et la fait, au contraire, pour ceux de granulations papil- 
laires. Je ne verrais aucun inconvénient à l'imiter, si les granulations 
papillaires avaient résisté pendant des années aux traitements déjà indi- 
qués. Mais je crois que, dans la plupart des cas, ceux-ci finissent par 
réussir, et, d'autre part, les succès après la scarification comme après 
l'excision, ne sont pas assez nombreux, ni assez authentiques, pour que 
je puisse conseiller d'y recourir d'emblée. 

Y a-t-il un traitement spécial pour chacune des variétés de la blépharite 
granuleuse? Je ne le pense pas. Pour les unes comme pour les autres, il 
y a à remplir la même indication. Seulement, si l'on croyait avoir affaire 
à des granulations folliculaires, on ferait bien de les piquer avec une 
aiguille à coudre, et de les vider avant d'appliquer le crayon de sulfate 
de cuivre. D'un autre côté, c'est surtout pour les granulations néoplastiques 
qu'il importe de ne pas donner par le traitement un coup de fouet qui 

NOUV. OICT. MÉD. ET Clllfc. V. 19 



290 BLÉPHARITE. — bibliographie. 

ramène la suppuration. Car, l'inflammation devenant suppurative, il y 
aurait bien plus à craindre la transformation fibreuse et toutes ses con- 
séquences. Dans ce cas plus que dans tous les autres, une inflammation 
légère, susceptible de se terminer par résolution un peu plus prompte- 
ment que celle qui existe déjà, et d'entraîner la résorption des produits 
nouveaux, est celle que l'on doit ebereber à provoquer. Le crayon de 
sulfate de cuivre, ou celui d'azotate d'argent mitigé, remplissent mieux, 
cette indication que l'azotate d'argent pur. En somme, il n'y a pas de 
différences à indiquer pour le traitement des diverses espèces de granu- 
lations; mais il était nécessaire de prévenir les praticiens des dangers 
spéciaux auxquels expose, dans la troisième variété, celle des granulations 
néoplastiques, une cautérisation trop énergique. 

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Van Roosbrœck, Cours d'ophthalmologie ou traité des maladies des yeux. Gand, 1855. 
IIachevelle, De l'ophthalmie granuleuse (Thèses de Strasbourg, 1854). 
Warlomont, Annales d'oculistique, 1854. 
Hairion, Annales d'oculistique, t. XXXIII, p. 109. 
Compte rendu du Congrès d'ophthalmologie de Bruxelles.. Session de 1857. Paris, 1858, p. 518 

(recherches sur les granulations par J. Tiiiry). 



BLEPIIAROPTOSE. - eîiologie. 291 

Stellwag von Cariox, Lehrbuch der praktischen Augenheilkunde. Wien, 18G1. 

Courssekant, Conjonctivite granulaire, Société de médecine pratique [Gazette des hôpitaux, 1864 

p. 128). 
Wecker, Études ophtalmologiques. Traité des maladies des yeux. Paris, 4864, t. I. 

L. GOSSELIK. 

BliÉPHAROPIiASTIE. Voy. Paupières. 

BLÉPHAROPTOSG. — On donne le nom de blépharoptose et 
aussi celui de ptosis à la chute de la paupière supérieure, c'est-à-dire 
au vice de conformation qui est caractérisé par l'impossibilité de relever 
assez cet organe pour que la cornée soit mise complètement à découvert. 

On sait qu'à l'état normal, les paupières s'écartent et l'œil s'ouvre par 
un double mécanisme, d'abord par le repos momentané de l'orbiculaire 
palpébral, ensuite par la contraction du releveur. Une condition anato- 
mique est en outre indispensable, c'est que le tissu conjonctif et la peau 
aient leur laxité normale, et puissent se plisser en travers au moment où 
l'écartement a lieu. 

Étîologie. — Les causes qui amènent cette difformité sont assez 
nombreuses, et chacune d'elles lui donne un caractère spécial, qui con- 
stitue, à proprement parler, une variété delà maladie. 

1° En première ligne, nous pouvons placer la perte de la laxité du 
tissu conjonctif. Quand la sérosité infiltre ce tissu, comme dans le cas 
d'oedème simple et dans ceux d'oedème inflammatoire, quand un ou plu- 
sieurs kystes à parois rigides se sont développés dans la paupière supé- 
rieure, cet organe est devenu incapable de se plisser, et conserve forcé- 
ment la hauteur qui lui est assignée par l'état pathologique. Si la perte 
de laxité et le gonflement qui la produit sont considérables, la paupière 
ne peut pas se relever du tout, et l'œil reste tout à fait fermé, comme 
dans l'érysipèle intense et l'œdème consécutif aux inflammations ame- 
nées parles piqûres d'insectes. Si, au contraire, les lésions sont moindres, 
la paupière se relève un peu, et l'œil peut être mis à découvert, la blé- 
pharoptose est incomplète. 

2° D'autres fois l'obstacle à l'écartement est apporté par une contrac- 
tion prolongée ou contracture de l'orbiculaire. Le releveur ne peut agir 
alors, parce que ses contractions ne sont efficaces que si l'orbiculaire est 
relâché. C'est ainsi que s'explique l'étroitesse habituelle de la fente pal- 
pébrale, ou, si l'on aime mieux, son ouverture imparfaite, dans le cours 
et à la suite d'un grand nombre de maladies inflammatoires de la con- 
jonctive et de la cornée, ces maladies augmentant par une action réflexe r 
la contraction habituelle ou tonicité de l'orbiculaire palpébral. 

3° Lorsque, par suite d'une blessure ou d'une maladie longue des 
paupières ou de la cornée, la fente palpébrale a diminué d'étendue, il y 
a encore abaissement inévitable et permanent de la paupière supérieure, 
abaissement incomplet, il est vrai, qui permet encore à l'œil d'être dé- 
couvert assez pour que la vision s'exécute, mais ne lui permet pas de 
s'ouvrir autant qu'à l'état normal et constitue dès lors une difformité. 

Dans tous les cas que je viens d'énuinérer, la blépharoptose est consé- 



292 BLÉPHAROPTOSE. — étiologie. 

cutive à une autre maladie. Elle lui est subordonnée, disparaît ou per- 
siste avec elle, et ne réclame pas d'autre traitement que cette maladie 
elle-même ; c'est pourquoi je n'aurai pas à m'en occuper davantage. 

4° D'autres fois la chute de la paupière supérieure a pour cause une 
paralysie de la troisième paire. Le muscle releveur, en effet, se trouve 
alors privé de sa contraction, en même temps que tous les autres muscles 
animés par ce nerf; l'orbiculaire, qui reçoit du facial, continuant d'agir, 
l'œil reste fermé au moins incomplètement. Mais comme il est impossible 
de séparer la lésion du releveur de celle des autres muscles, il n'y a pas 
lieu non plus de décrire ici cette variété de blépharoptose, et il vaut 
mieux, à l'exemple de tous les auteurs, en renvoyer la description à celle 
de la paralysie de la troisième paire. Voij. Oculo-Moteurs (Nerfs). 

5° La principale variété de la blépharoptose est celle qui, s'expli- 
quant par une insuffisance d'action du releveur seul, constitue un vice 
de conformation spécial et distinct. C'est elle que l'on décrit à part dans 
les auteurs, et c'est à elle seule aussi que vont s'appliquer les derniers 
détails contenus dans cet article. 

L'insuffisance d'action du releveur est due à l'une des trois causes que 
voici : 

Tantôt le muscle présente une faiblesse congéniale. Il a été arrêté dans 
son développement ; il est resté grêle, et ne peut, quoique son innervation 
soit peut-être normale, contre-balancer efficacement la tonicité de l'or- 
biculaire. 

Tantôt le releveur, quoique bien développé, est atteint d'une paralysie 
congéniale, c'est-à-dire que le nerf qui doit l'animer a été arrêté lui- 
même dans son développement, ou, par une cause qui nous échappe, 
n'envoie pas en quantité suffisante l'influx nerveux nécessaire aux con- 
tractions. Il est juste d'ajouter que ces lésions du rameau de la troisième 
paire destiné au releveur n'ont pas été jusqu'à présent constatées sur le 
cadavre, et que nous les admettons d'après la théorie plutôt que d'après 
l'observation directe. 

Dans les deux cas qui précèdent, la blépharoptose est congéniale. Dans 
quelques autres, elle est due à une blessure accidentelle, soit du muscle 
lui-même, soit du rameau nerveux qu'il reçoit. J'avais dernièrement dans 
mon service, à l'hôpital de la Pitié, un homme qui, après avoir été blessé 
à la paupière supérieure par une cheville de bois entrée par cette pau- 
pière jusque dans l'orbite, avait une paralysie complète du releveur. Il 
m'a été impossible de savoir si c'était la section du muscle ou celle de son 
nerf, par le corps vulnérant qui avait amené l'obstacle à l'élévation de la 
paupière. Après plusieurs semaines de traitement par l'électricité, nous 
avons obtenu une amélioration assez grande pour que la pupille pût être 
mise à découvert, et pour que la vision se rétablît. Mais faut-il en conclure 
que c'était le muscle, plutôt que le nerf, qui avait été coupé et qui s'est en 
partie cicatrisé. Je n'ai pu, en aucune façon, être renseigné sur ces points. 

Ne peut-il pas survenir aussi, sans lésion traumatique et spontané- 
ment, une paralysie isolée du muscle releveur? Assurément la chose est 



BLÉPHAROPTOSE. — symptômes. 293 

possible ; mais elle est rare ; je ne pourrais, pour ma part, en citer aucun 
exemple, et je m'en tiens pour l'étiologie à cette formule générale que la 
blépharoptose essentielle est plus souvent congéniale qu'accidentelle, et 
que la lésion dont elle est le symptôme est plus ordinairement irrémé- 
diable dans le premier cas que dans le second. 

Symptômes. — La blépbaroptose est complète ou incomplète. 

Lorsqu'elle est complète, la paupière supérieure tombe au-devant de 
l'œil, la cornée n'est mise à découvert que partiellement et par le relâ- 
chement de l'orbiculaire. La pupille ne peut recevoir les rayons lumineux 
et la vision est impossible. C'est ainsi que se présente habituellement la 
blépharoptose accidentelle et traumatique. 

Lorsqu'elle est incomplète, l'élévateur conserve assez de force pour 
amener la paupière au-dessus du niveau de la pupille. La vision est donc 
possible. Tout l'inconvénient de la maladie est dans l'irrégularité du 
visage, qui résulte d'un écartement inégal des deux fentes palpébrales. 
C'est ainsi que se présente presque toujours la blépharoptose congéniale. 

Traitement. — 1° La blépharoptose essentielle ne réclame aucun 
traitement lorsqu'elle est tout à la fois incomplète et congéniale; car nous 
n'avons pas la puissance de reconstituer un muscle ou un nerf originai- 
rement mal formé. 

2° Lorsqu'elle est complète et congéniale, on ne doit pas non plus 
espérer la guérison. Assurément il n'y aurait aucun inconvénient à essayer 
un traitement curatif par l'électricité et les stimulants cutanés. Mais l'échec 
une fois constaté, il ne reste plus que la ressource d'un traitement pal- 
liatif consistant dans l'emploi d'une petite pince faite sur le modèle des 
serres-fines (fig. 9), entre les deux branches de laquelle 
le malade interpose un pli vertical de la paupière supé- 
rieure, assez large pour que les bords palpébraux restent 
écartés. On donnerait au malade le conseil de ne pas tenir 
trop longtemps cet instrument en place, afin de ne pas 
laisser une eschare se produire. Cette ressource palliative 
serait plus particulièrement applicable, si les deux côtés 
étaient atteints en même temps de l'infirmité, ce qui est 
très-rare, ou si l'autre œil avait été privé par une cause 
quelconque de ses fonctions visuelles. 

Je ne puis donner mon assentiment à deux opérations 
qui ont été conseillées pour les cas de ce genre. La pre- 
mière, qui est de date ancienne, consiste à enlever avec 
le bistouri une portion un peu étendue de la paupière su- fig. 9. 
périeure, en laissant le bord libre, et de réunir par des 
points de suture les bords de la solution de continuité ainsi établie. Cette 
opération n'est jamais passée dans la pratique pour lune des deux rai- 
sons que voici : ou parce que l'on fait une trop petite perte de substance, 
et alors la paupière continue à rester trop bas, ou l'on en fait une trop 
étendue, et alors la paupière, devenue trop courte, ne protège plus suffi- 




4 294 BLÉPHAROSPASME. — blépharospasme tonique. 

samment l'œil et le laisse exposé à toutes les causes d'ophthalmie. 

La seconde opération dont de Grsefe a eu l'idée, et dont Wecker nous 
a donné la description, consiste à faire une petite perte de substance à 
l'orbiculaire, afin de l'affaiblir, et, en l'affaiblissant, de rendre son anta- 
goniste suffisant. Pour faire cette perte de substance, on incise, à cinq 
millimètres de son bord libre, le tégument de la paupière supérieure 
dans toute sa longueur, on décolle et on écarte les bords de la plaie, de 
manière à mettre à découvert le muscle orbiculaire, on saisit avec une 
pince à crochet une largeur de huit à dix millimètres de ce muscle, et on 
l'excise avec des ciseaux. Je doute que cette opération ait jamais donné 
de bons résultats, car ce qui reste de l'orbiculaire suffit toujours pour 
maintenir l'occlusion que ne peut faire cesser le releveur entièrement 
paralysé. 

5° Quant à la blépharoptose accidentelle, il est toujours indiqué de la 
combattre par l'électrisation du muscle; on y procède de la manière 
suivante : une aiguille à acupuncture est conduite à travers le milieu de 
la paupière supérieure jusqu'au point où nos connaissances anatomiques 
nous indiquent la présence du releveur, et cotte aiguille est mise en 
communication avec un des conducteurs de la pile. L'autre conducteur, 
pourvu d'une éponge mouillée, est placé sur la région temporale ou 
derrière l'oreille. On fait passer le courant pendant cinq, dix ou quinze 
minutes, suivant la manière dont il est supporté; on renouvelle la séance 
tous les deux jours d'abord, puis tous les jours, et Ton s'arrête à la 
trentième ou quarantième. Ce moyen est loin de réussir toujours. Dans 
un cas où la blépharoptose était complète, il m'a permis d'obtenir une 
amélioration telle que la cornée, jusque-là entièrement masquée, a pu se 
découvrir assez pour permettre la vision. Il y a eu, en un mot, substitu- 
tion d'une chute incomplète à la chute complète qui existait d'abord. 

A défaut d'électricité, on pourrait essayer quelques frictions stimu- 
lantes sur le front et la tempe, soit avec un Uniment ammoniacal, soit 
avec une pommade contenant de la strychnine dans la proportion de 
cinq centigrammes pour quatre grammes d'axonge. L. Gosselin. 

BliÉPH AROSPASME. — On pourrait désigner sous le nom de 
blépharospasme toute contraction anormale des muscles palpébraux. Mais 
comme on n'a pas observé jusqu'à présent de ces contractions sur le re- 
leveur de la paupière supérieure, la dénomination dont il s'agit s'ap- 
plique exclusivement aux contractions exagérées de l'orbiculaire. 

Ce muscle peut présenter les deux variétés de contractions insolites 
que nous admettons pour les autres muscles de la vie de relation, savoir : 
1° des contractions continues sans intervalles de relâchement ou avec 
des intervalles rares et courts ; 2° des contractions passagères et suivies 
de relâchement, mais brusques, vives et plus précipitées qu'à l'état nor- 
mal. Dans le premier cas, pour me servir des expressions consacrées, le 
spasme est tonique, dans le second il est clonique. 

[. Biépbaroftpasme ionique. — Il est toujours symptomatique 



BLÉPIIAROSPASME. — bléphabospa&me clomque. 295 

et consécutif. C'est celui qu'on observe dans la plupart des cas où il y a 
irritation vive de la conjontive, de la cornée et même des parties pro- 
fondes de l'œil. C'est lui qui maintient l'occlusion de l'œil après l'in- 
troduction des corps étrangers ou dans le cours des kératites ulcéreuses, 
des iritis et des irido-choroïdites aiguës. Le spasme de l'orbiculaire pour- 
rait, dans tous ces cas, être considéré comme le résultat d'une action ré- 
flexe, la douleur des parties profondes (conjonctive, cornée, iris) réa- 
gissant par l'intermédiaire de l'encéphale sur les filets du facial qui vont 
à l'orbiculaire. Mais cette explication ne me suffirait pas. Que la con- 
traction de l'orbiculaire soit ou non le résultat d'une action réflexe, il 
convient d'ajouter que le spasme, dans toutes ces circonstances, est in- 
stinctif et a pour but de soustraire l'œil malade à une nouvelle cause de 
souffrance. Dans les cas de corps étrangers en effet, et dans plusieurs ma- 
ladies de la surface oculaire, le frottement des paupières contre le globe de 
l'œil est une cause de souffrance. Instinctivement le malade supprime 
ce frottement en contractant d'une manière permanente son orbiculaire. 
D'autres fois, comme dans les inflammations profondes, l'arrivée de la 
lumière est une cause de douleur ; instinctivement le malade supprime 
cette cause, en empêchant par le blépharospasme l'entrée de l'agent irri- 
tant dans l'œil. On dit en pareil cas qu'il y a photophobie, et l'on verra, 
à ce mot, qu'il est parfois difficile de décider si c'est la crainte de la lu- 
mière ou la crainte des frottements qui amène l'occlusion involontaire 
des yeux malades. 

Certainement il est permis de croire que le point de départ du spasme 
dans tous ces cas est une sensation douloureuse partie de la conjonctivite, 
de l'iris ou de la rétine, laquelle sensation arrivée à l'encéphale se réflé- 
chit vers l'orbiculaire. Mais cette première action une fois produite, et 
le spasme se continuant, il y a autre chose qu'un effet réflexe. Cet effet, 
nous ne pouvons le caractériser autrement que par le mot contraction 
instinctive, ayant pour but de soustraire l'œil à la souffrance occasionnée, 
soit par les frottements, soit par la lumière, soit par ces deux causes 
à la fois. 

Quoi qu'il en soit, je n'ai pas besoin de m'appesantir davantage sur 
cette variété du spasme palpébral. Ses phénomènes et ses suites possi- 
bles seront indiqués à l'occasion des maladies dont il est la conséquence, 
et le symptôme. Je renvoie pour cela aux mots photophobie, ophthal- 
iiiie, kératite, trichiasis, entropion. 

Je ne puis cependant m'empècher de faire remarquer ici, que quand 
le spasme a été très-intense et a duré longtemps, le muscle orbiculaire 
est revenu sur lui-même, rétracté, et occasionne soit une étroitesse de la 
fente palpébrale, soit le renversement en dedans d'une partie ou de la tota- 
lité de la paupière. 

II. Bicphsirospasnie clou ï que. — Le spasme caractérisé par une 
contraction suivie de relâchement, mais contraction plus souvent répétée, 
et plus forte qu'à l'état normal, du muscle orbiculaire, n'est point sympto- 
matique d'une autre affection de l'appareil oculo-palpébral ; en pareil cas, 



296 BLÉPIIAROSPASME. — bléphaïiospasmê clomqué. 

il peut être considéré comme essentiel. C'est une névrose comparable 
jusqu'à un certain point à la chorée. Je ne veux point parler des contrac- 
tions palpébrales, qui accompagnent les convulsions de la face, connues 
sous le nom de tic douloureux. Il n'est question ici que des contractions 
limitées à l'orbiculaire, contractions qui le plus souvent sont indolentes. 

Cette maladie se présente sous deux formes. Dans la première, les con- 
tractions portent sur une partie limitée de l'orbiculaire, celle qui se trouve 
au voisinage du bord adhérent. Elles ont lieu d'un seul côté à la fois, et plus 
souvent à la paupière inférieure seule qu'aux deux paupières simultané- 
ment. Elles n'ont point pour effet d'amener l'occlusion de l'œil, et elles 
consistent seulement en soubresauts successifs que le malade ressent, et 
dont les personnes étrangères ne s'aperçoivent que si elles sont placées 
très-près de l'œil ou si elles y font attention. 

Ce blépharospasme partiel est habituellement passager, dure quelques 
minutes ou plusieurs heures, revient plusieurs jours de suite ou ne se 
montre qu'à de longs intervalles. Il n'a aucune influence fâcheuse sur la 
vision, n'est point le prodrome d'une affection cérébrale grave, et n'occa- 
sionne même pas de difformité. Je n'aurais pas cru devoir m'en occuper 
ici, si les praticiens n'étaient pas de temps à autre consultés par des 
sujets qui s'inquiètent de ce spasme. On doit leur répondre que le mal 
n'est pas dangereux, qu'on n'en connaît ni la cause, ni le traitement, 
qu'il disparaît de lui-même, et que le meilleur moyen de ne pas l'entre- 
tenir est d'y songer le moins possible. 

La seconde forme est celle dans laquelle les contractions spasmodiques 
intermittentes portent sur le muscle orbiculaire tout entier, et ont pour 
résultat de fermer les yeux plus souvent et plus complètement qu'à l'or- 
dinaire. C'est une exagération du clignement, on pourrait dire que c'est 
un clignement spasmodique. 

Les deux yeux en sont habituellement atteints à la fois. 

A part quelques cas dans lesquels le clignement a coïncidé avec une 
blépharite muqueuse, cette maladie n'a le plus souvent aucune relation 
avec les affections oculaires et se développe primitivement. Elle est rare 
et les femmes me paraissent y être plus exposées que les hommes. Je ne 
l'ai pour ma part observée que deux fois et chaque fois sur une femme 
entre 40 et 50 ans. Peut-être la constitution nerveuse et l'hystérie 
contribuent-elles à son développement. Cependant je n'ai rien noté de 
semblable sur les deux malades que j'ai rencontrées. Chez l'une et chez 
l'autre il a été impossible d'assigner aucune cause au spasme dont elles 
étaient atteintes. 

Les symptômes n'ont pas besoin de description, ce sont ceux d'un 
clignement forcé et continuellement répété. Les paupières se rapprochent 
si souvent que la vision n'a pas le temps de s'accomplir et que le patient 
est incapable de se livrer aux occupations qui, comme la lecture et l'écri- 
ture, nécessitent une application soutenue et conséquemment une ouverture 
suffisante des yeux. Ce mouvement continuel des paupières est disgracieux 
et impressionne désagréablement les personnes qui en sont témoins. Il est 



BLESSURES. — médecine légale. 297 

fatigant, mais non douloureux pour celui qui en est atteint. Il constitue, si 
l'on veut, une variété de tic qu'on pourrait appeler tic paîpébral indolent. 

Le mouvement s'arrête pendant le sommeil comme celui du clignement 
ordinaire. Mais il reprend au réveil et dure toute la journée, tantôt un 
peu plus, tantôt un peu moins intense et rapide. On le voit parfois s'ar- 
rêter quelques heures, ou même quelques jours, pour reprendre ensuite 
avec ténacité. 

Ce blépharospasme est très-rebelle et dure longtemps. Chez certaines 
personnes, il ne cesse jamais. Chez d'autres, il s'affaiblit peu à peu et 
finit par disparaître au bout de quelques années. 

Je ne connais pas de traitement efficace. Les lotions avec l'eau de 
tilleul et de camomille, les frictions avec les liniments opiacés et chloro- 
formés, les narcotiques et la belladone à l'intérieur, tels sont les moyens 
dont il est permis de faire usage. Il n'en est aucun dont la supériorité 
soit démontrée. Le blépharospasme est une de ces maladies qu'on traite, 
mais qu'on ne guérit pas, et pour lesquelles le temps est le plus efficace 
des remèdes. L. Gosselin. 

BLESSURES. — médecine légale. — Le terme générique de bles- 
sures s'applique à toutes lésions produites par une violence extérieure, 
quels qu'en soient le siège et la nature. Ces lésions reçoivent, dans le 
langage de l'école, la désignation de traumatiques. L'étude générale des 
blessures n'aurait, au point de vue de la chirurgie pratique, ni intérêt, 
ni utilité; mais il n'en est pas de même en ce qui touche la médecine 
légale. 

Sous les dénominations de coups et blessures, violences et voies de 
fait, de meurtre et d'assassinat, la loi pénale a compris toute une 
série de faits extrêmement fréquents, qui constituent des délits ou des 
crimes, à l'occasion desquels les constatations médicales sont chaque jour 
réclamées par la justice. Nous n'avons pas, nous médecins, à nous préoc- 
cuper du texte de la loi et à en commenter les dispositions. Cependant il 
est indispensable de faire remarquer que la pénalité, en matière de bles- 
sures, repose en partie sur les conséquences qu'elles peuvent avoir, sur 
la durée de la maladie ou de l'incapacité de travail qu'elles entraînent 
(art. 509, Code pénal), sur la gravité des mutilations ou des infirmités 
qu'elles laissent à leur suite (art. 510), et même, dans le cas exceptionnel 
prévu par l'article 516, sur la nature de l'organe lésé. Ce sont là, comme 
il est facile de le voir, autant de circonstances qui appartiennent essen- 
tiellement et exclusivement à l'expertise médico-légale ; et c'est en vue de 
celte expertise, en nous efforçant d'en fixer les principes, et d'en faire 
comprendre les conditions variées, que nous allons étudier les blessures. 

Nous ne suivrons pas l'exemple des auteurs qui ont cru devoir pré- 
senter une classification dogmatique des blessures. Loin de servir à en 
rendre l'histoire plus claire et l'étude plus facile, ces tentatives ne sont 
qu'une complication inutile. Si, en effet, on classe les blessures d'après 
leur nature ou leur siège, on sacrifie la médecine légale au point de vue 



298 BLESSURES. — médecine légale. 

purement chirurgical; si on les divise en légères ou simples, graves ou 
mortelles, on circonscrit la question médico-légale elle-même à un point 
particulier de l'histoire des blessures, c'est-à-dire à leurs conséquences, 
et l'on néglige tous les autres qui ont dans la pratique, ainsi que nous 
le montrerons, une importance souvent très-supérieure. 

Il nous paraît infiniment plus simple et plus sûr de prendre, pour base 
de l'étude des coups et blessures, l'objet de la mission de l'expert, défini 
par les termes mêmes dont se sert le magistrat qui fait appel à ses lu- 
mières, en le chargeant : 1° de visiter le blessé et de reconnaître l'état où 
il se trouve; 2° de constater la nature des blessures; 5° leurs causes; 
4° les conséquences qu'elles pourront avoir ; ou, en cas de mort, de pro- 
céder à l'examen du cadavre, déterminer les causes de la mort, et dire 
si elle est la suite des blessures , et 5° d'établir les circonstances dans 
lesquelles les coups ont été portés. 

A chacun de ces divers objets se rapportent des questions médico- 
légales nombreuses que nous passerons successivement en revue. 

A. De LA MANIÈRE DE PROCÉDER AUX VISITES ET CONSTATATIONS EN MATIÈRE 

de coups et blessures. — Il est. à peine nécessaire de tracer les règles à 
suivre dans l'examen des blessés; celles-ci sont cependant, à certains 
égards, distinctes des préceptes qu'enseigne l'art chirurgical. Elles sont 
indiquées par les nécessités du problème particulier qu'il s'agit de ré- 
soudre, c'est-à-dire par les considérations de siège, d'étendue, de forme, 
de direction propres à éclairer l'expert sur la nature, la cause et les con- 
séquences des blessures. Avant tout, il importe de prendre toutes les 
précautions indispensables pour ne pas nuire à la personne blessée, et 
de différer les constatations qui pourraient soit réveiller la douleur, soit 
entraver le traitement commencé : il est bon, autant que cela est com- 
patible avec les nécessités de l'expertise, de réclamer l'assistance du mé- 
decin qui dirige ce traitement. La description de chaque blessure doit 
être minutieusement exacte, et reproduire tous les traits qui peuvent la 
rendre saisissable à ceux qui auront à prononcer sur le délit ou le crime 
auquel elle est imputable. Dans tous les cas, les vêtements du blessé se- 
ront examinés; et de cette exploration pourront jaillir des renseigne- 
ments utiles, soit que l'on rapproche les solutions de continuité qu'ils 
peuvent offrir des blessures reçues, soit que l'on y remarque des taches 
d'une nature spéciale. 

Enfin, lorsque les blessures ont été suivies de la mort, l'autopsie cada- 
vérique devra être pratiquée. Elle seule permettra d'établir avec certitude 
que la victime a bien réellement succombé aux coups qui lui ont été 
portés, et non à une autre cause. Nous avons dit ailleurs (voy. Autopsie), 
d'après quels principes elle devra être opérée. 

B. De la nature des blessures. — Constater la nature des blessures 
pour le médecin expert, c'est d'une part spécifier les lésions et de l'autre 
distinguer celles qui sont le résultat d'une cause externe et violente, de 
celles qui sont produites par une cause interne et spontanée; c'est enfin 
établir, s'il s'agit d'un cadavre, que la lésion constatée, a été faite sur lin- 



BLESSURES. — médecine légale. 299 

dividu encore vivant, et n'est pas, au contraire, postérieure à la mort. 
De là, trois questions que nous allons examiner rapidement. 

1° Quelle est l'espèce de la blessure. — La détermination de 
l'espèce delà blessure rentre, à vrai dire, complètement dans la diagnose 
chirurgicale. La blessure ne peut être, en effet, qu'une contusion (ecchy- 
moses, excoriation, bosse sanguine), une plaie, une fracture, ou une luxa- 
tion. Il serait hors de propos de définir chacune d'elles et d'en retracer 
les caractères; il y a là une simple application des connaissances géné- 
rales. 

%° Comment distinguer les lésions de cause externe des 
lésions de cause interne. - — Nous n'entrerons pas dans de longs 
détails sur cette question, nous nous contenterons de rappeler que les 
fractures et les luxations qui sont le plus ordinairement produites par des 
violences, peuvent aussi survenir spontanément, mais dans des condi- 
tions toutes spéciales de diathèse ou de cachexie, ou avec des désordres 
profonds et de longue durée. 

En regard des plaies ou solutions de continuité des parties molles que 
détermine un instrument vulnérant, il convient de placer les ulcéra- 
tions ; et si la confusion paraît impossible quand il s'agit de lésions ré- 
centes de l'une ou de l'autre espèce, il peut arriver qu'après un certain 
temps et sous l'influence d'un état particulier de la constitution, les ca- 
ractères des plaies s'effacent, et qu'il faille une certaine attention pour 
ne pas se méprendre sur leur nature véritable. 

Enfin, le signe essentiel de la contusion, l'ecchymose, se montre elle- 
même dans diverses maladies de cause interne, le purpura, le scorbut, 
l'hémophylie, l'érythème noueux, la fièvre synoque simple. Les ecchy- 
moses dans ces différents cas, qu'elles soient de cause interne ou de cause 
externe, ne sont pas distinctes par elles-mêmes, c'est-à-dire par l'extrava- 
sation sanguine qui les constitue. Mais elles présentent des différences, en 
général, faciles à saisir. Leur nombre est beaucoup plus considérable lors- 
que les ecchymoses reconnaissent pour cause une affection spontanée. 
Leur siège est variable; elles sont disséminées au hasard, sans relation 
aveo une action locale, leur forme est plus régulière ; elles sont géné- 
ralement arrondies, tantôt ponctuées dans le purpura, tantôt diffuses 
dans le scorbut ou l'érythème noueux; la contusion, au contraire, déter- 
mine des ecchymoses, le plus souvent irrégulières dans leur étendue et 
dans leur forme, à moins qu'elles ne reproduisent celles de l'instrument 
contondant, à l'aide duquel les coups ont été portés. Enfin, les condi- 
tions de production de l'extravasation sanguine non traumatique sont 
suffisamment connues, et nous n'avons pas à énumérer ici les signes 
caractéristiques des maladies que nous venons de citer. 

3° Comment distinguer les lésions faites pendant la vie 
de celles qui sont postérieures à la mort? — Il est d'une 
extrême importance, dans la pratique de la médecine légale, de savoir 
distinguer les lésions faites sur le vivant de celles qui sont postérieures à 
la mort. Les erreurs sur ce point sont nombreuses et fréquentes, et 



500 BLESSURES. — médecine légale. 

cependant un peu d'attention suffit pour les éviter. La question demande 
d'ailleurs à être étudiée d'une manière particulière dans chaque espèce 
de blessure. Il est bien entendu qu'il ne s'agit ici que des lésions externes, 
de celles que l'on peut constater à l'extérieur du cadavre ; et que le même 
problème se reproduira et devra être traité pour chaque genre de mort 
violente, strangulation, pendaison, empoisonnement, etc. 

Contusions. — Les contusions faites pendant la vie se distinguent de 
celles qui ont suivi la mort, qu'elles s'accompagnent d'ecchymoses ou 
d'excoriations. En effet, s'il est possible de déterminer sur un cadavre, 
surtout si la vie n'est éteinte que depuis peu de temps, des extravasations 
sanguines, ainsi que Christison et après lui Orfila l'ont démontré expé- 
rimentalement, celles-ci n'ont rien de commun avec les ecchymoses que 
forme un coup porté sur le vivant. D'un autre côté, des changements de 
couleur des téguments, lividités, vergettures, sugillations se développent 
sur le cadavre, avant même que la décomposition putride l'ait envahi; 
mais ces taches affectent un siège particulier sur les parties postérieures 
et déclives, à la partie interne des membres. Le sang que l'on trouve tou- 
jours coagulé dans les tissus où il s'est épanché pendant la vie est fluide, 
quand il se répand par imbibition dans les organes du cadavre. C'est là 
un fait constant, et je ne peux m'expliquer l'erreur capitale de Casper, 
qui en a contesté la réalité, et qui confondant tantôt la dessiccation du 
sang avec la coagulation, tantôt la mort rapide avec la mort subite, a cru 
pouvoir avancer que le sang extravasé pouvait se coaguler même après la 
mort. Ajoutons que la coloration résultant de l'infiltration du sang persiste 
quand celle-ci a eu lieu sur le vivant, tandis que, dans le cas contraire, 
elle disparaît par la simple macération dans l'eau. 

Quant à l'autre caractère de la contusion, l'excoriation, elle peut aussi 
être produite après la mort par un choc, une traction, un froissement 
violent, mais alors, au lieu d'une surface sanguinolente où le derme dé- 
nudé se montre à vif et d'un rouge plus ou moins marqué, on ne trouve 
qu'une partie décolorée, sèche, et comme parcheminée. 

Plaies. — Les plaies peuvent être distinguées des déchirures ou solu- 
tions de continuité faites après la mort, en ce que celles-ci sont pâles et 
livides, et que leurs bords, incomplètement rétractés , ne sont pas infil- 
trés de sang. Sur ce dernier point, le professeur G. Tourdes, examinant 
le corps d'un homme qui avait été exécuté la veille, a noté au niveau de 
la décollation une inégale rétraction des muscles et point d'ecchymose 
intermusculaire. Le cœur était vide; quelques caillots rougeâtres et un 
peu de sang spumeux était contenu dans les bronches. Mais cette excep- 
tion n'est qu'apparente ; le supplicié ne peut être assimilé à un individu 
blessé vivant. En effet, aucun acte vital ne suit la blessure, et de plus le 
corps s'est presque complètement vidé de sang. 

Les plaies faites pendant la vie ne sont pas moins différentes des 
destructions partielles du tégument qui résultent de la putréfaction dans 
l'eau, ni des morsures faites sur les cadavres par certains animaux, tels 
que les rats, les chats ou les porcs. 



BLESSURES. — médecine légale. 501 

Fractures. — L'état des fragments osseux et des parties voisines dif- 
fère notablement dans les fractures faites soit avant, soit après la mort. 
Dans le premier cas, les extrémités des os brisés sont infiltrées de sang 
dans une étendue variable, et les muscles qui les entourent sont également 
le siège d'un épanchement sanguin. Les os des cadavres, au contraire, 
restent pâles et décolorés dans les points où ils sont fracturés. 

Des causes des blessures. — Au point de vue de la médecine légale, 
rechercher la cause d'une blessure c'est déterminer les conditions maté- 
rielles physiques dans lesquelles elle s'est produite, Parme ou l'instru- 
ment à l'aide desquels elle a été faite, et résoudre les questions suivantes. 
4° Quelles sont les causes physiques des blessures? — 
Les causes physiques des blessures, peuvent être rapportées aux modes 
suivants : la précipitation d'un lieu élevé ; l'écrasement ; les effets des 
moteurs mécaniques et les accidents de chemins de fer. 

Dans les chutes d'un lieu élevé, dans les écrasements par de lourdes 
masses ou par des voitures, les désordres extérieurs contrastent, par leur 
multiplicité et leur étendue, avec l'absence ordinaire de toute lésion et de 
toute trace extérieure. Une roue peut passer sur la poitrine ou sur le 
ventre sans que la peau en conserve la moindre empreinte. Mais des 
lésions profondes attestent la violence de la cause vulnérante. Les muscles 
sous-jacents peuvent être broyés et remplis de sang épanché. Les viscères 
sont le siège de déchirures multiples. A la suite des chutes faites d'un 
lieu élevé, le foie, les reins, la rate sont rompus d'une manière irré- 
gulière et donnent lieu à des hémorrhagies considérables. Les poumons se 
déchirent même dans des points où les côtes ne sont pas fracturées, et il en 
résulte un emphysème, un épanchement de sang et d'air dans les plèvres 
de la dyspnée, des hérnoptysies, parfois même des pneumonies trauma- 
tiques. J'ai noté, chez des individus, morts par écrasement de la poi- 
trine, des ecchymoses sous-pleurales analogues à celles que produit la 
suffocation. Enfin on a vu, dans des cas semblables, des ruptures du cœur, 
et principalement des oreillettes. Casper a rapporté l'exemple extraordi- 
naire d'un homme lancé contre un arbre par un cheval emporté, et chez 
lequel, sans aucune lésion extérieure, on trouva une fracture de la pre- 
mière vertèbre dorsale, le péricarde détaché dans toute sa hauteur le 
cœur séparé des vaisseaux et libre dans la cavité pectorale, l'ouverture 
des gros vaisseaux béante; le poumon gauche et le foie profondément 
déchirés, enlin un énorme épanchement de sang. 

Les machines en mouvement, causes de tant de blessures accidentelles 
dans les fabriques, produisent des lésions locales plus ou moins étendues 
des arrachements, des mutilations parfois énormes. 

Mais une place à part est due, dans cette étude des causes des bles- 
sures, aux accidents de chemins de fer, dont le nombre croissant augmente 
l'intérêt, et qui soulèvent des questions de responsabilité pour la solution 
desquelles l'intervention du médecin expert est nécessairement réclamée. 
A ces divers titres, ce sujet mérite de nous arrêter. 

Les cas sont variables, tant au point de vue de la nature de l'accident 



302 BLESSURES. — médecine légale. 

que eu égard aux individus blessés. Tantôt il s'agit de blessures sans 
caractères spéciaux, tels que celles qui peuvent atteindre, dans les 
ateliers, les serruriers, les ferreurs de voitures, les ouvriers de tous 
genres; tantôt il s'agit d'accidents isolés, qui frappent, en gare ou sur la 
voie, les hommes d'équipes , les terrassiers , et qui consistent en écrase- 
ments, coups de tampon, pression contre les quais, dans la manœuvre 
des plaques tournantes et la formation des trains. On voit se produire 
alors des contusions des reins, du ventre et de la poitrine ; des fractures 
des côtes ou du bassin, et consécutivement des hernies, des éventrations, 
des paralysies plus ou moins étendues. Sur les trains mêmes, les méca- 
niciens, les chauffeurs, les employés des bureaux mobiles, les voyageurs 
peuvent aussi être blessés isolément soit par une chute accidentelle, soit 
par un choc qui détermine des fractures simples ou compliquées. 

Mais les accidents généraux, tels que déraillements, rencontre de trains 
en marche, qui ont pris parfois la proportion de catastrophes publiques, 
leurs conséquences sont bien autrement graves. Chez les victimes de ces 
désastres, il importe de distinguer les suites immédiates et les suites 
éloignées de l'accident. Pour les premières , on constaste des contusions 
plus ou moins profondes, des plaies multiples, des fractures comminu- 
tives, des mutilations. Les blessures portent spécialement sur les mem- 
bres inférieurs. Mais à ces lésions s'ajoutent fréquemment de la commo- 
tion, de la fièvre et des troubles nerveux variés. Quant aux suites éloi- 
gnées, elles sont spécialement caractérisées par la persistance prolongée 
des désordres fonctionnels dont nous venons de parler. L'ébranlement 
nerveux, des douleurs de tête, des vertiges, des étouffements, la perte de 
la mémoire, la paralysie. Chez les femmes, il n'est pas rare que les acci- 
dents de chemin de fer déterminent des fausses couches et des troubles 
de la menstruation. 

&° De quelle espèce est l'instrument vulnérant! — Des ca- 
ractères spéciaux signalent les blessures faites par les divers armes et 
instruments contondants, tranchants, piquants, agissant par arrachement, 
armes à feu. Nous allons passer en revue ces différents caractères, en 
faisant remarquer par avance qu'ils varient suivant l'époque à laquelle a 
lieu l'examen de la blessure, et que ce qui va suivre s'applique princi- 
palement aux blessures récentes. 

Blessures par instruments contondants. — Les instruments contondants, 
dont les effets s'offrent à l'observation du médecin légiste, sont d'une 
infinie variété. En première ligne, il faut citer ceux que l'on a appelés 
les armes naturelles, les mains, les poings, les pieds; puis les bâtons, 
marteaux, merlins, les pierres, une masse quelconque. En raison de 
cette diversité même, les signes des blessures laites par les instruments 
contondants, varient dans les différents cas et sont difficiles à tracer 
d'une manière générale. Cependant ces blessures, sont reconnaissables à 
l'ecchymose, dont la forme particulière reproduit assez exactement celle 
de l'instrument vulnérant; à la bosse sanguine, ou à Pépanchement san- 
guin profond du sang, à l'excoriation et à la plaie contuse avec ou sans 



BLESSURES. — médecine légale. 503 

lambeaux dont nous n'avons pas à donner les caractères spéciaux ; enfin 
aux lésions des parties osseuses, enfoncement ou fracture. Il est à remar- 
quer, toutefois, que l'espèce de l'instrument contondant s'accuse dans ses 
effets, et que le poids de la masse se mesure en quelque sorte par les 
désordres produits. 

Blessures par instruments tranchants. — Que l'instrument tranchant 
soit un couteau, un rasoir, un sabre, un tranchet, qui n'agissent que par 
le plein de leur lame, un poignard qui peut agir par la pointe, et une 
hache, ou une pioche qui peuvent agir à la fois comme instrument con- 
tondant et tranchant, les blessures de cette catégorie consistent en des 
plaies dont la profondeur et l'étendue peuvent varier, mais dont les bords 
sont nets, les angles plus ou moins aigus, se terminant parfois par un 
prolongement de moins en moins profond. Les bords des plaies faites 
par un instrument tranchant sont toujours plus ou moins écartés ; mais 
il est utile de faire remarquer que cet écartement n'est pas en rapport avec 
l'épaisseur de la lame. Il tient surtout à la tension des tissus divisés et à 
la direction de leurs fibres, et il est d'autant plus considérable que la 
solution de continuité est plus exactement perpendiculaire à cette direc- 
tion. Les plaies faites avec des ciseaux ont ce caractère spécial d'être 
doubles et formant un lambeau triangulaire dont le sommet est souvent 
mousse. Enfin, les instruments tranchants peuvent opérer une section 
complète, une mutilation des parties atteintes. 

Blessures par instruments piquants. — Les instruments piquants ou 
perforants, comme quelques auteurs les appellent, sont de nature très- 
variée, depuis les armes usuelles, telles que l'épée, le fleuret; la baïon- 
nette, jusqu'aux outils des diverses professions, le compas, le tire-point, 
le poinçon, la lime, la fraise du serrurier. 

Le caractère général des plaies faites par des instruments piquants, 
c'est leur étroitesse ; leur forme est ordinairement semblable à celle de 
l'instrument vulnérant. La plaie faite par une baïonnette ou un compas 
est triangulaire ; celle que fait un fleuret est anguleuse et carrée. Mais, 
dans certains cas et suivant la partie blessée, la forme de la plaie peut 
différer de celle de l'instrument, un poinçon rond peut faire une plaie 
elliptique. Souvent un même instrument peut être à la fois piquant et 
tranchant, comme un couteau ou un poignard, et la blessure présente alors 
des particularités qu'il est bon de connaître. Si la lame est introduite par 
la pointe, les angles de la plaie varieront suivant que l'instrument offrira 
un tranchant simple ou double. Au dos de la lame correspondra un angle 
tronqué, au tranchant un angle très-aigu. 

Blessures par arrachement. — Il importe déranger à part les blessures 
par arrachement que l'on a souvent l'occasion de rencontrer dans la pra- 
tique de la médecine légale, les blessures faites par les dents, par les 
ongles, par des coups de crocs ou de crochets, par des engrenages méca- 
niques, etc. L'action de ces divers instruments donne lieu à des pertes 
de substance plus ou moins profondes, à des plaies à lambeaux plus ou 
moins étendus, à des ablations d'où résultent des surfaces inégales, des 



504 BLESSURES. — médecine légale. 

rétractions et des saillies des tissus lacérés. Les dents et les ongles lais- 
sent des marques dont la forme est caractéristique et connue de tous. Il 
n'y a d'ailleurs pas d'hémorrhagie et souvent une infiltration sanguine à 
peine marquée. 

Blessures par armes à feu. — Les blessures par armes à l'eu forment 
une catégorie très-particulière et très-importante parmi les faits que le 
médecin légiste est appelé à étudier, et soulève des questions de plusieurs 
ordres. L'arme ici se décompose, en effet, et comprend d'une part l'in- 
strument de projection, fusil, carabine, pistolet, et d'une autre part le 
projectile, balle, chevrotine, plomb. 

Les effets des projectiles lancés par les armes à feu ne sont pas exclu- 
sivement du domaine du médecin, et souvent dans les affaires crimi- 
nelles où il s'agit de blessures de cette nature, des expertises complexes 
deviennent nécessaires et exigent l'intervention d'hommes spéciaux, offi- 
ciers d'artillerie, armuriers, chimistes. Ce n'est pas sur la partie de l'ex- 
pertise qui leur appartient que nous devons insister; nous nous conten- 
terons d'exposer les caractères généraux des blessures par armes à feu. 

Ces caractères varient d'une manière considérable suivant la distance 
à laquelle le coup est tiré et suivant la nature du projectile. Il est indis- 
pensable d'entrer à ce double point de vue dans des détails précis. 

L'arme à feu peut être déchargée à bout touchant, à petite distance, ou 
à grande distance. 

Le tir à bout touchant, suivant l'expression juste et bien trouvée de 
M. H. Larrey, est très-rare dans le vrai sens du mot. Cependant les cas 
où on l'observe intéressent la médecine légale, car ce sont très-ordinai- 
rement des cas de suicide ; et ils offrent ceci de particulier que, si le 
canon de l'arme est fortement appliqué, le projectile peut ne pas péné- 
trer, la balle tomber par terre et la partie blessée ne recevoir qu'une 
simple contusion. 

Lorsque le coup de feu est tiré à une petite distance, il produit, outre 
la blessure, deux effets qui s'ajoutent aux caractères de celle-ci. D'une 
part, en raison de la combustion incomplète de la poudre, des grains 
non brûlés sont projetés et s'incrustent dans la peau en la noircissant; 
de l'autre, la chaleur qui se dégage se fait sentir d'autant plus fortement 
que la distance est moindre et peut aller jusqu'à brûler les cheveux, les 
sourcils, les téguments, les vêtements eux-mêmes. Cette conflagration 
des parties atteintes par un coup de feu a été l'objet d observations et 
d'expériences qui ont pour le médecin légiste un intérêt considérable. 
Dans certains faits de suicide rapportés par Brierre de Boismont, on 
voit un coup de pistolet tiré dans la bouche enflammer la portion des 
vêtements qui touchent le col, et brûler cette région, la poitrine et le 
menton; le feu a pu même gagner les vêtements et de là s'étendre aux 
meubles de l'appartement. M. Laforèt de Lavit a communiqué à l' Académie 
impériale de médecine, à la lin de l'année 1859, trois faits de même na- 
ture. Dans l'un, il s'agissait d'un suicide : un coup de fusil tiré dans le 
coté gauche de la poitrine avait brûlé le cadavre, les habits et une haie 



BLESSURES. MÉDECINE LÉGALE. 505 

de genêt épineux contre laquelle le corps était tombé. Celui-ci était rôti 
et comme raccourci, les vêtements réduits en cendre et la haie consu- 
mée dans une étendue de quatre mètres. Le feu mis par la bourre avait 
été entretenu par de la paille répandue sur le sol. Dans le second, chez 
une femme qui s'était tuée à l'aide d'un fusil de chasse, le tablier était 
incendié par la déflagration de la poudre du bassinet. Enfin le troisième 
est encore le suicide d'une femme : un coup de fusil tiré sous le menton 
avait brûlé le fichu, la partie supérieure et les manches de la chemise, la 
poitrine, le côté interne des bras, et le cou dans une grande étendue et à 
une grande profondeur. 

Le fait de la conflagration des parties atteintes par un coup de feu n'est 
donc pas douteux ; mais la question la plus importante pour la méde- 
cine légale est celle de la distance à laquelle cette conflagration peut 
avoir lieu. Des expérimentations entreprises à l'occasion d'affaires judi- 
ciaires, si elles ne l'ont pas résolue d'une manière absolue, sont cepen- 
dant de nature à l'éclairer. Ainsi, dans l'affaire Peytel, les capitaines Cy- 
vort et Guilland, en vue de déterminer la distance à laquelle avait pu être 
tiré un coup qui avait brûlé les cils, les sourcils et la peau, se livrent à 
des essais sur des feuilles de papier, sur des cheveux, et constatent qu'à la 
distance de seize centimètres le papier prend feu souvent, les cheveux tou- 
jours. Parmi les expériences du docteur Lachèse (d'Angers), qui a fait beau- 
coup pour l'histoire médico-légale des blessures par armes à feu, on en 
trouve une dans laquelle un coup de fusil tiré à trois centimètres de l'ab- 
domen a mis le feu à une grosse toile en double qui le recouvrait. Enfin 
Devergie, à l'occasion d'un fait dont l'appréciation avait été soumise à 
l'Académie impériale de médecine, en 1859, par le procureur impérial 
d'Auch, a entrepris une série d'expériences que nous avons consignées 
dans le rapport dont nous avons eu l'honneur d'être chargé par la com- 
mission académique. Il est résulté de ces expériences qu'à de petites dis- 
tances, six centimètres environ, le coup de feu peut enflammer les vête- 
ments qu'il touche au niveau du trou fait par les projectiles, et que la 
combustion peut alors se propager dans une certaine étendue. 

Dans les coups de feu tirés à petite distance, la nature du projectile 
n'entraîne pas de notables différences. Ainsi l'effet est le même que le 
projectile soit unique ou multiple. C'est le cas où les grains d'une charge 
de plomb font balle. Une simple bourre, un corps mou, comme un mor- 
ceau de liège, peuvent produire des blessures analogues à celles d'un pro- 
jectile métallique. Lachèse a observé ce résultat avec une arme de fort 
calibre, très-fortement chargée, tirée à moins de dix-huit centimètres. 
J'ai vu moi-même en 1840 une femme à laquelle un coup de fusil chargé 
avec un morceau de bouchon, et tiré à la distance de l, ni 50, avait fait une 
plaie, non pénétrante il est vrai, de la paroi abdominale, mais avec brû- 
lure des bords de la plaie et commencement de péritonite. 

La plaie par arme à feu déchargée à petite distance est tantôt simple, 
tantôt double. Elle est plus ou moins régulièrement arrondie, ayant sou- 
vent la forme du projectile. Les bords sont contus, ecchymoses, forte- 

NOUV, DICT. MÉD. ET CHin. V. — 20 



506 BLESSURES. — médecine légale. 

ment meurtris, entourés d'une aréole noircie par la brûlure et par la 
poudre incrustée. La plaie résulte d'une perte de substance et non d'une 
simple solution de continuité. Le projectile, en pénétrant plus ou moins 
profondément, détermine des désordres en général très-étendus des par- 
ties molles et des os qu'il traverse ou au milieu desquels il séjourne après 
les avoir broyés et brisés. Dans ces blessures qui ne sont ordinairement 
accompagnées que d'une perte de sang peu abondante, on trouve le plus 
souvent des corps étrangers, soit des débris de projectiles ou des frag- 
ments de vêtements entraînés dans la plaie, soit des portions d'os frac- 
turés. 

Lorsque le coup de feu a été tiré à grande distance, les effets diffèrent 
suivant que le projectile est unique ou multiple. Dans le premier cas, la 
blessure est unique, composée d'une plaie simple ou double, suivant que 
le projectile est entré seulement dans la partie blessée ou qu'il en est 
sorti après l'avoir traversée. Elle offre les caractères généraux que nous 
venons de décrire ; mais ses bords sont moins fortement contus, et jamais 
ils ne sont ni brûlés ni entourés d'une aréole noire. Si le projectile est 
multiple, s'il s'agit par exemple d'une cbarge de plomb après un court 
trajet de trente-cinq centimètres environ, ebaque grain dispersé suit une 
marebe isolée; et, suivant que la distance est plus ou moins éloignée, on 
peut voir la surface atteinte déebirée irrégulièrement dans une certaine 
étendue ou percée de petits trous réguliers, arrondis, répondant aux di- 
mensions du plomb employé. Pour donner un exemple, nous dirons qu'à 
quinze pas, une cbarge de plomb n° 8, qui contient en moyenne 505 
grains de 2 ,nm ,^0 de diamètre, tirée sur le dos, se dissémine sur toute 
l'étendue de cette région. 

O u L'arme saisie a-t-ellc pao produire Ses blessures consta- 
tées ? — Nous venons de passer en revue les diverses blessures et leurs 
caractères spéciaux suivant la nature de l'instrument vulnérant. L'exper- 
tise médico-légale exige quelque ebose de plus. Il ne suffit pas de remon- 
ter des caractères de la blessure à la détermination abstraite de la nature 
de l'instrument qui l'a faite; il faut encore, lorsque la justice a saisi une 
arme dont elle suppose que le meurtrier ait pu se servir, que l'expert se 
prononce sur la question de savoir si l'arme saisie a pu produire les 
blessures constatées. Il s'appliquera, à cet effet, à recbereber les rapports 
de forme et de dimensions qui peuvent exister entre l'instrument et la 
blessure. Mais il aura à se mettre en garde contre les ebances d'erreur 
qui résultent des caractères exceptionnels que peuvent revêtir dans quel- 
ques cas les blessures faites par certaines armes. 

C'est ainsi que la blessure par instrument piquant peut consister en 
une plaie plus petite que l'instrument qui l'a faite; en une plaie allongée 
quand l'instrument est rond, ce qui tient à la direction des fibres divi- 
sées. Les plaies faites par un instrument contondant simulent quelque- 
fois l'action d'un instrument tranchant, lorsque, par exemple, le coup a 
été porté avec une grande force et à l'aide d'un instrument à surface 
polie, comme un bâton, sur une région où les parties molles sont peu 



BLESSURES. — médecine légale. 7)07 

épaisses et soutenues par un plan résistant, comme le cuir chevelu. Dans 
ce cas, la section peut être nette et régulière. Par contre, sur des parties 
lâches et épaisses, un instrument tranchant, à lame mal affilée, comme 
un vieux couteau, un sabre, des ciseaux, peut faire des plaies à bords 
mâchés, contus et à angles mousses, analogues à celles que produit d'or- 
dinaire un instrument contondant. Dans les blessures du même genre 7 
une masse ronde peut faire une plaie anguleuse ; j'ai vu une plaie à cinq 
branches faite par un casse-tête, et une masse quadraugulaire, un mar- 
teau notamment, faire une plaie contuse arrondie. 

Les armes à feu elles-mêmes, malgré leurs caractères tranchés, pro- 
duisent quelquefois des blessures dont l'apparence insolite est faite pour 
tromper au premier abord. La plaie faite par un grain de plomb peut res- 
sembler à une piqûre; dans d'autres cas, un projectile peut faire une 
sorte d'incision linéaire. Ollivier (d'Angers) a vu une section nette de 
l'aorte opérée par deux grains de plomb. 

D'ailleurs plusieurs circonstances peuvent dénaturer les caractères des 
blessures. En premier lieu, l'inflammation qui s'empare des tissus lésés- 
et qui peut modifier l'aspect d'une plaie ou d'une contusion ; le travail 
de cicatrisation qui ne permet pas d'en constater les caractères primi- 
tifs, d'où découle ce précepte qu'il faut toujours tenir grand compte de 
l'époque à laquelle a lieu l'examen d'une blessure ; enfin la mort qui fait 
disparaître certains phénomènes de coloration, qui amène le relâchement 
des parties et change ainsi les dimensions des plaies ou la situation des 
organes blessés. 

Il est aussi, et c'est par là que nous terminerons, des particularités 
fort difficiles non-seulement à prévenir ou à indiquer d'une manière 
théorique, mais encore à apprécier quand elles se produisent, qui sont 
de nature à engendrer l'erreur. Nous voulons parler de blessures attribuées 
à tort ta l'action d'une arme quelconque, et qui résulteraient simplement 
d'un choc ou d'une chute accidentels. Ces cas se rencontrent assez fré- 
quemment dans les rixes, par exemple, où des fractures peuvent être 
imputées soit à des coups directement portés, soit à la chute qui peut 
suivre une lutte corps à corps. Nous aurons à revenir sur ce point. Mais 
d'autres faits moins communs peuvent causer à l'expert des embarras 
réels. J'en ai rapporté un qui, par sa rareté, est certainement propre à 
montrer ce qu'il peut y avoir d'imprévu et de particulièrement délicat 
dans les questions qui peuvent être